Stwardnienie rozsiane – przewodnik diagnostyki, leczenia i terapii objawowej

Stwardnienie rozsiane (SM) to przewlekła choroba ośrodkowego układu nerwowego o podłożu autoimmunologicznym, w której układ odpornościowy atakuje osłonki mielinowe włókien nerwowych w mózgu i rdzeniu kręgowym. Choroba dotyka najczęściej osoby między 20. a 40. rokiem życia, przy czym kobiety chorują około 2-3 razy częściej niż mężczyźni. W Polsce liczba chorych na SM wynosi około 55 tysięcy osób, z największą częstością występowania w województwach lubelskim i podkarpackim.

Przyczyny stwardnienia rozsianego

Etiologia stwardnienia rozsianego nie została w pełni wyjaśniona, jednak obecny stan wiedzy wskazuje na złożony charakter choroby wynikający z interakcji kilku czynników:

• Predyspozycje genetyczne – ryzyko zachorowania jest wyższe u osób spokrewnionych z chorymi na SM
• Czynniki środowiskowe – m.in. niski poziom witaminy D, zakażenia wirusowe (szczególnie wirus Epsteina-Barr)
• Położenie geograficzne – częstość zachorowań zwiększa się wraz z oddaleniem od równika
• Mechanizmy autoimmunologiczne – nieprawidłowa reakcja układu odpornościowego na własne tkanki

Objawy stwardnienia rozsianego

Objawy SM są bardzo zróżnicowane i zależą od lokalizacji oraz rozległości zmian demielinizacyjnych w ośrodkowym układzie nerwowym. Do najczęstszych należą:

Objawy początkowe:

• Pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego
• Drętwienie i mrowienie kończyn
• Zaburzenia równowagi i koordynacji ruchowej
• Osłabienie siły mięśniowej
• Podwójne widzenie
• Zaburzenia czucia

Objawy w zaawansowanej chorobie:

• Znaczne osłabienie i niedowłady kończyn
• Spastyczność mięśni
• Zaburzenia funkcji zwieraczy (pęcherza moczowego i jelit)
• Zaburzenia funkcji poznawczych
• Przewlekłe zmęczenie
• Zaburzenia mowy i połykania
• Bóle neuropatyczne
• Zaburzenia seksualne
• Depresja i inne problemy psychiczne

Diagnoza stwardnienia rozsianego

Diagnoza SM opiera się na:

1. Wywiadzie klinicznym – zebranie dokładnego opisu objawów i ich przebiegu w czasie
2. Badaniu neurologicznym – ocena funkcji układu nerwowego
3. Badaniu MRI – uwidacznia ogniska demielinizacyjne w mózgu i rdzeniu kręgowym
4. Badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego – wykrycie wewnątrzkanałowej produkcji immunoglobulin i prążków oligoklonalnych
5. Badaniach potencjałów wywołanych – ocena szybkości przewodzenia impulsów nerwowych

Rozpoznanie SM opiera się na wykazaniu rozsiania zmian w przestrzeni (różne lokalizacje w OUN) i czasie (pojawienie się nowych zmian).

Przebieg choroby i rokowania

Stwardnienie rozsiane może mieć różny przebieg:

• Postać rzutowo-remisyjna (RRMS) – najczęstsza (80-85% przypadków), charakteryzuje się występowaniem okresów zaostrzeń (rzutów) i poprawy (remisji)
• Postać wtórnie postępująca (SPMS) – rozwija się u części pacjentów z RRMS po wielu latach choroby
• Postać pierwotnie postępująca (PPMS) – występuje u 10-15% chorych, charakteryzuje się stopniowym narastaniem objawów bez wyraźnych rzutów

Rokowanie jest indywidualne i zależy od wielu czynników, w tym typu przebiegu choroby, częstości rzutów, wieku zachorowania oraz wczesnego wdrożenia leczenia. Obecnie dzięki nowoczesnym terapiom średnia długość życia chorych na SM jest o około 5-10 lat krótsza od średniej populacyjnej, a większość pacjentów zachowuje zdolność samodzielnego poruszania się przez wiele lat trwania choroby.

