Endometrioza – przewlekła choroba, o której każda kobieta powinna wiedzieć

Endometrioza to jedna z najczęstszych i jednocześnie najmniej rozumianych chorób ginekologicznych, z jakimi mierzą się kobiety na całym świecie. Szacuje się, że dotyka co dziesiątą kobietę w wieku rozrodczym – w Polsce może to być nawet ponad dwa miliony pacjentek. Mimo tej powszechności choroba wciąż bywa bagatelizowana, a od pojawienia się pierwszych objawów do postawienia ostatecznej diagnozy mija nierzadko sześć, a nawet siedem lat. To niepokojąco długo, biorąc pod uwagę, że przez cały ten czas chora kobieta zmaga się z przewlekłym bólem, problemami z płodnością oraz pogorszeniem jakości życia we wszystkich jego wymiarach – zawodowym, towarzyskim i emocjonalnym.

Endometrioza nie jest zwykłą bolesnością miesiączkową, choć właśnie tak bywa błędnie interpretowana – zarówno przez otoczenie, jak i niekiedy przez samych lekarzy. To choroba o złożonym, wieloczynnikowym podłożu, której istota polega na tym, że komórki podobne do błony śluzowej macicy (endometrium) pojawiają się i rozrastają w miejscach, gdzie ich być nie powinno. Obecność tych ognisk wywołuje przewlekły stan zapalny, prowadzi do powstawania zrostów i blizn, a z czasem może nieodwracalnie uszkadzać narządy miednicy mniejszej. Choroba może przybierać bardzo różne oblicza – u jednej kobiety powoduje niemal paraliżujący ból, u innej przez lata nie daje żadnych wyraźnych sygnałów. Ta właśnie zmienność sprawia, że endometrioza jest tak trudna do rozpoznania i tak często mylona z innymi schorzeniami, takimi jak zespół jelita drażliwego, zapalenie przydatków czy zwykłe bóle miesiączkowe.

W tym artykule wyjaśniamy, czym dokładnie jest endometrioza, dlaczego powstaje, jak się objawia i w jaki sposób ją leczyć. Omawiamy zarówno możliwości farmakologiczne, jak i chirurgiczne, a także podpowiadamy, jaką rolę w łagodzeniu objawów odgrywa dieta, fizjoterapia i wsparcie psychologiczne. Jeśli podejrzewasz u siebie tę chorobę lub już zmagasz się z jej diagnozą – ten tekst jest właśnie dla Ciebie.

Co to jest endometrioza?

Endometrioza to przewlekła, estrogenozależna choroba ginekologiczna polegająca na obecności tkanki podobnej do błony śluzowej macicy poza jej naturalnym miejscem, czyli poza jamą macicy. Komórki te, nazywane komórkami ektopowymi, są zbliżone budową i funkcją do komórek tworzących endometrium – wyściółkę macicy. Kluczowa różnica polega na tym, że nie znajdują się tam, gdzie powinny, a mimo to wciąż reagują na hormony regulujące cykl miesiączkowy. Podczas każdej miesiączki krwawią i złuszczają się tak samo jak prawidłowe endometrium, tyle że krew i wydzielina nie mają możliwości wydostania się na zewnątrz organizmu. Dochodzi więc do gromadzenia się płynu w tkankach, rozwoju stanu zapalnego oraz powstawania zrostów i blizn, które z czasem mogą prowadzić do poważnych uszkodzeń strukturalnych narządów.

Najczęstszym miejscem lokalizacji ognisk endometriozy są jajniki, otrzewna (błona wyścielająca jamę brzuszną), przegroda odbytniczo-pochwowa, jajowody oraz pęcherz moczowy i jelito grube. W rzadkich, ale dobrze udokumentowanych przypadkach komórki ektopowe wykrywano w znacznie odleglejszych miejscach – w płucach, przeponie, a nawet w mózgu. Endometrioza jajników tworzy charakterystyczne torbiele, które ze względu na zawartość ciemnobrązowej, gęstej cieczy bywa potocznie nazywana torbielami czekoladowymi.

