Bakterie Salmonella typhi – informacje w pigułce (podsumowanie farmaceuty)
Bakterie Salmonella typhi – bakterie stosowane w szczepionce przeciwko durowi brzusznemu. Ich podanie pomaga wytworzyć naturalną ochronę przed tą chorobą zakaźną, której główne objawy obejmują m.in. wysoką gorączkę, ból głowy, bezsenność, zawroty głowy, utratę apetytu, nudności, biegunkę i zaburzenia świadomości. Wskazaniem do stosowania szczepionki zawierającej bakterie Salmonella Typhi są podróże w rejony, w których występuje dur brzuszny.
Bakterie Salmonella typhi dostępne są w postaci roztworu do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce. Szczepionkę można podawać osobom dorosłym, młodzieży i dzieciom od 2 roku życia.
Możliwe działania niepożądane (najczęstsze): ból w miejscu wstrzyknięcia, zaczerwienienie w miejscu wstrzyknięcia, opuchnięcie lub obrzęk w miejscu wstrzyknięcia, stwardnienie w miejscu wstrzyknięcia, ból głowy, ból mięśni, ogólne złe samopoczucie, zmęczenie, osłabienie, gorączka.
Opracowanie: Aleksandra Rutkowska – technik farmaceutyczny – nr dyplomu T/50033363/10
Salmonella Typhi w szczepionce przeciw durowi brzusznemu – jak groźna bakteria stała się lekiem
Trudno o bardziej paradoksalny składnik leku niż bakteria, która przez stulecia dziesiątkowała całe miasta. Salmonella Typhi – pałeczka duru brzusznego – to drobnoustrój odpowiedzialny za chorobę, która jeszcze przed II wojną światową była w Polsce jedną z najczęstszych chorób zakaźnych, a nasz kraj miał wtedy jedną z najwyższych zapadalności w Europie. Dziś ta sama bakteria, tyle że odpowiednio „obłaskawiona” przez farmaceutów i mikrobiologów, znajduje się w ampułkach i kapsułkach, które chronią podróżnych wyjeżdżających do Azji Południowej, Afryki czy Ameryki Południowej. W jednych preparatach jest zabita formaldehydem i wysoką temperaturą, w innych – żywa, ale trwale osłabiona mutacją genetyczną, w jeszcze innych do szczepionki trafia tylko jej fragment: cukrowa otoczka, którą bakteria okrywa się niczym płaszczem-niewidką, żeby uciec przed układem odpornościowym. Każde z tych rozwiązań to inna filozofia budowania odporności, inny schemat podawania, inny czas ochrony i inny zestaw przeciwwskazań. Dla pacjenta, który przychodzi do apteki lub poradni medycyny podróży z pytaniem „czy muszę się szczepić przed wyjazdem do Indii?”, różnice te mają całkiem praktyczne znaczenie: decydują o tym, czy dostanie zastrzyk, czy blister z kapsułkami, czy szczepienie zdąży zadziałać przed wylotem i czy jednoczesne przyjmowanie antybiotyku nie zniweczy całego wysiłku. Ten artykuł wyjaśnia, czym dokładnie jest Salmonella Typhi, w jaki sposób wywołuje chorobę, jak leczy się dur brzuszny współcześnie – w czasach narastającej lekooporności – oraz jak wykorzystuje się tę bakterię jako substancję czynną nowoczesnych szczepionek.
Czym jest Salmonella Typhi
Pełna nazwa tego drobnoustroju brzmi Salmonella enterica serowar Typhi, w skrócie S. Typhi. To Gram-ujemna pałeczka z rodziny Enterobacteriaceae, spokrewniona z salmonellami, które znamy z zatruć pokarmowych po zjedzeniu surowego jajka czy niedogotowanego drobiu. Pokrewieństwo jest jednak mylące. Zwykłe salmonelle powodują ograniczoną do jelita biegunkę, która najczęściej mija samoistnie w kilka dni. S. Typhi zachowuje się zupełnie inaczej: nie zatrzymuje się w jelicie, tylko przedostaje się do krwiobiegu i wywołuje uogólnioną, wielonarządową chorobę gorączkową. Dlatego dur brzuszny bywa nazywany „gorączką jelitową”, choć biegunka wcale nie musi mu towarzyszyć – w pierwszym tygodniu częstsze bywają zaparcia.
