Jakie są objawy gastroparezy i co powinno zwrócić Twoją uwagę?

Uczucie ciężkości po zjedzeniu kilku łyżek zupy, nudności, które pojawiają się niemal po każdym posiłku, wymioty jedzeniem zjedzonym wiele godzin wcześniej, a u osób z cukrzycą – niewyjaśnione wahania poziomu cukru we krwi. Takie dolegliwości łatwo zrzucić na „wrażliwy żołądek”, stres albo niestrawność, tymczasem mogą być sygnałem gastroparezy, czyli choroby, w której żołądek opróżnia się zbyt wolno, choć nic mechanicznie nie blokuje drogi pokarmu. Gastropareza jest schorzeniem, o którym mówi się rzadko, a jej objawy są na tyle niespecyficzne, że od pierwszych dolegliwości do postawienia diagnozy mijają niekiedy miesiące, a nawet lata. W tym czasie pacjent często na własną rękę zmienia dietę, sięga po kolejne leki bez recepty i coraz bardziej ogranicza jedzenie, co może prowadzić do niedożywienia, odwodnienia i znacznego pogorszenia jakości życia. Szczególnie narażone są osoby z wieloletnią cukrzycą, pacjenci po operacjach w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego, osoby z chorobami neurologicznymi oraz przyjmujące leki spowalniające pracę żołądka – w tym coraz popularniejsze leki z grupy agonistów receptora GLP-1. Warto też wiedzieć, że gastropareza znacznie częściej dotyczy kobiet niż mężczyzn. W tym artykule, z perspektywy farmaceuty, szczegółowo omawiamy, jakie objawy gastroparezy powinny zwrócić Twoją uwagę, skąd się biorą, czym różnią się od dolegliwości towarzyszących innym chorobom układu pokarmowego, które sygnały wymagają pilnej konsultacji lekarskiej oraz jakie leki i zmiany w codziennych nawykach pomagają te objawy łagodzić.

Czym jest gastropareza i dlaczego jej objawy tak łatwo przeoczyć?

Nazwa gastropareza pochodzi z języka greckiego i oznacza dosłownie „porażenie żołądka”. Nie chodzi jednak o to, że żołądek całkowicie przestaje pracować. W gastroparezie jego mięśnie kurczą się zbyt słabo, zbyt rzadko lub w sposób nieskoordynowany, przez co pokarm zalega w nim znacznie dłużej, niż powinien. Współczesne wytyczne towarzystw gastroenterologicznych definiują gastroparezę jako połączenie trzech elementów: objawów sugerujących zaleganie treści pokarmowej w żołądku, obiektywnie potwierdzonego w badaniu opóźnionego opróżniania żołądka oraz braku przeszkody mechanicznej, takiej jak guz, zwężenie odźwiernika czy owrzodzenie blokujące odpływ treści.

Ta definicja wyjaśnia, dlaczego samo występowanie dolegliwości nie wystarcza do rozpoznania choroby. Objawy gastroparezy – nudności, uczucie pełności, wzdęcia czy ból w nadbrzuszu – są bardzo podobne do tych, które towarzyszą dyspepsji czynnościowej, chorobie refluksowej przełyku, chorobie wrzodowej, a nawet kamicy żółciowej. Co więcej, badania pokazują, że nasilenie odczuwanych dolegliwości nie zawsze idzie w parze ze stopniem spowolnienia pracy żołądka. Zdarza się, że osoba z bardzo wyraźnie opóźnionym opróżnianiem ma stosunkowo łagodne objawy, a ktoś inny, u kogo żołądek opróżnia się tylko nieznacznie wolniej, odczuwa dolegliwości utrudniające codzienne funkcjonowanie.

Dodatkową trudnością jest to, że objawy gastroparezy często narastają powoli. Pacjent stopniowo przyzwyczaja się do jedzenia mniejszych porcji, rezygnuje z tłustych potraw, unika kolacji, bo „wieczorem źle się czuje”, i nie zauważa, że te zmiany są w rzeczywistości próbą radzenia sobie z chorobą. Dopiero utrata masy ciała, nawracające wymioty lub problemy z kontrolą cukrzycy skłaniają do wizyty u lekarza. Dlatego tak ważne jest, aby znać charakterystyczne sygnały ostrzegawcze i umieć je nazwać podczas rozmowy z lekarzem czy farmaceutą.

