Leki na chorobę zwyrodnieniową stawów – kompleksowe podejście do terapii

Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS) to najpowszechniejsza przyczyna dolegliwości bólowych układu ruchu, która znacząco wpływa na jakość życia milionów ludzi na całym świecie. Badania epidemiologiczne pokazują, że w Polsce ból przewlekły dotyka około 27% dorosłej populacji, a wśród osób powyżej 65. roku życia odsetek ten wzrasta nawet do 53%. Chociaż jest to schorzenie obecnie nieuleczalne, odpowiednio dobrana farmakoterapia w połączeniu z metodami niefarmakologicznymi może znacząco zahamować jej postęp, zmniejszyć dolegliwości bólowe i poprawić funkcjonowanie pacjentów. Skuteczne leczenie wymaga indywidualnego podejścia oraz zrozumienia złożonego patomechanizmu choroby, który obejmuje nie tylko uszkodzenie chrząstki stawowej, ale również zmiany w kości podchrzęstnej, błonie maziowej, torebce stawowej oraz okolicznych więzadłach i mięśniach. Niniejszy artykuł przedstawia aktualne zalecenia dotyczące farmakoterapii choroby zwyrodnieniowej stawów, od leków dostępnych bez recepty po zaawansowane metody leczenia stosowane w przypadkach opornych na standardową terapię.

Czym jest choroba zwyrodnieniowa stawów?

Choroba zwyrodnieniowa stawów (osteoarthritis – OA) charakteryzuje się stopniowym pogarszaniem jakości i ubytkiem chrząstki stawowej, która odpowiada za amortyzację i płynne przemieszczanie się powierzchni stawowych. Nie jest to jednak tylko choroba chrząstki – proces chorobowy obejmuje całą strukturę stawu, włączając w to kość podchrzęstną, błonę maziową, torebkę stawową, więzadła, ścięgna i okoliczne mięśnie.

Rozróżniamy dwa główne typy zwyrodnienia:

Zwyrodnienie pierwotne – pojawia się z wiekiem, a jego dokładna etiologia pozostaje nie w pełni wyjaśniona. Związane jest z naturalnym procesem starzenia się organizmu, czynnikami genetycznymi oraz skumulowanym obciążeniem stawów przez lata.

Zwyrodnienie wtórne – powstaje w wyniku konkretnych czynników, takich jak urazy mechaniczne, zakażenia, wrodzone zaburzenia postawy lub inne schorzenia (cukrzyca, otyłość, choroby reumatyczne). Ten typ rozwija się często u młodszych osób po przebytych urazach.

Główne objawy ChZS to ból stawów (początkowo podczas ruchu, później również w spoczynku), sztywność poranna trwająca zwykle krócej niż 30 minut, ograniczona ruchomość oraz charakterystyczne trzeszczenia podczas ruchu. W zaawansowanym stadium mogą pojawić się widoczne deformacje stawów oraz znaczne ograniczenie sprawności.

Warto zrozumieć, że źródłem bólu w ChZS nie jest sama chrząstka stawowa, gdyż nie jest ona unerwiona. Dolegliwości bólowe pochodzą z innych struktur, takich jak błona maziowa, torebka stawowa, podchrzęstna warstwa kości, okostna, więzadła okołostawowe oraz mięśnie. To właśnie te struktury, objęte procesem zapalnym, są odpowiedzialne za odczuwanie bólu.

Leki na zwyrodnienie stawów dostępne bez recepty

Terapia farmakologiczna najczęściej rozpoczyna się od preparatów dostępnych bez recepty, które pomagają złagodzić dolegliwości bólowe i zmniejszyć stan zapalny. Nowsze zalecenia, w tym te opublikowane przez OARSI (Osteoarthritis Research Society International), wskazują jednak na konieczność zmiany niektórych standardów postępowania farmakologicznego.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

Niesteroidowe leki przeciwzapalne są najczęściej stosowanymi preparatami w leczeniu ChZS. Ich mechanizm działania polega na hamowaniu aktywności enzymów cyklooksygenaz (COX-1 i COX-2), co prowadzi do zmniejszenia produkcji prostaglandyn odpowiedzialnych za proces zapalny i odczuwanie bólu.

