Jak rozpoznać i leczyć wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG)?

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG, łac. colitis ulcerosa) to przewlekła choroba zapalna, w której układ odpornościowy atakuje błonę śluzową jelita grubego. Prowadzi to do powstawania nadżerek, owrzodzeń i krwawień. Razem z chorobą Leśniowskiego-Crohna należy do grupy nieswoistych chorób zapalnych jelit (NChZJ), na które w Polsce choruje kilkadziesiąt tysięcy osób, a liczba nowych rozpoznań z roku na rok rośnie. Najczęściej chorują ludzie młodzi, będący w szczycie aktywności zawodowej, rodzinnej i towarzyskiej. Dlatego choroba, która objawia się biegunką z krwią, nagłym parciem na stolec i przewlekłym zmęczeniem, tak mocno wpływa na codzienne życie. WZJG przebiega w sposób falujący: okresy zaostrzeń, zwane rzutami, przeplatają się z okresami remisji, gdy objawy ustępują częściowo lub całkowicie. Dobra wiadomość jest taka, że leczenie tej choroby zmieniło się w ostatnich latach bardziej niż przez kilka poprzednich dekad. Obok sprawdzonych preparatów mesalazyny i glikokortykosteroidów pacjenci w Polsce mają dziś dostęp do kilkunastu nowoczesnych leków biologicznych i doustnych leków małocząsteczkowych, finansowanych w ramach programu lekowego. Zmieniły się również cele terapii: dziś nie chodzi wyłącznie o ustąpienie objawów, ale o trwałe wygojenie błony śluzowej jelita, bez przewlekłego stosowania sterydów. W tym przewodniku, napisanym z perspektywy farmaceuty, wyjaśniamy, skąd bierze się WZJG, jakie objawy powinny skłonić do wizyty u lekarza, jak wygląda diagnostyka i jakie leki stosuje się na poszczególnych etapach choroby. Podpowiadamy też, jak przyjmować leki, aby były skuteczne i bezpieczne, oraz jak dieta, szczepienia i styl życia mogą pomóc w utrzymaniu długiej remisji.

Czym jest wrzodziejące zapalenie jelita grubego?

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego to przewlekły, nieswoisty stan zapalny, który obejmuje wyłącznie jelito grube, czyli odbytnicę i okrężnicę. Słowo „nieswoisty” oznacza, że zapalenie nie jest wywołane przez konkretny drobnoustrój, jak w przypadku zatrucia pokarmowego. Jest wynikiem nieprawidłowej, nadmiernej reakcji układu odpornościowego skierowanej przeciwko tkankom własnego jelita i bakteriom, które naturalnie je zasiedlają. Proces zapalny w WZJG zawsze zaczyna się w odbytnicy i szerzy się w górę jelita w sposób ciągły, bez „przerw” zdrowej błony śluzowej. Zajmuje przede wszystkim błonę śluzową, czyli wewnętrzną wyściółkę jelita, i powierzchowną część błony podśluzowej. Głębsze warstwy ściany jelita pozostają zwykle nienaruszone.

Ta cecha pozwala odróżnić WZJG od drugiej z nieswoistych chorób zapalnych jelit, czyli od choroby Leśniowskiego-Crohna. W chorobie Leśniowskiego-Crohna zmiany mogą pojawić się w każdym odcinku przewodu pokarmowego, od jamy ustnej po odbyt. Występują odcinkowo, przedzielone zdrowymi fragmentami, i obejmują całą grubość ściany jelita, co sprzyja powstawaniu przetok, ropni i zwężeń. U około 10% pacjentów obraz choroby jelita grubego nie pozwala jednoznacznie przypisać jej do żadnej z tych dwóch jednostek. Mówi się wtedy o nieokreślonym zapaleniu jelita grubego. Rozróżnienie ma duże znaczenie praktyczne, ponieważ wpływa na wybór leków, decyzje o leczeniu operacyjnym i rokowanie.

WZJG może pojawić się w każdym wieku, jednak najwięcej zachorowań obserwuje się między 15. a 30. rokiem życia. Drugi, mniejszy szczyt przypada na okres między 50. a 70. rokiem życia. Choroba dotyka kobiety i mężczyzn z podobną częstością. Od lat notuje się wzrost liczby zachorowań w krajach Europy Środkowo-Wschodniej, w tym w Polsce. Wiąże się to prawdopodobnie z tzw. zachodnim stylem życia: zmianami w diecie, wysoką higieną w dzieciństwie, częstym stosowaniem antybiotyków i urbanizacją.

Skąd bierze się WZJG? Przyczyny i czynniki ryzyka

Mimo wieloletnich badań nie znamy jednej przyczyny wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Obecnie uważa się, że choroba rozwija się wtedy, gdy u osoby z genetyczną skłonnością zbiegną się czynniki środowiskowe. Czynniki te zaburzają równowagę między układem odpornościowym jelita a zamieszkującymi je bakteriami. Można to porównać do zamka, który otwiera się dopiero po przekręceniu kilku kluczy naraz. Żaden z tych czynników osobno nie wystarcza, by wywołać chorobę.

Geny i historia rodzinna

Nieswoiste choroby zapalne jelit częściej występują rodzinnie. Posiadanie krewnego pierwszego stopnia z WZJG lub chorobą Leśniowskiego-Crohna kilkukrotnie zwiększa ryzyko zachorowania. Mimo to zdecydowana większość dzieci osób chorych nigdy nie zachoruje. Naukowcy zidentyfikowali ponad 200 wariantów genów związanych z podatnością na NChZJ. Dotyczą one głównie regulacji odpowiedzi odpornościowej, szczelności bariery jelitowej i sposobu, w jaki komórki jelita „rozpoznają” bakterie. WZJG nie jest więc chorobą dziedziczną w klasycznym znaczeniu. Dziedziczy się raczej zwiększoną skłonność niż samą chorobę.

Zaburzenia odporności i bariery jelitowej

Zdrowe jelito jest wyścielone warstwą śluzu i szczelnym nabłonkiem, które oddzielają biliony bakterii od komórek odpornościowych. U osób z WZJG warstwa śluzu bywa cieńsza, a nabłonek mniej szczelny. Bakterie i ich składniki łatwiej wchodzą wtedy w kontakt z układem odpornościowym, który reaguje przewlekłym zapaleniem zamiast tolerancją. W zapaleniu biorą udział liczne cząsteczki sygnałowe, takie jak czynnik martwicy nowotworów alfa (TNF-α), interleukiny 12 i 23 czy białka przekazujące sygnały wewnątrz komórek, zwane kinazami janusowymi (JAK). Te właśnie cząsteczki są celem działania nowoczesnych leków, o których piszemy w dalszej części artykułu. U około 60–70% chorych we krwi wykrywa się charakterystyczne przeciwciała pANCA, co potwierdza autoimmunologiczny charakter choroby.

Mikrobiota jelitowa i czynniki środowiskowe

U pacjentów z WZJG skład bakterii jelitowych (mikrobioty) różni się od składu u osób zdrowych. Jest mniej różnorodny i uboższy w bakterie produkujące krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe, zwłaszcza maślan, który odżywia komórki nabłonka jelita. Wśród czynników środowiskowych, które mogą sprzyjać zachorowaniu lub zaostrzeniom, wymienia się dietę ubogą w błonnik, a bogatą w żywność wysoko przetworzoną i emulgatory. Znaczenie mają też częste kuracje antybiotykowe, zwłaszcza w dzieciństwie, infekcje jelitowe, przewlekły stres oraz stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ).