Choroba dotyczy wyłącznie kobiet w wieku rozrodczym, chociaż coraz częściej rozpoznaje się ją również u nastolatek krótko po pierwszej miesiączce oraz – rzadziej – u kobiet w okresie około- i pomenopauzalnym, szczególnie stosujących hormonalną terapię zastępczą. Warto wiedzieć, że nasilenie objawów nie zawsze odpowiada stopniowi zaawansowania choroby. Zdarza się, że kobiety z minimalną endometriozą odczuwają bardzo silny ból, podczas gdy pacjentki z zaawansowanymi zmianami funkcjonują niemal bezobjawowo.

Przyczyny endometriozy – co wiemy, czego jeszcze nie wiemy?

Dokładne przyczyny powstawania endometriozy pozostają jednym z największych zagadek współczesnej ginekologii. Żadna z dotychczasowych teorii nie tłumaczy w pełni wszystkich aspektów choroby, dlatego przyjmuje się, że ma ona charakter wieloczynnikowy.

Najbardziej popularną i najlepiej udokumentowaną hipotezą jest teoria wstecznego miesiączkowania, opracowana już w latach 20. XX wieku przez Johna Sampsona. Zakłada ona, że podczas menstruacji część krwi miesiączkowej nie wydostaje się na zewnątrz, lecz cofa się przez jajowody do jamy brzusznej. Krew ta zawiera żywe komórki endometrium, które mogą przyczepiać się do powierzchni narządów jamy brzusznej i otrzewnej, a następnie tam się wszczepiać i rozrastać. Teoria ta wydaje się przekonująca, jednak nie odpowiada na pytanie, dlaczego wsteczne miesiączkowanie – zjawisko dość powszechne – prowadzi do endometriozy tylko u części kobiet.

Równolegle rozważa się udział czynników immunologicznych. U zdrowych kobiet układ odpornościowy skutecznie eliminuje komórki endometrium, które trafiły poza macicę. U kobiet z endometriozą mechanizm ten może być zaburzony, przez co komórki ektopowe unikają zniszczenia i mogą się swobodnie namnażać. Coraz więcej badań wskazuje też na silne podłoże genetyczne – ryzyko zachorowania jest wyraźnie wyższe u kobiet, których matki lub siostry chorują na endometriozę. Wśród czynników predysponujących wymienia się również ekspozycję na substancje zaburzające gospodarkę hormonalną (tzw. endocrine disruptors), obecne m.in. w tworzywach sztucznych, pestycydach i kosmetykach. Nie bez znaczenia pozostają też czynniki anatomiczne – wrodzone wady budowy macicy lub dróg rodnych utrudniające prawidłowy odpływ krwi miesiączkowej.

Jak objawia się endometrioza?

Objawy endometriozy są bardzo zróżnicowane i niespecyficzne, co sprawia, że choroba tak trudno się demaskuje. Nierzadko kobiety latami słyszą, że „tak po prostu musi boleć” i że dolegliwości są naturalną częścią menstruacji. Tymczasem silny ból, który uniemożliwia normalne funkcjonowanie, nigdy nie jest normą i zawsze powinien skłonić do poszukiwania jego przyczyny.

Do najczęstszych objawów endometriozy należą:

• Bolesne miesiączki (dysmenorrhoea) – ból w podbrzuszu i okolicy krzyżowej, pojawiający się przed menstruacją lub w jej trakcie, często bardzo intensywny, wymagający przyjmowania środków przeciwbólowych lub uniemożliwiający codzienną aktywność.
• Ból podczas stosunku płciowego (dyspareunia) – szczególnie przy głębokim wnikaniu, związany z obecnością ognisk endometriozy w przegrodzie odbytniczo-pochwowej lub więzadłach macicy.
• Ból przy oddawaniu moczu lub stolca – nasilający się podczas miesiączki, gdy ogniska zlokalizowane są w pobliżu pęcherza lub jelit.
• Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego – biegunki, zaparcia, wzdęcia, nudności, a nawet krwawienia z odbytnicy, zwłaszcza w czasie menstruacji. Objawy te łatwo pomylić z zespołem jelita drażliwego.
• Przewlekły ból miednicy mniejszej – niezwiązany bezpośrednio z cyklem miesiączkowym, odczuwany przez większą część miesiąca.
• Nieregularne krwawienia – plamienia między miesiączkami, obfite lub przedłużające się miesiączki.
• Problemy z płodnością – endometrioza jest diagnozowana u ponad połowy kobiet leczonych z powodu niepłodności.

