Jak przebiega usuwanie migdałków i ile trwa rekonwalescencja?

Usuwanie migdałków to jeden z najczęściej wykonywanych zabiegów laryngologicznych na świecie – zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Jeszcze kilkadziesiąt lat temu migdałki wycinano niemal „profilaktycznie”, przy pierwszych kłopotach z gardłem. Dziś podejście jest znacznie ostrożniejsze: lekarze wiedzą, że migdałki są częścią układu odpornościowego, a o zabiegu decydują konkretne, dobrze opisane w wytycznych wskazania – przede wszystkim częste, ciężkie anginy oraz zaburzenia oddychania w czasie snu spowodowane przerostem migdałków. Z drugiej strony u pacjentów, którzy naprawdę tego potrzebują, operacja potrafi całkowicie odmienić codzienność: dziecko przestaje chrapać i budzić się w nocy, lepiej się koncentruje w szkole i rzadziej choruje, a dorosły przestaje co kilka tygodni sięgać po antybiotyk i brać zwolnienie z pracy. Wokół zabiegu narosło jednak wiele pytań i obaw – czy po usunięciu migdałków spadnie odporność, jak bardzo będzie bolało gardło, jakie leki przeciwbólowe są bezpieczne, co wolno jeść i kiedy krwawienie jest powodem do niepokoju. W tym artykule, z perspektywy farmaceuty, wyjaśniamy krok po kroku, czym różnią się poszczególne rodzaje zabiegów, kiedy są potrzebne, jak się do nich przygotować, jak wygląda rekonwalescencja oraz jak mądrze i bezpiecznie stosować leki przed operacją i po niej. Omawiamy też aktualne zalecenia towarzystw naukowych, które w ostatnich latach zmieniły kilka utrwalonych przez lata przekonań – na przykład dotyczących antybiotyków i ibuprofenu po zabiegu.

Czym są migdałki i jaką rolę odgrywają w organizmie?

Migdałki to skupiska tkanki limfatycznej, czyli tej samej tkanki, z której zbudowane są węzły chłonne. Rozmieszczone są w gardle na kształt pierścienia, nazywanego pierścieniem chłonnym gardła lub pierścieniem Waldeyera. W jego skład wchodzą dwa migdałki podniebienne (to te, które widzimy, zaglądając do gardła w lustrze, po obu stronach języczka), migdałek gardłowy położony wysoko w nosogardle, za nosem (popularny „trzeci migdałek”), migdałek językowy u nasady języka, migdałki trąbkowe przy ujściach trąbek słuchowych oraz drobne grudki chłonne rozsiane na tylnej ścianie gardła. Położenie tych struktur nie jest przypadkowe – znajdują się dokładnie tam, gdzie do organizmu dostają się drobnoustroje wraz z wdychanym powietrzem i połykanym pokarmem.

Powierzchnia migdałków podniebiennych jest pofałdowana i poprzecinana głębokimi zagłębieniami, tzw. kryptami. Dzięki temu kontakt tkanki limfatycznej z bakteriami i wirusami jest bardzo duży, a komórki odpornościowe mogą „uczyć się” rozpoznawać zagrożenia. W migdałkach dojrzewają limfocyty B i T, powstają przeciwciała (m.in. wydzielnicze immunoglobuliny A chroniące błony śluzowe) i kształtuje się pamięć immunologiczna. Ta funkcja jest najważniejsza w pierwszych latach życia, gdy układ odpornościowy dziecka dopiero się rozwija i codziennie styka się z nowymi drobnoustrojami – dlatego właśnie u przedszkolaków migdałki są fizjologicznie największe.

Z wiekiem migdałki stopniowo się zmniejszają, a ich rola maleje, ponieważ funkcje obronne przejmują inne elementy układu odpornościowego, w tym liczne skupiska tkanki limfatycznej w błonach śluzowych całego przewodu pokarmowego i dróg oddechowych. Migdałek gardłowy zwykle wyraźnie zmniejsza się w wieku szkolnym i u większości nastolatków jest już niewielki, migdałki podniebienne ulegają powolnej inwolucji w okresie dojrzewania i w dorosłości. Problem pojawia się wtedy, gdy migdałki zamiast chronić, zaczynają szkodzić: stają się przewlekłym ogniskiem zakażenia albo rozrastają się tak bardzo, że mechanicznie utrudniają oddychanie, połykanie lub drenaż uszu. Wtedy lekarz może rozważyć ich częściowe lub całkowite usunięcie.

Tonsillektomia, tonsillotomia i adenotomia – czym różnią się te zabiegi?

Potoczne „usunięcie migdałków” może oznaczać kilka różnych operacji, a pacjenci i rodzice często mylą ich nazwy. Tonsillektomia to całkowite wycięcie migdałków podniebiennych razem z otaczającą je torebką łącznotkankową. Jest to zabieg z wyboru u dorosłych oraz u dzieci, u których migdałki są przewlekle zmienione zapalnie, bo usunięcie całego narządu likwiduje ognisko zakażenia. Tonsillotomia (określana też jako tonsillektomia częściowa lub wewnątrztorebkowa) polega na przycięciu, czyli zmniejszeniu migdałków, z pozostawieniem ich części i torebki. Wykonuje się ją głównie u małych dzieci, u których migdałki są zdrowe, ale na tyle duże, że zwężają gardło i powodują chrapanie, bezdechy czy trudności z jedzeniem. Pozostawiona tkanka nadal pełni funkcję odpornościową, a rana jest płytsza, co przekłada się na mniejszy ból i niższe ryzyko krwawienia.

Adenotomia to usunięcie migdałka gardłowego, czyli „trzeciego migdałka”. Jest to jeden z najczęstszych zabiegów u dzieci w wieku przedszkolnym – przerośnięty migdałek gardłowy zatyka nosogardło, przez co dziecko oddycha ustami, chrapie, ma „zatkany” nos, mówi przez nos (nosowanie zamknięte), a często także choruje na nawracające zapalenia ucha środkowego lub ma wysiękowe zapalenie ucha z niedosłuchem, bo migdałek blokuje ujścia trąbek słuchowych. Bardzo często lekarz proponuje połączenie zabiegów – na przykład adenotomię z tonsillotomią (u małych dzieci z przerostem wszystkich migdałków) lub adenotonsillektomię. Przy zaburzeniach słuchu adenotomię łączy się niekiedy z nacięciem błony bębenkowej i założeniem drenażu wentylacyjnego. Najważniejsze różnice między zabiegami zestawiono w tabeli.