Dostępne bez recepty NLPZ obejmują:

• Ibuprofen (np. Ibuprom, Nurofen) – zalecany przy łagodnym do umiarkowanego bólu stawów
• Naproksen (np. Aleve) – charakteryzuje się dłuższym działaniem niż ibuprofen
• Deksketoprofen – enancjomerycznie czysta forma ketoprofenu, co pozwala na stosowanie mniejszych dawek przy zachowaniu skuteczności

NLPZ można stosować doustnie lub miejscowo w postaci maści, żeli czy plastrów. Aplikacja miejscowa jest szczególnie polecana w początkowych stadiach choroby lub jako uzupełnienie leczenia doustnego. Zaletą preparatów miejscowych jest minimalne wchłanianie do krwioobiegu, co znacząco zmniejsza ryzyko działań niepożądanych.

Wykazano, że wśród NLPZ stosowanych miejscowo, ketoprofen charakteryzuje się najlepszą penetracją przez skórę dzięki mniejszej masie cząsteczkowej, niskiemu punktowi topnienia oraz dużej lipofilności. Badania pokazują, że stężenie NLPZ po podaniu przezskórnym w chrząstce stawowej i łąkotkach jest kilkakrotnie, a w pochewkach ścięgnistych i kaletkach maziowych nawet kilkaset razy większe niż po podaniu doustnym.

Paracetamol

Przez wiele lat paracetamol był zalecany jako lek pierwszego rzutu w łagodnym bólu związanym z ChZS. Jednak najnowsze wytyczne, w tym zalecenia OARSI z 2019 roku, wskazują na jego ograniczoną skuteczność w monoterapii ChZS. Jest to związane z jego mechanizmem działania – paracetamol działa głównie ośrodkowo i skuteczny jest jedynie w bólu somatycznym o charakterze mechanicznym, chemicznym lub termicznym, natomiast nie wykazuje działania przeciwzapalnego.

Mimo to, paracetamol pozostaje opcją dla pacjentów z przeciwwskazaniami do stosowania NLPZ, szczególnie przy łagodnym bólu. Zalecana dawka dobowa nie powinna przekraczać 4000 mg, a wielu pacjentów odczuwa ulgę już przy dawce 1000 mg przyjmowanej dwa razy dziennie.

Preparaty do stosowania miejscowego

Oprócz miejscowych NLPZ, w leczeniu ChZS znajdują zastosowanie również inne preparaty miejscowe:

Plastry chłodzące lub rozgrzewające zawierające mentol, kapsaicynę czy olejki eteryczne oferują chwilową ulgę w bólu. Kapsaicyna, substancja aktywna z papryki ostrej, działa poprzez dezaktywację nocyceptorów (receptorów bólowych) i zmniejszenie stężenia substancji P odpowiedzialnej za przewodzenie bodźców bólowych. Preparaty z kapsaicyną są zalecane przez OARSI w aktualizacji wytycznych z 2014 roku.

Żele i maści oparte na składnikach aktywnych takich jak solanka siarczkowa czy wyciąg z borowiny wykazują działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe i regenerujące. Ich przewagą jest bezpośrednie działanie w miejscu aplikacji bez obciążania całego organizmu.

Suplementy diety wspierające stawy

Suplementy diety zawierające składniki wspierające regenerację chrząstki stawowej i poprawiające jej elastyczność zyskały popularność w ostatnich latach. Należy jednak podkreślić, że zalecenia OARSI z 2019 roku nie rekomendują jednoznacznie stosowania suplementów diety w leczeniu ChZS. Mimo to, wielu pacjentów odczuwa subiektywną poprawę po ich stosowaniu.

Do najczęściej stosowanych substancji należą:

• Siarczan chondroityny – naturalny składnik chrząstki stawowej, który może spowalniać procesy degradacyjne i wspierać regenerację tkanki chrzęstnej.
• Glukozamina – prekursor glikozaminoglikanów, głównych składników macierzy chrząstki; może wspierać produkcję proteoglikanów i utrzymanie integralności chrząstki.
• Kolagen – białko strukturalne stanowiące główny składnik chrząstki; suplementacja może wspierać jej odbudowę.
• Kwas hialuronowy – składnik płynu stawowego odpowiedzialny za jego lepkość i właściwości amortyzujące; suplementacja doustna ma jednak ograniczoną skuteczność w porównaniu z iniekcjami dostawowymi.