Warto podkreślić, że w niektórych przypadkach endometrioza przebiega całkowicie bezobjawowo. Choroba jest wtedy wykrywana przypadkowo – podczas badania USG z innego powodu lub przy okazji operacji ginekologicznej. Brak objawów nie oznacza jednak, że choroba nie postępuje ani że nie stanowi zagrożenia dla płodności.

Endometrioza a niepłodność – jak choroba wpływa na zdolność do zajścia w ciążę?

Związek między endometriozą a niepłodnością jest dobrze udowodniony naukowo, choć mechanizmy tego zjawiska są złożone. Szacuje się, że endometrioza odpowiada za trudności z zajściem w ciążę u 30–50% dotkniętych nią kobiet. Jednocześnie nie jest to wyrok – wiele kobiet z rozpoznaną endometriozą zachodzi w ciążę naturalnie lub przy wsparciu medycyny rozrodu.

Endometrioza może zaburzać płodność na kilka sposobów. Ogniska w jajowodach mogą powodować ich niedrożność, uniemożliwiając spotkanie komórki jajowej z plemnikiem. Torbiele czekoladowe jajników uszkadzają ich strukturę i zmniejszają pulę dostępnych pęcherzyków jajnikowych, obniżając tzw. rezerwę jajnikową. Przewlekły stan zapalny towarzyszący chorobie negatywnie wpływa na jakość komórek jajowych i warunki w jamie macicy, utrudniając zagnieżdżenie zarodka. Ponadto silny ból może ograniczać aktywność seksualną, co samo w sobie zmniejsza szanse na zapłodnienie.

W przypadku kobiet starających się o ciążę, u których rozpoznano endometriozę, leczenie planuje się z uwzględnieniem planów prokreacyjnych. W stopniach I i II niekiedy wystarczy laparoskopowe usunięcie ognisk i uwolnienie zrostów. W bardziej zaawansowanych postaciach lub gdy czas nagli, może być wskazane przeprowadzenie zabiegów wspomaganego rozrodu – inseminacji domacicznej lub zapłodnienia pozaustrojowego (in vitro).

Stopnie zaawansowania endometriozy

Powszechnie stosowana klasyfikacja endometriozy pochodzi od Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu (ASRM) i wyróżnia cztery stopnie zaawansowania choroby oparte na wielkości, liczbie i lokalizacji zmian. Należy jednak pamiętać, że stopień zaawansowania nie jest równoznaczny z nasileniem objawów – kobieta z I stopniem może cierpieć bardziej niż ta z IV stopniem.

Stopień	Nazwa	Charakterystyka zmian
I	Minimalny	Drobne, powierzchowne ogniska (poniżej 5 mm), niewielkie zrosty na otrzewnej lub jajnikach
II	Łagodny	Bardziej rozległe ogniska, mogą pojawić się drobne torbiele endometrialne, zmiany za macicą
III	Umiarkowany	Torbiele czekoladowe jajników, rozległe zrosty jajowodów i jajników, naciekanie tkanek
IV	Ciężki	Duże torbiele, rozległe zrosty, głębokie naciekanie (jelita, pęcherz, pochwa), znaczne uszkodzenie anatomii miednicy

Jak diagnozuje się endometriozę?

Diagnostyka endometriozy jest procesem wieloetapowym i wymaga cierpliwości zarówno ze strony pacjentki, jak i lekarza prowadzącego. Punktem wyjścia jest zawsze szczegółowy wywiad lekarski, podczas którego ginekolog wypytuje o charakter i nasilenie bólu, jego związek z cyklem miesiączkowym, historię rodzinną oraz problemy z płodnością.

W badaniu ginekologicznym lekarz może zauważyć charakterystyczne dla endometriozy zmiany – utrwalone tyłozgięcie macicy z ograniczoną ruchomością, bolesność więzadeł krzyżowo-macicznych lub pogrubione sklepienie pochwy. Sama bolesność przy badaniu jest już sygnałem ostrzegawczym.