Cecha	Tonsillektomia	Tonsillotomia	Adenotomia
Co jest usuwane	Całe migdałki podniebienne wraz z torebką	Część migdałków podniebiennych (torebka pozostaje)	Migdałek gardłowy („trzeci migdałek”)
Najczęstsze wskazania	Nawracające anginy, ropnie okołomigdałkowe, przewlekłe zapalenie migdałków, podejrzenie nowotworu, bezdech senny	Przerost migdałków u małych dzieci powodujący chrapanie, bezdechy, trudności w połykaniu	Oddychanie przez usta, chrapanie, nawracające zapalenia uszu, wysięk w uchu, niedosłuch
Typowy wiek pacjentów	Starsze dzieci i dorośli	Głównie dzieci w wieku 2–7 lat	Głównie dzieci w wieku 2–6 lat
Ból po zabiegu	Największy, zwykle 7–14 dni, u dorosłych bywa dłużej	Wyraźnie mniejszy, zwykle kilka dni	Niewielki, zwykle 1–3 dni
Ryzyko krwawienia	Najwyższe spośród omawianych zabiegów	Niższe niż przy tonsillektomii	Niskie
Czy tkanka może odrosnąć	Praktycznie nie	Tak, u części dzieci	Tak, zwłaszcza u bardzo małych dzieci

Kiedy usunięcie migdałków jest wskazane?

Decyzję o zabiegu zawsze podejmuje laryngolog po zebraniu dokładnego wywiadu, obejrzeniu gardła, nosogardła i uszu, a w razie potrzeby po wykonaniu dodatkowych badań. Współczesne wytyczne – zarówno amerykańskie zalecenia dotyczące tonsillektomii u dzieci zaktualizowane w 2019 roku, jak i stanowiska europejskie oraz polskie – podkreślają, że nie wystarczy „częste chorowanie na gardło”. Liczy się to, jak często, jak ciężko i z jakimi konsekwencjami pacjent choruje, a także czy powiększone migdałki realnie zaburzają oddychanie. Istotne jest również dokumentowanie epizodów choroby w karcie pacjenta – dlatego warto zapisywać daty anginy, wyniki wymazów i przyjmowane antybiotyki.

Nawracające zapalenia gardła i migdałków

To jedno z dwóch najważniejszych wskazań do tonsillektomii. Lekarze na całym świecie posługują się tzw. kryteriami Paradise’a, opracowanymi na podstawie badań nad dziećmi z nawracającymi anginami. Zgodnie z nimi zabieg można rozważyć, jeśli w ciągu ostatniego roku wystąpiło co najmniej 7 epizodów zapalenia gardła, co najmniej 5 epizodów rocznie w każdym z dwóch ostatnich lat lub co najmniej 3 epizody rocznie w każdym z trzech ostatnich lat. Każdy epizod powinien być udokumentowany przez lekarza i spełniać przynajmniej jeden z warunków:

• gorączka powyżej 38,3°C,
• powiększone, tkliwe węzły chłonne szyjne (powyżej 2 cm),
• wysięk (naloty) na migdałkach,
• dodatni wynik testu lub posiewu w kierunku paciorkowca beta-hemolizującego grupy A.

Jeśli infekcji jest mniej, wytyczne zalecają tzw. czujne wyczekiwanie. Badania pokazują bowiem, że u wielu dzieci liczba zachorowań z czasem spada samoistnie, a korzyść z zabiegu u osób chorujących rzadziej jest niewielka i utrzymuje się głównie przez pierwszy rok po operacji. Są jednak sytuacje, w których lekarz może zaproponować zabieg mimo niespełnienia „liczbowych” kryteriów. Należą do nich uczulenie lub nietolerancja wielu antybiotyków, przebyty więcej niż jeden ropień okołomigdałkowy oraz zespół PFAPA – rzadki zespół okresowej gorączki z aftami, zapaleniem gardła i powiększeniem węzłów chłonnych, w którym tonsillektomia często przynosi całkowite ustąpienie objawów. U dorosłych bierze się także pod uwagę liczbę dni nieobecności w pracy, jakość życia i przebieg infekcji. W polskiej praktyce wskazaniem bywa również przewlekłe zapalenie migdałków utrzymujące się miesiącami – z nieprzyjemnym zapachem z ust, uczuciem drapania w gardle, zalegającymi w kryptach czopami (kamieniami migdałkowymi) i stale powiększonymi węzłami chłonnymi.

Chrapanie, bezdech senny i przerost migdałków

U dzieci obecnie to właśnie zaburzenia oddychania w czasie snu są najczęstszym powodem zabiegu. Przerośnięte migdałki podniebienne i gardłowy zwężają drogi oddechowe, co w nocy – gdy mięśnie gardła się rozluźniają – prowadzi do głośnego chrapania, przerw w oddychaniu (bezdechów), niespokojnego snu, pocenia się, nietypowych pozycji w łóżku (np. z odchyloną głową) i częstego wybudzania się. Skutki widać w ciągu dnia: dziecko jest rozdrażnione, ma trudności z koncentracją, bywa nadpobudliwe, gorzej się uczy, może słabiej rosnąć i przybierać na wadze, a u części dzieci nawraca moczenie nocne. Długotrwałe oddychanie przez usta sprzyja też wadom zgryzu i zmianom w budowie twarzy. Wytyczne zalecają, aby lekarz pytał rodziców o te problemy, bo często poprawiają się one po zabiegu. W wątpliwych sytuacjach, a także u dzieci z otyłością, zespołem Downa, chorobami nerwowo-mięśniowymi czy wadami twarzoczaszki, wykonuje się badanie snu (polisomnografię), które obiektywnie ocenia liczbę bezdechów i spadki saturacji.

U dorosłych przerost migdałków rzadziej jest jedyną przyczyną bezdechu sennego – częściej współistnieją otyłość, wiotkość podniebienia miękkiego czy nieprawidłowości w budowie nosa. Jeśli jednak migdałki są bardzo duże, ich usunięcie bywa ważnym elementem leczenia chrapania i obturacyjnego bezdechu sennego, czasem w połączeniu z innymi zabiegami w obrębie podniebienia.

