Torbiel w zatoce szczękowej – jakie daje objawy i jak ją leczyć?

Torbiel w zatoce szczękowej to jedno z najczęstszych „przypadkowych znalezisk” w badaniach obrazowych głowy. Wielu pacjentów dowiaduje się o niej zupełnie nieoczekiwanie: podczas zdjęcia pantomograficznego przed leczeniem kanałowym, tomografii wykonywanej przed wszczepieniem implantu albo badania zleconego z powodu przewlekłych bólów głowy. Słowo „torbiel” budzi zrozumiały niepokój, a pierwsze pytania brzmią zwykle tak samo: czy to groźne, czy trzeba operować i czy zmiana może przekształcić się w coś złego. Dobra wiadomość jest taka, że zdecydowana większość torbieli zatok szczękowych to łagodne, niewielkie zmiany, które nie dają żadnych objawów i często latami pozostają bez zmian, a niekiedy same się zmniejszają lub znikają. Badania z użyciem tomografii stożkowej (CBCT) i klasycznej tomografii komputerowej pokazują, że tak zwaną torbiel retencyjną można stwierdzić nawet u co dziesiątej, a w niektórych grupach u co trzeciej osoby. Nie oznacza to jednak, że każdą torbiel można zignorować. Część zmian ma związek z chorymi zębami górnymi, część towarzyszy przewlekłemu zapaleniu zatok, a duże torbiele mogą blokować ujście zatoki, powodować ból twarzy, niedrożność nosa czy nawracające infekcje. Wtedy potrzebne jest leczenie, coraz częściej małoinwazyjne, wykonywane przez nos za pomocą endoskopu. W tym artykule wyjaśniamy, czym właściwie jest torbiel zatoki szczękowej, jakie są jej rodzaje, skąd się bierze, jakie objawy powinny skłonić do wizyty u lekarza, jak wygląda diagnostyka i leczenie, w tym jakie leki stosuje się przy dolegliwościach towarzyszących, oraz jak dbać o zatoki, aby zmniejszyć ryzyko problemów w przyszłości.

Czym jest torbiel w zatoce szczękowej?

Zatoki przynosowe to wypełnione powietrzem przestrzenie w kościach twarzoczaszki, które łączą się z jamą nosową niewielkimi otworami, zwanymi ujściami. Zatoki szczękowe są największe z nich. Leżą po obu stronach nosa, pod oczodołami, a ich dno sąsiaduje z korzeniami górnych zębów przedtrzonowych i trzonowych. U części osób korzenie te wręcz wnikają do światła zatoki i są od niej oddzielone jedynie cienką warstwą kości lub samą błoną śluzową. Ta anatomiczna bliskość ma ogromne znaczenie praktyczne, ponieważ problemy z zębami mogą „przenosić się” na zatokę, a choroby zatoki mogą udawać ból zęba.

Wnętrze zatoki wyściela błona śluzowa z licznymi gruczołami produkującymi śluz. Rzęski nabłonka nieustannie przesuwają tę wydzielinę w kierunku naturalnego ujścia, skąd spływa ona do nosa. Zatoki nawilżają i ogrzewają wdychane powietrze, uczestniczą w obronie przed drobnoustrojami, wpływają na barwę głosu i zmniejszają masę czaszki. Dopóki ujście jest drożne, a śluzówka zdrowa, wszystko działa sprawnie.

Torbiel to zamknięta przestrzeń wypełniona płynem lub śluzem. W zatoce szczękowej najczęściej ma kształt kopuły „przyklejonej” do dna lub bocznej ściany zatoki. Na zdjęciu rentgenowskim lub w tomografii widoczna jest jako gładki, zaokrąglony cień. Wielkość tych zmian jest bardzo różna: od kilku milimetrów do zmian wypełniających niemal całą zatokę. Średni rozmiar opisywany w badaniach wynosi około półtora centymetra. Warto od razu podkreślić, że torbiel to zmiana łagodna. Prawdziwe torbiele zatok nie ulegają przemianie nowotworowej, choć w diagnostyce zawsze trzeba odróżnić je od innych, rzadszych zmian, w tym guzów.

Rodzaje torbieli zatoki szczękowej

Określenie „torbiel zatoki szczękowej” obejmuje w praktyce kilka różnych zmian, które powstają w odmienny sposób, inaczej się zachowują i wymagają innego postępowania. Lekarze czasem używają tych nazw zamiennie, co bywa źródłem nieporozumień. Poniższa tabela porządkuje najważniejsze z nich.

