FCH to produkt radiofarmaceutyczny, który jest wykorzystywany wyłącznie do celów diagnostycznych. Jest stosowany w badaniach z zastosowaniem techniki pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) do obrazowania czynności narządów lub chorób, w których diagnostycznym punktem uchwytu jest zwiększony pobór choliny. Szczególnie udokumentowane są wskazania do badań PET z FCH w diagnostyce raka gruczołu krokowego oraz raka wątrobowokomórkowego. Lek jest dostępny na receptę.
Fluorochol to lek stosowany w diagnostyce medycznej. Jest to roztwór do wstrzykiwań, który zawiera substancję czynną o nazwie fluorocholiny (18F). Fluorochol jest stosowany w badaniu PET (pozytonowej emisji tomografii) do oceny różnych stanów patologicznych, takich jak nowotwory. Jest dostępny na receptę.
Iasocholine to lek, który jest przeznaczony wyłącznie do diagnostyki. Jest stosowany w badaniach metodą pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) i podawany przed badaniem. Substancja czynna leku IASOcholine umożliwia obrazowanie zwiększonego poboru naturalnej substancji, choliny przez specyficzne narządy lub tkanki. Udokumentowane wskazania do badań PET z fluorocholiną [18F] to rak gruczołu krokowego oraz rak wątrobowokomórkowy. Lek jest dostępny na receptę.
Fluorocholina – substancja wykorzystywana wyłącznie w diagnostyce. Mechanizm działania fluorocholiny polega na obrazowaniu czynności narządów lub chorób, w których diagnostycznym punktem docelowym jest zwiększony pobór choliny w określonych narządach i tkankach. Wskazaniem do stosowania leku jest diagnostyka raka gruczołu krokowego i raka wątrobokomórkowego w celu oceny stopnia zaawansowania choroby oraz lokalizacji miejsc wznowy.
Fluorocholina dostępna jest w postaci roztworu do wstrzykiwań.
Możliwe działania niepożądane: Jak dotąd nie zgłaszano żadnych skutków ubocznych związanych ze stosowanie fluorocholiny. Jednak promieniowanie jonizujące podczas badania wiąże się z możliwością rozwoju nowotworu, a także wad wrodzonych.
Opracowanie: Aleksandra Rutkowska – technik farmaceutyczny – nr dyplomu T/50033363/10
Fluorocholina (18F) to jedna z tych substancji, o których pacjent zwykle dowiaduje się dopiero w gabinecie onkologa albo endokrynologa – i to zazwyczaj w momencie, gdy dotychczasowe badania nie dały jednoznacznej odpowiedzi. Nie jest lekiem w potocznym rozumieniu tego słowa. Nie leczy, nie łagodzi objawów, nie trzeba jej przyjmować codziennie. Jest radiofarmaceutykiem diagnostycznym – czyli cząsteczką znakowaną promieniotwórczym izotopem, którą podaje się dożylnie po to, aby przy pomocy skanera PET „podświetlić” w ciele te komórki, które zachowują się inaczej niż wszystkie pozostałe. Chemicznie jest to bardzo bliski krewny choliny, naturalnego składnika naszej diety i budulca błon komórkowych, w którym jeden atom wodoru zastąpiono atomem promieniotwórczego fluoru-18. Ta drobna podmiana wystarczy, aby cząsteczka zachowywała się w organizmie niemal identycznie jak zwykła cholina, a jednocześnie wysyłała sygnał możliwy do zarejestrowania przez tomograf pozytonowy. Efekt jest taki, że tkanki intensywnie budujące nowe błony komórkowe – a więc przede wszystkim szybko dzielące się komórki nowotworowe oraz nadczynne gruczoły przytarczyczne – gromadzą znacznik znacznie chętniej niż otoczenie i stają się widoczne jako wyraźne „gorące punkty” na obrazie. W polskiej praktyce klinicznej fluorocholina (18F) jest zarejestrowana przede wszystkim do diagnostyki raka gruczołu krokowego i raka wątrobowokomórkowego, ale jej największą karierę ostatnich lat wyznaczyło zupełnie inne zastosowanie – lokalizacja gruczolaków przytarczyc u chorych z pierwotną nadczynnością tego gruczołu, gdzie klasyczne USG i scyntygrafia zawodzą zaskakująco często. Poniżej znajdziesz szczegółowe omówienie tego, czym właściwie jest fluorocholina, jak działa na poziomie komórkowym, w jakich sytuacjach lekarz kieruje na badanie z jej użyciem, jak wygląda cała procedura od strony pacjenta, jakie niesie ryzyko, czym różni się od głośnego dziś znacznika PSMA oraz co dzieje się z chorym po otrzymaniu wyniku.
