Nadczynność tarczycy – objawy, przyczyny, diagnostyka i kompleksowe leczenie

Nadczynność tarczycy (hipertyreoza) to zaburzenie endokrynologiczne charakteryzujące się nadmierną produkcją hormonów tarczycy (tyroksyny T4 i trijodotyroniny T3) w stosunku do zapotrzebowania organizmu. Choroba ta częściej występuje u kobiet, zwłaszcza w wieku 20-40 lat, a w krajach europejskich dotyczy około 0,8-2% populacji. Nadmierne stężenie hormonów tarczycowych prowadzi do przyspieszenia metabolizmu organizmu, co manifestuje się licznymi objawami klinicznymi wpływającymi na funkcjonowanie niemal wszystkich układów organizmu. Nieleczona nadczynność tarczycy może prowadzić do poważnych powikłań, w tym zaburzeń sercowo-naczyniowych, zaburzeń płodności, osteoporozy, a w skrajnych przypadkach do przełomu tarczycowego zagrażającego życiu. Wczesne rozpoznanie i odpowiednie leczenie nadczynności tarczycy są kluczowe dla zapobiegania powikłaniom i zapewnienia pacjentom dobrej jakości życia.

Czym jest nadczynność tarczycy?

Nadczynność tarczycy to stan, w którym gruczoł tarczowy produkuje nadmierne ilości hormonów tarczycowych – tyroksyny (T4) i trijodotyroniny (T3). Hormony te regulują wiele procesów w organizmie, w tym tempo metabolizmu, pracę serca, gospodarkę wapniową, rozwój układu nerwowego i funkcjonowanie układu rozrodczego.

Nadczynność tarczycy można podzielić na kilka typów, w zależności od nasilenia objawów i wyników badań laboratoryjnych:

1. Subkliniczna nadczynność tarczycy – charakteryzuje się obniżonym poziomem TSH (hormonu tyreotropowego) przy jednoczesnych prawidłowych stężeniach hormonów tarczycy (FT3 i FT4) we krwi. Często przebiega bezobjawowo lub z niewielkimi objawami.
2. Jawna nadczynność tarczycy (tyreotoksykoza) – cechuje się obniżonym poziomem TSH oraz podwyższonymi stężeniami FT4 i/lub FT3, czemu towarzyszą wyraźne objawy kliniczne.
3. Przełom tarczycowy – najcięższa postać nadczynności tarczycy, stanowiąca bezpośrednie zagrożenie życia. Jest to gwałtowne nasilenie objawów tyreotoksykozy, często prowadzące do niewydolności wielonarządowej.

Przyczyny nadczynności tarczycy

Nadczynność tarczycy może być spowodowana różnymi czynnikami. Najczęstsze przyczyny to:

Choroba Gravesa-Basedowa

Jest to najczęstsza przyczyna nadczynności tarczycy, odpowiadająca za około 60-80% przypadków. To choroba o podłożu autoimmunologicznym, w której organizm wytwarza przeciwciała przeciwko receptorom TSH. Te przeciwciała aktywują receptory, stymulując tarczycę do nadmiernej produkcji hormonów, niezależnie od prawidłowych mechanizmów kontrolnych.

Choroba Gravesa-Basedowa rozwija się pod wpływem wielu czynników:

• Predyspozycji genetycznych
• Wysokiego poziomu estrogenów
• Nadmiernej podaży jodu w diecie
• Przewlekłego stresu
• Ciąży i okresu poporodowego

Wole guzkowe toksyczne

Jest to druga co do częstości przyczyna nadczynności tarczycy. Charakteryzuje się obecnością autonomicznych guzków w tarczycy, które produkują hormony niezależnie od stymulacji TSH. Guzki te mogą być pojedyncze (gruczolak toksyczny) lub mnogie.