Rodzaj zmiany	Jak powstaje	Charakterystyka	Typowe postępowanie
Torbiel retencyjna (zastoinowa)	Zatkanie przewodu gruczołu śluzowego i gromadzenie się śluzu w jego wnętrzu	Zwykle mała, bezobjawowa, częsta; wyścielona nabłonkiem	Najczęściej obserwacja
Pseudotorbiel (torbiel surowicza)	Gromadzenie się płynu surowiczego pod błoną śluzową, np. w przebiegu stanu zapalnego lub alergii	Kopułowaty kształt, brak własnej wyściółki nabłonkowej; może się wchłaniać i nawracać	Obserwacja, leczenie przyczyny zapalenia
Torbiel korzeniowa (zębopochodna zapalna)	Przewlekły stan zapalny wokół wierzchołka korzenia martwego zęba	Wnika do zatoki od strony dna, ma otoczkę kostną	Leczenie zęba, często usunięcie chirurgiczne torbieli
Torbiel zawiązkowa	Rozwija się wokół korony zęba niewyrżniętego lub zatrzymanego	Może osiągać duże rozmiary i przemieszczać ząb	Leczenie chirurgiczne
Śluzak (mucocele)	Całkowite zamknięcie ujścia zatoki i gromadzenie wydzieliny w całej zatoce	Rośnie powoli, może rozpychać i niszczyć kość	Leczenie operacyjne
Torbiel pooperacyjna	Rozwija się po latach od klasycznej operacji zatoki szczękowej	Może powodować ból i obrzęk policzka	Leczenie operacyjne

Najczęstsze są torbiele retencyjne i pseudotorbiele. W badaniach obrazowych są do siebie bardzo podobne, a ich rozróżnienie ma znaczenie głównie naukowe, bo postępowanie jest w obu przypadkach zbliżone. Zupełnie inaczej wygląda sytuacja przy torbielach zębopochodnych oraz śluzakach, które mają tendencję do powiększania się i nie znikają samoistnie.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Mechanizm powstawania torbieli zależy od jej rodzaju, ale wspólnym mianownikiem jest zwykle stan zapalny, czyli przewlekłe „drażnienie” błony śluzowej zatoki. Obrzęk śluzówki w przebiegu infekcji czy alergii może zaciskać ujścia drobnych gruczołów śluzowych. Wydzielina nie ma wtedy ujścia, gromadzi się w gruczole i rozciąga go, tworząc pęcherzyk wypełniony śluzem. Podobnie pod wpływem zapalenia płyn surowiczy może przesączać się z naczyń i gromadzić pod nabłonkiem.

Druga ważna grupa przyczyn to problemy stomatologiczne. Nieleczona próchnica prowadzi do zapalenia i obumarcia miazgi zęba. Bakterie z kanału korzeniowego wywołują przewlekły stan zapalny wokół wierzchołka korzenia, który z czasem może przekształcić się w torbiel korzeniową. Jeżeli ząb sąsiaduje z dnem zatoki, proces ten łatwo przechodzi na zatokę. Badania z wykorzystaniem tomografii stożkowej wykazały związek między stanem leczenia endodontycznego zębów a obecnością i położeniem torbieli w zatoce. Zębopochodne zapalenie zatoki szczękowej jest zresztą częstsze, niż wielu pacjentów przypuszcza, i odpowiada za istotną część jednostronnych zapaleń zatok.

Do czynników, które sprzyjają powstawaniu torbieli lub zwiększają ryzyko związanych z nimi dolegliwości, należą przede wszystkim:

• nawracające infekcje górnych dróg oddechowych i przewlekłe zapalenie zatok przynosowych,
• alergiczny nieżyt nosa, zwłaszcza całoroczny i nieleczony,
• astma oskrzelowa,
• nieleczona próchnica, martwe zęby, zmiany zapalne okołowierzchołkowe i choroby przyzębia w odcinku bocznym szczęki,
• powikłania po usunięciu górnych zębów trzonowych (np. połączenie ustno-zatokowe) oraz po zabiegach implantologicznych i podnoszeniu dna zatoki,
• nieprawidłowości budowy nosa, takie jak skrzywienie przegrody nosowej czy przerost małżowin, utrudniające drenaż zatok,
• palenie tytoniu, w tym bierne, oraz długotrwałe przebywanie w zanieczyszczonym, suchym powietrzu.

