Lewomepromazyna

Lewomepromazyna – informacje w pigułce (podsumowanie farmaceuty)

Lewomepromazyna – substancja o właściwościach przeciwpsychotycznych. Mechanizm działania lewomepromazyny polega na zmniejszaniu aktywności ruchowej i wywoływaniu silnej sedacji, czyli uspokojeniu, obniżeniu poziomu lęku i świadomości. Lek wywiera również działanie przeciwwymiotne, przeciwhistaminowe, przeciwadrenergiczne i przeciwcholinergiczne. Wskazaniem do stosowania lewomepromazyny są choroby psychiczne przebiegające z pobudzeniem ruchowym i psychoruchowym oraz zespoły paranoidalne. Wspomagająco lek wykorzystuje się również w niektórych objawach padaczki, niedorozwoju umysłowym, depresji z niepokojem, a także w celu nasilenia działania przeciwbólowego innych leków. 

Lewomepromazyna dostępna jest w postaci tabletek powlekanych. 

Możliwe działania niepożądane: leukopenia, agranulocytoza, obrzęki obwodowe, utrata masy ciała, niedobór witamin, hiperglikemia, nietolerancja glukozy, nawrót objawów psychotycznych, splątanie, dezorientacja, spowolnienie mowy, senność, retinopatia barwnikowa, tachykardia, komorowe zaburzenia rytmu, osłabienie, zawroty głowy, wymioty, nudności, zaparcia, suchość w jamie ustnej, uszkodzenie wątroby, pokrzywka, rumień.

Opracowanie: Aleksandra Rutkowska – technik farmaceutyczny – nr dyplomu T/50033363/10

Lewomepromazyna – jak działa, kiedy się ją stosuje i o czym pamiętać podczas leczenia

Lewomepromazyna to jeden z tych leków, które towarzyszą medycynie od kilkudziesięciu lat i mimo pojawienia się nowszych preparatów wciąż mają swoje stałe miejsce w codziennej praktyce – zarówno w psychiatrii, jak i w leczeniu bólu czy w opiece nad ciężko chorymi. Należy do grupy tak zwanych klasycznych neuroleptyków, czyli starszych leków przeciwpsychotycznych, ale jej działanie jest znacznie szersze, niż sugerowałaby sama nazwa tej grupy. Substancja ta potrafi jednocześnie uspokajać, wyciszać nadmierne pobudzenie, poprawiać jakość snu, łagodzić lęk, zmniejszać nudności i wymioty, a nawet wspierać leczenie silnego bólu – i właśnie ta wszechstronność sprawia, że sięga po nią wielu specjalistów. W Polsce pacjenci najczęściej spotykają ją pod postacią preparatu Tisercin, dostępnego wyłącznie na receptę. Ponieważ lewomepromazyna działa naprawdę silnie i wpływa na wiele układów w organizmie, warto dobrze rozumieć, czego można się po niej spodziewać, w jakich sytuacjach lekarz może ją zalecić i na jakie sygnały ostrzegawcze zwracać uwagę w trakcie kuracji. Ten artykuł w przystępny sposób wyjaśnia najważniejsze fakty o tym leku – od mechanizmu działania, przez wskazania i dawkowanie, aż po działania niepożądane, przeciwwskazania i najczęstsze pytania pacjentów.

Czym właściwie jest lewomepromazyna?

Lewomepromazyna jest organicznym związkiem chemicznym z grupy pochodnych fenotiazyny i zalicza się ją do neuroleptyków pierwszej generacji, nazywanych też klasycznymi lub typowymi lekami przeciwpsychotycznymi. To ta sama „rodzina” leków, do której należy między innymi chlorpromazyna – zresztą lewomepromazyna jest jej bliskim chemicznym krewnym. W porównaniu z chlorpromazyną wyróżnia się jednak silniejszym działaniem hamującym na tak zwane funkcje psychoruchowe, czyli mówiąc prościej – mocniej wycisza i uspokaja.

Sam lek nie jest nowością. Wprowadzono go do lecznictwa jeszcze w latach pięćdziesiątych XX wieku i początkowo stosowano głównie w leczeniu schizofrenii oraz zaburzeń nastroju. Z czasem okazało się, że jego wyraźne działanie uspokajające czyni go przydatnym również poza psychiatrią – zainteresowali się nim na przykład anestezjolodzy, którzy zaczęli go wykorzystywać w przygotowaniu pacjentów do zabiegów. Dziś, choć w psychiatrii bywa przepisywany rzadziej niż dawniej, wciąż odgrywa istotną rolę – zwłaszcza tam, gdzie potrzebne jest jednoczesne uspokojenie, wyciszenie lęku i zmniejszenie dolegliwości bólowych.