Radiofarmaceutyk to preparat złożony z dwóch elementów: cząsteczki nośnikowej, która „wie”, dokąd ma trafić w organizmie, oraz przyczepionego do niej izotopu promieniotwórczego, który zdradza jej położenie. W przypadku fluorocholiny nośnikiem jest analog choliny, a izotopem – fluor-18. Formalnie substancja nosi nazwę soli fluorometylo-(18F)-dimetylo-2-hydroksyetylo-amoniowej i występuje jako przejrzysty, bezbarwny roztwór do wstrzykiwań. W klasyfikacji ATC znajdziemy ją pod kodem V09IX07, w grupie diagnostycznych środków radiofarmaceutycznych stosowanych do wykrywania nowotworów. To lokalizacja nieprzypadkowa: fluorocholina nie ma żadnego działania farmakologicznego w dawkach, w jakich się ją podaje. Ilość substancji chemicznej trafiającej do żyły pacjenta jest tak znikoma, że organizm w praktyce jej „nie zauważa” – cały efekt diagnostyczny opiera się na promieniowaniu, nie na farmakologii.
Fluor-18 ma okres półtrwania wynoszący około 110 minut, czyli niecałe dwie godziny. To wartość niemal idealna dla diagnostyki: wystarczająco długa, by preparat zdążył dojechać z cyklotronu do pracowni PET i zostać podany pacjentowi, a jednocześnie na tyle krótka, że promieniowanie zanika w ciągu jednego dnia. Izotop ten emituje pozytony o maksymalnej energii 0,633 MeV, które po zderzeniu z elektronem ulegają anihilacji, dając dwa kwanty promieniowania gamma o energii 0,511 MeV rozbiegające się w przeciwnych kierunkach. To właśnie te pary fotonów rejestruje pierścień detektorów skanera PET, a komputer na tej podstawie odtwarza trójwymiarową mapę rozmieszczenia znacznika w ciele.
Ponieważ preparat rozpada się tak szybko, fluorocholiny nie da się kupić w aptece ani przechować „na później”. Produkuje się ją na miejscu lub w pobliskim ośrodku wyposażonym w cyklotron, a termin ważności liczy się w godzinach od zakończenia syntezy – nie w miesiącach. Cała logistyka badania podporządkowana jest zegarowi: godzina dostawy, godzina pomiaru aktywności, godzina wstrzyknięcia. Dlatego terminy badań PET są tak sztywne, a spóźnienie pacjenta bywa realnym problemem organizacyjnym pracowni.
Aby zrozumieć fluorocholinę, trzeba na chwilę cofnąć się do biologii komórki. Cholina jest naturalnym składnikiem pokarmowym, prekursorem fosfolipidów budujących błony komórkowe. Po wniknięciu do wnętrza komórki przy udziale specjalnych transporterów cholina zostaje ufosforylowana przez enzym zwany kinazą cholinową. Powstała fosforylocholina jest następnie przekształcana do cytydynodifosforanocholiny (CDP-choliny), a ta wbudowywana w fosfatydylocholinę – jeden z podstawowych budulców błony komórkowej.
Kluczowa obserwacja jest taka, że aktywność kinazy cholinowej w komórkach nowotworów złośliwych jest wyraźnie podwyższona. Komórka, która nieustannie się dzieli, musi w tym samym tempie produkować nowe błony, a więc potrzebuje ogromnych ilości choliny. Wystarczy podać jej analog znakowany fluorem, aby ten metaboliczny „głód” ujawnił się jako wzmożone gromadzenie znacznika. Co ważne, fluorocholina po ufosforylowaniu zostaje uwięziona wewnątrz komórki – nie może już swobodnie z niej wypłynąć. W krótkim oknie czasowym badania PET, trwającym mniej niż godzinę, głównym znakowanym metabolitem jest właśnie ufosforylowana fluorocholina, co przekłada się na stabilny i kontrastowy sygnał.
