Lek Celsunax zawiera joflupan (123I) i jest radiofarmaceutykiem stosowanym wyłącznie do diagnostyki chorób mózgu, takich jak parkinsonizm i demencja z ciałkami Lewy’ego. Po dożylnym podaniu gromadzi się w określonych obszarach mózgu, umożliwiając skanowanie i uzyskanie cennych informacji o stanie zdrowia pacjenta.
Datscan to lek stosowany w diagnostyce obrazowej, który pomaga wykryć nieprawidłowości w liczbie funkcjonalnych zakończeń neuronów dopaminergicznych prążkowia. Jest często używany do diagnozowania chorób takich jak choroba Parkinsona czy zespół niespokojnych nóg. Datscan jest dostępny tylko na receptę.
Ioflupane (123I) ROTOP to lek stosowany w diagnostyce medycznej, który pomaga w wykrywaniu zaburzeń funkcji mózgu. Jest to radiofarmaceutyk, który jest używany do obrazowania mózgu za pomocą techniki obrazowania zwanej tomografią emisyjną pojedynczych fotonów (SPECT). Lek ten jest stosowany głównie do diagnozowania choroby Parkinsona i innych zaburzeń neurologicznych. Jest dostępny tylko na receptę.
Striascan to lek diagnostyczny, który służy do wykrywania utraty komórek nerwowych w obszarze mózgu zwanym striatum, a konkretnie komórek uwalniających dopaminę. Lek jest stosowany do pomocy w diagnozowaniu następujących stanów u dorosłych (w wieku 18 lat lub starszych): zaburzeń ruchu, takich jak te występujące w chorobie Parkinsona i innych pokrewnych chorobach, gdzie utrata komórek nerwowych prowadzi do drżenia (drżenie), zaburzeń chodu (problemy z chodzeniem) i sztywności mięśni. Ponieważ drżenie może również występować w ‘drżeniu samoistnym’ (drżeniu o nieznanej przyczynie), Striascan może pomóc odróżnić drżenie samoistne od chorób związanych z chorobą Parkinsona; demencja (utrata funkcji intelektualnej). Striascan jest stosowany do pomocy w odróżnieniu typu demencji znanego jako ‘demencja z ciałami Lewy’ i choroby Alzheimera. Striascan jest dostępny na receptę.
Wyobraź sobie, że lekarz może zajrzeć do wnętrza Twojego mózgu i dosłownie policzyć, ile komórek nerwowych odpowiedzialnych za produkcję dopaminy jeszcze działa. Brzmi jak science fiction? A jednak – właśnie to umożliwia joflupan (¹²³I), substancja czynna preparatu DaTSCAN. To nie jest lek w tradycyjnym rozumieniu tego słowa. To radiofarmaceutyk – substancja lekko radioaktywna, która po wstrzyknięciu do krwiobiegu wędruje prosto do mózgu i przyczepia się do bardzo konkretnych białek: transporterów dopaminy. Tam, gdzie tych białek brakuje, wiadomo, że neurony dopaminergiczne obumierają. Dla neurologa taki obraz to nieocenna informacja diagnostyczna – często decydująca o tym, czy pacjent z drżeniem rąk ma rzeczywiście chorobę Parkinsona, czy może zupełnie inne schorzenie wymagające innego leczenia. Joflupan (¹²³I) jest dziś jednym z najważniejszych narzędzi w rękach specjalistów zajmujących się chorobami neurodegeneracyjnymi, a jego historia i mechanizm działania są fascynującym połączeniem chemii, fizyki i neurologii. W tym artykule wyjaśniamy – w możliwie przystępny sposób – czym jest ta substancja, jak przebiega badanie z jej użyciem, komu jest ono zalecane i co wynik takiego badania oznacza dla pacjenta.
