Ketorolak trometamolu

Ketorolak trometamolu – informacje w pigułce (podsumowanie farmaceuty)

Ketorolak trometamolu – lek stosowany w okulistyce. Mechanizm działania ketorolaku trometamolu polega na hamowaniu aktywności cyklooksygenazy, dzięki czemu dochodzi do zmniejszenia stężenia prostaglandyn w cieczy wodnistej oka. Lek wykazuje działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe. Wskazaniem do stosowaniu ketorolaku trometamolu jest profilaktyka i leczenie zapalenia w obrębie gałki ocznej występującego po operacjach chirurgicznego usunięcia zaćmy.

Ketorolak trometamolu dostępny jest w postaci kropel do oczu. Nie wywiera wpływu na ciśnienie śródgałkowe i nie powoduje zwężenia źrenicy. 

Możliwe działania niepożądane (najczęstsze): podrażnienie oka, ból oka, krwotok siatkówki, torbielowaty obrzęk plamki, niewyraźne i/lub zmniejszone widzenie, uraz oka, podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe, zakażenie oka, stan zapalny oka, zapalenie tęczówki, osady rogówkowe, powierzchowne (punkcikowate) zapalenie rogówki, obrzęk oka i/lub powieki, świąd oka, przekrwienie spojówek, ból głowy, nadwrażliwość.

Opracowanie: Aleksandra Rutkowska – technik farmaceutyczny – nr dyplomu T/50033363/10

Ketorolak trometamolu w kroplach do oczu – jak działa i kiedy się go stosuje?

Operacja zaćmy to jeden z najczęściej wykonywanych zabiegów chirurgicznych na świecie, a jej powodzenie zależy nie tylko od precyzji samego zabiegu, ale też od właściwie prowadzonego leczenia pooperacyjnego. Jednym z kluczowych elementów tej terapii jest kontrola stanu zapalnego, który niemal nieuchronnie pojawia się w oku po każdej ingerencji chirurgicznej. To właśnie tutaj swoją rolę odgrywa ketorolak trometamolu – substancja czynna z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), dostępna w postaci kropli do oczu i stosowana zarówno przed, jak i po operacji usunięcia zaćmy. Choć dla wielu pacjentów brzmi to jak techniczna nazwa bez większego znaczenia, warto wiedzieć, co tak naprawdę kryje się za tym preparatem, dlaczego lekarz go przepisuje i jak prawidłowo go stosować. Poniższy artykuł wyjaśnia mechanizm działania ketorolaku trometamolu, jego zastosowanie w okulistyce, sposób dawkowania, możliwe działania niepożądane oraz kontekst – czyli czym właściwie jest zaćma i dlaczego operacja wywołuje stan zapalny, któremu trzeba aktywnie zapobiegać.

Czym jest zaćma i dlaczego jej leczenie wymaga operacji?

Zaćma, nazywana medycznie kataraktą, to zmętnienie soczewki oka, która w warunkach zdrowia jest przezroczysta i odpowiada za prawidłowe skupianie obrazu na siatkówce. Zaćma odpowiada za około 50% przypadków całkowitej utraty wzroku na świecie, dotykając miliony ludzi, a wczesne rozpoznanie i nowoczesne metody chirurgiczne są kluczowe w jej leczeniu. Choroba może rozwijać się latami – pacjent stopniowo traci ostrość widzenia, postrzega otoczenie jak przez brudną szybę, ma problemy z rozróżnianiem kolorów, odczuwa nadwrażliwość na światło lub widzi podwójnie.

Niestety, zaćmy nie można leczyć farmakologicznie – jedyną skuteczną metodą jest chirurgiczne usunięcie zmętniałej soczewki i zastąpienie jej sztuczną soczewką wewnątrzgałkową. Złotym standardem w leczeniu zaćmy jest fakoemulsyfikacja, zapewniająca szybki powrót do normalnego widzenia. W uproszczeniu zabieg polega na rozbiciu zmętniałej soczewki ultradźwiękami i usunięciu jej fragmentów przez bardzo małe nacięcie w rogówce, a następnie wprowadzeniu w to miejsce zwiniętej soczewki implantowanej przez to samo cięcie. Najczęściej zabieg trwa od kilkunastu do kilkudziesięciu minut, jest zupełnie bezbolesny, wykonywany w znieczuleniu miejscowym i nie wymaga hospitalizacji – pacjent zostaje wypisany do domu już kilka godzin po operacji.

