Wrzody żołądka i dwunastnicy – skuteczne leczenie

Wrzody żołądka i dwunastnicy to poważny problem zdrowotny, który dotyka znaczną część populacji. Według danych epidemiologicznych, choroba wrzodowa występuje u około 5-10% dorosłych osób, częściej u mężczyzn niż u kobiet. Jest to jedna z najczęstszych dolegliwości przewodu pokarmowego, którą charakteryzują ubytki w błonie śluzowej żołądka lub dwunastnicy. Najczęściej są one skutkiem zakażenia bakterią Helicobacter pylori lub działania niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Choroba może mieć charakter przewlekły, z okresami zaostrzeń i remisji, a nieleczona może prowadzić do poważnych powikłań. Na szczęście, współczesna medycyna dysponuje skutecznymi metodami diagnostyki i leczenia wrzodów, które w większości przypadków pozwalają na całkowite wyleczenie lub kontrolę choroby. W niniejszym artykule omówimy przyczyny, objawy, metody diagnostyki oraz najskuteczniejsze sposoby leczenia wrzodów żołądka i dwunastnicy.

Czym są wrzody żołądka i dwunastnicy?

Wrzody trawienne to ograniczone ubytki błony śluzowej przewodu pokarmowego, sięgające w głąb tkanek, którym towarzyszy naciek zapalny i często martwica. Mają one zróżnicowaną wielkość – od niewielkich zmian przypominających ziarnko pieprzu, aż do ubytków o średnicy kilkunastu milimetrów, które w skrajnych przypadkach mogą obejmować niemal całą ścianę żołądka.

Wrzody najczęściej występują w dwóch lokalizacjach:

• w żołądku, szczególnie w okolicy krzywizny mniejszej i odźwiernika
• w dwunastnicy, najczęściej w jej początkowej części (opuszce)

Rzadziej wrzody mogą pojawić się w dolnej części przełyku lub w dalszych odcinkach dwunastnicy. Istotną różnicą między wrzodami żołądka a wrzodami dwunastnicy jest mechanizm powstawania dolegliwości bólowych oraz czas ich występowania w stosunku do posiłków.

Przyczyny wrzodów żołądka i dwunastnicy

Przez wiele lat panowało przekonanie, że główną przyczyną wrzodów jest nadmierne wydzielanie kwasu solnego oraz stres. Obecnie wiemy, że etiopatogeneza choroby wrzodowej jest bardziej złożona. Do najważniejszych czynników wrzodotwórczych należą:

Zakażenie Helicobacter pylori

Helicobacter pylori jest bakterią Gram-ujemną, która kolonizuje błonę śluzową żołądka. Szacuje się, że jest odpowiedzialna za 70-90% przypadków wrzodów dwunastnicy i 60-80% wrzodów żołądka. Bakteria ta posiada zdolność przetrwania w kwaśnym środowisku żołądka dzięki wytwarzaniu enzymu ureazy, który rozkłada mocznik do amoniaku, neutralizując tym samym kwas solny w bezpośrednim otoczeniu bakterii.

H. pylori powoduje uszkodzenie komórek nabłonka żołądka poprzez wytwarzanie toksyn i enzymów uszkadzających błonę śluzową. Wywołuje także reakcję zapalną, która prowadzi do zwiększonego wydzielania gastryny, a w konsekwencji – kwasu solnego. Zakaźna natura tej bakterii sprawia, że można się nią zarazić drogą pokarmową, na przykład pijąc z tej samej butelki co osoba zakażona lub nie przestrzegając podstawowych zasad higieny.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

Niesteroidowe leki przeciwzapalne, takie jak aspiryna, ibuprofen, diklofenak, naproksen czy ketoprofen, są drugą najczęstszą przyczyną wrzodów trawiennych. Mechanizm ich działania wrzodotwórczego polega na hamowaniu produkcji prostaglandyn, które chronią błonę śluzową żołądka poprzez stymulację wydzielania śluzu i wodorowęglanów oraz utrzymanie odpowiedniego przepływu krwi.