Joflupan (¹²³I), znany szerzej pod nazwą handlową DaTSCAN, to radiofarmaceutyk dopuszczony do obrotu zarówno w Europie, jak i w Stanach Zjednoczonych (gdzie funkcjonuje pod nazwą DaTscan). Jego pełna nazwa chemiczna to N-ω-fluoropropylo-2β-karbometoksy-3β-(4-[¹²³I]jodofenylo)nortropan – co dla większości z nas brzmi jak zaklęcie, ale kryje się za tym precyzyjna architektura molekularna. Cząsteczka joflupanu należy do grupy pochodnych tropanu i jest strukturalnie spokrewniona z kokainą – co na pierwszy rzut oka może zaskoczyć, ale w chemii medycznej takie pokrewieństwa strukturalne są powszechne i wcale nie oznaczają podobnych właściwości farmakologicznych czy uzależniających. Kluczową różnicą jest tu znakowanie radioizotopem jodu-123, który nadaje substancji zdolność do emisji promieniowania gamma – i to właśnie to promieniowanie jest rejestrowane przez kamery SPECT podczas badania.
Preparat DaTSCAN dostępny jest w postaci roztworu do wstrzykiwań. Każdy mililitr zawiera 74 megabekerelów (MBq) joflupanu (¹²³I). Fiolki produkowane są w dwóch rozmiarach: 2,5 ml (185 MBq) oraz 5 ml (370 MBq). Roztwór jest klarowny i bezbarwny, a poza substancją czynną zawiera kwas octowy, octan sodu, etanol oraz wodę do wstrzykiwań. Lek może być stosowany wyłącznie w warunkach szpitalnych lub specjalistycznych pracowni medycyny nuklearnej, przez odpowiednio przeszkolony personel posiadający uprawnienia do pracy z materiałami radioaktywnymi.
Aby zrozumieć mechanizm działania joflupanu, trzeba cofnąć się do podstaw neurobiologii. Dopamina to jeden z najważniejszych neuroprzekaźników w ludzkim mózgu. Produkują ją wyspecjalizowane neurony zlokalizowane przede wszystkim w strukturze zwanej istotą czarną (łac. substantia nigra) w śródmózgowiu. Stamtąd ich wypustki biegną do prążkowia – obszaru mózgu kluczowego dla kontroli ruchów, koordynacji i wielu innych funkcji. Gdy neuron dopaminergiczny wydzieli dopaminę do szczeliny synaptycznej, ta pełni swoje zadanie, a następnie musi zostać z niej usunięta. Robi to właśnie transporter dopaminy (DAT – dopamine transporter) – białko błonowe na powierzchni zakończeń nerwowych, które „pompuje” dopaminę z powrotem do komórki.
Joflupan wiąże się odwracalnie z tym transporterem, i to z bardzo dużym powinowactwem – stała inhibicji (Ki) wynosi zaledwie 0,62 nM, co oznacza, że substancja przyczepia się do DAT wyjątkowo chętnie i wybiórczo. Po dożylnym podaniu joflupan wędruje wraz z krwią do mózgu, przekracza barierę krew-mózg i koncentruje się w prążkowiu (jądrze ogoniastym i skorupie), gdzie gęstość transporterów dopaminy jest najwyższa. Radioaktywny jod-123 emituje promieniowanie gamma, które jest wykrywane przez zewnętrzne detektory kamery SPECT. W ten sposób powstaje trójwymiarowy obraz rozkładu transporterów dopaminy w mózgu.
U zdrowego człowieka prążkowie „świeci” intensywnie i symetrycznie – widać dwa wyraźne, orzechopodobne obszary po obu stronach mózgu, przypominające kształtem przecinek lub przecinek z kropką. U pacjenta z chorobą Parkinsona, w której neurony dopaminergiczne stopniowo obumierają, liczba transporterów spada – i obraz SPECT to wyraźnie pokazuje: sygnał w prążkowiu jest osłabiony, często asymetrycznie, zaczynając od skorupy (szczególnie jej tylnej części).
Joflupan (¹²³I) nie jest badaniem wykonywanym rutynowo u każdego pacjenta z drżeniem rąk. Jego zastosowanie jest ściśle określone i obejmuje dwa główne obszary kliniczne.