Farmakokinetyka preparatu sprzyja szybkiej diagnostyce. Znacznik znika z krwi bardzo prędko – dwie szybkie fazy eliminacji kończą się praktycznie w ciągu około trzech minut od wstrzyknięcia i odpowiadają za ponad 93% maksymalnej aktywności. Oznacza to, że już kilka minut po podaniu tło naczyniowe jest niskie, a różnica między zmianą chorobową a otoczeniem – dobrze widoczna. Fizjologicznie największy wychwyt obserwuje się w nerkach, następnie w wątrobie i śledzionie; aktywność w wątrobie narasta szybko w pierwszych dziesięciu minutach, a potem już tylko powoli. Wychwyt w płucach pozostaje przez cały czas niewielki. Znajomość tego fizjologicznego rozkładu jest dla lekarza medycyny nuklearnej absolutnie kluczowa – bez niej łatwo pomylić normalne gromadzenie znacznika ze zmianą chorobową.
Rak prostaty jest tym nowotworem, dla którego fluorocholina zdobyła pierwszą rejestrację i wciąż pozostaje najczęściej wymienianym wskazaniem. Powód jest prozaiczny: standardowy znacznik PET, czyli fluorodeoksyglukoza (18F-FDG), sprawdza się w raku stercza bardzo słabo. Rak gruczołowy prostaty w większości przypadków nie wykazuje wysokiego metabolizmu glukozy, przez co po prostu „nie świeci” w klasycznym PET. Cholina okazała się rozwiązaniem tego problemu, ponieważ sięga po zupełnie inny szlak metaboliczny.
Zarejestrowane wskazania obejmują wykrywanie przerzutów do kości u chorych z grupy wysokiego ryzyka, poszukiwanie przerzutów odległych i wznowy miejscowej u pacjentów z rosnącym stężeniem PSA, a także ocenę wyników leczenia i monitorowanie przebiegu choroby. W praktyce najczęstszą sytuacją, w której pacjent trafia na to badanie, jest tak zwana wznowa biochemiczna – czyli wzrost PSA po radykalnej prostatektomii lub radioterapii, przy jednoczesnym braku uchwytnych zmian w tomografii komputerowej, rezonansie magnetycznym czy scyntygrafii kości. Chory czuje się dobrze, nic go nie boli, a jedynym sygnałem alarmowym jest liczba w wyniku badania krwi. Odpowiedź na pytanie „gdzie właściwie jest ta choroba?” decyduje wtedy o całej dalszej strategii: czy wystarczy radioterapia ratunkowa na jedno ognisko, czy trzeba włączyć leczenie systemowe.
W raku prostaty protokół obrazowania jest nieco bardziej rozbudowany niż w innych wskazaniach. Zwykle wykonuje się dynamiczną rejestrację nad miednicą, obejmującą lożę po gruczole krokowym i kości miednicy, trwającą około ośmiu minut i rozpoczynaną już minutę po wstrzyknięciu. Dopiero potem, po kilkunastu minutach, następuje statyczne skanowanie całego ciała. Przy wątpliwościach – na przykład gdy PSA rośnie, a obrazy pozostają ujemne – po godzinie można wykonać dodatkową akwizycję opóźnioną, licząc na uwidocznienie zmian o wolniejszym wychwycie.
Trzeba przy tym uczciwie powiedzieć, że czułość badania cholinowego silnie zależy od stężenia PSA. Przy niskich wartościach, poniżej 1 ng/ml, prawdopodobieństwo znalezienia ogniska wznowy jest umiarkowane – i to właśnie ta luka otworzyła drogę nowszym znacznikom celowanym w antygen błonowy specyficzny dla prostaty (PSMA). Im wyższe PSA i im szybsza dynamika jego narastania, tym większa szansa, że badanie z fluorocholiną przyniesie konkretną odpowiedź.
Drugie zarejestrowane wskazanie dotyczy raka wątrobowokomórkowego (HCC), czyli pierwotnego nowotworu wątroby rozwijającego się najczęściej na podłożu marskości. Podobnie jak w prostacie, problemem jest tu ograniczona przydatność FDG: guzy dobrze zróżnicowane, a więc te o łagodniejszym przebiegu biologicznym, zachowują metabolizm zbliżony do prawidłowych hepatocytów i w klasycznym PET pozostają niewidoczne. Paradoksalnie im lepiej zróżnicowany nowotwór, tym trudniej go wykryć standardową metodą.