Co ważne dla pacjenta: lewomepromazyna to substancja czynna, a nie nazwa handlowa. Oznacza to, że jest ona „sercem” konkretnego leku, natomiast w aptece kupujemy preparat o określonej nazwie – w polskich warunkach jest to przede wszystkim Tisercin w postaci tabletek powlekanych. Lek wydawany jest wyłącznie na receptę i powinien być stosowany ściśle według zaleceń lekarza.

Jak działa lewomepromazyna?

Aby zrozumieć, dlaczego jeden lek potrafi robić tak wiele różnych rzeczy naraz, trzeba wiedzieć, że lewomepromazyna wpływa nie na jeden, lecz na kilka układów przekaźnictwa nerwowego w mózgu. Mózg komunikuje się za pomocą substancji chemicznych zwanych neuroprzekaźnikami, a lewomepromazyna „przyłącza się” do miejsc, w których te przekaźniki normalnie działają (nazywamy je receptorami), i blokuje je. Efektem jest wyciszenie nadmiernej aktywności układu nerwowego.

Najważniejszym punktem uchwytu jest tu układ dopaminowy. Blokując receptory dopaminy w takich obszarach mózgu jak wzgórze, podwzgórze czy układ limbiczny, lek ogranicza napływ nadmiernych bodźców, zmniejsza aktywność ruchową i wywołuje silne uspokojenie. To właśnie z blokadą dopaminy wiąże się działanie przeciwpsychotyczne, choć w przypadku lewomepromazyny jest ono raczej umiarkowane – szacuje się je mniej więcej na 70% siły chlorpromazyny. Za to działanie uspokajające jest naprawdę wyraźne.

Poza dopaminą lewomepromazyna oddziałuje również na inne receptory, i to właśnie tłumaczy jej bogaty „wachlarz” efektów. Poniższa tabela pokazuje w uproszczeniu, jaki układ jest blokowany i co z tego wynika dla pacjenta.

W sumie lewomepromazyna wykazuje działanie uspokajające, przeciwpsychotyczne, przeciwdepresyjne, przeciwlękowe, przeciwwymiotne, przeciwhistaminowe oraz przeciwbólowe. Co ciekawe, jej zdolność do łagodzenia bólu bywa porównywana do morfiny – lek podwyższa próg odczuwania bólu i dodatkowo wywołuje efekt amnestyczny, czyli częściową niepamięć zdarzeń z okresu jego silnego działania. Warto też wiedzieć, że w porównaniu z niektórymi mocniejszymi neuroleptykami lewomepromazyna rzadziej wywołuje uciążliwe objawy ze strony układu pozapiramidowego (czyli sztywność mięśni czy mimowolne ruchy), za to znacznie mocniej zaznaczone są u niej efekty ze strony układu wegetatywnego – przede wszystkim spadki ciśnienia i suchość błon śluzowych.

W jakich sytuacjach stosuje się lewomepromazynę?

Wskazania do stosowania tego leku są dość szerokie i wykraczają poza samą psychiatrię. Podstawowym obszarem pozostają choroby psychiczne przebiegające z nadmiernym pobudzeniem ruchowym i psychoruchowym, zespoły paranoidalne oraz schizofrenia. W tych przypadkach lek pomaga opanować niepokój, agresję i objawy wytwórcze, takie jak urojenia czy omamy, jednocześnie wyraźnie uspokajając pacjenta.

Poza klasyczną psychiatrią lewomepromazyna bywa stosowana wspomagająco w wielu innych sytuacjach:

• W zaburzeniach snu i stanach lękowych – tu zwykle wykorzystuje się małe dawki, często pojedynczą dawkę wieczorną, aby ułatwić zasypianie i wyciszyć napięcie.
• W depresji z towarzyszącym niepokojem, zwłaszcza gdy standardowe leczenie okazuje się niewystarczające, a pacjentowi doskwiera silne pobudzenie i bezsenność.
• W premedykacji, czyli farmakologicznym przygotowaniu do zabiegów operacyjnych, oraz do pogłębiania znieczulenia ogólnego – lek zmniejsza lęk przedoperacyjny i „wygasza” nadmierne reakcje organizmu.
• We wspomaganiu leczenia bólu oraz w łagodzeniu niektórych objawów towarzyszących padaczce i innym schorzeniom neurologicznym.