Druga kluczowa różnica dotyczy rezerwuaru. Zwykłe salmonelle bytują w przewodzie pokarmowym zwierząt, a człowiek zaraża się od nich przez żywność pochodzenia zwierzęcego. Tymczasem S. Typhi jest patogenem wyłącznie ludzkim – jedynym jej rezerwuarem jest człowiek, chory lub bezobjawowy nosiciel. To fakt o ogromnym znaczeniu praktycznym, bo teoretycznie oznacza, że dur brzuszny da się z powierzchni Ziemi wyeliminować, tak jak wyeliminowano ospę prawdziwą. Wymagałoby to jednak zapewnienia całej ludzkości czystej wody, sprawnej kanalizacji i powszechnych szczepień.
Wreszcie różnica trzecia, najważniejsza z punktu widzenia farmacji: S. Typhi wytwarza na swojej powierzchni antygen otoczkowy Vi (od łacińskiego virulentia). To rodzaj cukrowego płaszcza, który maskuje bakterię przed komórkami żernymi i utrudnia dopełniaczowi jej zniszczenie. Właśnie ta otoczka – wyizolowana, oczyszczona i zamknięta w ampułce – stała się substancją czynną najczęściej stosowanej dziś w Polsce szczepionki przeciw durowi brzusznemu.
Jak bakteria wywołuje chorobę
Do zakażenia dochodzi drogą pokarmową, zwykle przez wodę lub żywność zanieczyszczoną kałem chorego lub nosiciela. Ryzykowne są szczególnie skażone ściekami ujęcia wody, lód do napojów, nieobrane owoce, warzywa nawożone ludzkimi odchodami, niepasteryzowany nabiał oraz posiłki z ulicznej gastronomii. Nie bez powodu dur brzuszny bywa nazywany chorobą brudnych rąk.
Po połknięciu bakterie muszą najpierw pokonać barierę kwasu solnego w żołądku, a następnie w jelicie krętym przechodzą przez wyspecjalizowane komórki M nabłonka pokrywającego kępki Peyera. Stamtąd trafiają do komórek żernych – makrofagów – i zamiast zostać w nich strawione, przeżywają w ich wnętrzu i dają się przetransportować do węzłów chłonnych, wątroby, śledziony i szpiku kostnego. To okres wylęgania, trwający zwykle od 7 do 21 dni, najczęściej 10–14 dni, podczas którego człowiek czuje się dobrze. Dopiero gdy namnożone bakterie masowo wysypią się do krwi, pojawia się gorączka i pozostałe objawy. Ten mechanizm wewnątrzkomórkowego ukrycia tłumaczy dwie rzeczy: dlaczego dur brzuszny wymaga długiej antybiotykoterapii lekami dobrze wnikającymi do komórek oraz dlaczego choroba ma skłonność do nawrotów.
Objawy i przebieg duru brzusznego
Klasyczny, nieleczony dur brzuszny ma bardzo charakterystyczną dynamikę. W pierwszym tygodniu gorączka narasta stopniowo, dzień po dniu, jak po schodach – stąd określenie „gorączka schodkowa” – dochodząc do 39–40°C. Towarzyszą jej silny ból głowy, rozbicie, brak apetytu, wzdęcia i zaparcia, rzadziej biegunka. W drugim tygodniu gorączka utrzymuje się na wysokim poziomie, z niewielkimi wahaniami dobowymi, a chory staje się apatyczny, spowolniały, czasem zamroczony do tego stopnia, że kontakt z nim jest utrudniony. Język pokrywa się brunatnym nalotem, wątroba i śledziona się powiększają, a na skórze brzucha i dolnej części klatki piersiowej u części chorych pojawia się delikatna, bladoróżowa wysypka plamista, zwana różyczką durową. Zaskakującym objawem bywa względna bradykardia – tętno wolniejsze, niż wynikałoby to z wysokości gorączki.