W piśmiennictwie spotyka się też obserwacje, że torbiele retencyjne częściej opisywane są jesienią, co wiązano z sezonem infekcyjnym, choć związku z wilgotnością powietrza czy temperaturą nie potwierdzono. U części osób torbiel powstaje bez wyraźnej przyczyny, którą udałoby się jednoznacznie wskazać.

Objawy torbieli zatoki szczękowej

Najważniejsza informacja dla pacjenta brzmi: większość torbieli zatok szczękowych nie daje żadnych objawów. Szacuje się, że ponad 95% torbieli retencyjnych to przypadkowe znaleziska, a dolegliwości, z którymi pacjent zgłosił się do lekarza, często nie mają z torbielą nic wspólnego. To bardzo ważne, ponieważ pacjenci z nawracającymi bólami głowy, którym w badaniu wykryto niewielką torbiel, bywają przekonani, że to ona jest źródłem problemu. Tymczasem mała torbiel leżąca na dnie zatoki, która nie zamyka jej ujścia, zwykle nie może tłumaczyć bólów głowy.

Objawy pojawiają się najczęściej wtedy, gdy zmiana jest duża, zamyka ujście zatoki, uciska okoliczne struktury lub ulega zakażeniu. Pacjenci opisują wówczas uczucie rozpierania, pełności lub tępego ucisku w okolicy policzka, nasilające się przy pochylaniu głowy. Typowa jest jednostronna niedrożność nosa po stronie chorej zatoki, katar śluzowy lub ropny oraz spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła, szczególnie dokuczliwe w nocy i rano. Może pojawić się osłabienie węchu, a także nieprzyjemny zapach z nosa, co bywa sygnałem zębopochodnego zakażenia.

Charakterystycznym, choć mylącym objawem jest ból górnych zębów bocznych, mimo że stomatolog nie znajduje w nich próchnicy ani innych zmian. Wynika to z faktu, że nerwy zaopatrujące zęby szczęki przebiegają w ścianach zatoki. Ucisk lub stan zapalny w zatoce bywa więc odczuwany jako „ból zęba”. Zdarza się też sytuacja odwrotna: chory ząb jest źródłem dolegliwości odczuwanych jako ból zatoki. Dlatego przy jednostronnych objawach ze strony zatoki szczękowej zawsze warto ocenić stan uzębienia.

Przy dużych zmianach, a zwłaszcza przy śluzakach i torbielach zębopochodnych, mogą wystąpić obrzęk lub asymetria policzka, drętwienie skóry policzka, wargi górnej lub zębów (ucisk na nerw podoczodołowy), łzawienie, a w rzadkich przypadkach przemieszczenie gałki ocznej i podwójne widzenie. Ogólne objawy, takie jak zmęczenie, gorsza jakość snu czy pogorszenie koncentracji, są zwykle konsekwencją przewlekle utrudnionego oddychania przez nos lub nawracających infekcji.

Bezzwłocznej konsultacji lekarskiej wymagają objawy takie jak obrzęk powiek lub policzka z gorączką, zaburzenia widzenia, podwójne widzenie, wytrzeszcz, silny ból głowy z wymiotami lub sztywnością karku, zaburzenia świadomości, a także krwawienie z jednej strony nosa, narastająca asymetria twarzy czy rozchwianie zębów bez wyraźnej przyczyny. Mogą one świadczyć o powikłaniach zakażenia albo o zmianie innej niż zwykła torbiel.

Diagnostyka – jak wykrywa się torbiel zatoki?

Rozpoznanie torbieli opiera się na badaniach obrazowych, ale punktem wyjścia zawsze jest rozmowa z lekarzem. Laryngolog lub stomatolog zapyta o charakter i czas trwania dolegliwości, ich związek z infekcjami, przebyte leczenie zębów, ekstrakcje i zabiegi implantologiczne, alergie, astmę oraz stosowane leki. Następnie ocenia jamę nosową, najlepiej w badaniu endoskopowym, które pozwala obejrzeć błonę śluzową, okolicę ujść zatok i ewentualną wydzielinę. Stomatolog sprawdza stan zębów górnych, ich żywotność oraz obecność zmian okołowierzchołkowych.

Bardzo często pierwszym badaniem, na którym widać torbiel, jest zdjęcie pantomograficzne wykonywane w gabinecie stomatologicznym. Pozwala ono podejrzewać zmianę, ale nie daje pełnej informacji o jej wielkości i położeniu. W badaniach porównawczych tomografia stożkowa wykrywała torbiele dokładniej niż pantomogram: część zmian widocznych w CBCT nie była zauważalna na zdjęciu panoramicznym, a niektóre podejrzane cienie na pantomogramie nie potwierdzały się w tomografii.