Pierwszym i podstawowym wskazaniem są niejednoznaczne zespoły parkinsonowskie. Kiedy neurolog obserwuje u pacjenta drżenie, spowolnienie ruchowe lub sztywność mięśni, ale obraz kliniczny nie jest wystarczająco jasny, by pewnie rozróżnić chorobę Parkinsona od innych schorzeń – sięga po DaTSCAN. Badanie pozwala bowiem odróżnić parkinsonizm neurodegeneracyjny (w którym dochodzi do faktycznej utraty neuronów dopaminergicznych) od drżenia samoistnego – najczęstszej choroby ruchowej, w której układ dopaminergiczny pozostaje nienaruszony. To rozróżnienie ma ogromne znaczenie kliniczne: pacjent z drżeniem samoistnym nie odniesie żadnej korzyści z leków dopaminergicznych, a niepotrzebne ich stosowanie naraża go jedynie na skutki uboczne.
DaTSCAN pozwala też różnicować pomiędzy poszczególnymi zespołami parkinsonowskimi – chorobą Parkinsona, zanikiem wieloukładowym (MSA) czy postępującym porażeniem nadjądrowym (PSP) – choć w tym zakresie obraz scyntygraficzny bywa mniej jednoznaczny.
Drugim ważnym wskazaniem jest diagnostyka różnicowa otępienia. U pacjentów, u których rozważa się rozpoznanie otępienia z ciałami Lewy’ego (DLB – Dementia with Lewy Bodies), DaTSCAN pomaga odróżnić tę chorobę od choroby Alzheimera. W otępieniu z ciałami Lewy’ego, podobnie jak w chorobie Parkinsona, dochodzi do utraty neuronów dopaminergicznych – co widoczne jest w badaniu jako zmniejszony wychwyt znacznika. W chorobie Alzheimera układ dopaminergiczny pozostaje przez długi czas niezmieniony. To rozróżnienie jest kluczowe, ponieważ pacjenci z DLB są wyjątkowo wrażliwi na klasyczne neuroleptyki, które mogą u nich wywoływać ciężkie, groźne dla życia reakcje.
Badanie z użyciem joflupanu to procedura rozłożona w czasie i wymagająca odpowiedniego przygotowania. Poniżej opisujemy jej przebieg z perspektywy pacjenta.
Przygotowanie przed badaniem – blokada tarczycy. Zanim zostanie podany joflupan, konieczne jest zabezpieczenie tarczycy przed ewentualnym wychwytem wolnego radioaktywnego jodu. W tym celu pacjent przyjmuje doustnie 120 mg jodku potasu – zazwyczaj na 1 do 4 godzin przed iniekcją, a następnie ponownie po 12–24 godzinach. Choć radioaktywny jod-123 jest stabilnie związany w cząsteczce joflupanu, niewielka jego ilość może się uwolnić w trakcie metabolizmu i bez blokady tarczycy zostałaby przez nią pobrana, zwiększając niepotrzebnie dawkę promieniowania pochłoniętą przez ten narząd.
Podanie leku. Joflupan podaje się w powolnym wstrzyknięciu dożylnym do żyły w zgięciu łokciowym. Wstrzyknięcie trwa co najmniej 15–20 sekund. Standardowa dawka dla osoby dorosłej wynosi 185 MBq. Sama iniekcja jest całkowicie bezbolesna.
Oczekiwanie. Po podaniu leku pacjent musi odczekać od 3 do 6 godzin. W tym czasie joflupan wędruje przez krwiobieg, przekracza barierę krew-mózg i wiąże się z transporterami dopaminy. Pacjent może w tym czasie spokojnie odpoczywać.
Akwizycja obrazów SPECT. Po upływie wymaganego czasu pacjent kładzie się na specjalnym stole, a kamera SPECT (lub SPECT/CT) wykonuje serię obrazów przez 30 do 45 minut. Kamera obraca się wokół głowy pacjenta, rejestrując emitowane promieniowanie gamma. Badanie jest całkowicie nieinwazyjne i bezbolesne – trzeba jedynie leżeć nieruchomo.
Interpretacja wyników. Neurolog lub specjalista medycyny nuklearnej analizuje uzyskane obrazy, oceniając intensywność i symetrię sygnału w jądrze ogoniastym i skorupie. Na podstawie charakterystycznych wzorców opisuje wynik jako prawidłowy lub patologiczny, a w przypadku odchyleń – określa ich stopień i lokalizację.