Trzeci tydzień jest okresem największego zagrożenia, ponieważ owrzodzenia powstałe w kępkach Peyera mogą drążyć w głąb ściany jelita. Dopiero pod koniec tego okresu, u chorych, którzy nie rozwinęli powikłań, zaczyna się powolna rekonwalescencja, ciągnąca się tygodniami. U osób zaszczepionych oraz u części zakażonych przebieg bywa łagodny lub całkiem bezobjawowy.
Do najgroźniejszych powikłań i następstw duru brzusznego należą:
- krwawienie z przewodu pokarmowego i perforacja jelita krętego z następowym zapaleniem otrzewnej – to główne przyczyny zgonów;
- posocznica (sepsa) oraz wstrząs septyczny;
- zapalenie pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych, uszkodzenie wątroby, odoskrzelowe zapalenie płuc, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie stawów i kości, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, zapalenie wielonerwowe;
- przewlekłe nosicielstwo – u około 1–4% osób po przebytej chorobie bakterie zasiedlają na stałe pęcherzyk żółciowy i są wydalane z kałem przez wiele lat, mimo pełnego zdrowia nosiciela.
Śmiertelność nieleczonego duru brzusznego sięga około 10%. Prawidłowa antybiotykoterapia obniża ją poniżej 2%.
Skala problemu na świecie i w Polsce
Szacunki dotyczące liczby zachorowań różnią się w zależności od źródła i metody liczenia, ponieważ w wielu krajach endemicznych nadzór epidemiologiczny jest szczątkowy, a posiewy krwi rzadko dostępne. Nowsze opracowania Światowej Organizacji Zdrowia mówią o około 9 milionach zachorowań i mniej więcej 110 tysiącach zgonów rocznie, inne analizy podają szerszy przedział 9–21 milionów przypadków i 110–161 tysięcy zgonów, a starsze dane operowały liczbami rzędu 16–33 milionów zachorowań. Niezależnie od przyjętych liczb obraz jest ten sam: choroba pozostaje realnym problemem zdrowotnym Azji Południowej i Południowo-Wschodniej, Afryki Subsaharyjskiej oraz części Ameryki Łacińskiej, a najbardziej narażone są dzieci i młodzież.
W Polsce dur brzuszny praktycznie zniknął. Zapadalność od wielu lat utrzymuje się poniżej 0,1 na 100 tysięcy mieszkańców, co oznacza najwyżej kilka przypadków rocznie – niemal wyłącznie zawleczonych z podróży. W całej Unii Europejskiej rejestruje się rocznie kilkaset zachorowań, w większości u osób powracających z Indii, Pakistanu i Bangladeszu. To właśnie dlatego szczepienie przeciw durowi brzusznemu jest u nas typową szczepionką „podróżną”, a nie elementem powszechnego kalendarza szczepień.
Leczenie farmakologiczne duru brzusznego
Dur brzuszny jest chorobą, której nie wolno leczyć objawowo ani „przeczekać” – podstawą terapii jest antybiotyk, a im wcześniej zostanie włączony, tym mniejsze ryzyko perforacji jelita, sepsy i nawrotu. Leczenie prowadzi się zwykle przez 10–14 dni, w cięższych przypadkach dłużej, a przerwanie kuracji po ustąpieniu gorączki jest jednym z najczęstszych błędów prowadzących do nawrotu choroby.
Przez dziesięciolecia lekami pierwszego wyboru pozostawały fluorochinolony: cyprofloksacyna (klasycznie 500 mg doustnie co 12 godzin, a przy konieczności podania dożylnego 200–400 mg co 12 godzin), ofloksacyna oraz norfloksacyna. Ich zaletą jest doskonałe wnikanie do wnętrza komórek, gdzie kryją się pałeczki duru, i wysoka skuteczność w eradykacji bakterii z pęcherzyka żółciowego. Problem w tym, że w Azji Południowej oporność na fluorochinolony stała się w ostatnich dekadach niemal regułą, dlatego u chorych, którzy wrócili z tego regionu, leki te nie powinny być stosowane empirycznie, czyli „w ciemno”, przed uzyskaniem antybiogramu.