Ropień okołomigdałkowy, podejrzenie nowotworu i inne wskazania

Ropień okołomigdałkowy to zbiornik ropy powstający obok migdałka, zwykle jako powikłanie anginy. Objawia się narastającym, jednostronnym bólem gardła promieniującym do ucha, szczękościskiem (trudnością z otwarciem ust), „kluskowatą” mową, śliną wyciekającą z ust i wysoką gorączką. Wymaga pilnego nacięcia lub nakłucia i antybiotyku, a u osób, u których ropień powraca, zaleca się tonsillektomię – czasem wykonywaną nawet w trakcie ostrego ropnia. Bezwzględnym wskazaniem do usunięcia migdałka jest podejrzenie nowotworu, na przykład gdy jeden migdałek jest wyraźnie i trwale większy od drugiego, ma owrzodzenie, twardnieje lub towarzyszy mu powiększony węzeł chłonny szyi bez oznak infekcji. Usunięty migdałek zawsze trafia wtedy do badania histopatologicznego. Tonsillektomię rozważa się również w niektórych chorobach, w których paciorkowcowe zakażenia gardła mogą zaostrzać przebieg choroby podstawowej – na przykład przy łuszczycy kropelkowatej nasilającej się po anginach, po przebytej gorączce reumatycznej czy przy niektórych postaciach kłębuszkowego zapalenia nerek. W tych sytuacjach decyzję podejmuje się indywidualnie, często wspólnie z innym specjalistą.

Kiedy zabieg nie jest potrzebny?

Samo nosicielstwo paciorkowca w gardle, bez objawów choroby, nie jest wskazaniem do usunięcia migdałków – ani do wielokrotnego leczenia antybiotykami. Nie jest nim również przejściowe powiększenie migdałków w czasie przeziębienia, grypy czy mononukleozy zakaźnej, które jest normalną reakcją układu odpornościowego. Częste wirusowe infekcje gardła u przedszkolaka, przebiegające bez wysokiej gorączki i nalotów, zwykle mijają wraz z dojrzewaniem odporności. Duże migdałki u dziecka, które dobrze śpi, nie chrapie i nie ma problemów z jedzeniem, również nie wymagają operacji – o konieczności zabiegu świadczą objawy i ich wpływ na zdrowie, a nie sam rozmiar migdałków widoczny przy badaniu.

Leczenie zachowawcze – co można zrobić, zanim zapadnie decyzja o operacji?

Zanim laryngolog zaproponuje zabieg, zwykle próbuje leczenia zachowawczego, a jego przebieg jest ważną częścią kwalifikacji. W przypadku ostrego paciorkowcowego zapalenia gardła i migdałków lekiem pierwszego wyboru pozostaje fenoksymetylpenicylina (penicylina V) podawana przez 10 dni – paciorkowce grupy A wciąż są na nią wrażliwe, a pełny czas kuracji zapobiega nawrotom i powikłaniom, takim jak gorączka reumatyczna. Alternatywnie stosuje się amoksycylinę. U osób z alergią na penicyliny, u których nie było reakcji natychmiastowej, lekarz może wybrać cefalosporynę I generacji, np. cefadroksyl, a przy ciężkiej alergii – makrolid, np. klarytromycynę lub azytromycynę, albo klindamycynę. Przy nawrotach mimo prawidłowego leczenia, a także w przewlekłym zapaleniu migdałków, lekarze sięgają niekiedy po amoksycylinę z kwasem klawulanowym lub klindamycynę, które działają również na bakterie wytwarzające enzymy rozkładające penicylinę. Jako farmaceuta zawsze podkreślam dwie rzeczy: antybiotyk ma sens wyłącznie przy potwierdzonym zakażeniu bakteryjnym (najlepiej szybkim testem lub posiewem, np. w oparciu o skalę Centora/McIsaaca), a raz rozpoczętą kurację trzeba dokończyć, nawet jeśli po 2–3 dniach ból minie.

Objawowo w anginie i zapaleniu gardła stosuje się leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe – paracetamol lub ibuprofen – a miejscowo tabletki do ssania i aerozole z benzydaminą, flurbiprofenem, lidokainą czy środkami antyseptycznymi (np. chlorheksydyną, heksetydyną, chlorkiem cetylopirydyniowym, amylometakrezolem). Łagodzą one ból, ale nie leczą przyczyny i nie zastąpią antybiotyku w anginie paciorkowcowej. W przewlekłym zapaleniu migdałków ważna jest też higiena jamy ustnej, sanacja zębów i leczenie przyzębia, które bywają rezerwuarem bakterii.

Leki z substancją paracetamol: Doreta – opinie, Poltram Combo – opinie, Zaldiar – opinie, Poltram Combo Forte – opinie

Inaczej wygląda leczenie przerostu migdałka gardłowego u dzieci. Jeśli towarzyszy mu alergiczny nieżyt nosa lub przewlekły stan zapalny śluzówki, lekarz może zlecić kilkutygodniową próbę donosowego glikokortykosteroidu – najczęściej furoinianu mometazonu, furoinianu lub propionianu flutykazonu albo budezonidu. Leki te zmniejszają obrzęk tkanki limfatycznej i u części dzieci poprawiają drożność nosa na tyle, że zabieg można odłożyć lub nawet go uniknąć. W niektórych przypadkach, zwłaszcza przy łagodnych zaburzeniach oddychania w czasie snu i współistniejącej alergii, dodatkowo stosuje się montelukast, choć wymaga to obserwacji dziecka ze względu na możliwe działania niepożądane dotyczące nastroju i snu. Przy alergii pomocne są też leki przeciwhistaminowe II generacji, np. cetyryzyna, lewocetyryzyna, desloratadyna czy bilastyna, oraz regularne płukanie nosa roztworami soli fizjologicznej lub wody morskiej. Należy pamiętać, że donosowe leki obkurczające śluzówkę (np. ksylometazolina, oksymetazolina) nie zmniejszają migdałka i nie mogą być stosowane dłużej niż kilka dni. Jeśli leczenie zachowawcze nie przynosi efektów, a objawy są nasilone, zabieg pozostaje najskuteczniejszym rozwiązaniem.