Podstawowym badaniem obrazowym jest ultrasonografia przezpochwowa wykonywana przez doświadczonego ultrasonografistę w tzw. protokole endometriozy. Pozwala ona na wykrycie torbieli endometrialnych oraz ognisk głęboko naciekającej endometriozy w obrębie jelit i przegrody odbytniczo-pochwowej. Uzupełnieniem jest rezonans magnetyczny (MRI), który dostarcza bardziej szczegółowych informacji o rozległości zmian i relacjach anatomicznych z sąsiednimi strukturami – jest szczególnie przydatny przed planowaną operacją.

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Rozrodu Człowieka i Embriologii (ESHRE) z 2022 roku, rozpoznanie endometriozy może być postawione na podstawie obrazu klinicznego i wyników badań obrazowych – bez konieczności przeprowadzania laparoskopii. Jest to istotna zmiana w podejściu diagnostycznym, która oszczędza pacjentkom inwazyjnej procedury. Laparoskopia pozostaje jednak metodą referencyjną – pozwala na bezpośrednie obejrzenie ognisk choroby, pobranie wycinka do badania histopatologicznego i jednoczesne leczenie (usunięcie zmian). Przy podejrzeniu zajęcia jelit lub pęcherza moczowego ginekolog może zlecić dodatkowo kolonoskopię lub cystoskopię.

Pomocniczym markerem laboratoryjnym jest antygen CA-125 – podwyższony poziom tego białka może sugerować endometriozę, jednak nie jest on wystarczająco swoisty, by samodzielnie potwierdzić diagnozę.

Leczenie farmakologiczne endometriozy

Farmakoterapia stanowi fundament leczenia endometriozy, zwłaszcza w przypadkach o łagodnym i umiarkowanym przebiegu, a także jako leczenie uzupełniające po operacji. Głównym celem terapii hormonalnej jest zahamowanie cyklicznej aktywności jajników, co ogranicza stymulację ognisk endometriozy przez estrogeny i pozwala na ustępowanie dolegliwości bólowych. Wybór konkretnego leku jest zawsze indywidualny i zależy od nasilenia objawów, stopnia zaawansowania choroby, tolerancji przez pacjentkę oraz jej planów co do macierzyństwa. Aktualnie dostępne metody farmakologiczne obejmują kilka odrębnych grup:

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) to zazwyczaj pierwszy krok w terapii bólu – ibuprofen, naproksen czy diklofenak skutecznie redukują dolegliwości bólowe podczas menstruacji, działając poprzez hamowanie syntezy prostaglandyn odpowiedzialnych za bolesne skurcze macicy. Stosuje się je doraźnie lub regularnie przez kilka dni w okolicach miesiączki. Nie wpływają na ogniska endometriozy, ale istotnie poprawiają komfort życia w łagodniejszych postaciach choroby.

Złożone doustne środki antykoncepcyjne zawierające estrogen i progestagen (tabletki jednofazowe) to jedna z najczęściej stosowanych opcji terapeutycznych. Stosowane w sposób ciągły (bez przerwy) powodują zanik miesiączki, a tym samym zmniejszają krwawienie z ognisk i dolegliwości bólowe. Są dobrze tolerowane, szeroko dostępne i stosunkowo tanie. Nie eliminują istniejących zmian, ale skutecznie hamują ich dalszy rozwój.

Progestageny to jedna z najważniejszych i najlepiej zbadanych grup leków w endometriozie. Działają poprzez hamowanie wzrostu błony śluzowej macicy i ognisk ektopowych, a stosowane długotrwale wywołują tzw. pseudociążę – stan, w którym ogniska endometriozy ulegają regresji. Do najczęściej stosowanych w Polsce substancji czynnych należą:

• Dienogest – doustny progestagen dopuszczony do długotrwałego stosowania, podawany w dawce 2 mg na dobę. Badania kliniczne potwierdzają, że jest tak samo skuteczny jak analogi GnRH, ale znacznie lepiej tolerowany, bez poważnego ryzyka utraty masy kostnej. Jest szczególnie polecany w endometriozie głęboko naciekającej.
• Octan medroksyprogesteronu – dostępny zarówno w formie doustnej, jak i w postaci iniekcji domięśniowych o przedłużonym działaniu (forma depot). Skutecznie hamuje miesiączkę i zmniejsza dolegliwości bólowe.
• Octan noretysteronu – progestagen o silnym działaniu na endometrium.
• Lewonorgestrel – stosowany m.in. w formie systemu wewnątrzmacicznego, który uwalnia hormon bezpośrednio do jamy macicy, ograniczając ogólnoustrojowe działania niepożądane.
• Etonogestrel – dostępny w postaci implantu podskórnego, uwalniającego substancję czynną przez kilka lat.