Współcześnie w terapii empirycznej dominują dwie grupy. Pierwsza to cefalosporyny III generacji, przede wszystkim ceftriakson podawany dożylnie lub domięśniowo, a także cefoperazon oraz doustny cefiksym, wykorzystywany w kontynuacji leczenia. Druga to makrolid azytromycyna, szczególnie ceniona w przypadkach niepowikłanych, ponieważ może być podawana doustnie i pozwala leczyć chorego bez hospitalizacji. Starsze leki – ampicylina, amoksycylina, kotrimoksazol (trimetoprim z sulfametoksazolem) oraz chloramfenikol – zachowują skuteczność jedynie wobec szczepów wrażliwych; szczepy oporne na wszystkie trzy klasyczne leki określa się mianem wielolekoopornych (MDR).
Osobnym wyzwaniem są szczepy XDR (extensively drug-resistant), opisane w ostatnich latach głównie w Pakistanie, oporne dodatkowo na fluorochinolony i cefalosporyny III generacji. W ich przypadku sięga się po azytromycynę, a przy jej nieskuteczności po antybiotyki rezerwowe: karbapenemy (meropenem, imipenem z cylastatyną) oraz tygecyklinę. Właśnie narastająca lekooporność jest dziś najmocniejszym argumentem za profilaktyką szczepionkową – w krajach, w których leczenie przestaje działać, szczepienie pozostaje jedyną skuteczną bronią.
Równolegle prowadzi się leczenie wspomagające: intensywne nawadnianie i wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych (doustnie płynami nawadniającymi lub dożylnie), obniżanie gorączki i uśmierzanie bólu paracetamolem, odpoczynek oraz lekkostrawną dietę. W ciężkich postaciach przebiegających z zaburzeniami świadomości i wstrząsem stosuje się dodatkowo glikokortykosteroid – deksametazon – co w badaniach klinicznych istotnie zmniejszało śmiertelność. Odrębnym problemem jest leczenie przewlekłych nosicieli: wymaga ono wielotygodniowej kuracji (zwykle 4–6 tygodni cyprofloksacyny lub amoksycyliny z kwasem klawulanowym), a gdy zawiedzie, a nosiciel ma kamicę pęcherzyka żółciowego, rozważa się jego chirurgiczne usunięcie.
| Grupa leków |
Przykładowe substancje czynne |
Uwagi praktyczne |
| Fluorochinolony |
cyprofloksacyna, ofloksacyna, norfloksacyna |
Bardzo skuteczne wobec szczepów wrażliwych; szeroka oporność w Azji Południowej |
| Cefalosporyny III generacji |
ceftriakson, cefoperazon, cefiksym |
Podstawa leczenia empirycznego ciężkich przypadków; ceftriakson podawany pozajelitowo |
| Makrolidy |
azytromycyna |
Wygodne leczenie doustne postaci niepowikłanych, także szczepów MDR i XDR |
| Antybiotyki klasyczne |
ampicylina, amoksycylina, kotrimoksazol, chloramfenikol |
Tylko przy potwierdzonej wrażliwości szczepu |
| Leki rezerwowe |
meropenem, imipenem, tygecyklina |
Zarezerwowane dla szczepów skrajnie opornych (XDR) |
Salmonella Typhi jako substancja czynna szczepionek
Tu wracamy do sedna: ta sama bakteria, która potrafi zabić, jest jednocześnie surowcem farmaceutycznym. Producenci wykorzystują ją na trzy zasadniczo różne sposoby, a każdy z nich odpowiada innej strategii pobudzania układu odpornościowego.
Żywy, osłabiony szczep Ty21a
To najbardziej finezyjne rozwiązanie. Szczep Ty21a powstał w latach 70. XX wieku przez chemiczną mutagenezę dzikiego, zjadliwego szczepu Ty2. Kluczową zmianą jest utrata aktywności enzymu galE (4-epimerazy UDP-galaktozy). Bakteria nie potrafi już prawidłowo zbudować swojego lipopolisacharydu, a w obecności galaktozy gromadzi toksyczne dla siebie metabolity i ulega samozniszczeniu. Efekt: drobnoustrój zachowuje zdolność do przejściowego zasiedlenia jelita i pobudzenia odporności, ale nie jest w stanie wywołać choroby. Szczep Ty21a nie wytwarza również antygenu Vi, co ma tę praktyczną zaletę, że nie zaburza późniejszej diagnostyki serologicznej.