Metody usuwania migdałków – od skalpela po koblację

Wszystkie zabiegi na migdałkach wykonuje się przez usta, bez żadnych nacięć na skórze. Chirurg zakłada specjalny rozwieracz, który utrzymuje otwarte usta i odsuwa język, a następnie oddziela migdałek od otaczających tkanek. Metoda klasyczna, zwana „zimną”, polega na wypreparowaniu migdałka za pomocą tradycyjnych narzędzi chirurgicznych – raspatora, nożyczek i pętli. Krwawienie tamuje się uciskiem gazikiem, podwiązaniem naczyń albo punktową koagulacją. Jest to metoda sprawdzona od dziesięcioleci, a w wielu badaniach wiąże się z najmniejszym ryzykiem późnych krwawień, bo tkanki nie ulegają rozległemu oparzeniu.

Metody „gorące” wykorzystują energię do jednoczesnego cięcia tkanek i zamykania naczyń. Należą do nich diatermia jedno- i dwubiegunowa (elektrokoagulacja), nóż harmoniczny działający ultradźwiękami, laser (np. diodowy lub CO₂) oraz nowsze narzędzia elektrochirurgiczne, takie jak system BiZact, który za pomocą dwubiegunowej energii jednocześnie zamyka naczynia i przecina tkanki. Zaletą tych technik jest bardzo małe krwawienie w trakcie operacji i krótszy czas zabiegu. Trzeba jednak uczciwie powiedzieć, że wyższa temperatura oznacza głębsze uszkodzenie termiczne tkanek, co w części badań przekłada się na nieco więcej bólu po operacji i nieco wyższe ryzyko krwawień wtórnych. Koblacja to technika wykorzystująca fale o częstotliwości radiowej i roztwór soli fizjologicznej do „rozpuszczania” tkanki w stosunkowo niskiej temperaturze (ok. 40–70°C). Szczególnie dobrze sprawdza się w tonsillotomii i adenotomii u dzieci. Migdałek gardłowy usuwa się tradycyjnie specjalnym nożykiem (adenotomem) lub pod kontrolą endoskopu przy użyciu shavera (mikrodebridera) albo koblacji, co pozwala dokładniej usunąć tkankę i zmniejsza ryzyko jej odrostu.

Żadna z metod nie jest „najlepsza” dla wszystkich. Wybór zależy od rodzaju zabiegu, wieku pacjenta, wskazań, dostępności sprzętu i przede wszystkim od doświadczenia chirurga – to ono ma największy wpływ na bezpieczeństwo. Warto więc zapytać lekarza, jaką techniką zostanie przeprowadzony zabieg i dlaczego, zamiast szukać placówki wyłącznie pod kątem „nowoczesnej” metody.

Jak przygotować się do zabiegu?

Przygotowanie zaczyna się od wizyty kwalifikacyjnej u laryngologa, a następnie konsultacji anestezjologicznej, ponieważ większość zabiegów na migdałkach wykonuje się w znieczuleniu ogólnym. Szpital zwykle przekazuje własną listę wymaganych badań i zaleceń – należy się jej ściśle trzymać, bo różni się między ośrodkami. Najczęściej obejmuje ona następujące elementy:

• badania krwi – morfologię, parametry krzepnięcia (np. APTT, INR), czasem grupę krwi, a u osób z chorobami przewlekłymi także inne badania, np. elektrolity czy glukozę,
• dokładny wywiad w kierunku skazy krwotocznej – czy w rodzinie lub u pacjenta występowały przedłużone krwawienia z nosa, dziąseł, po ekstrakcji zęba, łatwe siniaczenie czy obfite miesiączki (to ważniejsze niż same wyniki badań krzepnięcia),
• pełną listę przyjmowanych leków, także bez recepty, suplementów diety i preparatów ziołowych, oraz informację o alergiach,
• stan pełnego zdrowia w dniu zabiegu – co najmniej 2–4 tygodnie bez infekcji (zasady ustala ośrodek), wyleczone zęby i brak aktywnych stanów zapalnych w jamie ustnej,
• pozostawanie na czczo zgodnie z instrukcją anestezjologa – zwykle bez posiłków przez 6 godzin przed zabiegiem; niewielką ilość klarownych płynów (np. wody) często można wypić jeszcze na 1–2 godziny przed znieczuleniem, ale tylko jeśli tak zaleci personel.

Leki przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe przed zabiegiem – uwaga farmaceuty

Szczególnej uwagi wymagają leki wpływające na krzepnięcie krwi. Należą do nich antagoniści witaminy K (acenokumarol, warfaryna), doustne antykoagulanty nowej generacji (rywaroksaban, apiksaban, dabigatran, edoksaban), heparyny drobnocząsteczkowe (np. enoksaparyna) oraz leki przeciwpłytkowe (kwas acetylosalicylowy w małej dawce kardiologicznej, klopidogrel, tikagrelor, prasugrel). Zwykle trzeba je odstawić lub zamienić na inny lek na kilka dni przed operacją, ale schemat jest zawsze indywidualny i zależy od tego, dlaczego pacjent je przyjmuje – inaczej postępuje się u osoby po wszczepieniu stentu, inaczej przy migotaniu przedsionków czy po zakrzepicy. U pacjentów przyjmujących acenokumarol lub warfarynę często stosuje się tzw. terapię pomostową heparyną drobnocząsteczkową. Nigdy nie należy samodzielnie odstawiać tych leków – decyzję podejmuje lekarz prowadzący (np. kardiolog) we współpracy z chirurgiem i anestezjologiem, bo nagłe przerwanie leczenia może być groźniejsze niż sam zabieg.

Warto też pamiętać o preparatach, o których pacjenci często zapominają wspomnieć. Na krzepliwość mogą wpływać tabletki przeciwbólowe z kwasem acetylosalicylowym przyjmowane doraźnie, niektóre suplementy (duże dawki kwasów omega-3, miłorząb japoński, czosnek w wysokich dawkach, preparaty z witaminą E), a także niektóre leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI (np. sertralina, escitalopram) w połączeniu z lekami przeciwzapalnymi. Suplementy ziołowe najlepiej odstawić około dwóch tygodni przed zabiegiem, ale o lekach przewlekłych zawsze decyduje lekarz. Co do niesteroidowych leków przeciwzapalnych, takich jak ibuprofen, zalecenia ośrodków się różnią – część prosi o ich odstawienie na kilka dni przed operacją, dlatego warto dopytać o to w szpitalu. Jeśli pacjent przyjmuje leki przewlekle na nadciśnienie, astmę czy padaczkę, zwykle zażywa je także w dniu zabiegu, popijając niewielką ilością wody – ale i to trzeba potwierdzić z anestezjologiem. Szczególnych ustaleń wymagają leki przeciwcukrzycowe, zwłaszcza insulina, metformina oraz flozyny (np. empagliflozyna, dapagliflozyna).