Szacuje się, że nawet 30% pacjentów leczonych przewlekle z wykorzystaniem NLPZ cierpi z powodu wrzodów żołądka, a kilkanaście procent chorych boryka się z wrzodami dwunastnicy. Co niepokojące, owrzodzenia związane ze stosowaniem NLPZ często nie dają objawów, co może prowadzić do późnego rozpoznania i poważnych powikłań.

Inne czynniki ryzyka

Oprócz dwóch głównych przyczyn, istnieje wiele dodatkowych czynników zwiększających ryzyko rozwoju choroby wrzodowej:

• Czynniki genetyczne – u osób z dodatnim wywiadem rodzinnym ryzyko choroby wrzodowej jest znacznie wyższe. Szczególnie narażone są osoby z grupą krwi 0.
• Palenie tytoniu – zwiększa ryzyko powstawania wrzodów, utrudnia ich gojenie i sprzyja nawrotom choroby.
• Nadużywanie alkoholu – drażni błonę śluzową żołądka i może nasilać objawy istniejących wrzodów.
• Przewlekły stres – może wpływać na funkcje wydzielnicze żołądka i dwunastnicy, chociaż jego bezpośredni związek z powstawaniem wrzodów jest mniej jednoznaczny niż wcześniej sądzono.
• Zarzucanie żółci do żołądka – u osób z refluksem żółciowym żółć może uszkadzać barierę ochronną żołądka.
• Niektóre choroby – takie jak zespół Zollingera-Ellisona (charakteryzujący się nadmiernym wydzielaniem gastryny), przewlekła obturacyjna choroba płuc czy marskość wątroby.

Objawy wrzodów żołądka i dwunastnicy

Objawy wrzodów żołądka i dwunastnicy mogą być zróżnicowane i nie zawsze typowe. Istnieje pewna różnica w manifestacji klinicznej wrzodów żołądka i wrzodów dwunastnicy.

Najbardziej charakterystyczne objawy wrzodów:

• Ból w nadbrzuszu – najczęstszy objaw, opisywany jako piekący, tępy lub kłujący. Lokalizuje się w okolicy nadbrzusza (epigastrium) lub dołka podsercowego.
• Rytm bólu zależny od posiłków:
  • W przypadku wrzodów dwunastnicy ból pojawia się zwykle 2-3 godziny po posiłku (tzw. bóle głodowe) lub w nocy
  • Przy wrzodach żołądka ból występuje najczęściej 15-30 minut po jedzeniu
• Zmienność objawów w zależności od pory roku – charakterystyczne nasilenie objawów wiosną i jesienią
• Ustępowanie bólu po przyjęciu pokarmu (w przypadku wrzodów dwunastnicy), po lekach zobojętniających kwas żołądkowy lub po wymiotach

Inne częste objawy wrzodów:

• Uczucie pełności i dyskomfortu w nadbrzuszu
• Odbijanie i wzdęcia
• Nudności i wymioty
• Zgaga
• Utrata apetytu
• Niewyjaśniona utrata masy ciała

Objawy alarmowe (wymagające natychmiastowej konsultacji lekarskiej):

• Wymioty z domieszką krwi (świeżej lub o wyglądzie fusów kawowych)
• Smoliste, czarne stolce (wskazujące na krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego)
• Nagły, bardzo silny ból brzucha, przypominający „pchnięcie nożem” (może sugerować perforację wrzodu)
• Znaczna, niewyjaśniona utrata masy ciała
• Uporczywe wymioty uniemożliwiające przyjmowanie płynów i pokarmów

Warto podkreślić, że u około połowy pacjentów z wrzodami żołądka lub dwunastnicy choroba może przebiegać bezobjawowo lub dawać jedynie niespecyficzne dolegliwości. Jest to szczególnie niebezpieczne, ponieważ może prowadzić do opóźnienia diagnozy i leczenia, a w konsekwencji – do poważnych powikłań.