Fluorocholina odwraca tę zależność, ponieważ dobrze zróżnicowane komórki HCC zachowują wysoką aktywność kinazy cholinowej. Dlatego badanie wykorzystuje się do lokalizacji zmian w potwierdzonym, dobrze zróżnicowanym raku wątrobowokomórkowym oraz – jako uzupełnienie badania FDG – do charakterystyki guzów wątroby i oceny stopnia zaawansowania choroby w sytuacjach, gdy wynik z glukozą jest niejednoznaczny albo gdy planowany jest zabieg operacyjny lub przeszczepienie wątroby. Ta ostatnia sytuacja ma szczególne znaczenie: przed transplantacją trzeba mieć pewność, że choroba nie wyszła poza wątrobę, bo pomyłka oznacza zmarnowanie narządu i narażenie chorego na immunosupresję przy rozsianym nowotworze. Coraz częściej stosuje się podejście łączone, wykonując u tego samego pacjenta obrazowanie zarówno z FDG, jak i z fluorocholiną – oba znaczniki pokazują wtedy różne populacje komórek i wzajemnie się uzupełniają.
Najbardziej spektakularną karierę fluorocholina zrobiła jednak poza onkologią. Pierwotna nadczynność przytarczyc to schorzenie, w którym jeden (rzadziej kilka) z czterech maleńkich gruczołów przytarczycznych zaczyna autonomicznie produkować nadmiar parathormonu. Skutkiem jest podwyższone stężenie wapnia we krwi, a w konsekwencji kamica nerkowa, osteoporoza, bóle kostne, zaparcia, wzmożone pragnienie, osłabienie mięśni, a niekiedy zaburzenia nastroju i koncentracji. W ogromnej większości przypadków winowajcą jest pojedynczy gruczolak, a jego chirurgiczne usunięcie oznacza wyleczenie.
Problem polega na tym, że trzeba go najpierw znaleźć. Przytarczyce są bardzo małe, mają zwykle rozmiar ziarna ryżu, a ich położenie bywa nietypowe – zdarza się, że gruczoł leży nie za tarczycą, lecz w śródpiersiu, w klatce piersiowej albo w innym miejscu na przebiegu embriologicznej wędrówki. Klasyczne USG szyi często daje obraz niejednoznaczny, bo gruczolak przypomina węzeł chłonny lub guzek tarczycy. Scyntygrafia z użyciem 99mTc-MIBI, przez lata będąca standardem, ma podobne ograniczenia i wypada wyraźnie słabiej przy zmianach o niewielkich wymiarach.
Tutaj właśnie wkroczyła fluorocholina. Publikowane analizy pokazują różnicę, którą trudno zignorować: w metaanalizie kilkunastu badań obejmującej ponad 500 chorych czułość PET z choliną sięgnęła około 95%. W jednej z serii obejmujących ponad 80 pacjentów czułość PET z choliną wyniosła około 94%, podczas gdy scyntygrafia i USG osiągnęły odpowiednio około 45% i 44% – a u 30 chorych z ujemnym wynikiem obu badań klasycznych PET i tak uwidocznił gruczolaka. W innej pracy obejmującej ponad 100 chorych z pierwotną nadczynnością przytarczyc czułość PET wyniosła 92% wobec 39–56% dla scyntygrafii. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Medycyny Nuklearnej uwzględniają dziś badanie PET z fluorocholiną jako metodę o wysokiej wartości w lokalizacji przytarczyc, w wielu ośrodkach stosowaną już na wczesnym etapie diagnostyki. Warto jednak zaznaczyć, że jest to zastosowanie wykraczające poza formalną treść charakterystyki produktu leczniczego, realizowane na podstawie danych naukowych i decyzji ośrodka.
Praktyczna korzyść dla pacjenta jest bardzo konkretna: precyzyjna lokalizacja zmiany przed operacją pozwala chirurgowi wykonać zabieg celowany, z małego cięcia, zamiast obustronnej eksploracji szyi. Skraca to czas operacji, zmniejsza ryzyko uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego i pozostałych, zdrowych przytarczyc, a także skraca hospitalizację.
Charakterystyka produktu leczniczego wymienia jeszcze dwa obszary, w których badanie z fluorocholiną bywa stosowane: wykrywanie przerzutów do mózgu oraz diagnostykę nowotworów głowy i szyi. W obu tych lokalizacjach przewaga choliny nad glukozą wynika z prostej przyczyny anatomicznej – zdrowa tkanka mózgowa zużywa ogromne ilości glukozy, przez co w badaniu FDG mózg jest jednolicie „rozświetlony” i drobne ogniska przerzutowe giną w tle. Cholina gromadzi się w prawidłowym mózgowiu w stopniu znacznie mniejszym, dzięki czemu kontrast między zmianą a otoczeniem jest lepszy. Poza rejestracją prowadzone są także badania nad wykorzystaniem znacznika w ocenie niestabilnych blaszek miażdżycowych, gdzie wychwyt choliny wiąże się z aktywnością makrofagów w ścianie naczynia – to jednak wciąż obszar eksperymentalny.