Leczenie modyfikujące przebieg choroby

Leczenie SM ma charakter wielokierunkowy i obejmuje terapię rzutów choroby, leczenie modyfikujące przebieg choroby oraz leczenie objawowe. Obecnie dostępnych jest wiele leków modyfikujących przebieg SM, które dzieli się na leki pierwszego wyboru (I linii) i leki drugiego wyboru (II linii).

Leki pierwszej linii:

• Interferony beta (Avonex, Rebif, Betaferon) – podawane w formie iniekcji domięśniowych lub podskórnych
• Octan glatirameru (Copaxone) – podawany podskórnie
• Fumaran dimetylu (Tecfidera) – w formie doustnej
• Teryflunomid (Aubagio) – w formie doustnej

Leki drugiej linii (stosowane w przypadku agresywnej postaci choroby lub braku skuteczności leków I linii):

• Fingolimod (Gilenya) – doustny
• Natalizumab (Tysabri) – dożylny
• Alemtuzumab (Lemtrada) – dożylny
• Okrelizumab (Ocrevus) – dożylny
• Kladrybina (Mavenclad) – doustna
• Mitoksantron – dożylny, stosowany rzadziej ze względu na kardiotoksyczność

Nowe leki i terapie:

• Ofatumumab (Kesimpta) – podskórny
• Ozanimod (Zeposia) – doustny
• Ponesimod (Ponvory) – doustny
• Siponimod (Mayzent) – doustny, stosowany w postaci wtórnie postępującej

Leczenie objawowe

Leczenie objawowe ma na celu poprawę jakości życia poprzez łagodzenie dolegliwości wynikających z uszkodzenia układu nerwowego:

Spastyczność (wzmożone napięcie mięśniowe):

• Baklofen
• Tyzanidyna
• Diazepam
• Toksyną botulinową
• Fizjoterapia
• Nabiksimol (preparat zawierający kanabinoidy)

Zmęczenie:

• Amantadyna
• Modafinil (niedostępny w Polsce)
• Alfakalcidol
• Famprydyna
• Rehabilitacja i terapia oszczędzania energii

Zaburzenia czynności pęcherza moczowego:

• Leki cholinolityczne (oksybutynina, solifenacyna)
• Leki alfa-adrenolityczne
• Toksyna botulinowa
• Cewnikowanie

Zaburzenia funkcji jelit:

• Modyfikacja diety
• Leki przeczyszczające
• Loperamid (w przypadku biegunki)

Ból:

• Leki przeciwpadaczkowe (gabapentyna, pregabalina, karbamazepina)
• Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne
• Leki przeciwbólowe
• Baklofen (w przypadku bólu związanego ze spastycznością)

Zaburzenia seksualne:

• Inhibitory fosfodiesterazy typu 5 (sildenafil, tadalafil) u mężczyzn
• Preparaty estrogenowe u kobiet
• Terapia psychologiczna

Zaburzenia psychiczne i poznawcze:

• Leki przeciwdepresyjne
• Terapia poznawczo-behawioralna
• Trening funkcji poznawczych

Rehabilitacja w stwardnieniu rozsianym

Rehabilitacja odgrywa kluczową rolę w kompleksowym leczeniu SM i powinna być indywidualnie dostosowana do potrzeb pacjenta. Obejmuje:

• Fizjoterapię
• Terapię zajęciową
• Rehabilitację poznawczą
• Terapię mowy
• Wsparcie psychologiczne

Postępy w leczeniu stwardnienia rozsianego

W ostatnich latach dokonał się ogromny postęp w terapii SM. Nowe leki skuteczniej hamują postęp choroby i zmniejszają częstość rzutów. Obecnie badane są również terapie oparte na komórkach macierzystych, inhibitory kinazy tyrozynowej Brutona oraz inne innowacyjne podejścia terapeutyczne.

Dzięki wczesnemu rozpoznaniu i leczeniu większość pacjentów może prowadzić aktywne życie zawodowe i rodzinne przez wiele lat od momentu diagnozy.