Warto podkreślić, że to lekarz decyduje, które z tych wskazań dotyczy konkretnego pacjenta, i dobiera dawkę indywidualnie. Ten sam lek stosowany w małej dawce na noc „na sen” działa zupełnie inaczej niż podawany w większych dawkach w leczeniu ostrego epizodu psychotycznego.

Lewomepromazyna w leczeniu bólu i w opiece paliatywnej

Jednym z najciekawszych zastosowań lewomepromazyny jest medycyna bólu, a w szczególności opieka paliatywna, czyli troska o komfort osób zmagających się z zaawansowaną, często nowotworową chorobą. Lek sprawdza się tu z kilku powodów naraz. Po pierwsze, ma realne działanie przeciwbólowe – po podaniu domięśniowym efekt pojawia się już po około 20–40 minutach i utrzymuje mniej więcej przez cztery godziny. Po drugie, potrafi wzmacniać działanie innych leków przeciwbólowych, w tym opioidów, co pozwala niekiedy zmniejszyć ich dawki i ograniczyć skutki uboczne. Po trzecie wreszcie, silnie uspokaja i poprawia jakość snu, co dla wyczerpanego chorobą i bólem pacjenta ma ogromne znaczenie.

Osobnym, bardzo ważnym obszarem jest walka z nudnościami i wymiotami. W medycynie paliatywnej lewomepromazynę traktuje się jako lek tak zwanego drugiego rzutu – sięga się po nią wtedy, gdy leki stosowane w pierwszej kolejności nie przynoszą wystarczającej ulgi. Jej zaletą jest bardzo szerokie spektrum działania przeciwwymiotnego, dzięki czemu potrafi zastąpić nawet kilka innych preparatów jednocześnie. Bywa też łączona z deksametazonem, gdy same leki przeciwwymiotne to za mało. W tym samym kontekście lekarze wymieniają inne substancje o działaniu przeciwwymiotnym, takie jak metoklopramid, haloperidol, tietylperazyna czy nowocześniejsza olanzapina, a przy oporności także tak zwane setrony (antagoniści receptorów serotoninowych). Lewomepromazyna okazuje się szczególnie przydatna wtedy, gdy nudności są nasilone, wieloprzyczynowe i towarzyszą im niepokój oraz bezsenność.

Warto dodać, że lek bywa pomocny również przy nudnościach wywołanych leczeniem opioidami – dolegliwości, które często pojawiają się w pierwszych dniach przyjmowania silnych leków przeciwbólowych. Dzięki połączeniu działania przeciwwymiotnego, przeciwbólowego i uspokajającego lewomepromazyna potrafi w takich sytuacjach zauważalnie poprawić komfort pacjenta.

Jak przyjmuje się lek i jak wygląda dawkowanie?

Lewomepromazynę można podawać na kilka sposobów – doustnie w postaci tabletek, domięśniowo w formie zastrzyku, a także dożylnie, przy czym podanie dożylne zawsze odbywa się w warunkach kontrolowanych, w postaci rozcieńczonej i w powolnym wlewie kroplowym. Wybór drogi podania zależy od sytuacji klinicznej i decyzji lekarza.

Bardzo istotną zasadą jest stopniowe wprowadzanie i stopniowe odstawianie leku. Leczenie zwykle rozpoczyna się od małych dawek, rzędu 25–50 mg na dobę podzielonych na dwie porcje, które następnie powoli zwiększa się aż do uzyskania zadowalającego efektu – dawka optymalna może wynosić nawet 150–250 mg na dobę. Po opanowaniu objawów lekarz często obniża dawkę do tak zwanej podtrzymującej. Kluczowe jest to, że pacjent nie powinien samodzielnie zmieniać dawki ani nagle przerywać kuracji.

Osobnej ostrożności wymagają osoby starsze, powyżej 65. roku życia, które są znacznie bardziej wrażliwe na działanie leku – u nich leczenie zaczyna się od jeszcze mniejszych dawek i zwiększa je szczególnie powoli. Ze względu na ryzyko spadku ciśnienia po zmianie pozycji ciała zaleca się, aby po przyjęciu pierwszej dawki pacjent pozostał w pozycji leżącej lub siedzącej przez co najmniej pół godziny. To prosta zasada, która pozwala uniknąć zawrotów głowy i omdlenia.