Inne przyczyny

• Zapalenie tarczycy – podostre zapalenie tarczycy, poporodowe zapalenie tarczycy, ciche zapalenie tarczycy
• Nadmierna podaż jodu – z diety, leków lub środków kontrastowych zawierających jod
• Przedawkowanie leków zawierających hormony tarczycy – najczęściej w trakcie leczenia niedoczynności tarczycy
• Nadmierna produkcja TSH – rzadko, przez guzy przysadki wydzielające TSH
• Ciąża i choroba trofoblastyczna – poprzez nadmierną produkcję ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (hCG), która może stymulować receptory TSH
• Rzadkie przyczyny – przerzuty raka tarczycy, ektopowa produkcja hormonów tarczycy (np. w strumie jajnika)

Objawy nadczynności tarczycy

Objawy nadczynności tarczycy są różnorodne i mogą dotyczyć wielu układów organizmu. Ich nasilenie zależy od stopnia nadczynności oraz indywidualnej wrażliwości pacjenta na hormony tarczycy.

Objawy ogólne

• Nieintencjonalna utrata masy ciała mimo zwiększonego apetytu
• Wzmożona potliwość
• Nietolerancja ciepła (uczucie gorąca)
• Osłabienie i zmęczenie
• Drżenie rąk

Objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego

• Tachykardia (przyspieszone bicie serca)
• Kołatanie serca
• Zaburzenia rytmu serca (arytmie)
• Nadciśnienie tętnicze (głównie skurczowe)
• Duszność wysiłkowa

Objawy ze strony układu nerwowego

• Nerwowość i pobudliwość
• Trudności z koncentracją
• Zaburzenia snu (bezsenność)
• Lęk i wahania nastroju
• Drażliwość

Objawy ze strony układu pokarmowego

• Zwiększony apetyt
• Częstsze wypróżnienia, tendencja do biegunek
• Nudności
• Zwiększona aktywność enzymów wątrobowych

Objawy ze strony układu mięśniowo-szkieletowego

• Osłabienie mięśni
• Męczliwość mięśni
• Osteoporoza (przy długotrwałej nadczynności)

Objawy oczne (typowe dla choroby Gravesa-Basedowa)

• Wytrzeszcz (retrakcja powiek)
• Uczucie piasku pod powiekami
• Łzawienie
• Podwójne widzenie
• Obrzęk powiek
• Zaczerwienienie spojówek

Objawy ze strony układu rozrodczego

• Zaburzenia miesiączkowania u kobiet (skąpe miesiączki, brak miesiączki)
• Trudności z zajściem w ciążę
• Zmniejszenie libido
• Zaburzenia potencji u mężczyzn

Zmiany skórne

• Ciepła, wilgotna skóra
• Wzmożona tendencja do zaczerwienienia
• Przyspieszone wypadanie włosów
• Łamliwość paznokci
• Świąd skóry

Zmiany w obrębie szyi

• Powiększenie tarczycy (wole)
• Uczucie ucisku w gardle
• Trudności w połykaniu (przy znacznym powiększeniu tarczycy)

Diagnostyka nadczynności tarczycy

Rozpoznanie nadczynności tarczycy opiera się na dokładnym wywiadzie lekarskim, badaniu fizykalnym oraz badaniach laboratoryjnych i obrazowych.

Wywiad lekarski

Lekarz zbiera informacje dotyczące objawów, ich czasu trwania, występowania chorób tarczycy w rodzinie, przyjmowanych leków oraz innych chorób współistniejących. Szczególną uwagę zwraca się na czynniki, które mogą wpływać na funkcję tarczycy, takie jak ciąża, stres czy przyjmowanie preparatów zawierających jod.