Ponieważ szczepionka podawana jest doustnie, w kapsułkach dojelitowych, pobudza nie tylko odporność ogólnoustrojową, lecz także miejscową odporność błony śluzowej jelita – czyli dokładnie w tym miejscu, w którym bakteria próbuje wtargnąć do organizmu. Jest to jedyna szczepionka przeciw durowi brzusznemu, którą przyjmuje się bez igły. W Polsce dostępny jest preparat zawierający nie mniej niż 2 × 10⁹ żywych komórek S. Typhi Ty21a w kapsułce.
Oczyszczony polisacharyd otoczkowy Vi
Druga strategia polega na tym, żeby w ogóle nie podawać bakterii, lecz wyłącznie jej cukrową otoczkę – oczyszczony polisacharyd Vi, pozyskiwany ze szczepu Ty2. Standardowa dawka to 25 µg antygenu w 0,5 ml roztworu do wstrzykiwań. Preparat nie zawiera żadnych żywych ani całych komórek, jest więc szczepionką „nieżywą” i można go stosować u osób, u których żywej szczepionki podać nie wolno.
Wadą samego polisacharydu jest to, że jest antygenem niezależnym od limfocytów T – pobudza produkcję przeciwciał, ale słabo buduje pamięć immunologiczną i praktycznie nie działa u małych dzieci. Dlatego szczepionki polisacharydowej nie stosuje się poniżej 2. roku życia, a dawki przypominające trzeba powtarzać co trzy lata.
Zabite całe komórki bakterii
Historycznie najstarsze rozwiązanie: zawiesina całych pałeczek S. Typhi zabitych formaldehydem i temperaturą. Preparaty tego typu (w tym postać skojarzona z toksoidem tężcowym) są nadal zarejestrowane w Polsce i wykorzystywane głównie we wskazaniach epidemicznych oraz zawodowych. Wymagają jednak podania kilku dawek i wywołują wyraźniejsze odczyny miejscowe oraz gorączkę częściej niż nowsze preparaty, dlatego u podróżnych stosuje się je rzadziej.
Szczepionki skoniugowane (TCV) – kierunek przyszłości
Najnowsza generacja to szczepionki skoniugowane, w których polisacharyd Vi połączono chemicznie z białkiem nośnikowym – najczęściej z toksoidem tężcowym lub zmodyfikowaną toksyną błoniczą CRM197. To ta sama sztuczka, którą zastosowano wcześniej wobec pneumokoków i Haemophilus influenzae typu b: dołączenie białka sprawia, że układ odpornościowy zaczyna traktować cukier jak antygen T-zależny, buduje pamięć immunologiczną i reaguje już u niemowląt. Badania III fazy prowadzone w Nepalu, Malawi i Bangladeszu wykazały skuteczność rzędu 79–85%, a obserwacje ciągnące się ponad cztery lata potwierdziły trwałość ochrony po jednej dawce. Kilka takich preparatów uzyskało prekwalifikację WHO i jest wprowadzanych do programów szczepień w krajach endemicznych. W Polsce nie są one na razie zarejestrowane – u nas podstawą pozostaje szczepionka polisacharydowa i doustna.