Dla dociekliwych warto dodać kilka słów o tym, co dzieje się z lekiem w organizmie. Lewomepromazyna dobrze się wchłania – najwyższe stężenie we krwi osiąga zwykle w ciągu 1–3 godzin po podaniu doustnym i już po 30–90 minutach po zastrzyku domięśniowym. Jest substancją silnie rozpuszczalną w tłuszczach, dzięki czemu łatwo przenika do tkanek, pokonuje barierę między krwią a mózgiem, a także przechodzi przez łożysko i do mleka matki. Przekształcana jest głównie w wątrobie, a jej metabolity są następnie wydalane przede wszystkim przez nerki – w postaci niezmienionej opuszcza organizm zaledwie około 1% dawki.

Działania niepożądane – na co zwracać uwagę

Jak każdy silnie działający lek, lewomepromazyna może wywoływać działania niepożądane, choć nie u każdego pacjenta i nie w każdej sytuacji. Wiele z nich jest łagodnych i ustępuje w miarę trwania leczenia, ale niektóre wymagają czujności i szybkiego kontaktu z lekarzem. Najczęstszym i najbardziej charakterystycznym problemem jest spadek ciśnienia krwi przy zmianie pozycji ciała na stojącą (tzw. hipotonia ortostatyczna), który objawia się zawrotami głowy, osłabieniem, a czasem omdleniem. Do bardzo typowych należy również senność oraz objawy wynikające z działania „wysuszającego” – suchość w ustach, zaparcia i trudności w oddawaniu moczu, szczególnie uciążliwe u mężczyzn z przerostem prostaty.

Poniższa tabela porządkuje możliwe działania niepożądane według układów organizmu, których dotyczą.

Szczególnej uwagi wymagają rzadkie, ale poważne powikłania. Jednym z nich jest złośliwy zespół neuroleptyczny – groźny stan objawiający się wysoką gorączką, sztywnością mięśni, splątaniem, zlewnymi potami i zaburzeniami rytmu serca, który wymaga natychmiastowego przerwania leku i pilnej pomocy medycznej. Do niepokojących sygnałów należą też objawy poważnych zaburzeń krwi (na przykład nawracające infekcje, gorączka, owrzodzenia w jamie ustnej), a także objawy zakrzepicy, ponieważ leki z tej grupy mogą sprzyjać tworzeniu się zakrzepów w żyłach. Przy długotrwałym stosowaniu opisywano również zmiany w obrębie oka, takie jak odkładanie się złogów w soczewce i rogówce czy tak zwana retinopatia barwnikowa.

Ważna informacja praktyczna: lewomepromazyna nie uzależnia, ale mimo to nie należy jej odstawiać nagle. Gwałtowne przerwanie kuracji, zwłaszcza po dłuższym stosowaniu większych dawek, może wywołać objawy odstawienne – nudności, wymioty, bóle głowy, drżenie, poty, przyspieszone bicie serca, bezsenność i niepokój. Dlatego lek zawsze wycofuje się stopniowo, pod kontrolą lekarza.

Kiedy lewomepromazyny stosować nie wolno lub trzeba zachować szczególną ostrożność

Istnieje sporo sytuacji, w których lek jest przeciwwskazany albo wymaga wyjątkowej ostrożności. Znajomość tych ograniczeń jest ważna, ponieważ część z nich dotyczy dość powszechnych schorzeń. Do najważniejszych przeciwwskazań i sytuacji wymagających czujności należą:

• Nadwrażliwość na fenotiazyny oraz wiek poniżej 12 lat – w tych przypadkach leku się nie stosuje.
• Jaskra z wąskim kątem przesączania, trudności w oddawaniu moczu, choroba Parkinsona, miastenia, stwardnienie rozsiane oraz stany po udarze z porażeniem połowiczym.
• Ciężka niewydolność serca, ciężkie zaburzenia czynności nerek lub wątroby, niskie ciśnienie krwi, porfiria oraz choroby układu krwiotwórczego.
• Stany zatrucia alkoholem, lekami nasennymi czy narkotycznymi oraz jednoczesne przyjmowanie dużych ilości środków działających hamująco na układ nerwowy.

Przed rozpoczęciem leczenia lekarz zwykle zleca badania oceniające pracę serca (w tym EKG), wątroby, nerek oraz morfologię krwi, a także sprawdza, czy nie występuje jaskra. Ostrożność jest szczególnie zalecana u osób starszych, u pacjentów z padaczką (lek obniża próg drgawkowy) oraz u osób z czynnikami ryzyka zakrzepicy.