Mimo minimalnej inwazyjności zabiegu, każde nacięcie tkanek oka uruchamia naturalną odpowiedź zapalną organizmu. To właśnie ona jest powodem, dla którego po operacji zaćmy niezbędne jest stosowanie leków przeciwzapalnych – w tym ketorolaku trometamolu.

Dlaczego po operacji zaćmy pojawia się stan zapalny?

Żeby zrozumieć, po co stosuje się ketorolak trometamolu, warto najpierw poznać mechanizm zapalenia, które pojawia się po operacji. Uraz spowodowany cięciem chirurgicznym zaburza naturalne mechanizmy obronne oka, powodując wytwarzanie w przednim odcinku oka prostaglandyn i ich przenikanie do wnętrza gałki ocznej, co z kolei wyzwala reakcję zapalną.

Prostaglandyny to substancje sygnałowe, które w normalnych warunkach pełnią ważne funkcje fizjologiczne, ale w nadmiarze – wywołanym właśnie urazem chirurgicznym – są odpowiedzialne za całą kaskadę niekorzystnych zmian. Ich działanie w gałce ocznej powoduje przerwanie ciągłości bariery krew-ciecz wodnista oraz krew-siatkówka, rozszerzenie i zwiększoną przepuszczalność naczyń krwionośnych, pobudzenie migracji leukocytów i zwężenie źrenicy.

Jednym z najpoważniejszych możliwych następstw niekontrolowanego zapalenia jest torbielowaty obrzęk plamki, znany jako zespół Irvine’a-Gassa. Przerwanie bariery krew-siatkówka powoduje przesięk, akumulację płynu i obrzęk siatkówki w okolicy plamki – jest to jedna z częstszych przyczyn pogorszenia ostrości wzroku po operacji usunięcia zaćmy. Ryzyko takiego powikłania jest szczególnie wysokie u pacjentów z cukrzycą, chorobami reumatycznymi, autoimmunologicznymi lub z historią zapalenia błony naczyniowej oka.

Ketorolak trometamolu – co to za substancja?

Ketorolak to niesteroidowy lek przeciwzapalny (NLPZ) stosowany w okulistyce – pochodna kwasu octowego o działaniu przeciwzapalnym i przeciwbólowym. W Polsce dostępny jest wyłącznie w postaci kropli do oczu zawierających 5 mg/ml substancji czynnej w formie soli trometamolowej (stąd pełna nazwa: ketorolak trometamolu). Forma soli zapewnia lepszą rozpuszczalność i stabilność preparatu, co jest istotne przy lekach stosowanych bezpośrednio na powierzchnię oka.

Ketorolak należy do tej samej szerokiej grupy leków co powszechnie znany ibuprofen czy diklofenak, jednak w okulistyce stosuje się go wyłącznie miejscowo – w postaci kropli, a nie tabletek. Dzięki temu działa bezpośrednio w miejscu, gdzie jest potrzebny, a jego stężenie we krwi pozostaje znikome, co znacząco ogranicza ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych.

Jak działa ketorolak trometamolu?

Mechanizm działania ketorolaku polega na hamowaniu aktywności enzymów COX-1 oraz COX-2. Cyklooksygenaza jest enzymem zaangażowanym w produkcję prostaglandyn. Upraszczając: blokując ten enzym, ketorolak przerywa chemiczny łańcuch reakcji prowadzący do powstania substancji zapalnych – prostaglandyn – i tym samym ogranicza lub całkowicie hamuje stan zapalny w oku.

Warto wiedzieć, że cyklooksygenaza występuje w dwóch postaciach:

• COX-1 – enzym stale obecny w wielu tkankach, odpowiadający za produkcję prostaglandyn niezbędnych do prawidłowego funkcjonowania organizmu (m.in. ochrony błony śluzowej żołądka i regulacji agregacji płytek krwi). Przy stosowaniu ogólnym leków hamujących COX-1 mogą pojawić się problemy żołądkowe, jednak przy kroplach do oczu ryzyko to jest minimalne.
• COX-2 – enzym pojawiający się przede wszystkim w tkankach objętych stanem zapalnym, odpowiadający za produkcję mediatorów zapalnych i substancji bólowych. To właśnie jego zahamowanie daje efekt przeciwzapalny i przeciwbólowy.