Leki z substancją escytalopram: Escitalopram Actavis – opinie, Aciprex – opinie, Depralin – opinie, Elicea – opinie

Jak przebiega zabieg i pobyt w szpitalu?

Tonsillektomię i zabiegi u dzieci wykonuje się w znieczuleniu ogólnym z intubacją – pacjent śpi i nie odczuwa bólu. U dorosłych niektóre ośrodki wykonują tonsillektomię w znieczuleniu miejscowym, ale obecnie jest to rzadkość. Sama operacja trwa zwykle od 20 do 60 minut, adenotomia jest krótsza – często trwa kilkanaście minut. Podczas zabiegu anestezjolog podaje zwykle leki zapobiegające bólowi oraz nudnościom i wymiotom. Rany po migdałkach podniebiennych najczęściej pozostają otwarte i goją się samoistnie – szwy zakłada się tylko w razie potrzeby, aby zatamować krwawienie. Po adenotomii nosogardło bywa na kilka minut zabezpieczane tamponem uciskowym.

Po wybudzeniu pacjent jest obserwowany na sali pooperacyjnej, a potem na oddziale. Pierwsze godziny po zabiegu są ważne, bo właśnie wtedy może wystąpić krwawienie wczesne. W Polsce pobyt w szpitalu po tonsillektomii trwa zwykle od jednej do kilku dób, po samej adenotomii dziecko często wraca do domu tego samego lub następnego dnia. Wytyczne zalecają nocną obserwację w szpitalu zwłaszcza u dzieci poniżej 3. roku życia i u dzieci z ciężkim bezdechem sennym, bo w pierwszej nocy mogą u nich występować spadki saturacji. Przed wypisem lekarz sprawdza, czy pacjent pije, nie krwawi, a ból jest dobrze kontrolowany, i przekazuje zalecenia na piśmie – warto je zachować i trzymać w widocznym miejscu.

Leczenie farmakologiczne po usunięciu migdałków – poradnik farmaceuty

Ból gardła po tonsillektomii to najbardziej dokuczliwa część rekonwalescencji i jednocześnie główny powód, dla którego pacjenci za mało piją i jedzą. Dobrze prowadzone leczenie przeciwbólowe nie jest więc wyłącznie kwestią komfortu – od niego zależy nawodnienie, gojenie i ryzyko powikłań. W ostatnich latach zalecenia w tej dziedzinie wyraźnie się zmieniły, dlatego część informacji, które krążą wśród pacjentów, jest już nieaktualna.

Paracetamol i ibuprofen – podstawa leczenia bólu

Aktualne wytyczne zalecają, aby podstawą leczenia bólu po tonsillektomii były paracetamol, ibuprofen lub oba te leki. Przez wiele lat panowało przekonanie, że ibuprofen zwiększa ryzyko krwawienia i jest po operacji zakazany. Obszerne przeglądy badań nie potwierdziły jednak, by istotnie zwiększał on liczbę krwawień wymagających ponownej operacji, a dobrze łagodzi ból i obrzęk, dlatego jest obecnie rekomendowany, zwłaszcza u dzieci. Ostateczną decyzję zawsze podejmuje chirurg, a zaleceń z karty wypisowej należy przestrzegać. Leki najlepiej podawać regularnie, o stałych porach, a nie dopiero wtedy, gdy ból staje się nie do zniesienia – w pierwszych dniach sprawdza się podawanie „po zegarku”, także w nocy i rano przed pierwszym posiłkiem, bo wtedy gardło boli najbardziej (błona śluzowa wysycha w czasie snu). Dobrym rozwiązaniem jest przyjęcie leku przeciwbólowego około 30–45 minut przed jedzeniem.

U dzieci dawkę leku zawsze oblicza się na podstawie masy ciała. Paracetamol podaje się zwykle w dawce około 15 mg/kg masy ciała co 6 godzin (nie więcej niż 60 mg/kg na dobę), a ibuprofen w dawce 5–10 mg/kg co 6–8 godzin (maksymalnie 30 mg/kg na dobę, nie więcej niż dawka dla dorosłych). Oba leki mogą być stosowane naprzemiennie, jeśli zaleci to lekarz – wtedy warto zapisywać godziny i dawki na kartce lub w telefonie, aby uniknąć pomyłki i przedawkowania. U dorosłych maksymalna dobowa dawka paracetamolu wynosi zwykle 4 g (u osób o niskiej masy ciała, z chorobami wątroby, niedożywionych lub nadużywających alkoholu – mniej), a ibuprofenu bez recepty 1200 mg na dobę; wyższe dawki, do 2400 mg, stosuje się wyłącznie na zlecenie lekarza. Jako farmaceuta zwracam uwagę na postać leku: tabletki bywają po zabiegu trudne do połknięcia, dlatego wygodniejsze są zawiesiny i syropy (można je podawać schłodzone), tabletki rozpuszczalne lub czopki. Trzeba też pamiętać, że paracetamol jest składnikiem wielu preparatów złożonych „na przeziębienie” i łatwo nieświadomie przekroczyć dawkę.

Inne leki przeciwbólowe i te, których należy unikać

Gdy paracetamol i ibuprofen nie wystarczają, lekarz może zlecić metamizol, szeroko stosowany w Polsce lek o silnym działaniu przeciwbólowym i przeciwgorączkowym. Jest skuteczny, ale ze względu na rzadkie, lecz groźne ryzyko agranulocytozy (spadku liczby białych krwinek) stosuje się go krótko, a pojawienie się gorączki, dreszczy, nasilonego bólu gardła czy owrzodzeń w jamie ustnej w trakcie terapii wymaga pilnego kontaktu z lekarzem. U dorosłych z bardzo silnym bólem krótkotrwale stosuje się niekiedy opioidy, np. tramadol lub oksykodon, zawsze w najmniejszej skutecznej dawce i przez jak najkrótszy czas.