W WZJG obserwuje się też dwie ciekawe zależności. Pierwsza dotyczy wyrostka robaczkowego: osoby, u których usunięto go w młodym wieku z powodu zapalenia, chorują rzadziej. Druga dotyczy palenia tytoniu, które wydaje się chronić przed WZJG. Choroba częściej pojawia się u byłych palaczy, niekiedy w ciągu kilku lat od rzucenia nałogu. Nie jest to w żadnym razie argument za paleniem. Szkody, jakie wyrządza tytoń w układzie krążenia, płucach i w postaci nowotworów, wielokrotnie przewyższają ten efekt, a u osób z chorobą Leśniowskiego-Crohna palenie wręcz pogarsza przebieg choroby.

Zasięg choroby, czyli nie każde WZJG wygląda tak samo

Ponieważ zapalenie zawsze zaczyna się w odbytnicy i rozszerza się w górę, lekarze opisują WZJG przede wszystkim według tego, jak wysoko sięgają zmiany. Stosuje się w tym celu tzw. klasyfikację montrealską. Zasięg choroby ma ogromne znaczenie praktyczne. Decyduje o tym, jakie objawy dominują, czy wystarczą leki działające miejscowo (czopki, wlewki, pianki doodbytnicze) i jak często trzeba wykonywać kontrolne kolonoskopie. Warto wiedzieć, że zasięg może zmieniać się w czasie. U części pacjentów choroba, która zaczęła się od zapalenia samej odbytnicy, po latach obejmuje większy odcinek jelita.

Postać (klasyfikacja montrealska)	Zasięg zmian zapalnych	Typowe objawy	Podstawowe leczenie w łagodnym i umiarkowanym rzucie
E1 – zapalenie odbytnicy (proctitis)	Tylko odbytnica, do około 15–18 cm od odbytu	Świeża krew na stolcu, śluz, parcie na stolec; często prawidłowe wypróżnienia, a nawet zaparcia	Czopki z mesalazyną
E2 – lewostronne zapalenie jelita grubego	Odbytnica, esica i okrężnica zstępująca do zagięcia śledzionowego	Biegunka z krwią, ból w lewym podbrzuszu, uczucie niepełnego wypróżnienia	Mesalazyna we wlewkach lub piance doodbytniczej, łączona z mesalazyną doustną
E3 – rozległe zapalenie jelita grubego (pancolitis)	Zmiany sięgają powyżej zagięcia śledzionowego, często obejmują całe jelito grube	Częste biegunki z krwią, skurczowe bóle brzucha, gorączka, osłabienie, chudnięcie, niedokrwistość	Mesalazyna doustna w dużej dawce z leczeniem miejscowym; przy braku poprawy glikokortykosteroidy

Objawy wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Objawy WZJG zwykle narastają stopniowo, przez kilka tygodni, choć zdarzają się zachorowania o gwałtownym początku, przypominające ostrą infekcję jelitową. Nasilenie dolegliwości zależy od rozległości zapalenia i jego aktywności. Ta sama choroba u jednej osoby może objawiać się niewielką ilością krwi na papierze toaletowym, a u innej kilkunastoma krwawymi biegunkami na dobę z gorączką i odwodnieniem.

Objawy ze strony jelit

Najbardziej charakterystycznym objawem WZJG jest biegunka z domieszką krwi, często także śluzu, a w cięższych rzutach treści ropnej. Krew jest zwykle świeża, jasnoczerwona, i bywa wydalana nawet bez stolca. Pacjenci opisują to jako oddawanie samego śluzu z krwią. Drugim bardzo uciążliwym objawem jest nagłe, naglące parcie na stolec (tzw. urgencja), czyli konieczność natychmiastowego skorzystania z toalety. Często towarzyszą mu bolesne, bezskuteczne parcia (tenesmusy) i uczucie niepełnego wypróżnienia. To właśnie urgencja, a nie sama liczba stolców, jest przez wielu pacjentów oceniana jako najbardziej obciążająca. Sprawia bowiem, że każde wyjście z domu wymaga planowania dostępu do toalety.

Bóle brzucha w WZJG mają zwykle charakter kurczowy. Umiejscawiają się w lewym lub dolnym podbrzuszu, nasilają przed wypróżnieniem i słabną po nim. Wypróżnienia w nocy, wybudzające ze snu, są ważnym sygnałem, że mamy do czynienia z organicznym zapaleniem jelita. Odróżnia to WZJG od zespołu jelita drażliwego, w którym objawy nocne zwykle nie występują. Warto też pamiętać, że przy zapaleniu ograniczonym do odbytnicy krwawienie może współistnieć z zaparciem. Bywa ono wtedy mylnie przypisywane hemoroidom, co opóźnia rozpoznanie nawet o wiele miesięcy.

Objawy ogólne

Przy bardziej rozległym i aktywnym zapaleniu pojawiają się objawy ogólnoustrojowe: przewlekłe zmęczenie, osłabienie, brak apetytu, spadek masy ciała, stany podgorączkowe lub gorączka. Bardzo częstym problemem jest niedokrwistość, wynikająca z przewlekłej utraty krwi i niedoboru żelaza, a także z samego procesu zapalnego, który utrudnia wykorzystanie żelaza przez organizm. Nasilone biegunki prowadzą do odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych, zwłaszcza niedoboru potasu, co może objawiać się osłabieniem mięśni i kołataniem serca. Zmęczenie bywa u pacjentów z WZJG obecne nawet w remisji i zasługuje na poważne potraktowanie. Często stoi za nim niedobór żelaza, witaminy B12, witaminy D lub zaburzenia snu, które da się skorygować.

Objawy pozajelitowe

WZJG to choroba całego organizmu, a nie tylko jelita. U znacznej części pacjentów pojawiają się tzw. objawy pozajelitowe. Najczęstsze są bóle i zapalenia stawów, zarówno dużych stawów kończyn, jak i stawów kręgosłupa oraz krzyżowo-biodrowych. Na skórze mogą pojawić się bolesne, czerwono-sine guzki na podudziach (rumień guzowaty) lub trudno gojące się owrzodzenia (zgorzelinowe zapalenie skóry). Oczy mogą być zajęte w postaci zapalenia nadtwardówki lub zapalenia błony naczyniowej oka, które objawia się bólem, zaczerwienieniem i światłowstrętem i wymaga pilnej konsultacji okulistycznej. Szczególne znaczenie ma pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC). Jest to rzadkie, ale poważne schorzenie wątroby, które częściej współwystępuje z rozległym WZJG i znacząco zwiększa ryzyko nowotworów jelita grubego oraz dróg żółciowych. Pacjenci z WZJG mają także podwyższone ryzyko zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej, zwłaszcza w czasie ciężkiego rzutu i hospitalizacji, oraz osteoporozy.