Badanie fizykalne

W badaniu przedmiotowym lekarz zwraca uwagę na:

• Ocenę masy ciała
• Pomiar ciśnienia tętniczego i tętna
• Ocenę wielkości i struktury tarczycy
• Badanie oczu pod kątem objawów oftalmopatii
• Ocenę skóry, włosów i paznokci
• Badanie układu nerwowego (np. obecność drżenia)

Badania laboratoryjne

Kluczowe znaczenie mają oznaczenia hormonów tarczycy:

1. TSH (hormon tyreotropowy) – jego poziom jest obniżony w nadczynności tarczycy, ponieważ podwyższone stężenia hormonów tarczycy hamują wydzielanie TSH przez przysadkę.
2. FT4 (wolna tyroksyna) i FT3 (wolna trijodotyronina) – ich stężenia są podwyższone w jawnej nadczynności tarczycy, natomiast w subklinicznej nadczynności pozostają w normie.
3. Przeciwciała przeciwtarczycowe:
   • Przeciwciała przeciwko receptorowi TSH (TRAb) – typowe dla choroby Gravesa-Basedowa
   • Przeciwciała przeciwko peroksydazie tarczycowej (anty-TPO) i przeciwko tyreoglobulinie (anty-TG) – mogą być podwyższone w autoimmunologicznych chorobach tarczycy
4. Dodatkowe badania laboratoryjne:
   • Morfologia krwi
   • Badanie aktywności enzymów wątrobowych
   • Pomiar stężenia wapnia i fosforanów
   • Ocena gospodarki lipidowej

Badania obrazowe

1. USG tarczycy – pozwala ocenić wielkość, strukturę tarczycy oraz obecność guzków. Badanie to umożliwia również ocenę przepływu krwi w tarczycy (za pomocą USG dopplerowskiego), który jest zwiększony w nadczynności.
2. Scyntygrafia tarczycy – badanie wykorzystujące izotopy jodu (131I) lub technetu (99mTc), które umożliwia ocenę aktywności metabolicznej poszczególnych obszarów tarczycy. W chorobie Gravesa-Basedowa obserwuje się równomiernie zwiększony wychwyt znacznika, natomiast w wolu guzkowym toksycznym widoczne są autonomiczne, nadaktywne guzki.
3. Biopsja cienkoigłowa – wykonywana w przypadku podejrzenia nowotworu tarczycy lub w diagnostyce różnicowej guzków tarczycy.
4. Badania obrazowe oczodołów (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny) – wykonywane przy podejrzeniu oftalmopatii tarczycowej.

Leczenie nadczynności tarczycy

Leczenie nadczynności tarczycy ma na celu zmniejszenie produkcji hormonów tarczycy i łagodzenie objawów choroby. Wybór metody leczenia zależy od przyczyny nadczynności, wieku pacjenta, nasilenia objawów, współistniejących chorób oraz preferencji pacjenta.

Leczenie farmakologiczne

1. Leki przeciwtarczycowe (tyreostatyki)

Są to podstawowe leki stosowane w leczeniu nadczynności tarczycy. Działają poprzez hamowanie syntezy hormonów tarczycy. W Polsce dostępne są dwa główne leki z tej grupy:

• Tiamazol (metimazol) – dostępny w preparatach Thyrozol i Metizol. Jest lekiem pierwszego wyboru w większości przypadków nadczynności tarczycy. Charakteryzuje się długim okresem półtrwania, co umożliwia podawanie go raz na dobę w leczeniu podtrzymującym. Tiamazol intensywnie gromadzi się w tarczycy, a normalizacja poziomu hormonów (eutyreoza) zwykle następuje po 3-6 tygodniach stosowania.
• Propylotiouracyl – dostępny w preparatach Thyrosan i Propycil. Słabiej niż tiamazol gromadzi się w tarczycy, dlatego czas do osiągnięcia eutyreozy jest dłuższy (około 10-18 tygodni). Ze względu na krótszy okres półtrwania wymaga podawania 2-3 razy dziennie. Jest lekiem pierwszego wyboru u kobiet w pierwszym trymestrze ciąży (ze względu na mniejsze ryzyko działań niepożądanych dla płodu) oraz w przełomie tarczycowym.

Oba leki nie działają na hormony tarczycy już wcześniej wyprodukowane, dlatego ich efekt terapeutyczny pojawia się dopiero po 1-3 tygodniach stosowania.