Badanie	Do czego służy	Ograniczenia
Zdjęcie pantomograficzne	Wstępne wykrycie zmiany, ocena zębów i ich korzeni	Obraz dwuwymiarowy, nakładanie się struktur, łatwo o błąd
Tomografia stożkowa (CBCT)	Dokładna ocena zatoki i zębów, planowanie leczenia stomatologicznego i implantów	Słaba ocena tkanek miękkich, zwykle ograniczony obszar badania
Tomografia komputerowa (TK) zatok	Złoty standard w ocenie zatok: wielkość, położenie torbieli, drożność ujść, stan kości, planowanie operacji	Wyższa dawka promieniowania niż w CBCT
Rezonans magnetyczny (MR)	Różnicowanie torbieli z guzami, ocena zawartości zmiany i tkanek miękkich	Mała dostępność, długi czas badania, nie wykorzystuje się go rutynowo

W wybranych sytuacjach wykonuje się badania dodatkowe: posiew wydzieliny z nosa lub treści z zatoki przy podejrzeniu zakażenia, badania krwi (morfologia, CRP) oraz testy alergiczne u osób z objawami alergii. Ostateczne rozpoznanie charakteru zmiany daje badanie histopatologiczne, czyli mikroskopowa ocena tkanki usuniętej podczas zabiegu. Jest ono wykonywane rutynowo po każdej operacji.

Lekarz musi także odróżnić torbiel od innych zmian, które w obrazie mogą wyglądać podobnie. Należą do nich polip nosowo-zatokowy (w tym polip choanalny wyrastający z zatoki szczękowej i sięgający do nosogardła), pogrubienie błony śluzowej w przebiegu przewlekłego zapalenia, grzybniak zatoki, łagodne guzy, takie jak brodawczak odwrócony, oraz, choć rzadko, nowotwory złośliwe. Niepokojące cechy, takie jak niszczenie ścian kostnych, szybki wzrost czy jednostronne krwawienia, wymagają pogłębionej diagnostyki.

Leczenie torbieli w zatoce szczękowej

Nie każda torbiel wymaga leczenia. Decyzja zależy od rodzaju zmiany, jej wielkości, położenia, obecności objawów i przyczyny. Współczesne podejście jest wyraźnie bardziej zachowawcze niż dawniej. Przeglądy literatury podkreślają, że torbiele retencyjne mają skłonność do samoistnego cofania się i zwykle przebiegają bezobjawowo, a mimo to w praktyce bywają operowane bez wyraźnych wskazań. Za główne powody do zabiegu uznaje się zablokowanie ujścia zatoki, zajęcie tzw. kompleksu ujściowo-przewodowego (kluczowej „drogi odpływu” zatok) oraz ucisk na nerw podoczodołowy z objawami.

Obserwacja

Małe, bezobjawowe torbiele retencyjne i pseudotorbiele, wykryte przypadkowo, najczęściej po prostu się obserwuje. Lekarz może zalecić kontrolę laryngologiczną i ewentualnie powtórzenie badania obrazowego po kilku–kilkunastu miesiącach, zwłaszcza jeśli torbiel jest duża lub pojawiają się nowe objawy. W obserwacjach długoterminowych wiele takich zmian pozostaje stabilnych, część się zmniejsza, a część znika, by czasem pojawić się ponownie w innym miejscu. Obserwacja nie jest więc „zaniechaniem leczenia”, lecz świadomą i bezpieczną strategią postępowania.

Leczenie przyczynowe – rola stomatologa

Jeżeli torbiel lub stan zapalny zatoki ma źródło w zębie, podstawą jest wyleczenie tego zęba. W zależności od sytuacji stomatolog wykonuje leczenie kanałowe, powtórne leczenie kanałowe (reendo), resekcję wierzchołka korzenia lub usunięcie zęba, którego nie da się uratować. Przy połączeniu ustno-zatokowym po ekstrakcji konieczne jest jego chirurgiczne zamknięcie. Bez wyeliminowania przyczyny zębopochodnej nawet perfekcyjnie przeprowadzona operacja zatoki nie zapewni trwałego efektu. Z tego powodu leczenie często prowadzą wspólnie laryngolog, stomatolog i chirurg szczękowo-twarzowy.

Torbiel retencyjna wykryta przed planowanym zabiegiem podniesienia dna zatoki (sinus lift) lub wszczepieniem implantu wymaga indywidualnej oceny. Niewielkie zmiany zwykle nie są przeszkodą, ale duże torbiele mogą wymagać wcześniejszego usunięcia, dlatego decyzję podejmuje chirurg we współpracy z laryngologiem.