| Cecha |
Szczepionka polisacharydowa Vi |
Szczepionka doustna Ty21a |
Szczepionka pełnokomórkowa |
| Substancja czynna |
oczyszczony polisacharyd Vi (szczep Ty2) |
żywe, atenuowane komórki Ty21a |
zabite komórki S. Typhi |
| Postać i droga podania |
roztwór do wstrzykiwań domięśniowych lub podskórnych |
kapsułki dojelitowe, doustnie |
zawiesina do wstrzykiwań |
| Schemat |
1 dawka |
3 kapsułki w dniach 1., 3. i 5. |
kilka dawek |
| Wiek |
od 2. roku życia |
od 5. roku życia |
zależnie od preparatu |
| Początek ochrony |
po ok. 7 dniach |
po ok. 7–10 dniach od ostatniej kapsułki |
po ukończeniu cyklu |
| Czas ochrony |
ok. 3 lata |
ok. 3 lata |
ok. 3–5 lat |
| Ciąża i niedobory odporności |
dopuszczalna po ocenie lekarza |
przeciwwskazana |
dopuszczalna po ocenie lekarza |
Jak w praktyce wygląda szczepienie
Szczepionkę polisacharydową podaje się w jednym wstrzyknięciu w mięsień naramienny (lub podskórnie), najlepiej co najmniej dwa tygodnie przed wyjazdem, choć przeciwciała ochronne pojawiają się już po około tygodniu. Przy utrzymującym się narażeniu dawkę przypominającą powtarza się co trzy lata. Schemat jest identyczny dla dorosłych i dzieci powyżej 2. roku życia.
Szczepionka doustna wymaga większej dyscypliny. Pełny cykl to trzy kapsułki przyjmowane co drugi dzień: w dniu 1., 3. i 5. Kapsułki połyka się w całości, na czczo, co najmniej godzinę przed posiłkiem, popijając zimną lub letnią wodą (nie cieplejszą niż 37°C, bo wysoka temperatura zabija żywe bakterie). Nie wolno ich rozgryzać ani rozgniatać, ponieważ otoczka dojelitowa chroni szczep przed kwasem żołądkowym. Blister przechowuje się w lodówce, w temperaturze 2–8°C. Ochrona zaczyna się po około 7–10 dniach od ostatniej kapsułki, dlatego cykl należy ukończyć co najmniej tydzień przed wylotem, a rewakcynację rozważa się po trzech latach.
Szczepienie przeciw durowi brzusznemu warto rozważyć przede wszystkim w następujących sytuacjach:
- wyjazd do rejonów endemicznych, zwłaszcza Azji Południowej i Południowo-Wschodniej, Afryki oraz Ameryki Środkowej i Południowej – szczególnie przy podróżach długich, plecakowych, z noclegami poza hotelami i jedzeniem w ulicznej gastronomii;
- wyjazd do krajów, w których notuje się szczepy wielolekooporne, gdzie ewentualne leczenie może okazać się bardzo trudne;
- narażenie zawodowe: praca przy usuwaniu odpadów komunalnych i ścieków, konserwacja urządzeń kanalizacyjnych, praca w laboratoriach mikrobiologicznych, część zawodów medycznych;
- sytuacje epidemiczne, powodzie i inne kryzysy sanitarne skutkujące skażeniem ujęć wody.
Bezpieczeństwo, działania niepożądane i przeciwwskazania
Obie stosowane u podróżnych szczepionki są dobrze tolerowane. Po preparacie polisacharydowym najczęściej występuje ból, zaczerwienienie i obrzęk w miejscu wstrzyknięcia, rzadziej stan podgorączkowy, ból głowy czy złe samopoczucie – dolegliwości te zwykle ustępują w ciągu jednego, dwóch dni. Po szczepionce doustnej obserwuje się głównie objawy ze strony przewodu pokarmowego: ból brzucha, nudności, wymioty, biegunkę, a także ból głowy, gorączkę i wysypkę. Ciężkie reakcje alergiczne są rzadkością.
Wspólnym przeciwwskazaniem dla wszystkich preparatów jest nadwrażliwość na którykolwiek składnik, ostra infekcja przebiegająca z gorączką oraz zaostrzenie choroby przewlekłej – w tych dwóch ostatnich przypadkach szczepienie się po prostu odracza. Szczepionka żywa ma dodatkowe ograniczenia: nie wolno jej podawać osobom z wrodzonym lub nabytym niedoborem odporności, w tym pacjentom przyjmującym leki immunosupresyjne i cytostatyki, ani kobietom w ciąży. Zawiera też laktozę i sacharozę, co ma znaczenie dla osób z nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy, nietolerancją fruktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy.