Po podaniu miejscowym ketorolak wchłania się do tkanek oka, gdzie wykazuje swoje działanie. Badania wykazały, że po podaniu kropli do oczu stężenie ketorolaku w cieczy wodnistej jest znacznie wyższe niż w osoczu krwi, co sugeruje, że lek działa głównie w miejscu podania, minimalizując ogólnoustrojowe skutki uboczne. Co istotne dla pacjentów obawiających się wpływu na wzrok: lek podany miejscowo nie powoduje zwężenia źrenicy oraz nie wywiera istotnego wpływu na ciśnienie śródgałkowe.

Leczenie farmakologiczne stanu zapalnego po operacji zaćmy

Kontrola stanu zapalnego po operacji zaćmy to w dzisiejszej okulistyce dobrze ustandaryzowany protokół, w którym kluczową rolę odgrywają dwie grupy leków podawanych miejscowo: glikokortykosteroidy oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).

Na pełny sukces operacji zaćmy wpływają właściwie przeprowadzona procedura i postępowanie pooperacyjne mające na celu przede wszystkim ograniczenie stanu zapalnego. Według wytycznych Polskiego Towarzystwa Okulistycznego profilaktyka i leczenie przeciwzapalne obejmują kilka etapów:

• Okres przedoperacyjny – stosowanie kropli antybiotykowych z grupy fluorochinolonów oraz NLPZ, rozpoczynane na 24 godziny przed planowanym zabiegiem.
• Okres pooperacyjny – kontynuowanie antybiotyku przez 7–14 dni, stosowanie NLPZ przez co najmniej 4 tygodnie, uzupełnienie terapii o glikokortykosteroidy podawane przez 4 tygodnie.

Aktualnie na polskim rynku dostępne są NLPZ stosowane miejscowo w okulistyce, takie jak: bromfenak, nepafenak, ketorolak i diklofenak. Każda z tych substancji czynnych ma nieco inne właściwości farmakologiczne, co sprawia, że wybór konkretnego leku jest zawsze indywidualną decyzją lekarza prowadzącego.

Ketorolak trometamolu to substancja o ugruntowanej pozycji w okulistyce – obecna na rynku od wielu lat, z obszerną dokumentacją kliniczną. W przypadku bromfenaku – nowszego NLPZ okulistycznego – cząsteczka zawiera atom bromu zwiększający lipofilność substancji, dzięki czemu lepiej wnika ona do tkanek oka i dłużej utrzymuje się stężenie hamujące cyklooksygenazę 2. Z kolei nepafenak to prolek – w tkankach oka przekształcany do aktywnej postaci amfenaku. Każda z tych substancji ma swoje zastosowanie, a decyzja o wyborze konkretnego preparatu należy do okulisty.

Niezwykle istotne są wyniki badań klinicznych potwierdzające sens łączenia NLPZ z kortykosteroidami. Według randomizowanego badania ESCRS PREMED terapia miejscowymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi w połączeniu z kortykosteroidami jest najskuteczniejszą formą zapobiegania torbielowatemu obrzękowi plamki u pacjentów po zabiegu usunięcia zaćmy.

Wskazania do stosowania i schemat dawkowania

Ketorolak trometamolu w kroplach do oczu jest wskazany do profilaktyki i leczenia stanów zapalnych po operacjach zaćmy – zarówno przed zabiegiem, jak i we wczesnym okresie pooperacyjnym. Preparat przeznaczony jest wyłącznie dla pacjentów dorosłych, ponieważ brakuje danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania u dzieci i młodzieży.

Standardowe dawkowanie wygląda następująco:

• 1 kropla do worka spojówkowego leczonego oka, 3 razy na dobę
• Leczenie rozpoczyna się 24 godziny przed planowaną operacją
• Kontynuuje się przez 3 do 4 tygodni po zabiegu

Krople podaje się do worka spojówkowego – delikatnie odciągając dolną powiekę i patrząc ku górze, a nie bezpośrednio na gałkę oczną. Po zakropleniu można lekko ucisnąć wewnętrzny kącik oka (kanalik łzowy), co ogranicza wchłanianie do krwiobiegu.