Wspomniane substancje zaliczane są do grupy SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs in Osteoarthritis), czyli wolno działających leków objawowych w chorobie zwyrodnieniowej stawów. Ich efekty terapeutyczne mogą pojawić się dopiero po kilku tygodniach lub miesiącach regularnego stosowania.

Leki na receptę w terapii zwyrodnienia stawów

Gdy preparaty dostępne bez recepty nie przynoszą oczekiwanych rezultatów, a objawy ChZS utrzymują się lub nasilają, lekarz może wprowadzić silniejsze leki dostępne wyłącznie na receptę. Wybór odpowiedniego leku przeciwbólowego oraz jego dawkowanie zależy od oceny stopnia dolegliwości bólowych pacjenta, co można określić przy pomocy skal klinicznych, takich jak Verbal Rating Scale (VRS), Visual Analogue Scale (VAS) czy Numerical Rating Scale (NRS).

Silniejsze NLPZ na receptę

NLPZ dostępne wyłącznie na receptę często zawierają wyższe dawki substancji czynnych lub charakteryzują się większą selektywnością wobec COX-2, co może zwiększać ich skuteczność przeciwzapalną przy jednoczesnym zmniejszeniu ryzyka działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego.

Wśród najczęściej przepisywanych NLPZ na receptę znajdują się:

Diklofenak – jeden z najczęściej stosowanych NLPZ w ChZS. Poza hamowaniem COX, ogranicza również zdolność przechodzenia leukocytów przez ścianę naczynia do miejsca stanu zapalnego. Dostępny w różnych formach, włączając tabletki o przedłużonym uwalnianiu (np. Dicloreum Retard).

Ketoprofen – wykazuje działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. Poza standardowym działaniem na COX, hamuje zdolność przechodzenia leukocytów przez ścianę naczynia do miejsca stanu zapalnego oraz aktywność elastazy wydzielanej przez neutrofile. Dostępny również w formie deksketoprofenu (np. Dexak, Opokan-keto).

Naproksen – lek o długim okresie półtrwania (12-15 godzin), co umożliwia rzadsze dawkowanie. Wykazuje względnie niskie ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych w porównaniu z innymi NLPZ.

Meloksykam (np. Aglan, Trosicam) – NLPZ o większej selektywności wobec COX-2, co przekłada się na lepszą tolerancję ze strony przewodu pokarmowego. W badaniach na modelach zwierzęcych wykazano jego potencjalne działanie chondroprotekcyjne. Standardowa dawka w ChZS to 15 mg dziennie, jednak u osób starszych zaleca się dawkę 7,5 mg.

Nimesulid – lek o wielokierunkowym mechanizmie działania. Poza wpływem na COX, zmniejsza przyleganie neutrofilów do śródbłonka naczyń, redukuje cytoplazmatyczne stężenie metaloproteinaz oraz produkcję wolnych rodników. Charakteryzuje się stosunkowo dobrym profilem bezpieczeństwa ze strony przewodu pokarmowego dzięki słabo kwaśnemu charakterowi.

Celekoksyb (np. Celebrex, Doloxib) – selektywny inhibitor COX-2, ze zmniejszonym ryzykiem powikłań żołądkowo-jelitowych w porównaniu z nieselektywnymi NLPZ.

Należy pamiętać, że długotrwałe stosowanie NLPZ niesie ryzyko działań niepożądanych ze strony układu pokarmowego, nerek oraz układu sercowo-naczyniowego. Aby zmniejszyć ryzyko powikłań żołądkowo-jelitowych, lekarz może zalecić jednoczesne stosowanie inhibitorów pompy protonowej (IPP), takich jak omeprazol czy pantoprazol.