Osobno warto pamiętać o interakcjach szczepionki doustnej. Ponieważ zawiera ona żywe bakterie, każdy antybiotyk lub sulfonamid przyjmowany w tym samym czasie może je zabić i unieważnić szczepienie – między antybiotykoterapią a cyklem kapsułek należy zachować odstęp co najmniej trzech dni. Ostrożności wymagają również niektóre leki przeciwmalaryczne; szczepienie planuje się tak, by cykl zakończyć przed rozpoczęciem chemioprofilaktyki przeciwmalarycznej, a szczegółowy harmonogram ustala lekarz medycyny podróży.
Trzeba wreszcie jasno powiedzieć, czego szczepienie nie zapewnia. Skuteczność preparatów stosowanych w Polsce ocenia się na mniej więcej 50–80% i utrzymuje się ona przez ograniczony czas. Szczepionka chroni wyłącznie przed Salmonella Typhi – nie działa przeciw pałeczkom duru rzekomego (Salmonella Paratyphi A i B) ani przeciw zwykłym salmonellozom, cholerze, wirusowemu zapaleniu wątroby typu A czy biegunce podróżnych. Higiena rąk, picie wyłącznie wody butelkowanej lub przegotowanej, rezygnacja z lodu w napojach i zasada „ugotuj, obierz albo zapomnij” pozostają więc obowiązkowe także po szczepieniu.
Czy szczepionka przeciw durowi brzusznemu może wywołać dur brzuszny?
Nie. W preparatach polisacharydowych nie ma w ogóle żywych bakterii – jest tylko fragment ich otoczki. W szczepionce doustnej bakterie są żywe, ale trwale pozbawione zdolności do wywołania choroby przez mutację genetyczną, której nie da się cofnąć. Objawy takie jak ból brzucha czy stan podgorączkowy po szczepieniu to reakcja układu odpornościowego, a nie zakażenie.
Ile kosztuje szczepienie i czy jest refundowane?
Szczepienie przeciw durowi brzusznemu nie jest w Polsce obowiązkowe dla ogółu populacji i dla podróżnych jest w pełni odpłatne. Preparaty wydawane są na receptę, a koszt obejmuje zarówno samą szczepionkę, jak i kwalifikację lekarską oraz podanie w punkcie szczepień. W przypadku szczepień związanych z narażeniem zawodowym koszt pokrywa zwykle pracodawca.
Kiedy najlepiej zaszczepić się przed wyjazdem?
Optymalnie na 2–4 tygodnie przed wylotem. Szczepionka polisacharydowa daje ochronę po około tygodniu, a doustna po 7–10 dniach od ostatniej kapsułki, czyli realnie po około dwóch tygodniach od rozpoczęcia cyklu. Jeśli do wyjazdu zostało mniej czasu, warto i tak zgłosić się do poradni medycyny podróży – lekarz oceni, czy szczepienie zdąży zadziałać i jakie inne szczepienia są potrzebne.
Czy szczepionkę można podać razem z innymi szczepieniami podróżnymi?
Tak. Szczepionki przeciw durowi brzusznemu można podawać jednocześnie z innymi szczepionkami stosowanymi przed podróżą, na przykład przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i B, żółtej gorączce czy wściekliźnie – wykonuje się je wtedy w różne miejsca ciała. Ograniczenia dotyczą przede wszystkim jednoczesnego stosowania antybiotyków ze szczepionką doustną.
Jak długo utrzymuje się ochrona i czy trzeba się doszczepiać?
Po jednej dawce szczepionki polisacharydowej ochrona utrzymuje się około trzech lat, po pełnym cyklu szczepionki doustnej zwykle podobnie, a po szczepionkach pełnokomórkowych 3–5 lat. Jeżeli narażenie się utrzymuje – na przykład ktoś regularnie podróżuje służbowo do Indii – szczepienie trzeba powtarzać. Ani przechorowanie duru brzusznego, ani szczepienie nie dają odporności na całe życie.
Czy dziecko może być zaszczepione przeciw durowi brzusznemu?
Szczepionkę polisacharydową można podawać od 2. roku życia, a doustną od 5. roku życia (u młodszych dzieci istnieje ryzyko zakrztuszenia się kapsułką i brakuje danych o skuteczności). Nowoczesne szczepionki skoniugowane, stosowane w krajach endemicznych, można podawać już niemowlętom od 6. miesiąca życia, ale nie są one dostępne w Polsce.