Interakcje z innymi lekami i z alkoholem

Lewomepromazyna wchodzi w liczne interakcje, dlatego lekarz i farmaceuta muszą znać pełną listę przyjmowanych przez pacjenta preparatów – także tych bez recepty i ziołowych. Przede wszystkim lek nasila działanie wszystkich innych substancji hamujących układ nerwowy. Oznacza to, że w połączeniu z benzodiazepinami, lekami nasennymi, przeciwdepresyjnymi, silnymi lekami przeciwbólowymi (opioidami) czy środkami do znieczulenia ogólnego może wystąpić nadmierna senność i głębokie wyciszenie.

Szczególnie niebezpieczne jest łączenie z inhibitorami MAO (stosowanymi między innymi w leczeniu depresji), które jest zakazane. Lewomepromazyna może również osłabiać działanie lewodopy stosowanej w chorobie Parkinsona oraz leków obniżających poziom cukru. W połączeniu z lekami wydłużającymi odstęp QT – na przykład niektórymi antybiotykami makrolidowymi, lekami przeciwgrzybiczymi czy przeciwhistaminowymi – rośnie ryzyko groźnych zaburzeń rytmu serca. Ostrożności wymaga też jednoczesne stosowanie z litem oraz z lekami metabolizowanymi przez ten sam szlak wątrobowy (na przykład niektórymi lekami przeciwarytmicznymi czy przeciwdepresyjnymi).

Osobny temat to alkohol. Jego spożywanie w trakcie leczenia jest wyjątkowo niebezpieczne, ponieważ znacznie nasila hamujące działanie na układ nerwowy, zwiększa ryzyko spadków ciśnienia, senności i zaburzeń pozapiramidowych. Zaleca się powstrzymanie od picia alkoholu nie tylko podczas kuracji, ale również przez kilka dni po jej zakończeniu. Warto też pamiętać, że suplementacja witaminy C bywa zalecana, ponieważ lek może przyczyniać się do jej niedoboru.

Ciąża, karmienie piersią i wpływ na płodność

Stosowanie lewomepromazyny u kobiet w ciąży i karmiących piersią wymaga dużej rozwagi. Lek zaliczany jest do kategorii, w której nie da się wykluczyć ryzyka dla dziecka, dlatego w ciąży stosuje się go jedynie wtedy, gdy jest to bezwzględnie konieczne i po starannej ocenie korzyści oraz zagrożeń przez lekarza. Szczególną uwagę zwraca się na ostatni trymestr – noworodki matek przyjmujących leki przeciwpsychotyczne w tym okresie mogą wykazywać przejściowe objawy, takie jak drżenie, nadmierne lub obniżone napięcie mięśniowe, senność, pobudzenie oraz trudności z oddychaniem i karmieniem, co wymaga uważnej obserwacji dziecka po urodzeniu.

Podczas karmienia piersią leku zasadniczo się nie stosuje, ponieważ przenika on do mleka matki. Jeśli terapia jest niezbędna, zwykle rekomenduje się przerwanie karmienia. Warto też wiedzieć, że przez wpływ na przekaźnictwo dopaminowe lewomepromazyna może podnosić poziom prolaktyny, co bywa związane z zaburzeniami płodności u kobiet, a niektóre dane wskazują na możliwy wpływ również na płodność mężczyzn. Wszystkie te kwestie warto otwarcie omówić z lekarzem prowadzącym.

Bibliografia

1. Dietz I, Schmitz A, Lampey I, Schulz C. Evidence for the use of Levomepromazine for symptom control in the palliative care setting: a systematic review. BMC Palliat Care. 2013;12:2. DOI: 10.1186/1472-684X-12-2 PMID: 23331515
2. Cox L, Darvill E, Dorman S. Levomepromazine for nausea and vomiting in palliative care. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(11):CD009420. DOI: 10.1002/14651858.CD009420.pub3 PMID: 26524693
3. Lal S, Nair NP, Cecyre D, Quirion R. Levomepromazine receptor binding profile in human brain–implications for treatment-resistant schizophrenia. Acta Psychiatr Scand. 1993;87(6):380-383. DOI: 10.1111/j.1600-0447.1993.tb03391.x PMID: 8395131
4. O’Neill J, Fountain A. Levomepromazine (methotrimeprazine) and the last 48 hours. Hosp Med. 1999;60(8):564-567. DOI: 10.12968/hosp.1999.60.8.1175 PMID: 10621810