Kiedy iść do lekarza? Objawy alarmowe

Krew w stolcu nigdy nie powinna być lekceważona ani leczona „na własną rękę” maściami na hemoroidy przez wiele tygodni. Każde przewlekające się krwawienie z odbytu, biegunka trwająca dłużej niż 4–6 tygodni lub wypróżnienia wybudzające z nocnego snu wymagają wizyty u lekarza rodzinnego i dalszej diagnostyki. Osoby, u których WZJG zostało już rozpoznane, powinny z kolei nauczyć się rozpoznawać objawy ciężkiego rzutu i powikłań, które wymagają pilnej pomocy, często w szpitalu. Należą do nich:

• sześć lub więcej krwawych stolców na dobę, zwłaszcza gdy towarzyszy im gorączka powyżej 37,8°C lub przyspieszone tętno powyżej 90 uderzeń na minutę,
• narastający, silny ból brzucha, wzdęcie i twardy brzuch, zwłaszcza gdy liczba stolców paradoksalnie się zmniejsza, co może świadczyć o toksycznym rozdęciu okrężnicy,
• objawy odwodnienia: silne pragnienie, suchość w ustach, zawroty głowy przy wstawaniu, skąpe oddawanie ciemnego moczu,
• masywne krwawienie z odbytu, bladość, osłabienie, omdlenia,
• ból i obrzęk jednej łydki lub nagła duszność i ból w klatce piersiowej, które mogą być objawami zakrzepicy lub zatorowości płucnej,
• gorączka, dreszcze lub objawy infekcji u osoby przyjmującej leki immunosupresyjne, biologiczne lub inhibitory JAK.

Jak rozpoznaje się WZJG? Diagnostyka krok po kroku

Nie istnieje jedno badanie, które samo w sobie potwierdza WZJG. Rozpoznanie stawia się, łącząc ze sobą wyniki wywiadu, badań laboratoryjnych, endoskopii i badania mikroskopowego wycinków, po wykluczeniu innych przyczyn zapalenia jelita. Proces ten bywa dla pacjenta frustrujący, ponieważ wymaga czasu. Jest jednak konieczny, bo pomyłka w rozpoznaniu oznacza niewłaściwe leczenie.

Wywiad i badanie lekarskie

Lekarz zapyta o czas trwania i charakter objawów, liczbę wypróżnień w dzień i w nocy, obecność krwi, śluzu i parcia, a także o spadek masy ciała i gorączkę. Istotne są informacje o niedawnych podróżach, kontakcie z osobami z biegunką, przyjmowanych antybiotykach i lekach przeciwbólowych z grupy NLPZ (np. ibuprofen, ketoprofen, diklofenak, naproksen). Zapyta również o palenie tytoniu, choroby jelit w rodzinie oraz o dolegliwości ze strony stawów, skóry i oczu. W badaniu fizykalnym lekarz ocenia brzuch, okolicę odbytu, stan nawodnienia i odżywienia.

Leki z substancją diklofenak: Dicloduo – opinie, Olfen uno – opinie, Olfen uno – skutki uboczne, Diclovit – opinie, Diclovit – ulotka, Olfen 75 SR – skutki uboczne

Badania krwi i kału

Podstawowe badania krwi obejmują morfologię, w której często widoczna jest niedokrwistość, podwyższona liczba płytek krwi i białych krwinek. Oznacza się też wskaźniki stanu zapalnego (CRP, OB), stężenie albuminy, elektrolitów, parametry nerek i wątroby oraz gospodarkę żelazem (ferrytyna, wysycenie transferyny). Prawidłowe CRP nie wyklucza WZJG, zwłaszcza przy zapaleniu ograniczonym do odbytnicy.

Bardzo cennym, nieinwazyjnym badaniem jest kalprotektyna w kale. To białko uwalniane przez neutrofile, czyli białe krwinki gromadzące się w zapalnie zmienionej błonie śluzowej jelita. Wysokie stężenie kalprotektyny wskazuje na zapalenie jelita i pomaga odróżnić WZJG od zespołu jelita drażliwego. Kalprotektyna jest też coraz częściej używana do monitorowania leczenia: jej wzrost może zapowiadać rzut, zanim pojawią się objawy. Niezwykle ważne są także badania kału w kierunku zakażeń. Obejmują one posiew w kierunku bakterii chorobotwórczych, takich jak Salmonella, Shigella, Campylobacter czy Yersinia, oraz badanie na obecność toksyn Clostridioides difficile. Infekcja C. difficile może naśladować WZJG lub wywoływać jego zaostrzenie, dlatego wykonuje się je nie tylko przy rozpoznaniu, ale również przy każdym kolejnym rzucie.

Kolonoskopia z pobraniem wycinków

Podstawą rozpoznania jest kolonoskopia z oceną końcowego odcinka jelita cienkiego i pobraniem wycinków z kilku miejsc jelita. W WZJG endoskopista widzi zmiany ciągłe, zaczynające się tuż za odbytem. Należą do nich zatarcie prawidłowego rysunku naczyń, zaczerwienienie i obrzęk, ziarnistość i kruchość błony śluzowej, która krwawi przy dotknięciu, a w cięższych przypadkach nadżerki i owrzodzenia. W długotrwałej chorobie mogą pojawiać się tzw. polipy zapalne (rzekome) i wygładzenie fałdów jelita. Nasilenie zmian endoskopowych opisuje się za pomocą skal, najczęściej endoskopowej części skali Mayo (od 0 do 3 punktów), która jest też używana przy kwalifikacji do programu lekowego. W ciężkim rzucie pełna kolonoskopia niesie ryzyko przedziurawienia jelita. Wykonuje się wtedy ostrożną sigmoidoskopię, czyli ocenę jedynie końcowego odcinka jelita grubego.

Badanie histopatologiczne i badania obrazowe

Pobrane wycinki ocenia patomorfolog. W WZJG widoczne są zmiany typowe dla przewlekłego zapalenia: zaburzona architektura krypt jelitowych, ropnie krypt, zmniejszona liczba komórek kubkowych produkujących śluz oraz naciek zapalny u podstawy błony śluzowej. Obecność ziarniniaków przemawia raczej za chorobą Leśniowskiego-Crohna. Badania obrazowe odgrywają rolę pomocniczą. Ultrasonografia jelit pozwala ocenić pogrubienie ściany jelita i jest coraz szerzej używana w monitorowaniu choroby. Przeglądowe zdjęcie RTG jamy brzusznej wykonuje się w ciężkim rzucie, aby wykluczyć toksyczne rozdęcie okrężnicy lub perforację. Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny służą przede wszystkim do oceny powikłań i różnicowania z chorobą Leśniowskiego-Crohna.

Z czym można pomylić WZJG?

Biegunka z krwią ma wiele przyczyn, dlatego diagnostyka różnicowa jest kluczowa. Lekarz musi wykluczyć przede wszystkim bakteryjne, wirusowe i pasożytnicze zapalenia jelit, w tym zakażenie C. difficile i cytomegalowirusem. Należy też wykluczyć chorobę Leśniowskiego-Crohna, niedokrwienne zapalenie jelita grubego (częste u osób starszych z miażdżycą), zapalenie jelita po radioterapii, polekowe uszkodzenie jelita (np. przez NLPZ), mikroskopowe zapalenie jelita grubego oraz raka jelita grubego. U młodych osób krwawienie często przypisuje się hemoroidom lub szczelinie odbytu. Nie jest to błędem, jeśli badanie proktologiczne rzeczywiście je potwierdza, a objawy ustępują po leczeniu. Warunkiem jest, by przy utrzymującym się krwawieniu nie zatrzymywać się na tym etapie diagnostyki.

Jak lekarz ocenia ciężkość rzutu?