Leki sterydowe

W przypadkach wyjątkowo silnego bólu, niereagującego na NLPZ, lekarz może zalecić kortykosteroidy, takie jak:

Metyloprednizolon – stosowany głównie w iniekcjach dostawowych Prednizon – najczęściej stosowany doustnie

Glikokortykosteroidy wykazują silne działanie przeciwzapalne poprzez hamowanie ekspresji genów odpowiedzialnych za syntezę mediatorów zapalenia. Są dostępne zarówno w postaci tabletek, jak i iniekcji dostawowych. Zastrzyki sterydowe mogą przynieść szybką ulgę, jednak ich działanie jest czasowe, zwykle utrzymuje się przez 4-8 tygodni. Ze względu na potencjalne działania niepożądane, w tym osłabienie chrząstki stawowej przy długotrwałym stosowaniu, nie zaleca się wykonywania więcej niż 3-4 iniekcji rocznie.

Leki przeciwbólowe opioidowe

W przypadku silnego bólu, gdy inne metody leczenia zawodzą, lekarz może przepisać leki opioidowe. Ze względu na ryzyko uzależnienia, leki te powinny być przyjmowane przez ograniczony czas i pod ścisłą kontrolą lekarza. W ChZS najczęściej stosowane są:

Tramadol – słaby opioid działający ośrodkowo jako agonista receptorów μ, κ i δ. Dodatkowo hamuje wychwyt zwrotny serotoniny i noradrenaliny w synapsach zstępującego układu przewodzenia bólu. W formie doustnej działa około pięć razy słabiej niż morfina podana doustnie.

Tramadol jest często łączony z paracetamolem lub deksketoprofenem. Takie połączenia przyspieszają początek działania przeciwbólowego i wydłużają jego czas trwania, umożliwiając jednocześnie zmniejszenie dawek poszczególnych składników.

W przypadkach bardzo silnego bólu mogą być stosowane silniejsze opioidy:

Buprenorfina – częściowy agonista receptorów opioidowych, dostępny w formie plastrów transdermalnych, które zapewniają stałe uwalnianie leku przez kilka dni Oksykodon – pełny agonista receptorów opioidowych, dostępny w formie tabletek o kontrolowanym uwalnianiu Tapentadol – lek o podwójnym mechanizmie działania: agonista receptorów μ-opioidowych oraz inhibitor wychwytu zwrotnego noradrenaliny

Silne opioidy są zarezerwowane dla przypadków bardzo nasilonego bólu, gdy inne metody leczenia są nieskuteczne. Ze względu na ryzyko działań niepożądanych (zaparcia, nudności, senność, depresja oddechowa) oraz potencjał uzależniający, ich stosowanie powinno być ograniczone w czasie.

Leki modyfikujące przebieg choroby (DMARDs)

W przypadku zapalenia stawów o charakterze autoimmunologicznym (np. reumatoidalne zapalenie stawów) lekarz może zalecić leki z grupy DMARDs (Disease-Modifying Antirheumatic Drugs):

Metotreksat – lek immunosupresyjny hamujący syntezę DNA i RNA Leflunomid – inhibitor syntezy pirymidyn, hamujący proliferację limfocytów T

Choć leki te nie są bezpośrednio stosowane w leczeniu zwyrodnienia stawów, mogą być skuteczne w przypadkach towarzyszącego zapalenia stawów o podłożu autoimmunologicznym.

Iniekcje z kwasem hialuronowym (wiskosuplementacja)

Kwas hialuronowy, naturalnie występujący w płynie stawowym, może być podawany w formie iniekcji dostawowych, szczególnie w przypadku zwyrodnienia stawów kolanowych. Jest to stosunkowo nowa metoda miejscowego leczenia ChZS, która zyskuje coraz większą popularność dzięki dobremu profilowi bezpieczeństwa i łatwości aplikacji.

Zastrzyki z kwasem hialuronowym:

• Poprawiają nawilżenie i smarowanie stawów
• Zmniejszają ból i stan zapalny
• Zwiększają elastyczność i ruchomość stawu

Wiskosuplementacja może być stosowana jako alternatywa lub uzupełnienie standardowej farmakoterapii. Sugeruje się, że poprzez zmniejszenie dolegliwości bólowych pozwala na redukcję dawek leków przeciwbólowych, zarówno niesteroidowych, jak i opioidowych, oraz opóźnia moment, kiedy konieczne jest wykonanie operacji wymiany chorego stawu.