Po czym poznać, że objawy po powrocie z podróży to dur brzuszny?
Podejrzenie budzi każda gorączka utrzymująca się dłużej niż trzy dni u osoby, która w ciągu ostatniego miesiąca wróciła z kraju tropikalnego – zwłaszcza jeśli towarzyszą jej silny ból głowy, osłabienie, ból brzucha i zaparcia. Rozpoznanie stawia się na podstawie posiewu krwi (pomocniczo posiewu kału lub moczu), a nie na podstawie samych objawów. Zawsze należy poinformować lekarza o odbytej podróży, bo to zasadniczo zmienia kierunek diagnostyki.
Czy osoba, która przechorowała dur brzuszny, może zarażać innych?
Może – i to bardzo długo. U około 1–4% ozdrowieńców rozwija się przewlekłe nosicielstwo: bakterie zasiedlają pęcherzyk żółciowy i są wydalane z kałem mimo braku jakichkolwiek objawów. Właśnie dlatego po przebytym durze brzusznym wykonuje się kontrolne posiewy, a osoby pracujące w gastronomii, przy produkcji żywności czy w ochronie zdrowia podlegają szczególnemu nadzorowi sanitarnemu.
Czy dur brzuszny to to samo co dur plamisty (tyfus)?
Nie, choć nazwy bywają mylone. Dur brzuszny wywołuje bakteria Salmonella Typhi i szerzy się przez skażoną wodę i żywność. Dur plamisty to zupełnie inna choroba, wywoływana przez riketsje i przenoszona przez wszy odzieżowe. Szczepionka przeciw durowi brzusznemu nie chroni przed durem plamistym.
Czy przy uczuleniu na jajka lub antybiotyki można się zaszczepić?
Szczepionki przeciw durowi brzusznemu nie są produkowane na zarodkach kurzych, więc alergia na jajka nie stanowi przeciwwskazania. Alergia na antybiotyki także nie wyklucza szczepienia, natomiast o każdym uczuleniu – zwłaszcza na leki i składniki szczepionek – trzeba poinformować lekarza kwalifikującego, który dobierze odpowiedni preparat i zdecyduje o ewentualnym okresie obserwacji po podaniu.
Bibliografia
- Meiring JE, Khanam F, Basnyat B, Charles RC, Crump JA, Debellut F, Holt KE, Kariuki S, Mugisha E, Neuzil KM, Parry CM, Pitzer VE, Pollard AJ, Qadri F, Gordon MA. Typhoid fever. Nat Rev Dis Primers. 2023;9(1):71. DOI: 10.1038/s41572-023-00480-z PMID: 38097589.
- World Health Organization. Typhoid vaccines: WHO position paper, March 2018 – Recommendations. Vaccine. 2019;37(2):214-216. DOI: 10.1016/j.vaccine.2018.04.022 PMID: 29661581.
- Milligan R, Paul M, Richardson M, Neuberger A. Vaccines for preventing typhoid fever. Cochrane Database Syst Rev. 2018;5(5):CD001261. DOI: 10.1002/14651858.CD001261.pub4 PMID: 29851031.
- Patel PD, Liang Y, Meiring JE, Chasweka N, Patel P, Misiri T, Mwakiseghile F, Wachepa R, Banda HC, Shumba F, Kawalazira G, Dube Q, Nampota-Nkomba N, Nyirenda OM, Girmay T, Datta S, Jamka LP, Tracy JK, Laurens MB, Heyderman RS, Neuzil KM, Gordon MA; TyVAC team. Efficacy of typhoid conjugate vaccine: final analysis of a 4-year, phase 3, randomised controlled trial in Malawian children. Lancet. 2024;403(10425):459-468. DOI: 10.1016/S0140-6736(23)02031-7 PMID: 38281499.
- Van Camp RO, Shorman M. Typhoid Vaccine. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. 2024 Jul 1. PMID: 29262003. Bookshelf ID: NBK470571.