Oprócz zasięgu choroby ocenia się również aktywność aktualnego rzutu, ponieważ od niej zależy intensywność leczenia. W praktyce rzuty dzieli się na łagodne, umiarkowane i ciężkie. W rzucie łagodnym pacjent ma zwykle do 4 wypróżnień na dobę z niewielką domieszką krwi i nie ma objawów ogólnych. W rzucie umiarkowanym stolców jest więcej, krew pojawia się regularnie, może wystąpić niewielka niedokrwistość i podwyższone CRP, ale ogólny stan chorego pozostaje dobry. O ciężkim rzucie mówi się, gdy pacjent oddaje 6 lub więcej krwawych stolców na dobę i występuje co najmniej jeden objaw ogólnoustrojowy. Może to być przyspieszone tętno, gorączka, niedokrwistość z hemoglobiną poniżej 10,5 g/dl lub wyraźnie podwyższone OB bądź CRP. Takie kryteria, opisane przez Truelove’a i Wittsa, pozwalają szybko zidentyfikować chorych wymagających leczenia szpitalnego. Do oceny aktywności choroby służy także skala Mayo, która łączy częstotliwość wypróżnień, krwawienie, obraz endoskopowy i ogólną ocenę lekarza. Wynik w skali Mayo decyduje między innymi o kwalifikacji do programu lekowego.

Cele leczenia, czyli co dziś oznacza „dobra kontrola choroby”

Przez wiele lat celem leczenia WZJG było po prostu opanowanie objawów. Dziś wiemy, że to za mało. Samo ustąpienie biegunki i krwawienia nie gwarantuje, że zapalenie w jelicie zostało wygaszone. Utrzymujący się, choćby niewielki stan zapalny zwiększa ryzyko kolejnych rzutów, hospitalizacji, operacji i raka jelita grubego. Obecne zalecenia towarzystw naukowych opierają się na strategii zwanej „leczeniem do celu” (ang. treat to target). W krótkim okresie celem jest szybka poprawa samopoczucia: ustąpienie krwawienia i normalizacja rytmu wypróżnień. W dalszej kolejności dąży się do normalizacji markerów zapalnych, takich jak CRP i kalprotektyna w kale. Celem długoterminowym jest wygojenie błony śluzowej potwierdzone w endoskopii, przywrócenie dobrej jakości życia i uniknięcie niepełnosprawności. Wszystko to powinno się dziać bez konieczności przewlekłego przyjmowania sterydów. Jeśli wybrany lek nie pozwala osiągnąć tych celów w określonym czasie, leczenie się modyfikuje, zamiast „przyzwyczajać się” do przewlekle aktywnej choroby.

Leczenie farmakologiczne WZJG

Farmakoterapia jest podstawą leczenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Wyróżnia się dwa etapy: leczenie indukujące remisję, którego celem jest wyciszenie aktywnego rzutu, oraz leczenie podtrzymujące, które ma zapobiegać nawrotom. Wybór leków zależy od zasięgu choroby, ciężkości rzutu, dotychczasowej odpowiedzi na leczenie, chorób współistniejących, planów prokreacyjnych oraz preferencji pacjenta, na przykład co do drogi podania. Poniżej omawiamy najważniejsze grupy leków, od najczęściej stosowanych w łagodnej chorobie po najnowocześniejsze terapie zaawansowane.

Aminosalicylany: mesalazyna i sulfasalazyna

Preparaty kwasu 5-aminosalicylowego (5-ASA) to leki pierwszego wyboru w łagodnej i umiarkowanej postaci WZJG, zarówno w leczeniu rzutu, jak i w podtrzymywaniu remisji. Najważniejszym przedstawicielem tej grupy jest mesalazyna. Działa miejscowo, bezpośrednio na błonę śluzową jelita: hamuje tworzenie substancji prozapalnych i zmniejsza napływ komórek zapalnych. Dlatego tak ważne jest, aby lek dotarł dokładnie tam, gdzie toczy się zapalenie. Tabletki i granulaty mesalazyny mają specjalne otoczki lub formy o przedłużonym uwalnianiu, dzięki którym substancja czynna nie wchłania się w żołądku i jelicie cienkim, tylko uwalnia się w końcowym odcinku jelita cienkiego i w jelicie grubym. W rzucie choroby stosuje się zwykle doustnie 2,4–4,8 g mesalazyny na dobę, a w leczeniu podtrzymującym najczęściej co najmniej 2 g na dobę. Wiele badań wykazało, że przyjmowanie całej dawki raz dziennie jest równie skuteczne jak dzielenie jej na kilka porcji i sprzyja regularnemu stosowaniu leku.

Ogromne znaczenie mają postaci doodbytnicze mesalazyny: czopki (zwykle 1 g na dobę) w zapaleniu odbytnicy oraz wlewki i pianki doodbytnicze w zapaleniu lewostronnym. Czopek dociera do odbytnicy, a wlewka lub pianka sięga także do esicy i okrężnicy zstępującej. W zapaleniu ograniczonym do odbytnicy czopki z mesalazyną są skuteczniejsze niż tabletki. W zapaleniu lewostronnym i rozległym połączenie mesalazyny doustnej z doodbytniczą działa lepiej niż każda z tych form osobno. Wielu pacjentów niechętnie stosuje leki doodbytnicze, a to często one decydują o sukcesie leczenia. Warto więc poprosić farmaceutę o instruktaż, jak wygodnie i skutecznie je stosować.

Mesalazyna jest zwykle dobrze tolerowana. Najczęstsze działania niepożądane to ból głowy, nudności, bóle brzucha i wysypka. Rzadko zdarza się paradoksalne nasilenie biegunki, zapalenie trzustki, osierdzia lub śródmiąższowe zapalenie nerek. Z tego powodu podczas długotrwałego leczenia należy okresowo kontrolować stężenie kreatyniny i badanie ogólne moczu. Sulfasalazyna jest starszym lekiem z tej grupy, łączącym mesalazynę z sulfapirydyną. Jest równie skuteczna, ale częściej wywołuje działania niepożądane: nudności, bóle głowy, reakcje alergiczne, zaburzenia morfologii krwi i przemijające zmniejszenie liczby plemników u mężczyzn. Może też zabarwiać mocz i pot na pomarańczowo. Sulfasalazyna upośledza wchłanianie kwasu foliowego, dlatego zaleca się jego suplementację, szczególnie u kobiet planujących ciążę. Nadal bywa wybierana u pacjentów, u których WZJG współistnieje z zapaleniem stawów.

Glikokortykosteroidy (sterydy)

Glikokortykosteroidy to silne leki przeciwzapalne, stosowane wyłącznie do opanowania rzutu, który nie odpowiada na mesalazynę lub od początku ma umiarkowane albo ciężkie nasilenie. W łagodnym i umiarkowanym rzucie coraz częściej stosuje się budezonid w tabletkach o przedłużonym uwalnianiu, które uwalniają lek w okrężnicy (zwykle 9 mg na dobę). Budezonid działa głównie miejscowo w jelicie i w dużej części ulega rozkładowi w wątrobie, zanim trafi do krążenia ogólnego, więc wywołuje mniej ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Dostępny jest również w postaci pianki doodbytniczej. W rzutach umiarkowanych i cięższych stosuje się sterydy działające ogólnoustrojowo: doustnie prednizon lub prednizolon (zwykle 40 mg na dobę z następczym stopniowym zmniejszaniem dawki przez około 8 tygodni), a w ciężkim rzucie w szpitalu dożylnie metyloprednizolon lub hydrokortyzon.