Leczenie farmakologiczne

Nie istnieje lek, który „rozpuściłby” torbiel. Farmakoterapia ma jednak bardzo ważne miejsce w postępowaniu z pacjentem, u którego torbieli towarzyszy zapalenie zatok, alergiczny nieżyt nosa lub zakażenie zębopochodne. Leczenie tych stanów zmniejsza obrzęk błony śluzowej, poprawia drenaż zatok, łagodzi objawy i może ograniczać powstawanie nowych zmian. Leki stosuje się także w okresie okołooperacyjnym.

Podstawą leczenia przewlekłego zapalenia zatok przynosowych i alergicznego nieżytu nosa są glikokortykosteroidy donosowe. Należą do nich furoinian mometazonu, propionian flutykazonu, furoinian flutykazonu, budezonid, dipropionian beklometazonu oraz cyklezonid. Działają przeciwzapalnie bezpośrednio na błonę śluzową nosa, zmniejszają obrzęk, ilość wydzieliny i poprawiają drożność ujść zatok. Pacjent powinien wiedzieć, że efekt nie pojawia się po pierwszej dawce, lecz narasta przez kilka dni, a pełne działanie osiąga zwykle po 1–2 tygodniach regularnego stosowania. Przy prawidłowym używaniu leki te są bezpieczne także w dłuższej terapii, ponieważ wchłaniają się do krwi w bardzo niewielkim stopniu. Ważna jest technika aplikacji: dyszę kieruje się lekko na zewnątrz, w stronę kącika oka po tej samej stronie, a nie na przegrodę nosa, co zmniejsza ryzyko podrażnienia i krwawień. U osób z alergicznym nieżytem nosa stosuje się także preparaty złożone, na przykład azelastynę z propionianem flutykazonu albo olopatadynę z mometazonem.

Drugim filarem jest płukanie nosa roztworami soli: izotonicznym (0,9% NaCl) lub hipertonicznym, a także preparatami na bazie wody morskiej. Płukanie dużą objętością płynu (np. za pomocą butelki irygacyjnej) mechanicznie usuwa wydzielinę, alergeny i drobnoustroje, wspomaga pracę rzęsek i poprawia skuteczność sterydów donosowych podawanych po płukaniu. To metoda bezpieczna, tania i zalecana zarówno w leczeniu przewlekłym, jak i po zabiegach operacyjnych. Do płukania należy używać wody przegotowanej lub jałowej, a butelkę regularnie myć i wymieniać.

U osób z komponentą alergiczną stosuje się leki przeciwhistaminowe: doustne preparaty drugiej generacji, takie jak cetyryzyna, lewocetyryzyna, loratadyna, desloratadyna, feksofenadyna, bilastyna i rupatadyna, lub donosowe, jak azelastyna. Łagodzą świąd, kichanie i wodnisty katar, choć na samą niedrożność nosa działają słabiej niż sterydy donosowe. U pacjentów z astmą i alergicznym nieżytem nosa lekarz może włączyć montelukast, pamiętając o konieczności obserwacji pod kątem działań niepożądanych ze strony psychiki, takich jak zaburzenia snu czy nastroju.

Leki z substancją bilastyna: Clatra – opinie, Bellix – skutki uboczne, Allertec Effect – skutki uboczne, Clabilla – ulotka, Clatexo – dawkowanie, Bellix Allergy – ulotka

W zaostrzeniach, przy silnym uczuciu zatkania nosa, pomocne bywają leki obkurczające błonę śluzową. Miejscowo stosuje się ksylometazolinę, oksymetazolinę i nafazolinę. Działają szybko, ale nie wolno ich używać dłużej niż 5–7 dni, ponieważ przewlekłe stosowanie prowadzi do polekowego nieżytu nosa, czyli „uzależnienia” od kropli z nasilonym, odbijającym się obrzękiem śluzówki. Doustnie dostępna jest pseudoefedryna, najczęściej w połączeniu z ibuprofenem lub lekami przeciwhistaminowymi. Nie powinny jej przyjmować osoby z nadciśnieniem tętniczym, chorobą wieńcową, zaburzeniami rytmu serca, nadczynnością tarczycy, jaskrą z wąskim kątem przesączania czy przerostem prostaty, a także osoby przyjmujące niektóre leki przeciwdepresyjne. To jeden z leków, przy którym rozmowa z farmaceutą przed zakupem jest szczególnie wskazana.