Czułość i swoistość badania DaTSCAN w różnicowaniu parkinsonizmu od drżenia samoistnego są wysokie. W badaniach klinicznych potwierdzenie parkinsonizmu za pomocą joflupanu osiąga poziom ufności sięgający 97%. Badanie wykazuje czułość i swoistość rzędu 78–97% w zależności od porównywanej grupy i zastosowanych kryteriów referencyjnych.
Warto jednak pamiętać o istotnym ograniczeniu: DaTSCAN potwierdza obecność degeneracji dopaminergicznej, ale nie wskazuje jej przyczyny. Identyczny obraz (zmniejszony sygnał w prążkowiu) dają zarówno choroba Parkinsona, jak i zanik wieloukładowy czy postępujące porażenie nadjądrowe. Badanie nie pozwala też odróżnić otępienia z ciałami Lewy’ego od otępienia w przebiegu choroby Parkinsona (PDD) – obie te jednostki wykazują podobną utratę DAT.
Co więcej, wyniki fałszywie ujemne mogą wystąpić we wczesnym stadium choroby Parkinsona, gdy utrata neuronów nie jest jeszcze wystarczająco zaawansowana. Z kolei wyniki fałszywie dodatnie mogą pojawić się przy stosowaniu niektórych leków interferujących z transporterem dopaminy.
Niektóre substancje wiążą się z transporterem dopaminy i mogą zakłócić wynik badania, powodując fałszywe wyniki. Przed skierowaniem na DaTSCAN lekarz powinien zostać poinformowany o wszystkich przyjmowanych lekach i suplementach. Do substancji potencjalnie interferujących należą:
Decyzję o ewentualnym odstawieniu lub zamianie tych leków podejmuje lekarz kierujący – nigdy samodzielnie pacjent.
Badanie DaTSCAN jest elementem diagnostyki, a nie leczenia. Jeśli jego wynik potwierdzi parkinsonizm neurodegeneracyjny i neurolog postawi rozpoznanie choroby Parkinsona, następnym krokiem jest wdrożenie odpowiedniej farmakoterapii. Warto wiedzieć, jak wygląda leczenie tej choroby, bo diagnoza często rodzi pytania i obawy.
Choroba Parkinsona jest dziś nieuleczalna – żadna dostępna substancja nie zatrzymuje trwale procesu neurodegeneracji. Jednak leczenie farmakologiczne pozwala skutecznie łagodzić objawy przez wiele lat i znacząco poprawiać jakość życia pacjentów.
Lewodopa (L-DOPA) to złoty standard farmakoterapii choroby Parkinsona i nadal najskuteczniejszy dostępny lek. Jest prekursorem dopaminy – po wchłonięciu przekracza barierę krew-mózg i w mózgu przekształca się w dopaminę, uzupełniając jej niedobór. Lewodopa zawsze stosowana jest w skojarzeniu z inhibitorem obwodowej dekarboksylazy aminokwasów aromatycznych: karbidopą (preparaty złożone: Nakom, Sinemet CR) lub benserazydem (Madopar). Dzięki temu lewodopa nie rozkłada się zanim dotrze do mózgu, co zmniejsza dawkę potrzebną do uzyskania efektu i ogranicza obwodowe działania niepożądane, takie jak nudności czy niedociśnienie. Długotrwałe stosowanie lewodopy wiąże się jednak z ryzykiem powikłań ruchowych – fluktuacji (efekt „on-off”, gdy lek przestaje działać przed kolejną dawką) i dyskinez (mimowolnych, niekontrolowanych ruchów).
Agoniści receptorów dopaminowych to leki działające bezpośrednio na receptory dopaminowe, naśladując działanie dopaminy. Stosuje się je szczególnie u młodszych pacjentów w początkowym stadium choroby, gdyż ich stosowanie wydłuża czas do pojawienia się powikłań ruchowych typowych dla lewodopy. W Polsce najczęściej stosowanymi agonistami są: pramipeksol (tabletki lub tabletki o przedłużonym uwalnianiu), ropinirol oraz rotigotyna (plaster transdermiczny). Lek ten może powodować senność w ciągu dnia, obrzęki kończyn dolnych oraz – rzadziej – zaburzenia kontroli impulsów (takie jak kompulsywne zakupy, hazard czy objadanie się).