Leki z substancją tramadol: Exbol – skutki uboczne, Padolten – dawkowanie, Palgotal – opinie, Adartrel – ulotka

U dzieci obowiązują ważne ograniczenia. Kodeina jest przeciwwskazana u dzieci poniżej 12. roku życia, a także u wszystkich pacjentów poniżej 18. roku życia, którym usunięto migdałki z powodu bezdechu sennego. Część ludzi bardzo szybko przekształca kodeinę w morfinę, co u dzieci po zabiegu prowadziło do groźnej depresji oddechowej, a nawet zgonów. Z podobnych powodów bardzo ostrożnie podchodzi się do tramadolu u dzieci – w części krajów jest on przeciwwskazany u dzieci po tonsillektomii. Kwasu acetylosalicylowego nie należy stosować po zabiegu ani u dorosłych (nieodwracalnie hamuje funkcję płytek krwi i zwiększa ryzyko krwawienia), ani tym bardziej u dzieci poniżej 12. roku życia, u których dodatkowo grozi zespołem Reye’a. Przed sięgnięciem po jakikolwiek lek bez recepty w okresie rekonwalescencji warto zapytać farmaceutę, czy nie zawiera on kwasu acetylosalicylowego – jest obecny w wielu preparatach przeciwbólowych i przeciwprzeziębieniowych.

Substancja czynna	Rola po zabiegu	Na co zwrócić uwagę
Paracetamol	Podstawowy lek przeciwbólowy i przeciwgorączkowy u dzieci i dorosłych	Dawkowanie wg masy ciała; nie łączyć z innymi preparatami zawierającymi paracetamol; ostrożnie przy chorobach wątroby
Ibuprofen	Zalecany lek przeciwbólowy i przeciwzapalny, zmniejsza obrzęk	Przyjmować po posiłku lub z płynem; unikać przy odwodnieniu, chorobach nerek, czynnej chorobie wrzodowej; stosować zgodnie z zaleceniem chirurga
Metamizol	Lek przeciwbólowy „drugiego wyboru” przy silniejszym bólu	Krótkotrwale; pilny kontakt z lekarzem przy gorączce, dreszczach, owrzodzeniach w jamie ustnej
Deksametazon	Jednorazowo podczas zabiegu – zmniejsza obrzęk, ból oraz nudności i wymioty	Podawany przez anestezjologa; nie wymaga kontynuacji w domu
Ondansetron	Zapobieganie i leczenie nudności oraz wymiotów po znieczuleniu	Stosowany głównie w szpitalu, rzadziej zlecany do domu
Kodeina	Nie jest zalecana	Przeciwwskazana u dzieci <12 lat oraz u osób <18 lat po zabiegu z powodu bezdechu sennego
Kwas acetylosalicylowy	Nie jest zalecany jako lek przeciwbólowy po zabiegu	Zwiększa ryzyko krwawienia; u dzieci <12 lat ryzyko zespołu Reye’a

Czy po usunięciu migdałków potrzebny jest antybiotyk?

To jedna z największych zmian w podejściu do opieki pooperacyjnej. Dawniej niemal każdy pacjent wychodził ze szpitala z antybiotykiem, np. amoksycyliną z kwasem klawulanowym. Badania wykazały jednak, że rutynowe podawanie antybiotyku po tonsillektomii nie zmniejsza w istotny sposób bólu, gorączki ani ryzyka krwawienia, a naraża na działania niepożądane (biegunki, wysypki, reakcje alergiczne) i sprzyja narastaniu oporności bakterii. Z tego powodu amerykańskie wytyczne z 2019 roku zdecydowanie zalecają, aby u dzieci nie stosować antybiotyków okołooperacyjnie rutynowo. Antybiotyk jest natomiast uzasadniony w konkretnych sytuacjach – na przykład u pacjentów z niektórymi wadami serca wymagających profilaktyki zapalenia wsierdzia, gdy zabieg wykonano w trakcie ropnia okołomigdałkowego, lub gdy po operacji rozwinie się rzeczywiste zakażenie rany. Praktyka w polskich szpitalach wciąż bywa różna, więc jeśli lekarz zlecił antybiotyk, należy przyjmować go dokładnie według zaleceń i do końca. Warto wtedy rozważyć równoległe stosowanie probiotyku o udokumentowanym działaniu, np. zawierającego Lactobacillus rhamnosus GG lub Saccharomyces boulardii, aby zmniejszyć ryzyko biegunki poantybiotykowej.

Nudności, preparaty miejscowe i domowe sposoby łagodzenia bólu

Nudności i wymioty w pierwszej dobie są częste – to efekt znieczulenia oraz połkniętej podczas zabiegu krwi (wymiociny mogą mieć ciemną, „fusowatą” barwę, co w pierwszych godzinach nie musi być niepokojące). Aby je ograniczyć, anestezjolodzy podają w trakcie operacji deksametazon i niekiedy ondansetron. Jeśli wymioty utrzymują się dłużej i pacjent nie może pić, trzeba skontaktować się z lekarzem, bo szybko prowadzą do odwodnienia, zwłaszcza u małych dzieci.

Pacjenci często pytają o preparaty miejscowe. Aerozole i płyny z benzydaminą mogą przynosić pewną ulgę i część laryngologów je zaleca, podobnie jak delikatne płukanie jamy ustnej wodą lub naparem z rumianku. Środki z lidokainą działają krótko i u dzieci mogą zaburzać odruch połykania, więc stosuje się je tylko na wyraźne zalecenie lekarza. Nie należy natomiast płukać gardła agresywnymi płynami ani roztworami zawierającymi alkohol, a dawne zalecenia dotyczące płukania gardła wodą utlenioną nie mają dziś uzasadnienia – mogą podrażniać gojące się rany. Kilka badań sugeruje, że miód (u dzieci powyżej 1. roku życia i dorosłych) może łagodzić ból i przyspieszać gojenie, a żucie gumy bez cukru pobudza wydzielanie śliny, ułatwia połykanie i sprzyja szybszemu powrotowi do jedzenia. Są to jednak metody uzupełniające, a nie zamiennik leków przeciwbólowych.