Diagnostyka wrzodów żołądka i dwunastnicy

Prawidłowa diagnoza wrzodów żołądka i dwunastnicy wymaga kompleksowego podejścia, uwzględniającego zarówno dokładny wywiad lekarski, jak i specjalistyczne badania. Do najważniejszych metod diagnostycznych należą:

Wywiad lekarski i badanie fizykalne

Lekarz szczegółowo pyta o charakter dolegliwości, ich lokalizację, czas trwania, związek z posiłkami oraz czynniki łagodzące lub nasilające objawy. Istotne są również informacje dotyczące przyjmowanych leków (szczególnie NLPZ), chorób współistniejących, nałogów oraz historii chorób w rodzinie.

Badanie fizykalne, choć mniej specyficzne w przypadku wrzodów, może wykazać tkliwość w nadbrzuszu oraz w niektórych przypadkach objawy powikłań choroby wrzodowej.

Gastroskopia

Jest to podstawowe i najważniejsze badanie w diagnostyce choroby wrzodowej. Polega na wprowadzeniu przez usta giętkiego endoskopu z kamerą, umożliwiającego bezpośrednie oglądanie błony śluzowej przełyku, żołądka i dwunastnicy. Gastroskopia pozwala na:

• Dokładną ocenę wielkości, lokalizacji i liczby wrzodów
• Pobranie wycinków do badania histopatologicznego (w celu wykluczenia zmian nowotworowych, szczególnie w przypadku wrzodów żołądka)
• Wykonanie testu ureazowego na obecność H. pylori bezpośrednio podczas badania

Mimo że gastroskopia jest badaniem inwazyjnym, może być wykonywana w znieczuleniu miejscowym gardła lub płytkiej sedacji, co znacznie zmniejsza dyskomfort pacjenta.

Diagnostyka zakażenia Helicobacter pylori

Wykrycie zakażenia H. pylori jest kluczowe dla ustalenia przyczyny i wyboru odpowiedniego leczenia wrzodów. Istnieje kilka metod diagnostycznych:

• Test ureazowy – wykonywany podczas gastroskopii, polega na umieszczeniu wycinka błony śluzowej w roztworze zawierającym mocznik. Jeśli w próbce obecna jest bakteria H. pylori, produkowany przez nią enzym ureaza rozkłada mocznik, co prowadzi do zmiany pH roztworu i koloru wskaźnika.
• Badanie histopatologiczne – wycinek błony śluzowej pobrany podczas gastroskopii barwi się specjalnymi metodami, które pozwalają uwidocznić bakterie pod mikroskopem.
• Test oddechowy z mocznikiem znakowanym izotopem węgla (C13 lub C14) – pacjent wypija roztwór zawierający znakowany mocznik, a następnie bada się wydychane powietrze. Jeśli w żołądku obecna jest H. pylori, ureaza bakteryjna rozkłada mocznik, uwalniając znakowany dwutlenek węgla, który jest wydychany.
• Testy wykrywające antygen H. pylori w kale – nieinwazyjna metoda o wysokiej czułości i swoistości.
• Testy serologiczne – wykrywają przeciwciała przeciwko H. pylori we krwi. Są mniej precyzyjne niż inne metody, ponieważ przeciwciała mogą utrzymywać się we krwi przez długi czas po wyleczeniu zakażenia.

Inne badania diagnostyczne

W zależności od obrazu klinicznego i podejrzenia powikłań, mogą być wykonywane dodatkowe badania:

• Badania laboratoryjne krwi – morfologia (w celu wykrycia niedokrwistości spowodowanej krwawieniem), poziom elektrolitów, parametry funkcji wątroby i nerek
• Badanie kału na krew utajoną – może wskazywać na powolne, przewlekłe krwawienie z wrzodu
• Badania obrazowe (RTG jamy brzusznej, tomografia komputerowa) – głównie w przypadku podejrzenia perforacji lub innych powikłań

Leczenie wrzodów żołądka i dwunastnicy

Leczenie wrzodów żołądka i dwunastnicy powinno być kompleksowe i ukierunkowane na przyczynę choroby. Obejmuje ono farmakoterapię, modyfikację stylu życia, a w niektórych przypadkach – interwencję chirurgiczną.