Dla pacjenta cała procedura jest zaskakująco prosta i – co warto podkreślić – bezbolesna poza jednym ukłuciem igłą. Poniżej najważniejsze etapy, o których warto wiedzieć przed wizytą w pracowni.
Najczęstsze pytanie pacjentów brzmi: „czy to badanie mi nie zaszkodzi?”. Odpowiedź wymaga rozróżnienia dwóch rodzajów ryzyka. Ryzyko farmakologiczne jest praktycznie zerowe – dotychczas nie obserwowano działań niepożądanych po podaniu fluorocholiny, a ilość substancji chemicznej trafiającej do organizmu jest mikroskopijna. Pozostaje ryzyko związane z promieniowaniem jonizującym, które w ujęciu populacyjnym wiąże się z niewielkim, teoretycznym wzrostem prawdopodobieństwa rozwoju nowotworu w odległej perspektywie.
Skalę tego narażenia najlepiej oddają liczby dozymetryczne. Dawka skuteczna u osoby dorosłej wynosi około 0,020 mSv na każdy podany megabekerel, co przy maksymalnej zalecanej aktywności 500 MBq daje w przybliżeniu 10 mSv. Dla porównania – roczna dawka pochodząca z naturalnego tła promieniowania to zwykle około 2–3 mSv, a badanie tomografii komputerowej jamy brzusznej to kilka do kilkunastu mSv. Narządami krytycznymi, czyli otrzymującymi największą dawkę, są nerki, wątroba i pęcherz moczowy.
| Narząd | Dawka pochłonięta u dorosłego (mGy/MBq) | Dawka przy podaniu 500 MBq |
|---|---|---|
| Nerki | 0,097 | ok. 49 mGy |
| Wątroba | 0,061 | ok. 31 mGy |
| Pęcherz moczowy | 0,059 | ok. 30 mGy |
| Śledziona | 0,036 | ok. 18 mGy |
| Szpik kostny czerwony | 0,013 | ok. 6,5 mGy |
| Mózg | 0,0087 | ok. 4,4 mGy |
| Dawka skuteczna całego ciała | 0,020 mSv/MBq | ok. 10 mSv |
Każde badanie musi być indywidualnie uzasadnione – korzyść diagnostyczna powinna wyraźnie przewyższać ryzyko, a podana aktywność być możliwie najmniejsza dla uzyskania wiarygodnego obrazu. Szczególnej ostrożności wymagają chorzy z zaburzeniami czynności nerek: skoro znacznik jest wydalany głównie tą drogą, upośledzenie filtracji oznacza dłuższe przebywanie izotopu w organizmie i wyższą dawkę.
Bezwzględnym przeciwwskazaniem do podania fluorocholiny (18F) jest ciąża oraz nadwrażliwość na substancję czynną lub którykolwiek składnik preparatu. W przypadku kobiet w wieku rozrodczym obowiązuje zasada ostrożności: każdą pacjentkę, u której miesiączka nie wystąpiła w spodziewanym terminie, traktuje się jak ciężarną do czasu wykluczenia ciąży, a jeśli to możliwe, proponuje się alternatywną metodę diagnostyczną niewykorzystującą promieniowania.
Karmienie piersią nie jest przeciwwskazaniem bezwzględnym, ale wymaga przerwy. Zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego karmienie należy wstrzymać na pierwsze 12 godzin po wstrzyknięciu, a pokarm odciągnięty w tym czasie zniszczyć; część ośrodków stosuje krótsze lub dłuższe okresy karencji w zależności od preparatu i wewnętrznych procedur. W tym samym okresie zaleca się ograniczenie bliskiego kontaktu z niemowlęciem. Preparat nie jest zalecany u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat, ponieważ brakuje danych klinicznych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności diagnostycznej w tej grupie.
Osobną uwagę stanowi zawartość sodu – w zależności od podanej objętości ilość sodu może przekroczyć 1 mmol, co bywa istotne u osób na ścisłej diecie niskosodowej. Maksymalna objętość podawana pacjentowi nie powinna przekraczać 10 ml.