Sterydy szybko przynoszą ulgę, ale nie nadają się do leczenia podtrzymującego, ponieważ nie zapobiegają nawrotom. Przy dłuższym stosowaniu wywołują liczne działania niepożądane: zaokrąglenie twarzy, przyrost masy ciała, trądzik, wahania nastroju i bezsenność, podwyższenie ciśnienia i cukru we krwi, osteoporozę, zaćmę i zwiększoną podatność na zakażenia. Nie wolno ich odstawiać nagle, bo grozi to niewydolnością nadnerczy. Dawkę zawsze zmniejsza się stopniowo, według schematu ustalonego przez lekarza. Podczas kuracji sterydowej zaleca się suplementację wapnia i witaminy D. Pacjent, który potrzebuje więcej niż jednego kursu sterydów w roku lub nie potrafi zmniejszyć ich dawki bez nawrotu objawów (tzw. steroidozależność), albo nie odpowiada na nie (steroidooporność), powinien mieć rozważone leczenie immunosupresyjne lub zaawansowane.

Leki immunosupresyjne: tiopuryny, cyklosporyna, takrolimus

Tiopuryny, czyli azatiopryna i merkaptopuryna, to leki hamujące podziały komórek układu odpornościowego. Stosuje się je w leczeniu podtrzymującym, przede wszystkim u osób steroidozależnych, oraz jako uzupełnienie niektórych leków biologicznych, na przykład infliksymabu, aby zmniejszyć ryzyko wytworzenia przeciwciał przeciwko lekowi. Ich wadą jest powolny początek działania: pełny efekt pojawia się dopiero po 2–3, a czasem nawet po 6 miesiącach. Dlatego nie nadają się do szybkiego opanowania rzutu. Przed rozpoczęciem leczenia warto oznaczyć aktywność enzymu TPMT, który rozkłada tiopuryny. U osób z jego niedoborem standardowe dawki mogą doprowadzić do ciężkiego uszkodzenia szpiku. W trakcie terapii konieczne są regularne badania morfologii krwi i prób wątrobowych, najczęściej w pierwszych tygodniach i miesiącach leczenia. Możliwe działania niepożądane to nudności, zapalenie trzustki, uszkodzenie wątroby, obniżenie liczby białych krwinek, zwiększona podatność na zakażenia, a przy długim stosowaniu zwiększone ryzyko nieczerniakowych raków skóry i, rzadko, chłoniaków. Pacjenci leczeni tiopurynami powinni stosować ochronę przeciwsłoneczną i raz w roku kontrolować skórę u dermatologa.

Z punktu widzenia farmaceuty należy podkreślić jedną bardzo ważną interakcję. Allopurynol, powszechnie stosowany w leczeniu dny moczanowej, hamuje rozkład azatiopryny i merkaptopuryny, co może prowadzić do groźnego zahamowania czynności szpiku. Połączenie tych leków jest możliwe tylko pod ścisłą kontrolą specjalisty i ze znacznym zmniejszeniem dawki tiopuryny. Pacjent przyjmujący azatioprynę powinien o tym pamiętać przy każdej wizycie u innego lekarza. Cyklosporyna i takrolimus to z kolei silne leki immunosupresyjne z grupy inhibitorów kalcyneuryny. Stosuje się je głównie w ciężkim rzucie opornym na sterydy dożylne, jako tzw. leczenie ratunkowe, pod ścisłą kontrolą stężenia leku we krwi, ciśnienia tętniczego i czynności nerek. Metotreksat, szeroko stosowany w chorobie Leśniowskiego-Crohna, ma w WZJG niewielkie znaczenie.

Leki z substancją allopurynol: Milurit – opinie, Milurit – ulotka, Allupol – skutki uboczne, Auricid – skutki uboczne, Argadopin – ulotka

Leki biologiczne

Leki biologiczne to przeciwciała monoklonalne, czyli precyzyjnie zaprojektowane białka, które blokują wybrane cząsteczki uczestniczące w procesie zapalnym. Stosuje się je u pacjentów z umiarkowanym i ciężkim WZJG, u których leczenie konwencjonalne (mesalazyna, sterydy, tiopuryny) okazało się nieskuteczne, źle tolerowane lub przeciwwskazane. Podaje się je we wlewie dożylnym lub we wstrzyknięciu podskórnym, które pacjent po przeszkoleniu może wykonywać samodzielnie w domu. Dostępne leki różnią się mechanizmem działania, szybkością działania i profilem bezpieczeństwa.

Najdłużej stosowaną grupą są inhibitory TNF-α: infliksymab (podawany dożylnie, a obecnie również podskórnie), adalimumab i golimumab (podskórnie). Działają dość szybko i są cenione w ciężkich rzutach. Infliksymab stosuje się także jako leczenie ratunkowe w ciężkim rzucie opornym na sterydy. Na rynku dostępne są leki biopodobne infliksymabu i adalimumabu, które mają taką samą skuteczność i bezpieczeństwo jak leki referencyjne, a znacząco obniżyły koszty terapii. Wedolizumab działa inaczej: blokuje integrynę α4β7, czyli „przepustkę”, dzięki której limfocyty z krwi przedostają się do ściany jelita. Jego działanie jest więc w dużym stopniu ograniczone do przewodu pokarmowego, co przekłada się na korzystny profil bezpieczeństwa, szczególnie ważny u osób starszych i z chorobami współistniejącymi. Wedolizumab jest dostępny we wlewach dożylnych i we wstrzyknięciach podskórnych.

Kolejna grupa to leki blokujące interleukiny. Ustekinumab hamuje wspólną podjednostkę p40 interleukin 12 i 23. Nowsze leki, takie jak mirikizumab, guselkumab i risankizumab, działają wybiórczo na podjednostkę p19 interleukiny 23. Hamują więc szlak szczególnie ważny dla przewlekłego zapalenia w jelicie, w mniejszym stopniu wpływając na inne mechanizmy obronne. Leki te zwykle rozpoczyna się od wlewów dożylnych (indukcja), a następnie kontynuuje we wstrzyknięciach podskórnych co 4–8 tygodni. W badaniach klinicznych mirikizumab wyróżnił się szybkim zmniejszaniem urgencji. Przed rozpoczęciem każdego leczenia biologicznego wykonuje się badania w kierunku gruźlicy (utajonej lub czynnej), wirusowego zapalenia wątroby typu B i C oraz HIV, a także uzupełnia szczepienia.

Leki małocząsteczkowe w tabletkach: inhibitory JAK i modulatory receptora S1P

Dużym krokiem naprzód było wprowadzenie leków doustnych, które działają ogólnoustrojowo, ale nie są białkami, lecz małymi cząsteczkami chemicznymi. Pierwszą grupę stanowią inhibitory kinaz janusowych (JAK): tofacytynib, filgotynib i upadacytynib. Blokują one przekazywanie sygnałów wielu cytokin prozapalnych wewnątrz komórek. Działają bardzo szybko, często w ciągu kilku dni, i są skuteczne także u pacjentów, u których zawiodły leki biologiczne. Nie wywołują też powstawania przeciwciał przeciwko lekowi. Wymagają jednak ostrożności. Zwiększają ryzyko półpaśca (dlatego przed leczeniem zaleca się szczepienie przeciwko półpaścowi), mogą podwyższać stężenie cholesterolu i wpływać na morfologię krwi. U osób powyżej 65. roku życia, palaczy oraz pacjentów z czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, zakrzepicy lub nowotworów stosuje się je tylko wtedy, gdy nie ma odpowiednich alternatyw. Leki te są przeciwwskazane w ciąży i wymagają skutecznej antykoncepcji.