Leki z substancją ibuprofen: Dolgit – opinie, Ibutrixen Fast – ulotka, Nurofen Forte – skutki uboczne, Kidofen duo – opinie, Ibuprofen Hasco – skutki uboczne, Nasivin Zatoki i Katar – skutki uboczne

W łagodzeniu bólu twarzy, zębów i głowy stosuje się leki przeciwbólowe i przeciwzapalne: paracetamol, ibuprofen, naproksen czy ketoprofen. Niesteroidowe leki przeciwzapalne dodatkowo zmniejszają stan zapalny, ale wymagają ostrożności u osób z chorobą wrzodową, chorobami nerek, niewydolnością serca, przyjmujących leki przeciwkrzepliwe oraz u części chorych na astmę z nadwrażliwością na kwas acetylosalicylowy. W leczeniu wspomagającym ostrego zapalenia zatok wykorzystuje się także złożone preparaty roślinne o udokumentowanym działaniu wspierającym oczyszczanie zatok oraz leki mukolityczne, choć dowody na skuteczność tych ostatnich są ograniczone.

Leki z substancją naproksen: Anapran – opinie, Apo-Napro – opinie, Naxii – opinie, Nalgesin Forte – skutki uboczne

Antybiotyki nie leczą torbieli i nie należy ich stosować „na zapas”. Są natomiast niezbędne, gdy dochodzi do bakteryjnego zakażenia: ropnego zapalenia zatoki, zakażonej torbieli czy zębopochodnego zapalenia zatoki. W bakteryjnym zapaleniu zatok lekiem pierwszego wyboru jest zwykle amoksycylina, a przy cięższym przebiegu, braku poprawy lub zakażeniu zębopochodnym (w którym często biorą udział bakterie beztlenowe) amoksycylina z kwasem klawulanowym. U osób uczulonych na penicyliny lekarz może zastosować klindamycynę, a w wybranych sytuacjach dołączyć metronidazol lub sięgnąć po inne leki, np. cefuroksym czy doksycyklinę. Antybiotyk trzeba przyjmować dokładnie według zaleceń, w równych odstępach czasu i do końca zaleconej kuracji, nawet jeśli objawy ustąpią wcześniej. Antybiotyki bywają też podawane okołooperacyjnie, zwłaszcza po klasycznych operacjach z dostępu przez jamę ustną.

Pacjenci, którzy przewlekle przyjmują leki przeciwkrzepliwe lub przeciwpłytkowe (np. kwas acetylosalicylowy, klopidogrel, warfarynę, acenokumarol, rywaroksaban, apiksaban, dabigatran), muszą poinformować o tym lekarza przed planowanym zabiegiem. To lekarz decyduje, czy i kiedy przerwać ich przyjmowanie. Nie należy samodzielnie odstawiać tych leków ani zażywać kwasu acetylosalicylowego jako środka przeciwbólowego przed zabiegiem i tuż po nim, ponieważ zwiększa on ryzyko krwawienia.

Leczenie operacyjne

Usunięcie torbieli rozważa się, gdy zmiana daje objawy, zamyka ujście zatoki, powoduje nawracające zapalenia, uciska nerwy lub oczodół, wyraźnie się powiększa, gdy mamy do czynienia ze śluzakiem, torbielą korzeniową lub zawiązkową albo gdy charakter zmiany budzi wątpliwości. Duża torbiel może być też przeszkodą w planowanym leczeniu implantologicznym.

Obecnie standardem jest czynnościowa endoskopowa chirurgia zatok (FESS). Zabieg wykonuje się przez nos, bez nacięć skóry twarzy. Chirurg wprowadza endoskop, czyli cienki tor optyczny z kamerą, poszerza naturalne ujście zatoki szczękowej (tzw. antrostomia środkowa) i przez nie usuwa torbiel za pomocą zagiętych narzędzi i ssaków. Trudno dostępne zmiany, na przykład na przedniej ścianie lub dnie zatoki, można usunąć z dodatkowego, małego dostępu, np. przez niewielki otwór w okolicy dołu nadkłowego albo z tak zwanego dostępu przedłzowego. Zabieg wykonuje się zwykle w znieczuleniu ogólnym i trwa przeważnie od kilkudziesięciu minut do około godziny. Pobyt w szpitalu jest krótki, a dolegliwości pooperacyjne zazwyczaj umiarkowane. Kluczową zaletą FESS jest to, że oprócz usunięcia torbieli przywraca prawidłowy drenaż zatoki, co zmniejsza ryzyko nawrotu.