Efekty pojedynczej iniekcji utrzymują się zwykle przez kilka miesięcy, po czym zabieg może być powtórzony. Warto podkreślić, że stosowanie kwasu hialuronowego znajduje się w rekomendacjach OARSI oraz Europejskiej Ligi Przeciwreumatycznej (EULAR).

Znaczenie leczenia niefarmakologicznego

Skuteczne leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów wymaga podejścia wielokierunkowego. Poza farmakoterapią, kluczową rolę odgrywają metody niefarmakologiczne:

Utrzymanie prawidłowej masy ciała

Nadwaga i otyłość znacząco pogarszają przebieg ChZS poprzez zwiększenie obciążenia stawów, szczególnie kolanowych i biodrowych. Badania pokazują, że redukcja masy ciała o 5-10% może prowadzić do istotnej poprawy funkcji stawów i zmniejszenia dolegliwości bólowych. Każdy kilogram nadwagi zwiększa obciążenie stawu kolanowego podczas chodu o 2-4 kg, co przyspiesza degradację chrząstki.

Regularna, umiarkowana aktywność fizyczna

Wbrew powszechnym obawom, odpowiednio dobrana aktywność fizyczna jest niezbędna dla utrzymania zdrowia stawów. Regularny, umiarkowany wysiłek wzmacnia mięśnie otaczające stawy, poprawiając ich stabilność i zmniejszając obciążenie samych struktur stawowych. Zalecane formy aktywności to:

• Pływanie i ćwiczenia w wodzie, które odciążają stawy
• Jazda na rowerze stacjonarnym lub tradycyjnym
• Spacery na krótkich dystansach
• Ćwiczenia rozciągające i wzmacniające mięśnie

Pacjenci powinni unikać sportów obciążających stawy, takich jak bieganie po twardych nawierzchniach czy sporty kontaktowe.

Fizjoterapia

Indywidualnie dobrane programy ćwiczeń, opracowane przez fizjoterapeutę, mogą znacząco poprawić funkcjonowanie stawów. Profesjonalna fizjoterapia obejmuje:

• Ćwiczenia zwiększające zakres ruchu
• Trening mięśni stabilizujących staw
• Naukę prawidłowych wzorców ruchowych
• Techniki rozluźniania tkanek miękkich

Dodatkowo, fizjoterapeuci mogą stosować terapię manualną, masaż oraz metody fizykalne, takie jak ultradźwięki, laseroterapia czy krioterapia, które zmniejszają ból i stan zapalny.

Okłady i terapia ciepłem/zimnem

Okłady zimne zmniejszają ból i stan zapalny, szczególnie w fazie zaostrzenia. Są zalecane bezpośrednio po aktywności fizycznej lub w przypadku nasilenia dolegliwości bólowych. Zimno obkurcza naczynia krwionośne, zmniejszając obrzęk i uwalnianie mediatorów zapalnych.

Okłady ciepłe rozluźniają mięśnie, poprawiają ukrwienie i elastyczność tkanek. Są szczególnie pomocne przy sztywności porannej lub przed planowaną aktywnością fizyczną. Ciepło zwiększa przepływ krwi, co przyspiesza usuwanie produktów przemiany materii i dostarcza składniki odżywcze do tkanek.

Wsparcie biomechaniczne

Stosowanie ortez, stabilizatorów i sprzętu pomocniczego może odciążyć chore stawy i poprawić ich funkcjonowanie:

• Laski i kule odciążają stawy biodrowe i kolanowe
• Ortezy stabilizujące poprawiają biomechanikę stawu
• Wkładki ortopedyczne korygują nieprawidłowe ustawienie stopy
• Specjalne obuwie zmniejsza obciążenie stawów kończyn dolnych

Dobór odpowiedniego sprzętu powinien być konsultowany z lekarzem ortopedą lub fizjoterapeutą.

Jak wybrać najskuteczniejszy lek na stawy?