Drugą grupą leków doustnych są modulatory receptora sfingozyno-1-fosforanu (S1P): ozanimod i etrasymod. Działają w inny sposób: „zatrzymują” część limfocytów w węzłach chłonnych, dzięki czemu mniej komórek zapalnych dociera do jelita. Przyjmuje się je raz dziennie. Na początku leczenia mogą przejściowo zwalniać czynność serca, dlatego przed ich włączeniem wykonuje się EKG, a u niektórych pacjentów dawkę zwiększa się stopniowo. Rzadkim, ale istotnym działaniem niepożądanym jest obrzęk plamki żółtej. Osoby z cukrzycą lub przebytym zapaleniem błony naczyniowej oka wymagają kontroli okulistycznej. Podobnie jak inhibitory JAK, leki te są przeciwwskazane w ciąży.

Program lekowy B.55, czyli jak otrzymać nowoczesne leczenie w Polsce

W Polsce leki biologiczne i małocząsteczkowe stosowane w WZJG są finansowane przez NFZ w ramach programu lekowego B.55 „Leczenie pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego”. Pacjent nie kupuje ich w aptece. Otrzymuje je bezpłatnie w ośrodku realizującym program, najczęściej w szpitalnej poradni lub klinice gastroenterologii. Do programu kwalifikuje lekarz specjalista na podstawie aktywności choroby w skali Mayo i dotychczasowego leczenia. W ostatnich latach kryteria kwalifikacji zostały złagodzone, dzięki czemu leczenie zaawansowane można włączyć wcześniej, zanim dojdzie do ciężkiego zaostrzenia. Zniesiono też sztywne limity czasu terapii: leczenie może być kontynuowane tak długo, jak jest skuteczne. Lista dostępnych w programie cząsteczek systematycznie się wydłuża. Obecnie obejmuje między innymi infliksymab, wedolizumab, ustekinumab, mirikizumab, tofacytynib, filgotynib, upadacytynib i ozanimod, a od lipca 2026 roku także guselkumab. Szerokie spektrum leków o różnych mechanizmach działania pozwala dopasować terapię do konkretnego pacjenta i zmienić lek w razie utraty odpowiedzi lub działań niepożądanych. Aktualny wykaz leków i kryteria kwalifikacji warto sprawdzić u lekarza prowadzącego, ponieważ program jest regularnie aktualizowany.

Leczenie ciężkiego rzutu w szpitalu

Ciężki rzut WZJG jest stanem zagrażającym życiu i wymaga leczenia szpitalnego pod opieką gastroenterologa i chirurga. Podstawą są dożylne glikokortykosteroidy (metyloprednizolon lub hydrokortyzon), nawadnianie i wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych, w razie potrzeby przetoczenie krwi lub podanie dożylnych preparatów żelaza. Stosuje się także profilaktykę przeciwzakrzepową heparyną drobnocząsteczkową. Mimo krwawienia z jelita jest ona zalecana, ponieważ ryzyko zakrzepicy w ciężkim rzucie jest bardzo wysokie. Wyklucza się zakażenie C. difficile i cytomegalowirusem. Po około 3 dniach leczenia lekarze oceniają odpowiedź. Jeżeli poprawa jest niewystarczająca, włącza się leczenie ratunkowe infliksymabem lub cyklosporyną, a coraz częściej rozważa się też szybko działające inhibitory JAK. Brak odpowiedzi na leczenie ratunkowe jest wskazaniem do pilnej operacji.

Leki objawowe, czyli co wolno, a czego unikać

Wielu pacjentów sięga po leki bez recepty, aby złagodzić dolegliwości, i tu farmaceuta ma sporo do powiedzenia. Leki przeciwbiegunkowe, takie jak loperamid, oraz silne leki przeciwbólowe z grupy opioidów mogą w aktywnym rzucie zwiększać ryzyko toksycznego rozdęcia okrężnicy. Nie należy ich stosować w ciężkim rzucie ani bez konsultacji z lekarzem. W łagodnej chorobie lub w remisji, na przykład przed podróżą, loperamid bywa dopuszczalny doraźnie. Najbezpieczniejszym lekiem przeciwbólowym i przeciwgorączkowym dla osób z WZJG jest paracetamol. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (ibuprofen, ketoprofen, naproksen, diklofenak, a także kwas acetylosalicylowy w dawkach przeciwbólowych) mogą wywoływać zaostrzenia choroby i należy ich unikać. Nie dotyczy to kwasu acetylosalicylowego w małych dawkach kardiologicznych, jeśli zalecił go lekarz. Leki rozkurczowe, takie jak drotaweryna, można stosować doraźnie przy bólach kurczowych w łagodnej chorobie. Antybiotyki nie są rutynowo stosowane w WZJG. Wyjątkiem są potwierdzone zakażenia i powikłania, a także zapalenie zbiornika jelitowego po operacji, w którym najczęściej stosuje się cyprofloksacynę lub metronidazol.

Leki z substancją cyprofloksacyna: Cipronex – opinie, Proxacin 250 / 500 – ulotka, Cipropol – skutki uboczne, Cipronex 0,3% – skutki uboczne

Poniższa tabela porządkuje najważniejsze grupy leków stosowanych w WZJG.

Grupa leków	Przykładowe substancje czynne	Droga podania	Główne zastosowanie
Aminosalicylany (5-ASA)	mesalazyna, sulfasalazyna	doustnie, czopki, wlewki, pianki doodbytnicze	łagodny i umiarkowany rzut, leczenie podtrzymujące
Glikokortykosteroidy	budezonid, prednizon, prednizolon, metyloprednizolon, hydrokortyzon	doustnie, doodbytniczo, dożylnie	wyłącznie leczenie rzutu, nie podtrzymywanie remisji
Tiopuryny	azatiopryna, merkaptopuryna	doustnie	leczenie podtrzymujące u osób steroidozależnych
Inhibitory kalcyneuryny	cyklosporyna, takrolimus	dożylnie, doustnie	leczenie ratunkowe ciężkiego rzutu
Inhibitory TNF-α	infliksymab, adalimumab, golimumab	dożylnie, podskórnie	umiarkowane i ciężkie WZJG, leczenie ratunkowe (infliksymab)
Leki antyintegrynowe	wedolizumab	dożylnie, podskórnie	umiarkowane i ciężkie WZJG, korzystny profil bezpieczeństwa
Inhibitory interleukin 12/23 i 23	ustekinumab, mirikizumab, guselkumab, risankizumab	dożylnie (indukcja), następnie podskórnie	umiarkowane i ciężkie WZJG
Inhibitory JAK	tofacytynib, filgotynib, upadacytynib	doustnie	umiarkowane i ciężkie WZJG, szybkie działanie
Modulatory receptora S1P	ozanimod, etrasymod	doustnie	umiarkowane i ciężkie WZJG

Rady farmaceuty: jak mądrze przyjmować leki na WZJG

Nawet najlepszy lek nie zadziała, jeśli nie jest przyjmowany regularnie i prawidłowo. Badania pokazują, że nawet co drugi pacjent z WZJG w okresie remisji nie przyjmuje mesalazyny zgodnie z zaleceniami. Takie osoby mają kilkukrotnie wyższe ryzyko nawrotu. Najczęstszą przyczyną jest przekonanie, że skoro „nic nie dolega”, leki są już niepotrzebne. Oto praktyczne wskazówki, które warto zapamiętać:

• Nie odstawiaj leków podtrzymujących remisję samodzielnie, nawet jeśli czujesz się dobrze. To właśnie one sprawiają, że czujesz się dobrze.
• Tabletek mesalazyny o przedłużonym lub opóźnionym uwalnianiu nie rozgryzaj ani nie krusz, chyba że ulotka konkretnego preparatu wyraźnie na to pozwala. Otoczka decyduje o tym, gdzie lek zostanie uwolniony. Granulat połykaj bez żucia.
• Czopki i wlewki stosuj najlepiej wieczorem, po wypróżnieniu, w pozycji leżącej na lewym boku. Staraj się utrzymać lek w jelicie jak najdłużej, najlepiej przez całą noc.
• Każdemu lekarzowi, stomatologowi i farmaceucie mów, że chorujesz na WZJG i jakie leki przyjmujesz. Szczególnie ważne są interakcje azatiopryny z allopurynolem oraz ryzyko związane z NLPZ.
• Przy leczeniu immunosupresyjnym, biologicznym lub inhibitorami JAK nie przyjmuj żywych szczepionek bez konsultacji. Każdą gorączkę i objawy infekcji zgłaszaj lekarzowi prowadzącemu.
• Nie zastępuj przepisanych leków suplementami ani preparatami ziołowymi. Część z nich, na przykład preparaty z dziurawcem, może wchodzić w interakcje z lekami immunosupresyjnymi.

Leki z substancją allopurynol: Dnor – ulotka

Leczenie operacyjne

Mimo ogromnego postępu farmakoterapii część pacjentów wymaga w pewnym momencie operacji. Pilne wskazania to ciężki rzut niereagujący na leczenie ratunkowe, toksyczne rozdęcie okrężnicy, perforacja jelita i masywne krwawienie. Planowo operuje się chorych z przewlekle aktywną chorobą oporną na leczenie, z nietolerancją leków oraz z dysplazją lub rakiem jelita grubego. Ponieważ WZJG dotyczy wyłącznie jelita grubego, jego usunięcie w całości (proktokolektomia) usuwa samą chorobę jelitową. Najczęściej wykonywanym zabiegiem jest proktokolektomia odtwórcza z wytworzeniem zbiornika z końcowego odcinka jelita cienkiego (tzw. pouch, zbiornik typu J) i połączeniem go z odbytem. Pozwala to zachować naturalną drogę wypróżnień, zwykle kilka razy na dobę. Operację często wykonuje się w dwóch lub trzech etapach z czasową ileostomią. U części pacjentów, zwłaszcza starszych lub z problemami ze zwieraczem odbytu, lepszym rozwiązaniem jest stała ileostomia. Po operacji ze zbiornikiem może wystąpić zapalenie zbiornika (pouchitis). Jest to częste powikłanie, które zwykle dobrze odpowiada na antybiotyki, a w postaci przewlekłej wymaga dalszego leczenia. Decyzja o operacji nie powinna być traktowana jak porażka. Dla wielu osób oznacza powrót do normalnego życia po latach zmagań z chorobą.

Dieta, suplementacja i styl życia przy WZJG

Co jeść przy wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego?

Nie istnieje jedna, uniwersalna dieta, która leczy WZJG, i żadna dieta nie zastąpi leków. Odżywianie ma jednak duży wpływ na samopoczucie, stan odżywienia i, jak sugerują nowsze badania, być może również na ryzyko zaostrzeń. W okresie remisji zaleca się urozmaiconą dietę zbliżoną do śródziemnomorskiej, bogatą w warzywa, owoce, produkty pełnoziarniste, ryby, oliwę i rośliny strączkowe, jeśli są dobrze tolerowane. Warto ograniczać żywność wysoko przetworzoną, czerwone i przetworzone mięso, słodzone napoje oraz produkty z dużą ilością dodatków do żywności. Nie należy bez potrzeby stosować restrykcyjnych diet eliminacyjnych, bo sprzyjają niedoborom. Wyjątkiem są potwierdzone nietolerancje, na przykład nietolerancja laktozy.

W czasie rzutu dieta powinna być lekkostrawna i łagodna dla jelita. Wiele osób lepiej toleruje wtedy ograniczenie nierozpuszczalnego błonnika, surowych warzyw ze skórką, pestek, orzechów, potraw smażonych, tłustych i ostrych, alkoholu oraz kawy. Posiłki warto jeść częściej i w mniejszych porcjach. Bardzo ważne jest uzupełnianie płynów, a przy nasilonej biegunce doustne płyny nawadniające z elektrolitami dostępne w aptece. Pomocne bywa prowadzenie dzienniczka żywieniowego, który pozwala wychwycić indywidualne produkty nasilające objawy. U osób niedożywionych lub z dużym spadkiem masy ciała warto skorzystać z pomocy dietetyka klinicznego i doustnych preparatów odżywczych.

Niedobory i suplementacja

Najczęstszym niedoborem u pacjentów z WZJG jest niedobór żelaza. W łagodnej niedokrwistości i przy nieaktywnej chorobie można stosować doustne preparaty żelaza, najlepiej w umiarkowanych dawkach, co drugi dzień, co poprawia wchłanianie i tolerancję. Wyższe dawki żelaza doustnego mogą nasilać dolegliwości jelitowe. Przy aktywnej chorobie, znacznej niedokrwistości lub nietolerancji preparatów doustnych lepszym wyborem jest żelazo podawane dożylnie. Warto kontrolować stężenie witaminy D, a przy leczeniu sterydami zadbać o podaż wapnia i witaminy D. Kwas foliowy jest szczególnie istotny u osób leczonych sulfasalazyną i u kobiet planujących ciążę. Probiotyki cieszą się dużą popularnością, ale ich skuteczność w WZJG jest ograniczona. Pewne dowody dotyczą szczepu Escherichia coli Nissle 1917 w podtrzymywaniu remisji oraz wieloszczepowych preparatów w zapaleniu zbiornika jelitowego po operacji. Nie są one jednak alternatywą dla leczenia zaleconego przez lekarza.

Szczepienia, profilaktyka i psychika

Osoby z WZJG, zwłaszcza leczone immunosupresyjnie, są bardziej narażone na zakażenia i ich ciężki przebieg. Najlepiej już przy rozpoznaniu, zanim włączy się silne leki, zaszczepić się zgodnie z zaleceniami lekarza. Chodzi zwłaszcza o szczepienia przeciwko grypie (co roku), COVID-19, pneumokokom, wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, półpaścowi (szczepionka rekombinowana, nieżywa), HPV oraz RSV u starszych dorosłych. Szczepionki żywe (np. przeciwko odrze, śwince, różyczce, ospie wietrznej czy żółtej gorączce) są przeciwwskazane w trakcie leczenia immunosupresyjnego, dlatego ich podanie trzeba zaplanować wcześniej. Kobiety leczone immunosupresyjnie powinny regularnie wykonywać cytologię. Wszyscy pacjenci powinni dbać o aktywność fizyczną, która wspiera kości, mięśnie i samopoczucie, oraz nie palić tytoniu. Nie można też pomijać zdrowia psychicznego. Lęk i depresja występują u osób z NChZJ częściej niż w populacji ogólnej, a przewlekły stres może pogarszać przebieg choroby. Wsparcie psychologa, techniki radzenia sobie ze stresem i kontakt z organizacjami pacjentów, takimi jak stowarzyszenie J-elita, bywają równie ważne jak leki.