Inhibitory MAO-B (monoaminooksydazy typu B) – selegilina i rasagilina – działają poprzez hamowanie enzymu rozkładającego dopaminę w mózgu, co skutkuje przedłużeniem i wzmocnieniem jej działania. Selegilina stosowana jest w Polsce od wielu lat, choć jej metabolity amfetaminowe mogą powodować bezsenność. Rasagilina jest nowszym, silniejszym inhibitorem MAO-B pozbawionym tego działania niepożądanego. Safinamid to kolejna substancja z tej grupy, łącząca hamowanie MAO-B z modulacją glutaminergiczną.
Inhibitory COMT (katecholo-O-metylotransferazy) – entakapon, tolkapon i opikapon – stosuje się jako uzupełnienie terapii lewodopą w celu zmniejszenia fluktuacji ruchowych. Hamują one rozkład lewodopy w tkankach obwodowych, przedłużając jej działanie i wyrównując stężenie w mózgu. Entakapon zazwyczaj przyjmowany jest razem z każdą dawką lewodopy.
Amantadyna to lek o wielokierunkowym działaniu (antagonista receptorów NMDA, działanie antycholinergiczne) stosowany zarówno w łagodnym parkinsonizmie, jak i – w dużych dawkach – w redukcji dyskinez wywoływanych lewodopą.
| Grupa leków | Przykładowe substancje czynne | Główne zastosowanie |
|---|---|---|
| Prekursory dopaminy | Lewodopa + karbidopa, lewodopa + benserazyd | Podstawa leczenia, wszystkie stadia |
| Agoniści dopaminy | Pramipeksol, ropinirol, rotigotyna | Wczesne stadia, monoterapia lub skojarzenie |
| Inhibitory MAO-B | Selegilina, rasagilina, safinamid | Wczesne stadia, uzupełnienie terapii |
| Inhibitory COMT | Entakapon, tolkapon, opikapon | Redukcja fluktuacji ruchowych |
| Antagoniści NMDA | Amantadyna | Dyskinezje, łagodny parkinsonizm |
Jedną z częstych obaw pacjentów skierowanych na badanie DaTSCAN jest ekspozycja na promieniowanie. Warto wyjaśnić, że dawka promieniowania pochłaniana przez organizm w trakcie badania jest stosunkowo niewielka i porównywalna z naturalnym promieniowaniem tła, na które narażamy się przez kilkanaście miesięcy. Ryzyko związane z radioaktywnością jest uznawane za bardzo niskie.
Jeśli chodzi o działania niepożądane związane ze stosowaniem preparatu, w badaniach klinicznych odnotowano, że do najczęstszych (u 1 do 10 pacjentów na 100) należą:
Nie odnotowano poważnych działań niepożądanych bezpośrednio związanych z podaniem DaTSCAN. Preparat jest przeciwwskazany u osób z nadwrażliwością na joflupan lub którykolwiek składnik pomocniczy, a także u kobiet w ciąży – ponieważ promieniowanie jonizujące może być szkodliwe dla rozwijającego się płodu. Przed badaniem kobiety w wieku rozrodczym są pytane o możliwość ciąży. Badania z joflupaniam nie zaleca się też u dzieci i młodzieży ze względu na brak danych dotyczących bezpieczeństwa w tej grupie wiekowej, a z dużą ostrożnością powinno być stosowane u pacjentów z umiarkowaną lub ciężką niewydolnością nerek.
W Polsce badanie DaTSCAN jest dostępne od 2019 roku. Ze względu na wysokie koszty jest ono wykonywane w ograniczonej liczbie ośrodków – głównie w dużych centrach medycznych i pracowniach medycyny nuklearnej zlokalizowanych przy szpitalach klinicznych.
Badanie jest refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Skierowanie na refundowane badanie może wystawić lekarz specjalista neurolog lub neurochirurg posiadający co najmniej pięcioletnie doświadczenie w leczeniu chorych z parkinsonizmem. Skierowanie może być wystawione z poradni specjalistycznej lub po zakończonej hospitalizacji. Czas oczekiwania na badanie w ramach NFZ bywa długi – w zależności od ośrodka może sięgać kilku tygodni lub miesięcy.