Rekonwalescencja po usunięciu migdałków – czego się spodziewać?

Pełny powrót do formy po tonsillektomii trwa zwykle 2–3 tygodnie, po tonsillotomii i adenotomii – znacznie krócej, często kilka dni. Warto wiedzieć, że ból po tonsillektomii nie zawsze maleje z dnia na dzień. U wielu pacjentów narasta między 3. a 7. dniem, kiedy odpadają strupy, a często promieniuje do uszu – to tzw. ból odniesiony, wynikający ze wspólnego unerwienia gardła i ucha, a nie infekcja ucha. W miejscu po migdałkach pojawia się biało-żółtawy nalot włóknika, który przypomina ropę, ale jest naturalnym „opatrunkiem” gojącej się rany. Znika stopniowo w ciągu 1–2 tygodni. Przejściowo może występować nieprzyjemny zapach z ust, zmieniony smak, stan podgorączkowy w pierwszych dniach, uczucie „ciała obcego” w gardle, a u dzieci po adenotomii – przejściowe nosowanie otwarte (mowa „przez nos”), które zwykle ustępuje w ciągu kilku tygodni.

Co jeść i pić po zabiegu?

Najważniejsza zasada brzmi: pić, pić i jeszcze raz pić. Odwodnienie nasila ból, sprzyja gorączce i utrudnia gojenie, a u dzieci może być powodem ponownej hospitalizacji. Najlepiej sprawdzają się chłodne lub letnie, niegazowane napoje – woda, rozcieńczone soki niekwaśne, słaba herbata, kompoty. Przez pierwsze dni dieta powinna być półpłynna i papkowata: zupy krem, kisiele, budynie, jogurty, twarożki, puree ziemniaczane, kasze manny, rozgotowany makaron, banany, jajecznica. Lody, zwłaszcza śmietankowe bez twardych dodatków, są dobrze tolerowane, bo zimno łagodzi ból i obkurcza naczynia. Należy unikać potraw gorących, ostrych, kwaśnych (cytrusy, soki pomarańczowe, pomidory), słonych i twardych lub o ostrych krawędziach – chipsów, suchego pieczywa ze skórką, orzechów, płatków kukurydzianych, które mogą mechanicznie uszkodzić rany i wywołać krwawienie. Z czasem, zwykle po 10–14 dniach, stopniowo wraca się do normalnej diety. Wbrew obawom wielu rodziców zbyt długie unikanie gryzienia nie jest wskazane – regularne jedzenie i połykanie pomaga oczyszczać rany. W okresie rekonwalescencji nie wolno pić alkoholu ani palić papierosów, bo znacząco utrudniają gojenie i zwiększają ryzyko krwawienia.

Aktywność, higiena i powrót do szkoły lub pracy

Przez 2 tygodnie po tonsillektomii należy unikać intensywnego wysiłku fizycznego, dźwigania, sportu, gorących kąpieli, sauny i długiego przebywania na słońcu – wszystkie te czynniki rozszerzają naczynia i mogą sprzyjać krwawieniu. Spacery i spokojna aktywność są jak najbardziej wskazane. Zęby można myć normalnie, ale delikatnie, miękką szczoteczką, uważając, by nie urazić gardła. Przez pierwsze dni warto spać z lekko uniesioną głową, a w sypialni zadbać o nawilżone powietrze, bo suchość nasila poranny ból. Ponieważ świeża rana jest bardziej podatna na zakażenia, dobrze jest ograniczyć kontakty z osobami przeziębionymi. Dzieci po tonsillektomii zwykle wracają do przedszkola lub szkoły po 10–14 dniach, po adenotomii często już po tygodniu. Dorośli otrzymują zwolnienie lekarskie najczęściej na około 2 tygodnie, a przy pracy fizycznej – niekiedy dłużej. Planując zabieg, dobrze jest nie wyjeżdżać w tym czasie daleko od szpitala, zwłaszcza za granicę czy w miejsca o utrudnionym dostępie do opieki medycznej, bo krwawienie wtórne może pojawić się nawet po 10 dniach.

Możliwe powikłania – kiedy trzeba zgłosić się do lekarza?

Usunięcie migdałków jest zabiegiem bezpiecznym, ale jak każda operacja wiąże się z ryzykiem. Najważniejszym powikłaniem jest krwawienie. Krwawienie pierwotne (wczesne) występuje w ciągu pierwszych 24 godzin, zwykle jeszcze w szpitalu, i dotyczy około 1% pacjentów. Częstsze jest krwawienie wtórne, pojawiające się najczęściej między 5. a 10. dniem, kiedy odpadają strupy z włóknika – w zależności od badania, wieku pacjentów i techniki operacyjnej dotyczy ono od około 2 do nawet kilku procent chorych. Ryzyko jest wyższe u nastolatków i dorosłych niż u małych dzieci, a także w przypadku odwodnienia i infekcji rany. Większość krwawień jest niewielka i ustępuje samoistnie lub po leczeniu zachowawczym, ale część wymaga zaopatrzenia w znieczuleniu ogólnym. Bardzo rzadko krwawienie jest masywne i zagraża życiu – dlatego każde świeże krwawienie po tonsillektomii traktuje się poważnie.

Do innych możliwych powikłań należą odwodnienie wynikające z bólu i niechęci do picia, nudności i wymioty, zakażenie rany, przejściowe zaburzenia smaku, zmiana barwy głosu (zwykle przemijająca) oraz – bardzo rzadko – uszkodzenie zębów przez rozwieracz, powikłania związane ze znieczuleniem czy trudności z połykaniem utrzymujące się dłużej niż kilka tygodni. U dzieci z ciężkim bezdechem sennym możliwe są zaburzenia oddychania w pierwszej nocy po zabiegu, dlatego pozostają one pod obserwacją. Rodzice i pacjenci powinni znać objawy alarmowe, które wymagają pilnego kontaktu z lekarzem lub zgłoszenia się na szpitalny oddział ratunkowy (najlepiej do szpitala, w którym wykonano zabieg), a przy obfitym krwawieniu – wezwania pogotowia pod numer 112 lub 999:

• każde świeże, jasnoczerwone krwawienie z ust lub nosa, odkrztuszanie lub wymiotowanie świeżą krwią, a także częste połykanie u dziecka, które może oznaczać, że połyka ono spływającą krew,
• objawy odwodnienia – wyraźnie mniej moczu (u dziecka brak moczu przez ponad 8 godzin), suchy język, brak łez, senność, osłabienie, zawroty głowy,
• gorączka powyżej 38,5°C utrzymująca się mimo leków lub pojawiająca się po kilku dniach od zabiegu,
• duszność, świszczący oddech, trudności w oddychaniu lub nasilające się bezdechy w czasie snu,
• ból, który mimo prawidłowego przyjmowania leków uniemożliwia picie, oraz uporczywe wymioty.