Skuteczność terapii zależy od indywidualnych potrzeb pacjenta i stanu jego zdrowia. Wybór odpowiedniego leku powinien być zawsze konsultowany z lekarzem, który uwzględni:

Stopień zaawansowania choroby

W początkowych stadiach ChZS często wystarczające są leki dostępne bez recepty, preparaty miejscowe oraz modyfikacja stylu życia. W bardziej zaawansowanych przypadkach konieczne może być wprowadzenie silniejszych leków na receptę, iniekcji dostawowych czy nawet rozważenie leczenia operacyjnego.

Intensywność dolegliwości bólowych

Strategia leczenia powinna być dostosowana do nasilenia bólu. Pomocna jest tu tzw. drabina analgetyczna Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), która wyróżnia trzy stopnie bólu i odpowiadające im grupy leków:

I stopień (ból łagodny): NLPZ, paracetamol, metamizol II stopień (ból umiarkowany): słabe opioidy (np. tramadol) w połączeniu z lekami I stopnia III stopień (ból silny): silne opioidy, często w połączeniu z lekami I stopnia

Wiek pacjenta i schorzenia współistniejące

Wybór leczenia musi uwzględniać ogólny stan zdrowia pacjenta. U osób starszych, szczególnie powyżej 65. roku życia, należy zachować ostrożność przy stosowaniu NLPZ ze względu na zwiększone ryzyko działań niepożądanych. U pacjentów z chorobami układu krążenia preferowane są NLPZ o niskim ryzyku sercowo-naczyniowym, takie jak naproksen. Przy schorzeniach nerek dawki NLPZ powinny być zmniejszone, a leki o długim okresie półtrwania (np. piroksykam) unikane.

Interakcje z innymi przyjmowanymi lekami

Wiele leków stosowanych w ChZS może wchodzić w interakcje z innymi preparatami. Szczególnie NLPZ mogą wchodzić w interakcje z:

• Lekami przeciwzakrzepowymi (zwiększone ryzyko krwawień)
• Lekami przeciwnadciśnieniowymi (osłabienie ich działania)
• Diuretykami (zmniejszenie skuteczności)
• Methotrexatem (zwiększenie toksyczności)

Dlatego kluczowe jest informowanie lekarza o wszystkich przyjmowanych lekach, w tym preparatach dostępnych bez recepty i suplementach diety.

Podsumowanie

Choroba zwyrodnieniowa stawów, choć nieuleczalna, może być skutecznie leczona poprzez odpowiednio dobraną terapię. Nowoczesne podejście do leczenia ChZS opiera się na indywidualizacji terapii z uwzględnieniem wieku pacjenta, stopnia zaawansowania choroby, nasilenia dolegliwości bólowych oraz chorób współistniejących.

Leczenie farmakologiczne, od leków dostępnych bez recepty po silniejsze preparaty na receptę, pozwala na złagodzenie dolegliwości bólowych i poprawę funkcji stawów. W świetle najnowszych zaleceń OARSI, preferowane są NLPZ stosowane miejscowo i ogólnoustrojowo, natomiast paracetamol utracił swoją pozycję leku pierwszego wyboru ze względu na ograniczoną skuteczność. W przypadkach niewystarczającej odpowiedzi na NLPZ, lekarz może zalecić tramadol, często w połączeniu z paracetamolem lub deksketoprofenem. Iniekcje dostawowe glikokortykosteroidów oraz wiskosuplementacja kwasem hialuronowym stanowią cenne uzupełnienie terapii.

Kluczowe jest jednak holistyczne podejście łączące farmakoterapię z metodami niefarmakologicznymi oraz regularne konsultacje z lekarzem, który dostosuje leczenie do indywidualnych potrzeb pacjenta. Utrzymanie prawidłowej masy ciała, regularna aktywność fizyczna, fizjoterapia oraz stosowanie sprzętu pomocniczego są niezbędnymi elementami skutecznej terapii.

Pamiętaj, że wczesne rozpoczęcie leczenia i konsekwentne przestrzeganie zaleceń terapeutycznych pozwala na skuteczniejsze zahamowanie postępu choroby i zachowanie lepszej sprawności na dłużej. Każdy pacjent z ChZS powinien aktywnie uczestniczyć w procesie terapeutycznym, regularnie konsultując się z lekarzem i dostosowując swój styl życia do wymogów choroby.