Jak prawidłowo stosować krople – praktyczne wskazówki

Prawidłowe zakraplanie oka to umiejętność, którą warto opanować przed operacją. Błędy w technice podawania mogą zmniejszać skuteczność leczenia lub powodować niepotrzebne podrażnienia.

• Należy unikać kontaktu leku z miękkimi soczewkami kontaktowymi – trzeba je usunąć przed zakropleniem i odczekać co najmniej 15 minut przed ponownym nałożeniem.
• Butelkę należy wyrzucić po 28 dniach od otwarcia, nawet jeśli zawartość nie została do końca zużyta.
• Jeśli pacjent stosuje kilka różnych kropli jednocześnie (np. antybiotyk i ketorolak), należy odczekać co najmniej 5 minut między kolejnymi zakropleniami.
• Po zakropleniu może wystąpić przemijające niewyraźne widzenie – w takim przypadku nie należy prowadzić pojazdów ani obsługiwać urządzeń mechanicznych do czasu uzyskania prawidłowego widzenia.
• Nie należy dotykać końcówką butelki oka ani żadnej powierzchni, aby nie zanieczyścić preparatu.

Substancje pomocnicze – na co zwrócić uwagę?

Krople zawierające ketorolak trometamolu zawierają jako substancję pomocniczą chlorek benzalkoniowy – popularny konserwant stosowany w preparatach okulistycznych. Chlorek benzalkoniowy może być wchłaniany przez miękkie soczewki kontaktowe i zmieniać ich kolor. U pacjentów z suchym okiem lub nadwrażliwością na konserwanty może powodować podrażnienie. Jeśli pacjent zauważa nieprzyjemne pieczenie utrzymujące się długo po zakropleniu, warto wspomnieć o tym lekarzowi lub farmaceucie.

Możliwe działania niepożądane

Jak każdy lek, ketorolak trometamolu może powodować działania niepożądane. Stosowany miejscowo rzadko wywołuje skutki ogólnoustrojowe, natomiast mogą pojawić się reakcje w obrębie oka i jego okolicy.

Przemijające uczucie kłucia lub pieczenia bezpośrednio po zakropleniu jest dość powszechne i zazwyczaj mija po kilku sekundach. Natomiast nasilający się ból oka, pogorszenie widzenia, wyraźne zaczerwienienie lub pojawienie się wydzieliny powinny być sygnałem do niezwłocznego kontaktu z okulistą.

Kto nie powinien stosować ketorolaku trometamolu?

Przed rozpoczęciem stosowania preparatu warto poinformować lekarza o wszystkich przyjmowanych lekach i schorzeniach. Ketorolak trometamolu w kroplach nie jest wskazany u dzieci i młodzieży poniżej 18. roku życia ze względu na brak danych dotyczących bezpieczeństwa w tej grupie wiekowej. Szczególną ostrożność zaleca się u pacjentów z:

• nadwrażliwością na NLPZ (np. na ibuprofen, diklofenak, kwas acetylosalicylowy),
• skłonnością do krwawień lub przyjmujących leki przeciwzakrzepowe,
• zaawansowanymi chorobami rogówki,
• cukrzycą (która sama w sobie jest czynnikiem ryzyka powikłań zapalnych po operacji zaćmy).

Najczęściej zadawane pytania (FAQ)

Czy ketorolak trometamolu w kroplach do oczu jest bezpieczny?

Tak, przy stosowaniu zgodnym z zaleceniami lekarza jest preparatem bezpiecznym. Ponieważ podawany jest miejscowo – bezpośrednio do oka – jego stężenie we krwi jest znikome, a ryzyko ogólnoustrojowych skutków ubocznych znacznie niższe niż przy stosowaniu NLPZ w formie tabletek. Najczęściej zgłaszanym objawem jest chwilowe kłucie lub pieczenie po zakropleniu, które mija po kilku sekundach.

Jak długo stosuje się ketorolak trometamolu po operacji zaćmy?

Standardowy czas terapii to 3 do 4 tygodni po zabiegu, przy dawkowaniu 1 kropla 3 razy dziennie. Kurację rozpoczyna się 24 godziny przed operacją. Dokładny schemat i czas trwania leczenia zawsze ustala lekarz prowadzący – nie należy samodzielnie skracać ani wydłużać terapii.

Czy mogę stosować krople z ketorolakiem, jeśli noszę soczewki kontaktowe?