Fluorocholina nie wchodzi w klasyczne interakcje farmakokinetyczne, bo nie jest metabolizowana w wątrobie jak typowy lek. Istnieje jednak jedna istotna interakcja o charakterze biologicznym: terapia antyandrogenowa stosowana w raku prostaty. Blokada androgenowa zmienia metabolizm komórek nowotworowych i może obniżać wychwyt choliny, prowadząc do wyników fałszywie ujemnych – nowotwór jest obecny, ale „przygaszony” i przez to niewidoczny. Z tego powodu wskazanie do badania u pacjenta w trakcie hormonoterapii musi być szczególnie starannie udokumentowane, a każda niedawna zmiana leczenia powinna skłonić do ponownej weryfikacji zasadności badania. To nie jest formalność – od tego zależy, czy wynik będzie w ogóle interpretowalny.
Sytuacja odwrotna też jest możliwa. Wychwyt fluorocholiny nie jest bowiem całkowicie swoisty dla nowotworu. Znacznik gromadzi się również w zmianach zapalnych, w niektórych łagodnych guzkach tarczycy, w gruczolakach nadnerczy, w odczynowo powiększonych węzłach chłonnych czy w ogniskach przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego. Dlatego wynik badania PET nigdy nie jest interpretowany w oderwaniu od obrazu klinicznego, poziomu markerów i pozostałych badań obrazowych – a w wątpliwych przypadkach ostatnie słowo należy do histopatologa.
W ciągu ostatniej dekady arsenał radiofarmaceutyków w onkologii bardzo się rozrósł i pacjenci coraz częściej pytają, dlaczego dostali skierowanie na badanie z choliną, a nie z PSMA, o którym czytali w internecie. Poniższe zestawienie porządkuje najważniejsze różnice.
| Znacznik | Główne zastosowanie | Mocne strony | Ograniczenia |
|---|---|---|---|
| 18F-fluorocholina | Rak prostaty, rak wątrobowokomórkowy, przytarczyce | Dobra dostępność, długi okres półtrwania izotopu, bardzo wysoka czułość w przytarczycach | Niższa czułość przy PSA < 1 ng/ml, wychwyt w zmianach zapalnych |
| 11C-cholina | Rak prostaty | Brak wydalania przez drogi moczowe ułatwia ocenę miednicy | Okres półtrwania 20 minut, wymaga cyklotronu na miejscu |
| 68Ga-PSMA / 18F-PSMA-1007 | Rak prostaty | Bardzo wysoka czułość i swoistość, skuteczny także przy niskim PSA i w trakcie hormonoterapii | Ograniczona dostępność, wychwyt w niektórych guzach nieprostatowych |
| 18F-FDG (glukoza) | Większość nowotworów, chłoniaki | Uniwersalność, największe doświadczenie kliniczne | Słaba czułość w raku prostaty i dobrze zróżnicowanym HCC |
| 18F-NaF (fluorek sodu) | Przerzuty do kości | Czułość wyższa niż klasycznej scyntygrafii kości | Ocenia wyłącznie kościec, nie tkanki miękkie |
Wniosek praktyczny jest taki, że nie istnieje jeden „najlepszy” znacznik – istnieje znacznik najlepiej dopasowany do konkretnego pytania klinicznego, dostępności w danym ośrodku i sytuacji pacjenta. W raku prostaty PSMA rzeczywiście wypiera dziś cholinę, zwłaszcza we wznowie biochemicznej przy niskim PSA. Ale w diagnostyce przytarczyc czy dobrze zróżnicowanego HCC to fluorocholina pozostaje narzędziem pierwszego wyboru.
Badanie PET z fluorocholiną jest etapem pośrednim: dostarcza informacji, na podstawie których zapada decyzja terapeutyczna. Warto więc wiedzieć, jakie leczenie farmakologiczne wchodzi w grę w chorobach, których dotyczy ta diagnostyka.