2. Beta-adrenolityki

Leki te nie wpływają na produkcję hormonów tarczycy, ale łagodzą objawy nadczynności wynikające z nadmiernej aktywności układu współczulnego, takie jak:

• Tachykardia i zaburzenia rytmu serca
• Drżenie rąk
• Niepokój i nerwowość
• Nadmierna potliwość

Najczęściej stosowany jest propranolol (Propranolol WZF, Propranolol Aurovitas), który dodatkowo hamuje konwersję T4 do T3 w tkankach obwodowych. Alternatywnie stosowane mogą być kardioselektywne beta-adrenolityki, jak metoprolol czy bisoprolol.

3. Inne leki stosowane w leczeniu nadczynności tarczycy

• Jod nieorganiczny (płyn Lugola) – stosowany głównie w przełomie tarczycowym lub przed operacją tarczycy. Hamuje uwalnianie hormonów tarczycy.
• Glikokortykosteroidy (np. deksametazon, hydrokortyzon) – hamują konwersję T4 do T3 w tkankach obwodowych oraz działają przeciwzapalnie. Stosowane głównie w przełomie tarczycowym i w ciężkiej oftalmopatii tarczycowej.
• Węglan litu – hamuje uwalnianie hormonów tarczycy z gruczołu. Stosowany rzadko, głównie jako leczenie wspomagające przy braku skuteczności lub przeciwwskazaniach do innych metod terapii.

Leczenie jodem promieniotwórczym (radiojodem)

Terapia radiojodem polega na podaniu doustnym jodu promieniotwórczego (131I), który gromadzi się w komórkach tarczycy i niszczy je poprzez promieniowanie. Jest to metoda skuteczna i bezpieczna, stosowana głównie w:

• Chorobie Gravesa-Basedowa
• Wolu guzkowym toksycznym
• Nawrotach nadczynności po leczeniu farmakologicznym

Efekt terapeutyczny pojawia się po 4-12 tygodniach. U większości pacjentów (60-80%) po leczeniu radiojodem rozwija się niedoczynność tarczycy, wymagająca dożywotniego leczenia lewotyroksyną.

Leczenie jodem promieniotwórczym jest przeciwwskazane u kobiet w ciąży i karmiących piersią. Po leczeniu kobiety nie powinny zachodzić w ciążę przez co najmniej 6 miesięcy.

Leczenie operacyjne

Operacyjne usunięcie tarczycy (tyreoidektomia, strumektomia) jest stosowane głównie w:

• Dużym wolu guzkowym toksycznym
• Podejrzeniu nowotworu tarczycy
• Ciężkiej oftalmopatii tarczycowej
• Braku skuteczności lub nietolerancji leczenia farmakologicznego
• Ciąży, gdy leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne lub źle tolerowane

Zabieg operacyjny powinien być wykonywany, gdy pacjent jest w eutyreozie lub w stanie niewielkiej niedoczynności tarczycy, co osiąga się przez wcześniejsze leczenie tyreostatykami. Po operacji u większości pacjentów rozwija się niedoczynność tarczycy, wymagająca substytucji lewotyroksyną.

Leczenie subklinicznej nadczynności tarczycy

W przypadku subklinicznej nadczynności tarczycy decyzja o rozpoczęciu leczenia zależy od:

• Stężenia TSH (im niższe, tym większe ryzyko progresji do jawnej nadczynności)
• Przyczyny nadczynności
• Wieku pacjenta
• Obecności objawów klinicznych
• Współistniejących chorób (np. osteoporoza, choroba serca)

W wielu przypadkach subklinicznej nadczynności tarczycy, zwłaszcza spowodowanej przejściowym zapaleniem tarczycy, możliwe jest jedynie obserwowanie pacjenta bez wprowadzania leczenia, ponieważ zaburzenie może ustąpić samoistnie.

Leczenie nadczynności tarczycy w ciąży

Nadczynność tarczycy w ciąży wymaga szczególnej uwagi, ponieważ nieleczona może prowadzić do poważnych powikłań zarówno u matki, jak i u płodu. W leczeniu stosuje się:

• Propylotiouracyl – preferowany w I trymestrze ciąży ze względu na mniejsze ryzyko teratogenności.
• Tiamazol – może być stosowany w II i III trymestrze.