Klasyczna operacja metodą Caldwella-Luca polega na dotarciu do zatoki przez nacięcie błony śluzowej w przedsionku jamy ustnej, nad zębami górnymi, i wykonaniu otworu w przedniej ścianie zatoki. Dziś stosuje się ją znacznie rzadziej, głównie przy rozległych zmianach zębopochodnych, dużych torbielach zawiązkowych lub gdy dostęp endoskopowy jest niewystarczający. Wiąże się z dłuższym gojeniem, większym obrzękiem twarzy i częstszymi dolegliwościami, takimi jak przejściowe lub utrwalone drętwienie policzka, wargi i zębów. Po latach może też dojść do rozwoju torbieli pooperacyjnej.

Torbiele zębopochodne usuwa często chirurg szczękowo-twarzowy lub stomatologiczny, nieraz w tym samym zabiegu, w którym leczy się lub usuwa ząb przyczynowy. Pobrany materiał zawsze trafia do badania histopatologicznego.

Po zabiegu – na co uważać?

Okres po operacji zatoki ma duży wpływ na ostateczny efekt leczenia. Przez pierwsze dni normalne są uczucie zatkania nosa, niewielkie podkrwawianie, obecność skrzepów i strupów, a po zabiegu z dostępu przez jamę ustną także obrzęk policzka. Najważniejsze zalecenia po zabiegu są następujące:

• przez około 7–14 dni nie wydmuchiwać mocno nosa, a kichać z otwartymi ustami, aby nie zwiększać ciśnienia w zatokach,
• regularnie płukać nos roztworem soli lub stosować preparaty nawilżające według zaleceń lekarza,
• stosować przepisane leki, np. przeciwbólowe, sterydy donosowe czy antybiotyk, jeśli został zlecony,
• unikać przez 2–3 tygodnie intensywnego wysiłku, schylania się, gorących kąpieli i sauny, a także nurkowania i lotów samolotem do czasu zgody lekarza,
• spać z lekko uniesioną głową i stosować chłodne okłady na policzek przy obrzęku,
• po zabiegu z dostępu przez jamę ustną dbać o delikatną higienę, unikać gryzienia twardych pokarmów po operowanej stronie i bardzo gorących potraw,
• zgłaszać się na wizyty kontrolne, podczas których lekarz oczyszcza nos ze strupów i ocenia gojenie.

Pilnego kontaktu z lekarzem wymagają obfite krwawienie z nosa, wysoka gorączka, narastający obrzęk, zaczerwienienie powiek, zaburzenia widzenia, silny ból głowy lub wyciek wodnistego płynu z nosa.

Powikłania nieleczonej torbieli

Większość małych torbieli retencyjnych nie prowadzi do żadnych powikłań przez całe życie. Inaczej jest w przypadku dużych zmian, śluzaków i torbieli zębopochodnych, które mają tendencję do powolnego wzrostu. Z czasem mogą one zamykać ujście zatoki i sprzyjać nawracającym lub przewlekłym zapaleniom, a zakażenie treści torbieli prowadzi do ropnego zapalenia zatoki. Rozrastające się śluzaki i torbiele zębopochodne potrafią ścieńczać i niszczyć ściany kostne, powodując asymetrię twarzy, przemieszczanie i rozchwianie zębów, drętwienie policzka oraz ucisk na oczodół z wytrzeszczem, łzawieniem i zaburzeniami widzenia.

Najpoważniejsze powikłania dotyczą rozprzestrzenienia się zakażenia poza zatokę. Należą do nich zapalenie tkanek oczodołu i ropień oczodołu, zapalenie kości, a bardzo rzadko powikłania wewnątrzczaszkowe, takie jak zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ropień mózgu czy zakrzepica zatoki jamistej. Są to sytuacje wyjątkowe, zwykle będące następstwem ostrego, ropnego zakażenia, a nie samej obecności niewielkiej torbieli. Właśnie dlatego tak ważne jest, aby nie lekceważyć objawów alarmowych i leczyć infekcje zatok oraz chore zęby.

Profilaktyka – jak dbać o zatoki?