Powikłania WZJG i profilaktyka raka jelita grubego

Do najpoważniejszych ostrych powikłań WZJG należy toksyczne rozdęcie okrężnicy. W tym stanie jelito grube gwałtownie się poszerza (powyżej 5,5–6 cm), a pacjent ma wysoką gorączkę, przyspieszone tętno, bolesny, wzdęty brzuch i ciężki stan ogólny. Wymaga to natychmiastowego leczenia szpitalnego, a często operacji, ponieważ grozi perforacją jelita i zapaleniem otrzewnej. Inne ostre powikłania to masywne krwawienie, perforacja oraz zakrzepica żylna i zatorowość płucna. Do powikłań przewlekłych należą niedokrwistość, osteoporoza, zwężenia jelita (które zawsze wymagają wykluczenia nowotworu) oraz zwiększone ryzyko raka jelita grubego.

Ryzyko raka jelita grubego w WZJG zależy przede wszystkim od czasu trwania choroby, jej zasięgu i nasilenia zapalenia w kolejnych latach. Najbardziej narażone są osoby z rozległym zapaleniem, długotrwale aktywną chorobą, rakiem jelita grubego w rodzinie i współistniejącym pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych. Dobrze kontrolowana choroba, z wygojoną błoną śluzową, wiąże się ze znacznie mniejszym ryzykiem niż jeszcze kilkadziesiąt lat temu. Dlatego wszyscy pacjenci powinni być objęci programem nadzoru endoskopowego. Pierwszą kontrolną kolonoskopię wykonuje się zwykle po około 8 latach od początku objawów, a kolejne co 1–5 lat, w zależności od indywidualnego ryzyka. U osób z PSC kolonoskopie wykonuje się co roku, od chwili rozpoznania. Badania nadzorcze najlepiej przeprowadzać w okresie remisji, z użyciem nowoczesnych technik, takich jak chromoendoskopia, które ułatwiają wykrycie płaskich zmian przednowotworowych. Wiele obserwacji sugeruje również, że regularne przyjmowanie mesalazyny i skuteczne wygaszanie zapalenia mogą zmniejszać ryzyko nowotworu.

WZJG a ciąża i planowanie rodziny

Rozpoznanie WZJG nie przekreśla planów rodzicielskich. Kobiety w remisji zachodzą w ciążę równie łatwo jak zdrowe, a ich ciąże przebiegają zwykle prawidłowo. Kluczowe jest, aby do poczęcia doszło w okresie stabilnej remisji, najlepiej trwającej co najmniej 3–6 miesięcy. Aktywna choroba zwiększa bowiem ryzyko poronienia, porodu przedwczesnego i niskiej masy urodzeniowej dziecka. Dla przebiegu ciąży większym zagrożeniem jest więc niekontrolowana choroba niż większość stosowanych leków. Mesalazyna, sulfasalazyna (z suplementacją kwasu foliowego w dawce 2 mg na dobę), tiopuryny oraz większość leków biologicznych, w tym inhibitory TNF-α, wedolizumab i ustekinumab, uważa się za możliwe do kontynuowania w ciąży po decyzji lekarza prowadzącego. Przeciwwskazane są natomiast metotreksat, inhibitory JAK i modulatory receptora S1P. Po ich odstawieniu trzeba odczekać określony czas przed zajściem w ciążę. Ciążę najlepiej planować wspólnie z gastroenterologiem i ginekologiem-położnikiem. Nie należy samodzielnie odstawiać leków po uzyskaniu pozytywnego wyniku testu ciążowego. Większość leków stosowanych w WZJG można również przyjmować w okresie karmienia piersią.

Leki z substancją metotreksat: Trexan Neo – opinie

Rokowanie i życie z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego

WZJG jest chorobą przewlekłą, której obecnie nie da się wyleczyć lekami, ale można ją skutecznie kontrolować. U większości pacjentów przebieg jest łagodny lub umiarkowany, z długimi okresami remisji. U części chorych choroba ma przebieg bardziej agresywny, z częstymi rzutami i koniecznością leczenia zaawansowanego. Czynnikami, które wiążą się z cięższym przebiegiem, są młody wiek w chwili rozpoznania, rozległy zasięg zmian, ciężki pierwszy rzut, konieczność wczesnego stosowania sterydów i wysokie wskaźniki zapalne. Średnia długość życia osób z WZJG jest zbliżona do długości życia w populacji ogólnej. Postęp w leczeniu sprawił też, że konieczność operacji usunięcia jelita grubego jest dziś rzadsza niż kilka dekad temu. Najważniejszymi sprzymierzeńcami pacjenta są regularne wizyty kontrolne, systematyczne przyjmowanie leków, szybkie zgłaszanie niepokojących objawów i otwarta rozmowa z lekarzem i farmaceutą o wątpliwościach związanych z leczeniem.

Bibliografia

1. Eder P, Łodyga M, Gawron-Kiszka M, Dobrowolska A, Gonciarz M, Hartleb M, Kłopocka M, Małecka-Wojciesko E, Radwan P, Reguła J, Zagórowicz E, Banasiewicz T, Durlik M, Rydzewska G. Guidelines for the management of ulcerative colitis. Recommendations of the Polish Society of Gastroenterology and the Polish National Consultant in Gastroenterology. Prz Gastroenterol. 2023;18(1):1-42. DOI: 10.5114/pg.2023.125882 PMID: 37007752.
2. Raine T, Bonovas S, Burisch J, Kucharzik T, Adamina M, Annese V, Bachmann O, Bettenworth D, Chaparro M, Czuber-Dochan W, Eder P, Ellul P, Fidalgo C, Fiorino G, Gionchetti P, Gisbert JP, Gordon H, Hedin C, Holubar S, Iacucci M, Karmiris K, Katsanos K, Kopylov U, Lakatos PL, Lytras T, Lyutakov I, Noor N, Pellino G, Piovani D, Savarino E, Selvaggi F, Verstockt B, Spinelli A, Panis Y, Doherty G. ECCO Guidelines on Therapeutics in Ulcerative Colitis: Medical Treatment. J Crohns Colitis. 2022;16(1):2-17. DOI: 10.1093/ecco-jcc/jjab178 PMID: 34635919.
3. Magro F, Gionchetti P, Eliakim R, Ardizzone S, Armuzzi A, Barreiro-de Acosta M, Burisch J, Gecse KB, Hart AL, Hindryckx P, Langner C, Limdi JK, Pellino G, Zagórowicz E, Raine T, Harbord M, Rieder F; European Crohn’s and Colitis Organisation [ECCO]. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 1: Definitions, Diagnosis, Extra-intestinal Manifestations, Pregnancy, Cancer Surveillance, Surgery, and Ileo-anal Pouch Disorders. J Crohns Colitis. 2017;11(6):649-670. DOI: 10.1093/ecco-jcc/jjx008 PMID: 28158501.
4. Turner D, Ricciuto A, Lewis A, D’Amico F, Dhaliwal J, Griffiths AM, Bettenworth D, Sandborn WJ, Sands BE, Reinisch W, Schölmerich J, Bemelman W, Danese S, Mary JY, Rubin D, Colombel JF, Peyrin-Biroulet L, Dotan I, Abreu MT, Dignass A; International Organization for the Study of IBD. STRIDE-II: An Update on the Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease (STRIDE) Initiative of the International Organization for the Study of IBD (IOIBD): Determining Therapeutic Goals for Treat-to-Target strategies in IBD. Gastroenterology. 2021;160(5):1570-1583. DOI: 10.1053/j.gastro.2020.12.031 PMID: 33359090.
5. Le Berre C, Honap S, Peyrin-Biroulet L. Ulcerative colitis. Lancet. 2023;402(10401):571-584. DOI: 10.1016/S0140-6736(23)00966-2 PMID: 37573077.