Nie należy zakraplać oka przy założonych miękkich soczewkach kontaktowych. Trzeba je wyjąć przed podaniem leku i odczekać co najmniej 15 minut, zanim zostaną ponownie założone. Wynika to z obecności chlorku benzalkoniowego, który może wchłaniać się w soczewki i powodować ich przebarwienie.

Czy ketorolak trometamolu można stosować u dzieci?

Nie. Preparat wskazany jest wyłącznie u dorosłych. Brakuje danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności stosowania ketorolaku w kroplach do oczu u dzieci i młodzieży poniżej 18. roku życia.

Co to jest ciecz wodnista oka i dlaczego stężenie prostaglandyn w niej jest ważne?

Ciecz wodnista to przezroczysty płyn wypełniający przestrzeń między rogówką a soczewką oka. Uczestniczy w odżywianiu struktur oka i utrzymaniu prawidłowego ciśnienia wewnątrzgałkowego. Po operacji zaćmy w cieczy wodnistej może dochodzić do wzrostu stężenia prostaglandyn – substancji prozapalnych – co podtrzymuje stan zapalny. Ketorolak trometamolu zmniejsza stężenie prostaglandyn właśnie w tym płynie, ograniczając nasilenie zapalenia.

Czy mogę prowadzić samochód po zakropleniu ketorolakiem?

Bezpośrednio po zakropleniu może wystąpić przemijające niewyraźne widzenie. Do czasu powrotu prawidłowej ostrości wzroku nie należy prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn. U większości pacjentów efekt ten ustępuje po kilkudziesięciu sekundach.

Czy operacja zaćmy może wywołać stan zapalny oka nawet wtedy, gdy zabieg przebiegł bez komplikacji?

Tak. Stan zapalny po operacji zaćmy jest naturalną odpowiedzią tkanek oka na uraz chirurgiczny i może wystąpić nawet po zabiegu przebiegającym bez żadnych powikłań. Właśnie dlatego rutynowe stosowanie leków przeciwzapalnych – zarówno NLPZ, jak i kortykosteroidów – jest standardem postępowania pooperacyjnego, a nie wyjątkiem.

Czy ketorolak trometamolu wpływa na ciśnienie w oku?

Nie. Ketorolak trometamolu stosowany w postaci kropli do oczu nie wywiera istotnego wpływu na ciśnienie śródgałkowe i nie powoduje zwężenia źrenicy. Jest to istotna zaleta w porównaniu z niektórymi innymi grupami leków okulistycznych.

Bibliografia

1. Sandoval HP, Fernández de Castro LE, Vroman DT, Solomon KD. A review of the use of ketorolac tromethamine 0.4% in the treatment of post-surgical inflammation following cataract and refractive surgery. Clin Ophthalmol. 2007;1(4):367-371. PMID: 19668513
2. Solomon KD, Cheetham JK, DeGryse R, Brint SF, Rosenthal A. Topical ketorolac tromethamine 0.5% ophthalmic solution in ocular inflammation after cataract surgery. Ophthalmology. 2001;108(2):331-337. DOI: 10.1016/s0161-6420(00)00543-1 PMID: 11158809
3. Wielders LHP, Schouten JSAG, Winkens B, van den Biggelaar FJHM, Veldhuizen CA, Findl O, et al.; ESCRS PREMED Study Group. European multicenter trial of the prevention of cystoid macular edema after cataract surgery in nondiabetics: ESCRS PREMED study report 1. J Cataract Refract Surg. 2018;44(4):429-439. DOI: 10.1016/j.jcrs.2018.01.029 PMID: 29778106
4. Wielders LHP, Schouten JSAG, Winkens B, van den Biggelaar FJHM, Veldhuizen CA, Murta JCN, et al.; ESCRS PREMED study group. Randomized controlled European multicenter trial on the prevention of cystoid macular edema after cataract surgery in diabetics: ESCRS PREMED Study Report 2. J Cataract Refract Surg. 2018;44(7):836-847. DOI: 10.1016/j.jcrs.2018.05.015 PMID: 30055692
5. Waterbury LD, Flach AJ. Efficacy of low concentrations of ketorolac tromethamine in animal models of ocular inflammation. J Ocul Pharmacol Ther. 2004;20(5):392-397. PMID: 15321029