Leki przeciwtarczycowe stosuje się w najniższej skutecznej dawce, dążąc do utrzymania poziomu hormonów tarczycy w górnej granicy normy. Jod promieniotwórczy jest bezwzględnie przeciwwskazany w ciąży, a operacja tarczycy, jeśli konieczna, powinna być przeprowadzona w II trymestrze.

Leczenie przełomu tarczycowego

Przełom tarczycowy to stan zagrożenia życia wymagający natychmiastowego, kompleksowego leczenia, które obejmuje:

1. Leki przeciwtarczycowe w dużych dawkach, preferowany jest propylotiouracyl.
2. Preparaty jodu (płyn Lugola) – podawane nie wcześniej niż godzinę po podaniu tyreostatyku.
3. Glikokortykosteroidy (hydrokortyzonu, deksametazon) – hamują konwersję T4 do T3.
4. Beta-adrenolityki (propranolol) – łagodzą objawy nadmiernej aktywacji układu współczulnego.
5. Leczenie objawowe:
   • Obniżanie wysokiej temperatury ciała
   • Nawadnianie
   • Leczenie niewydolności serca
   • Wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych
   • Tlenoterapia
   • W ciężkich przypadkach – wentylacja mechaniczna

Powikłania nieleczonej nadczynności tarczycy

Nieleczona nadczynność tarczycy może prowadzić do szeregu poważnych powikłań:

Powikłania sercowo-naczyniowe

• Migotanie przedsionków i inne zaburzenia rytmu serca
• Niewydolność serca
• Kardiomiopatia
• Nadciśnienie tętnicze
• Zwiększone ryzyko udaru mózgu i zawału serca

Powikłania ze strony układu kostnego

• Osteoporoza i zwiększone ryzyko złamań
• Osteopenia

Powikłania oczne (w chorobie Gravesa-Basedowa)

• Oftalmopatia tarczycowa prowadząca do:
  • Uszkodzenia rogówki
  • Neuropatii nerwu wzrokowego
  • Zaburzeń widzenia
  • W skrajnych przypadkach – utraty wzroku

Powikłania związane z płodnością i ciążą

• Zaburzenia miesiączkowania
• Trudności z zajściem w ciążę
• Zwiększone ryzyko poronienia
• Porody przedwczesne
• Ograniczenie wzrostu płodu
• Wady wrodzone

Przełom tarczycowy

Jest to najpoważniejsze powikłanie nadczynności tarczycy, zagrażające życiu. Charakteryzuje się gwałtownym nasileniem objawów nadczynności z towarzyszącą:

• Bardzo wysoką gorączką
• Zaburzeniami świadomości
• Zaburzeniami sercowo-naczyniowymi
• Niewydolnością wielonarządową

Powikłania psychiczne

• Zaburzenia lękowe
• Depresja
• Zaburzenia poznawcze

Podsumowanie

Nadczynność tarczycy to złożone zaburzenie endokrynologiczne, które może manifestować się różnorodnymi objawami i prowadzić do poważnych powikłań, jeśli nie jest odpowiednio leczone. Kluczowe znaczenie ma wczesne rozpoznanie choroby i wdrożenie optymalnego leczenia, dostosowanego do indywidualnych potrzeb pacjenta.

Współczesna medycyna oferuje skuteczne metody terapii nadczynności tarczycy – zarówno farmakologiczne, jak i definitywie (radiojod, operacja). Wybór odpowiedniej metody leczenia powinien uwzględniać przyczynę nadczynności, wiek pacjenta, choroby współistniejące oraz preferencje chorego.

Pacjenci z nadczynnością tarczycy wymagają regularnej kontroli endokrynologicznej, a także holistycznego podejścia uwzględniającego aspekty dietetyczne, aktywność fizyczną oraz wsparcie psychologiczne. Prawidłowo leczona nadczynność tarczycy pozwala większości pacjentów prowadzić pełnowartościowe życie i skutecznie zapobiega powikłaniom tej choroby.