Joflupan (¹²³I) pozostaje dziś złotym standardem obrazowania transportera dopaminy metodą SPECT. Jednak nauka nie stoi w miejscu. Trwają intensywne badania nad łączeniem DaTSCAN z innymi metodami obrazowania – przede wszystkim z PET (pozytonową tomografią emisyjną) i MRI – co pozwala uzyskiwać bardziej kompletny obraz zmian neurodegeneracyjnych. Rozwijane są też zaawansowane algorytmy komputerowej analizy obrazów, w tym z zastosowaniem sztucznej inteligencji, które mają zwiększyć precyzję interpretacji wyników i ułatwić wczesne wykrywanie choroby – nawet zanim pojawią się pierwsze objawy kliniczne.
Równolegle rozwijane są nowe radiofarmaceutyki – znaczniki PET dla transportera dopaminy, takie jak ¹⁸F-FP-CIT czy ¹¹C-CFT – które mogą w przyszłości uzupełnić lub częściowo zastąpić SPECT z joflupanami, oferując wyższą rozdzielczość obrazów i krótszy czas badania. Na horyzoncie pojawiają się też biologiczne biomarkery neurodegeneracji – oznaczenia alfa-synukleiny w płynie mózgowo-rdzeniowym lub krwi – które mogą w przyszłości uzupełnić lub wzmocnić wartość diagnostyczną obrazowania.
Nie. Jedynym niekomfortowym momentem może być samo wkłucie dożylne przy podaniu leku. Skanowanie SPECT jest całkowicie bezbolesne – pacjent leży nieruchomo, a kamera obraca się wokół jego głowy.
Czas trwania całej procedury wynosi od 4 do 7 godzin – wliczając oczekiwanie po podaniu leku (3–6 godzin) oraz samo skanowanie (30–45 minut). Zaleca się, aby pacjent był na czczo lub lekko najedzony, a przed badaniem dobrze wypoczęty.
Badanie nie stawia diagnozy samodzielnie – jest narzędziem wspierającym lekarza. Wynik prawidłowy (symetryczny, intensywny sygnał w prążkowiu) przemawia przeciwko parkinsonizmowi neurodegeneracyjnemu, ale go nie wyklucza w 100%. Wynik nieprawidłowy wskazuje na utratę neuronów dopaminergicznych, ale nie określa, której choroby jest to skutkiem. Diagnozę zawsze stawia neurolog, uwzględniając całość obrazu klinicznego.
To zależy od konkretnych przyjmowanych preparatów. Niektóre leki mogą interferować z wynikiem. Zawsze należy poinformować lekarza o wszystkich stosowanych lekach – decyzja o ewentualnym odstawieniu należy wyłącznie do specjalisty.
Stosowanie joflupanu (¹²³I) u dzieci i młodzieży nie jest zalecane, ponieważ nie przeprowadzono badań oceniających bezpieczeństwo i skuteczność w tej grupie wiekowej.
Tak, u osób starszych nie ma konieczności rutynowej modyfikacji dawki. Dawkowanie powinno być ustalane indywidualnie, z uwzględnieniem ogólnego stanu zdrowia pacjenta i ewentualnej niewydolności nerek.
Opis badania zazwyczaj dostępny jest w ciągu kilku dni roboczych. Czas ten może się różnić w zależności od ośrodka.
Po badaniu zaleca się wypijanie większej ilości płynów, co przyspiesza wydalanie resztkowej radioaktywności z organizmu. Przez kilka godzin po badaniu należy unikać długotrwałego bliskiego kontaktu z kobietami w ciąży i małymi dziećmi – to standardowe zalecenie po każdym badaniu z użyciem radiofarmaceutyków.
Ogólnie tak, jednak jeśli w trakcie lub po badaniu wystąpią zawroty głowy – jeden z możliwych efektów ubocznych – należy powstrzymać się od prowadzenia pojazdu do czasu ich ustąpienia.
Badanie dostępne jest w wybranych ośrodkach medycyny nuklearnej, głównie przy szpitalach klinicznych i akademickich centrach medycznych w większych miastach. Listę ośrodków wykonujących refundowane badanie można uzyskać w poradni neurologicznej lub na stronie NFZ.