Leczenie farmakologiczne

1. Eradykacja zakażenia Helicobacter pylori

Jeśli przyczyną wrzodów jest zakażenie H. pylori, konieczne jest zastosowanie terapii eradykacyjnej. Standardowy schemat leczenia obejmuje:

• Inhibitor pompy protonowej (IPP)
• Dwa lub trzy antybiotyki (najczęściej stosowane to amoksycylina, klarytromycyna, metronidazol, tetracyklina)
• W niektórych schematach dodaje się preparat bizmutu

Leczenie trwa zwykle 10-14 dni, a jego skuteczność powinna być potwierdzona testem kontrolnym (najczęściej testem oddechowym) wykonanym przynajmniej 4 tygodnie po zakończeniu antybiotykoterapii.

W przypadku niepowodzenia pierwszego schematu leczenia stosuje się terapie drugiego i trzeciego rzutu, uwzględniające leki, których pacjent wcześniej nie otrzymywał.

2. Leki zmniejszające wydzielanie kwasu solnego

• Inhibitory pompy protonowej (IPP) – najskuteczniejsza grupa leków zmniejszających wydzielanie kwasu solnego. Blokują one enzym odpowiedzialny za wydzielanie jonów wodorowych w komórkach żołądka. Do tej grupy należą: omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, esomeprazol, rabeprazol. Niektóre z nich są dostępne bez recepty w mniejszych dawkach (np. Controloc Control, Nolpaza Control, Bioprazol Bio Max).
• Blokery receptora histaminowego H2 – działają poprzez blokowanie receptorów histaminowych w komórkach okładzinowych żołądka, zmniejszając wydzielanie kwasu solnego. Są mniej skuteczne niż IPP, ale również znajdują zastosowanie w leczeniu wrzodów. Należą do nich: ranitydyna, famotydyna (np. Ranigast). Niektóre z tych leków również są dostępne bez recepty.

3. Leki zobojętniające kwas solny

Preparaty zawierające związki glinu, magnezu, wapnia lub bizmutu, które neutralizują kwas solny w świetle żołądka. Działają szybko, ale krótko, dlatego są głównie stosowane w celu doraźnego łagodzenia objawów. Przykłady takich leków to: Alugastrin, Maalox, Rennie, Gaviscon.

4. Leki osłaniające błonę śluzową żołądka

• Sukralfat – tworzy ochronną warstwę na powierzchni wrzodu, chroniąc ją przed działaniem kwasu i enzymów trawiennych.
• Preparaty bizmutu – działają ochronnie na błonę śluzową i mają właściwości przeciwbakteryjne wobec H. pylori.

Leczenie wrzodów związanych z NLPZ

W przypadku wrzodów wywołanych przez NLPZ strategia leczenia obejmuje:

• Zaprzestanie stosowania NLPZ, jeśli to możliwe
• Jeśli kontynuacja leczenia NLPZ jest konieczna:
  • Zastąpienie tradycyjnych NLPZ selektywnymi inhibitorami COX-2 (mniej uszkadzającymi błonę śluzową)
  • Równoczesne stosowanie IPP w celu ochrony błony śluzowej
  • Rozważenie zastosowania paracetamolu jako alternatywy dla NLPZ

Dieta i styl życia

Modyfikacja diety i stylu życia może znacząco wpłynąć na przebieg choroby wrzodowej:

Zalecenia dietetyczne:

• Regularne spożywanie posiłków (4-5 posiłków dziennie)
• Unikanie potraw ciężkostrawnych, tłustych, smażonych
• Ograniczenie produktów wzdymających (kapustne, cebula, czosnek)
• Unikanie bardzo gorących lub bardzo zimnych potraw i napojów
• Ograniczenie ostrych przypraw, które mogą drażnić błonę śluzową
• Zredukowanie spożycia kawy, mocnej herbaty i napojów gazowanych
• Zwiększenie w diecie produktów zawierających błonnik rozpuszczalny (np. płatki owsiane)

Zalecenia dotyczące stylu życia:

• Całkowite zaprzestanie palenia tytoniu
• Unikanie lub znaczne ograniczenie spożycia alkoholu
• Redukcja stresu poprzez techniki relaksacyjne, regularne ćwiczenia fizyczne
• Zapewnienie odpowiedniej ilości snu

Leczenie chirurgiczne

Leczenie operacyjne wrzodów żołądka i dwunastnicy jest obecnie rzadko stosowane, głównie w przypadku powikłań lub nieskuteczności leczenia farmakologicznego. Wskazania do zabiegu obejmują:

• Perforację wrzodu (przedziurawienie)
• Masywne, niemożliwe do opanowania zachowawczo krwawienie z wrzodu
• Zwężenie odźwiernika prowadzące do niedrożności
• Podejrzenie zmiany nowotworowej (w przypadku wrzodów żołądka)
• Brak efektów leczenia farmakologicznego

Rodzaje zabiegów chirurgicznych obejmują:

• Wycięcie wrzodu z wagotomią (przecięcie nerwu błędnego)
• Częściową resekcję żołądka
• Plastykę odźwiernika
• W przypadku perforacji – zszycie miejsca przedziurawienia

Powikłania wrzodów żołądka i dwunastnicy

Nieleczona lub niewłaściwie leczona choroba wrzodowa może prowadzić do poważnych, zagrażających życiu powikłań:

Krwawienie z wrzodu

Jest to najczęstsze powikłanie choroby wrzodowej, występujące u 15-20% nieleczonych pacjentów. Objawy obejmują wymioty krwiste lub fusowate (przypominające fusy kawowe) oraz smoliste, czarne stolce. W przypadku masywnego krwawienia może dojść do wstrząsu hipowolemicznego. Leczenie obejmuje endoskopowe metody tamowania krwawienia, farmakoterapię oraz, w razie niepowodzenia, interwencję chirurgiczną.

Perforacja (przedziurawienie) wrzodu

Jest to przebicie ściany żołądka lub dwunastnicy, prowadzące do wydostania się treści pokarmowej do jamy otrzewnej i rozwoju zapalenia otrzewnej. Charakteryzuje się nagłym, silnym bólem brzucha, „twardym jak deska” brzuchem oraz objawami wstrząsu. Wymaga natychmiastowej interwencji chirurgicznej.

Zwężenie odźwiernika

Długotrwały proces zapalny w okolicy odźwiernika może prowadzić do jego zwężenia i utrudnienia pasażu treści pokarmowej z żołądka do dwunastnicy. Objawami są uczucie pełności po posiłkach, wymioty zalegającą treścią pokarmową oraz utrata masy ciała. Leczenie obejmuje rozszerzanie odźwiernika metodami endoskopowymi lub zabieg chirurgiczny.

Penetracja wrzodu

Polega na przeniknięciu wrzodu poza ścianę żołądka lub dwunastnicy do sąsiednich narządów (trzustki, wątroby, dróg żółciowych). Objawia się zmianą charakteru bólu, który staje się stały i niepodatny na standardowe leczenie.

Profilaktyka wrzodów żołądka i dwunastnicy

Zapobieganie rozwojowi choroby wrzodowej obejmuje:

• Unikanie beztroskiego stosowania NLPZ, a jeśli jest konieczne – jednoczesne stosowanie IPP w celu ochrony błony śluzowej
• Wczesne wykrywanie i leczenie zakażenia H. pylori, szczególnie u osób z objawami dyspeptycznymi lub dodatnim wywiadem rodzinnym
• Zaprzestanie palenia tytoniu
• Ograniczenie spożycia alkoholu
• Regularne spożywanie zbilansowanych posiłków
• Redukcję stresu i nauka technik radzenia sobie z nim
• Unikanie nadużywania kawy i innych napojów zawierających kofeinę
• Regularne kontrole lekarskie w przypadku przewlekłych dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego

U osób z nawracającą chorobą wrzodową lub wysokim ryzykiem jej rozwoju może być zalecane przewlekłe stosowanie IPP lub innych leków zmniejszających wydzielanie kwasu żołądkowego.