Nie da się całkowicie zapobiec powstawaniu torbieli retencyjnych, ale można znacząco ograniczyć czynniki, które im sprzyjają, oraz ryzyko nawrotu po leczeniu. Największe znaczenie ma zdrowie zębów. Regularne wizyty kontrolne u stomatologa, szybkie leczenie próchnicy, prawidłowo przeprowadzone leczenie kanałowe i dbałość o przyzębie zmniejszają ryzyko zapaleń zębopochodnych, które są częstą przyczyną problemów z zatoką szczękową. Codzienne szczotkowanie zębów pastą z fluorem i oczyszczanie przestrzeni międzyzębowych to inwestycja nie tylko w uśmiech, ale też w zdrowe zatoki.

Drugim filarem profilaktyki jest właściwe leczenie chorób nosa. Osoby z alergicznym nieżytem nosa powinny stosować regularnie zalecone leki, a nie tylko „ratunkowo”, ograniczać kontakt z alergenami i rozważyć z alergologiem immunoterapię swoistą (odczulanie). Infekcje górnych dróg oddechowych warto leczyć rozsądnie: nawilżać śluzówkę, płukać nos, nie nadużywać kropli obkurczających, a przy objawach trwających ponad 10 dni lub nasilających się po początkowej poprawie zgłosić się do lekarza. Osoby z nawracającymi zapaleniami zatok powinny zostać ocenione przez laryngologa pod kątem zaburzeń budowy nosa, takich jak skrzywienie przegrody, które można skorygować.

Duże znaczenie ma także styl życia. Rzucenie palenia i unikanie dymu tytoniowego poprawia funkcję rzęsek nabłonka i zmniejsza przewlekłe drażnienie śluzówki. W sezonie grzewczym warto dbać o odpowiednią wilgotność powietrza w mieszkaniu (około 40–60%), regularnie wietrzyć pomieszczenia i pić odpowiednią ilość płynów. Szczepienie przeciw grypie zmniejsza ryzyko infekcji, które mogą prowadzić do zapalenia zatok. Po leczeniu torbieli najważniejsze są stosowanie się do zaleceń i wizyty kontrolne, pozwalające wcześnie wychwycić ewentualny nawrót.

Porada farmaceuty

Pacjenci z dolegliwościami zatok często zaczynają leczenie w aptece, i jest to dobre miejsce, aby rozwiać wątpliwości. Przy kupowaniu leków na katar i zatoki warto poinformować farmaceutę o chorobach przewlekłych i stałych lekach, ponieważ popularne preparaty z pseudoefedryną, fenylefryną czy niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi nie są obojętne dla osób z nadciśnieniem, chorobami serca, jaskrą czy chorobą wrzodową. Należy też uważać, aby nie dublować substancji czynnych, na przykład przyjmując jednocześnie dwa różne preparaty „na przeziębienie” zawierające paracetamol lub ibuprofen.

Krople i aerozole obkurczające są pomocne, ale tylko krótkotrwale. Jeżeli po tygodniu ich stosowania nadal trudno oddychać przez nos, nie należy przedłużać kuracji, lecz skonsultować się z lekarzem. Sterydy donosowe, w przeciwieństwie do kropli obkurczających, wymagają regularności i cierpliwości, a farmaceuta chętnie pokaże prawidłową technikę ich podawania. Ważna informacja dla pacjentów z wykrytą torbielą: nie ma suplementów diety, ziół ani inhalacji, które usunęłyby torbiel. Oferty „naturalnego rozpuszczania torbieli” należy traktować z dużą ostrożnością, a o leczeniu decydować wspólnie z lekarzem.

Bibliografia

1. Giotakis EI, Weber RK. Cysts of the maxillary sinus: a literature review. Int Forum Allergy Rhinol. 2013;3(9):766-771. DOI: 10.1002/alr.21177 PMID: 23677671.
2. Wang JH, Jang YJ, Lee BJ. Natural course of retention cysts of the maxillary sinus: long-term follow-up results. Laryngoscope. 2007;117(2):341-344. DOI: 10.1097/01.mlg.0000250777.52882.7a PMID: 17277631.
3. Craig JR, Poetker DM, Aksoy U, Allevi F, Biglioli F, Cha BY, Chiapasco M, Lechien JR, Safadi A, Simuntis R, Tataryn R, Testori T, Troeltzsch M, Vaitkus S, Yokoi H, Felisati G, Saibene AM. Diagnosing odontogenic sinusitis: An international multidisciplinary consensus statement. Int Forum Allergy Rhinol. 2021;11(8):1235-1248. DOI: 10.1002/alr.22777
4. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, Hellings PW, Kern R, Reitsma S, Toppila-Salmi S, Bernal-Sprekelsen M, Mullol J, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1-464. DOI: 10.4193/Rhin20.600 PMID: 32077450.