Niewielkie ślady krwi w ślinie w pierwszych dniach, zwłaszcza gdy odpadają strupy, mogą się zdarzyć. Wtedy warto usiąść, pochylić głowę do przodu, spokojnie wypluwać krew zamiast ją połykać i ssać kostkę lodu lub przepłukać usta zimną wodą. Jeśli jednak krwawienie nie ustaje w ciągu kilku minut, jest obfitsze lub się powtarza – nie należy czekać, tylko od razu jechać do szpitala. Nawet krwawienie, które samo ustąpiło, powinno zostać ocenione przez lekarza, bo bywa zapowiedzią poważniejszego.

Korzyści z zabiegu – czego realnie można się spodziewać?

U dobrze zakwalifikowanych pacjentów efekty zabiegu bywają spektakularne. Dzieci z przerostem migdałków po operacji zwykle przestają chrapać i mieć bezdechy, śpią spokojnie, budzą się wypoczęte, lepiej jedzą, szybciej przybierają na wadze, a rodzice i nauczyciele często zauważają poprawę zachowania i koncentracji. Po adenotomii u wielu dzieci poprawia się drożność nosa i słuch, rzadziej nawracają zapalenia ucha. U osób z częstymi, ciężkimi anginami liczba i nasilenie infekcji gardła wyraźnie spada – najbardziej w pierwszym roku po zabiegu – a wraz z nimi zmniejsza się liczba kuracji antybiotykowych, wizyt u lekarza i dni nieobecności w szkole lub pracy. Pacjenci z przewlekłym zapaleniem migdałków pozbywają się zwykle uciążliwego nieprzyjemnego zapachu z ust i kamieni migdałkowych.

Należy jednak mieć realistyczne oczekiwania. Usunięcie migdałków nie chroni przed wirusowymi infekcjami gardła i przeziębieniami – gardło nadal może boleć przy katarze czy grypie, choć zwykle łagodniej. Nie leczy też automatycznie alergii ani chrapania wynikającego z innych przyczyn, na przykład skrzywionej przegrody nosa czy nadwagi. Właśnie dlatego tak ważna jest staranna kwalifikacja: zabieg przynosi największe korzyści tym, którzy spełniają jasne wskazania.

Usunięcie migdałków u dorosłych – czym różni się od zabiegu u dzieci?

U dorosłych wykonuje się niemal wyłącznie tonsillektomię, a nie tonsillotomię, ponieważ najczęstszym wskazaniem są przewlekłe lub nawracające stany zapalne, ropnie okołomigdałkowe oraz konieczność weryfikacji podejrzanych zmian. Sam zabieg przebiega podobnie, ale rekonwalescencja jest zwykle trudniejsza. Dorosłe tkanki goją się wolniej, a migdałki po wielu latach stanów zapalnych są często zbliznowaciałe i mocniej zrośnięte z otoczeniem, co utrudnia ich usunięcie. Ból po operacji bywa silniejszy i trwa dłużej – często około dwóch tygodni – a ryzyko krwawienia wtórnego jest wyższe niż u małych dzieci. Z tego powodu dorośli powinni szczególnie starannie przestrzegać zaleceń dotyczących picia, diety, wysiłku oraz regularnego przyjmowania leków przeciwbólowych. Dobrą wiadomością jest to, że korzyści – zwłaszcza u osób, które co roku przechodziły kilka angin i ropni – są zwykle bardzo odczuwalne, a większość pacjentów po kilku tygodniach deklaruje, że żałuje, iż nie zdecydowała się na zabieg wcześniej.

Bibliografia

1. Mitchell RB, Archer SM, Ishman SL, Rosenfeld RM, Coles S, Finestone SA, Friedman NR, Giordano T, Hildrew DM, Kim TW, Lloyd RM, Parikh SR, Shulman ST, Walner DL, Walsh SA, Nnacheta LC. Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children (Update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2019;160(1_suppl):S1-S42. DOI: 10.1177/0194599818801757 PMID: 30798778.
2. Paradise JL, Bluestone CD, Bachman RZ, Colborn DK, Bernard BS, Taylor FH, Rogers KD, Schwarzbach RH, Stool SE, Friday GA, Smith IH, Saez CA. Efficacy of tonsillectomy for recurrent throat infection in severely affected children. Results of parallel randomized and nonrandomized clinical trials. N Engl J Med. 1984;310(11):674-683. DOI: 10.1056/NEJM198403153101102 PMID: 6700642.
3. Marcus CL, Moore RH, Rosen CL, Giordani B, Garetz SL, Taylor HG, Mitchell RB, Amin R, Katz ES, Arens R, Paruthi S, Muzumdar H, Gozal D, Thomas NH, Ware J, Beebe D, Snyder K, Elden L, Sprecher RC, Willging P, Jones D, Bent JP, Hoban T, Chervin RD, Ellenberg SS, Redline S; Childhood Adenotonsillectomy Trial (CHAT). A randomized trial of adenotonsillectomy for childhood sleep apnea. N Engl J Med. 2013;368(25):2366-2376. DOI: 10.1056/NEJMoa1215881 PMID: 23692173.
4. Riggin L, Ramakrishna J, Sommer DD, Koren G. A 2013 updated systematic review & meta-analysis of 36 randomized controlled trials; no apparent effects of non steroidal anti-inflammatory agents on the risk of bleeding after tonsillectomy. Clin Otolaryngol. 2013;38(2):115-129. DOI: 10.1111/coa.12106 PMID: 23448586.
5. Dhiwakar M, Clement WA, Supriya M, McKerrow W. Antibiotics to reduce post-tonsillectomy morbidity. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD005607. DOI: 10.1002/14651858.CD005607.pub4 PMID: 23235625.