W raku gruczołu krokowego podstawą leczenia systemowego pozostaje deprywacja androgenowa. Stosuje się analogi gonadoliberyny, takie jak goserelina, leuprorelina, tryptorelina czy buserelina, oraz antagonistę GnRH – degareliks, który nie wywołuje początkowego wyrzutu testosteronu. Klasyczne antyandrogeny to bikalutamid, flutamid i octan cyproteronu. W chorobie opornej na kastrację oraz coraz częściej już we wcześniejszych stadiach dołącza się leki nowej generacji: abirateron (podawany łącznie z prednizonem), enzalutamid, apalutamid oraz darolutamid. Chemioterapię opiera się na docetakselu, a w kolejnych liniach na kabazytakselu. U chorych z mutacjami w genach naprawy DNA zastosowanie znajdują inhibitory PARP, przede wszystkim olaparyb. W leczeniu przerzutów kostnych stosuje się rad-223 (dichlorek radu), a także leki chroniące kościec – kwas zoledronowy i denosumab. Osobną, dynamicznie rozwijającą się kategorią jest terapia radioligandowa lutetem-177 skierowana przeciw PSMA, w której ten sam mechanizm celowania służy już nie diagnostyce, lecz leczeniu.
W pierwotnej nadczynności przytarczyc leczeniem przyczynowym jest zabieg operacyjny, ale farmakoterapia odgrywa istotną rolę u chorych niekwalifikujących się do operacji lub w okresie przygotowania do niej. Kluczowym lekiem jest cynakalcet – kalcymimetyk, który zwiększa wrażliwość receptora wapniowego na jony wapnia i obniża wydzielanie parathormonu. W ochronie kośćca i obniżaniu kalcemii stosuje się bisfosfoniany, przede wszystkim kwas alendronowy doustnie i kwas zoledronowy dożylnie, a także denosumab. W ostrej hiperkalcemii podstawą postępowania jest intensywne nawodnienie roztworem chlorku sodu, uzupełnione bisfosfonianem, a niekiedy kalcytoniną. Ważnym elementem, wbrew pozorom, bywa również wyrównanie niedoboru witaminy D (cholekalcyferolu), które prowadzi się ostrożnie i pod kontrolą kalcemii.
W raku wątrobowokomórkowym leczenie systemowe zarezerwowane jest dla stadiów zaawansowanych. Standardem pierwszej linii stała się immunoterapia skojarzona – atezolizumab z bewacyzumabem, a także schemat durwalumab z tremelimumabem. Klasyczne inhibitory kinaz tyrozynowych to sorafenib i lenwatynib w pierwszej linii oraz regorafenib i kabozantynib w kolejnych; stosuje się również ramucirumab u chorych z wysokim stężeniem alfa-fetoproteiny. Równolegle prowadzi się leczenie choroby podstawowej wątroby, w tym terapię przeciwwirusową w zakażeniu HBV (entekawir, tenofowir) lub HCV oraz leczenie powikłań marskości.
Każdy z wymienionych schematów dobiera lekarz indywidualnie, na podstawie stopnia zaawansowania, chorób współistniejących i wyników badań – w tym właśnie badania PET.
Żadna metoda obrazowa nie jest doskonała i fluorocholina nie stanowi wyjątku. Poza omówionym już problemem zmian zapalnych i wpływu hormonoterapii istnieje kilka innych ograniczeń praktycznych. Rozdzielczość skanerów PET oznacza, że ogniska mniejsze niż kilka milimetrów mogą pozostać niewykryte – ujemny wynik badania nie jest więc dowodem na brak choroby, a jedynie na brak choroby widocznej daną metodą. Intensywne wydalanie znacznika przez nerki i gromadzenie się aktywności w pęcherzu moczowym może utrudniać ocenę okolicy loży po prostatektomii, dlatego tak duże znaczenie ma nawodnienie i opróżnienie pęcherza przed skanem. Wreszcie – badanie jest kosztowne, wymaga zaplecza cyklotronowego i nie jest dostępne w każdym mieście, co w praktyce oznacza konieczność podróży i czekania na termin.
Sam zastrzyk odczuwa się tak jak każde pobranie krwi lub podanie leku do żyły. Preparat nie wywołuje uczucia gorąca, mdłości ani metalicznego smaku w ustach, które bywają kojarzone z kontrastami jodowymi – to zupełnie inna substancja. Do tej pory nie odnotowano działań niepożądanych po podaniu fluorocholiny w dawkach diagnostycznych. Niektórzy pacjenci zgłaszają przejściowe zmęczenie lub uczucie chłodu, ale jest to raczej efekt kilkugodzinnego oczekiwania na czczo w chłodnym pomieszczeniu niż działanie samego preparatu.
Przez kilkanaście godzin po wstrzyknięciu emitujesz niewielkie ilości promieniowania, dlatego zaleca się unikanie bliskiego kontaktu z małymi dziećmi i kobietami w ciąży przez pierwsze 12 godzin. Nie oznacza to jednak izolacji – możesz normalnie wrócić do domu komunikacją publiczną, prowadzić samochód, jeść i pracować. Fluor-18 rozpada się w tempie połowy aktywności co niecałe dwie godziny, więc do wieczora praktycznie nic z niego nie zostaje. Przyspiesz ten proces, pijąc dużo wody i często korzystając z toalety.