Agoniści GnRH (hormonu uwalniającego gonadotropiny) – preparaty zawierające leuprorelin, goserelinę lub nafarelinę działają poprzez blokowanie produkcji estrogenów przez jajniki, wywołując stan odwracalnej, farmakologicznej menopauzy. Są bardzo skuteczne w łagodzeniu bólu i regresji ognisk, jednak ich stosowanie wiąże się z charakterystycznymi objawami niedoboru estrogenów – uderzeniami gorąca, suchością pochwy, obniżeniem libido i – przy długim stosowaniu – ryzykiem obniżenia gęstości mineralnej kości. Z tego powodu terapia trwa zazwyczaj nie dłużej niż 6 miesięcy, chyba że stosuje się równoczesną suplementację estrogenowo-progestagenową (tzw. add-back therapy).

Antagoniści GnRH stanowią nowszą grupę leków, działającą szybciej niż agoniści i pozwalającą na bardziej elastyczne dawkowanie. Relagolix – jeden z pierwszych doustnych antagonistów GnRH zarejestrowanych w leczeniu endometriozy – umożliwia precyzyjne dostosowanie stopnia supresji estrogenowej.

Inhibitory aromatazy – letrozol lub anastrozol – blokują enzym aromatazę, odpowiedzialny za produkcję estrogenów w tkankach ektopowych i nadnerczach. Stosuje się je w zaawansowanych, opornych na leczenie przypadkach, zazwyczaj w skojarzeniu z progestagenami lub analogami GnRH. Wymagają ścisłego nadzoru lekarskiego ze względu na ryzyko osteoporozy.

Danazol – syntetyczny steroid androgeniczny, stosowany rzadziej niż dawniej ze względu na charakterystyczne działania niepożądane (trądzik, łojotok, hirsutyzm, zmiany głosu). Działa poprzez hamowanie wydzielania gonadotropin i wywoływanie stanu hipoestrogenizmu.

Warto pamiętać, że farmakoterapia endometriozy nie usuwa istniejących ognisk choroby – jej zadaniem jest zahamowanie dalszego rozwoju zmian i złagodzenie dolegliwości bólowych. Po odstawieniu leków objawy mogą powrócić, dlatego leczenie często ma charakter długotrwały.

Leczenie chirurgiczne – kiedy jest konieczna operacja?

Gdy farmakoterapia okazuje się niewystarczająca lub gdy pacjentka nie toleruje stosowanych leków, rozważa się leczenie chirurgiczne. Operacja może być również pierwszym wyborem w określonych sytuacjach klinicznych, zwłaszcza gdy endometrioza powoduje objawy mechaniczne (torbiele jajników, niedrożność jajowodów, zajęcie jelit lub pęcherza) albo gdy kobieta planuje ciążę i chce poprawić swoje szanse na poczęcie.

Wskazania do leczenia operacyjnego obejmują:

• przewlekły ból miednicy mniejszej nieustępujący po farmakoterapii,
• endometriozę głęboko naciekającą (z zajęciem jelit, pęcherza lub moczowodów),
• torbiele endometrialne jajników powyżej określonej wielkości,
• niepłodność wynikającą z anatomicznych przeszkód (zrosty, niedrożność jajowodów).

Zdecydowana większość zabiegów wykonywana jest metodą laparoskopową – małoinwazyjną, wymagającą jedynie niewielkich nacięć powłok brzusznych. Podczas operacji chirurg usuwa ogniska endometriozy, zrosty i torbiele, dążąc do przywrócenia prawidłowej anatomii. U kobiet planujących ciążę zabieg jest jak najmniej radykalny – usuwa się zmiany chorobowe, uwalnia zrosty i stara się maksymalnie zachować zdrową tkankę jajnikową. W bardzo zaawansowanych przypadkach, u kobiet, które nie planują już macierzyństwa, rozważa się bardziej radykalne postępowanie, łącznie z usunięciem jajników lub macicy. Należy jednak zaznaczyć, że nawet po operacji ryzyko nawrotu choroby jest istotne – szacuje się, że u części kobiet objawy powracają w ciągu kilku lat, dlatego leczenie chirurgiczne często łączy się z następczą farmakoterapią.