Decyduje kilka czynników: dostępność znacznika w danym ośrodku, konkretne pytanie kliniczne, stężenie PSA oraz kryteria refundacyjne. Przy wznowie biochemicznej z bardzo niskim PSA rzeczywiście PSMA ma przewagę. Jeśli jednak PSA jest wyższe, choroba dobrze udokumentowana, a badanie z choliną dostępne szybciej, różnica praktyczna może być niewielka. Warto zapytać lekarza kierującego wprost, jaką informację chce uzyskać z badania – często odpowiedź wyjaśnia wybór znacznika lepiej niż jakiekolwiek zestawienie czułości.
Tak. Ograniczenia dotyczące poziomu cukru we krwi odnoszą się do badania z fluorodeoksyglukozą, czyli znacznikiem będącym analogiem cukru – w jego przypadku wysoka glikemia dosłownie „konkuruje” ze znacznikiem i psuje obraz. Fluorocholina wykorzystuje zupełnie inny szlak metaboliczny, więc cukrzyca nie stanowi przeszkody. Leki przeciwcukrzycowe przyjmuje się zgodnie z ustaleniami z lekarzem, uwzględniając konieczność bycia na czczo.
SUV (standaryzowany wskaźnik wychwytu) to liczbowa miara tego, jak intensywnie dana zmiana gromadzi znacznik w stosunku do średniego wychwytu w całym ciele, z uwzględnieniem podanej aktywności i masy ciała. SUVmax to najwyższa wartość zmierzona w obrębie ogniska. Wyższa liczba oznacza intensywniejszy wychwyt, ale nie istnieje uniwersalna wartość graniczna oddzielająca zmianę łagodną od złośliwej. SUV jest narzędziem pomocniczym, porównawczym – szczególnie przydatnym przy ocenie odpowiedzi na leczenie, gdy porównuje się badania wykonane w tym samym ośrodku i tym samym protokołem.
Niestety nie w sposób absolutny. Wynik ujemny oznacza, że nie uwidoczniono ognisk o zwiększonym wychwycie choliny w granicach rozdzielczości metody. Bardzo małe zmiany, ogniska o niskiej aktywności metabolicznej oraz nowotwory „wyciszone” przez prowadzoną hormonoterapię mogą pozostać niewidoczne. Dlatego przy utrzymującym się wzroście PSA lub innych niepokojących sygnałach klinicznych lekarz może zlecić powtórzenie badania po pewnym czasie albo sięgnąć po inny znacznik.
Na pobyt w pracowni należy zarezerwować około dwóch–trzech godzin, licząc rejestrację, wywiad, podanie znacznika, okres oczekiwania i sam skan. Po badaniu można wrócić do zwykłych czynności, więc formalnie zwolnienie nie jest konieczne. W praktyce jednak wielu pacjentów planuje na ten dzień wolne – zarówno ze względu na dojazd do ośrodka, jak i z powodu naturalnego napięcia towarzyszącego oczekiwaniu na wynik.
Tak, badania PET można powtarzać, na przykład w celu oceny odpowiedzi na leczenie lub przy podejrzeniu progresji. Za każdym razem obowiązuje jednak zasada uzasadnienia: lekarz musi ocenić, czy oczekiwana korzyść diagnostyczna przewyższa dodatkową ekspozycję na promieniowanie. Nie ma sztywnego limitu liczby badań w roku, ale nie wykonuje się ich „profilaktycznie” ani z ciekawości – zawsze musi istnieć konkretne pytanie kliniczne.
Nie. Cholina dostępna jako suplement diety lub składnik preparatów wspierających pracę wątroby i układu nerwowego to zwykła, nieznakowana substancja odżywcza przyjmowana doustnie w dawkach miligramowych. Fluorocholina (18F) to jej promieniotwórczy analog podawany dożylnie w ilościach śladowych, wyłącznie w warunkach szpitalnych, przez uprawniony personel i wyłącznie w celu diagnostycznym. Przyjmowanie suplementów choliny nie zastępuje badania ani na nie nie wpływa w sposób istotny klinicznie, ale o wszystkich stosowanych preparatach warto poinformować personel pracowni.