Rola diety, fizjoterapii i wsparcia psychologicznego

Endometrioza to choroba, która wymaga podejścia holistycznego. Leki i operacje to fundament, ale to, co pacjentka robi na co dzień, ma niemałe znaczenie dla jakości jej życia i nasilenia objawów.

Odpowiednio skomponowana dieta nie leczy endometriozy, ale może skutecznie łagodzić stan zapalny i zmniejszać dolegliwości bólowe. Warto sięgać po produkty bogate w kwasy omega-3 (tłuste ryby morskie jak łosoś czy sardynki, siemię lniane, orzechy włoskie), warzywa i owoce dostarczające antyoksydantów, fermentowane produkty mleczne wspierające mikrobiotę jelitową oraz rośliny strączkowe. Należy natomiast ograniczyć czerwone mięso, wysoko przetworzoną żywność, alkohol oraz cukry proste, które nasilają procesy zapalne. Warto też pamiętać, że endometrioza często współwystępuje z niedoborem żelaza (wskutek obfitych miesiączek), dlatego regularne badania morfologii krwi i ferrytyny są ważną częścią opieki nad pacjentką.

Fizjoterapia uroginekologiczna to stosunkowo nowe, ale coraz lepiej udokumentowane wsparcie dla kobiet z endometriozą. Ćwiczenia wzmacniające i rozluźniające mięśnie dna miednicy, techniki powięziowe oraz praca z napięciem mięśni brzucha i lędźwiowego odcinka kręgosłupa mogą znacznie zmniejszyć przewlekły ból miednicy. Umiarkowana aktywność fizyczna – joga, pilates, stretching czy spacery – pomaga rozluźnić napięte struktury i korzystnie wpływa na równowagę hormonalną.

Nie można też pomijać wymiaru psychologicznego. Przewlekły ból, niepewność dotycząca płodności i długa droga do diagnozy to poważne obciążenia emocjonalne. Badania wskazują na wyraźny związek między endometriozą a depresją, lękiem i przewlekłym zmęczeniem. Psychoterapia – szczególnie terapia poznawczo-behawioralna – może istotnie poprawić zdolność do radzenia sobie z bólem i wpłynąć korzystnie na ogólną jakość życia. Warto też szukać wsparcia w grupach dla kobiet z endometriozą, gdzie doświadczenia innych pacjentek mogą być cennym źródłem informacji i wzajemnej motywacji.

Bibliografia

1. Zondervan KT, Becker CM, Missmer SA. Endometriosis. N Engl J Med. 2020;382(13):1244-1256. DOI: 10.1056/NEJMra1810764 PMID: 32212520
2. Becker CM, Bokor A, Heikinheimo O, Horne A, Jansen F, Kiesel L, King K, Kvaskoff M, Nap A, Petersen K, Saridogan E, Tomassetti C, van Hanegem N, Vulliemoz N, Vermeulen N; ESHRE Endometriosis Guideline Group. ESHRE guideline: endometriosis. Hum Reprod Open. 2022;2022(2):hoac009. DOI: 10.1093/hropen/hoac009 PMID: 35350465
3. Nnoaham KE, Hummelshoj L, Webster P, d’Hooghe T, de Cicco Nardone F, de Cicco Nardone C, Jenkinson C, Kennedy SH, Zondervan KT; World Endometriosis Research Foundation Global Study of Women’s Health consortium. Impact of endometriosis on quality of life and work productivity: a multicenter study across ten countries. Fertil Steril. 2011;96(2):366-373.e8. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2011.05.090 PMID: 21718982
4. Strowitzki T, Faustmann T, Gerlinger C, Seitz C. Dienogest in the treatment of endometriosis-associated pelvic pain: a 12-week, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010;151(2):193-198. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2010.04.002 PMID: 20444534