Gastropareza może mieć przebieg ostry, gdy pojawia się nagle, na przykład po infekcji wirusowej lub w związku z przyjmowaniem niektórych leków, i zwykle stopniowo ustępuje w ciągu tygodni lub miesięcy. Znacznie częściej ma jednak charakter przewlekły, związany z cukrzycą, przebytą operacją, chorobą neurologiczną lub – w dużej części przypadków – z przyczyną, której mimo szczegółowej diagnostyki nie udaje się ustalić. Tę ostatnią postać określa się jako gastroparezę idiopatyczną; występuje ona najczęściej u młodych i w średnim wieku kobiet, a u części z nich choroba zaczyna się po przebytej infekcji przewodu pokarmowego.

Jak pracuje zdrowy żołądek i co zawodzi w gastroparezie?

Aby zrozumieć, skąd biorą się objawy gastroparezy, warto na chwilę przyjrzeć się temu, jak działa zdrowy żołądek. Po przełknięciu kęsa górna część żołądka (dno i trzon) rozluźnia się, dzięki czemu może przyjąć posiłek bez wzrostu ciśnienia – ten mechanizm nazywamy akomodacją. Następnie dolna część żołądka, czyli część odźwiernikowa (antrum), wykonuje rytmiczne skurcze, około trzech na minutę. Mielą one pokarm na drobne cząstki, mieszają go z kwasem solnym i enzymami, a potem porcjami przesuwają przez odźwiernik do dwunastnicy. Do jelita przechodzą przede wszystkim cząstki mniejsze niż około 1–2 milimetry, dlatego duże, twarde kawałki jedzenia pozostają w żołądku najdłużej.

Całym tym procesem steruje skomplikowana sieć. Należą do niej nerw błędny, który przekazuje sygnały z mózgu do przewodu pokarmowego, splot nerwowy ukryty w ścianie żołądka (tzw. jelitowy układ nerwowy), a także szczególne komórki rozrusznikowe, nazywane komórkami śródmiąższowymi Cajala. Działają one podobnie jak rozrusznik serca – generują fale elektryczne, które nadają rytm skurczom mięśni. Na pracę żołądka wpływają również hormony, takie jak motylina czy grelina, a także poziom glukozy we krwi. Warto wiedzieć, że wysoki poziom cukru sam w sobie, nawet chwilowo, spowalnia opróżnianie żołądka.

W gastroparezie zaburzeniu może ulec każdy z tych elementów. U osób z wieloletnią, słabo kontrolowaną cukrzycą dochodzi do uszkodzenia nerwu błędnego i nerwów ściany żołądka (neuropatia autonomiczna) oraz do ubytku komórek Cajala. Po operacjach, zwłaszcza na przełyku, żołądku czy w przypadku niektórych zabiegów bariatrycznych i antyrefluksowych, nerw błędny może zostać przypadkowo uszkodzony. W chorobach neurologicznych, takich jak choroba Parkinsona czy stwardnienie rozsiane, zaburzone jest przewodzenie sygnałów nerwowych. Z kolei w chorobach tkanki łącznej, na przykład w twardzinie układowej, zmieniona jest sama ściana mięśniowa żołądka.

Efekt jest za każdym razem podobny: górna część żołądka nie rozluźnia się prawidłowo, antrum kurczy się zbyt słabo, a odźwiernik bywa nadmiernie napięty. Pokarm zalega, rozciąga ściany żołądka, fermentuje, a w skrajnych przypadkach zbija się w twarde złogi zwane bezoarami. To właśnie te mechanizmy odpowiadają za wszystkie objawy opisane w kolejnych częściach artykułu.

Główne objawy gastroparezy – na co zwrócić uwagę?

Lekarze zajmujący się zaburzeniami motoryki przewodu pokarmowego mówią o tzw. objawach kardynalnych gastroparezy, czyli najbardziej typowych i najczęściej zgłaszanych przez pacjentów. Należą do nich nudności i wymioty, uczucie pełności po posiłku połączone z wczesną sytością oraz wzdęcia i dyskomfort w nadbrzuszu. To właśnie te grupy dolegliwości ocenia się w specjalnych kwestionariuszach, na przykład w skali GCSI (Gastroparesis Cardinal Symptom Index), wykorzystywanej zarówno w badaniach naukowych, jak i przy ocenie skuteczności leczenia. Poniżej omawiamy je szczegółowo.

Nudności – najczęstszy i najbardziej uciążliwy objaw

Nudności występują u zdecydowanej większości osób z gastroparezą i przez wielu pacjentów są określane jako najbardziej męczący objaw choroby. Mają zwykle charakter przewlekły, utrzymują się przez większą część dnia lub nasilają się po posiłkach. U części chorych pojawiają się już rano, na czczo, co bywa zaskakujące, skoro żołądek powinien być wtedy pusty. W gastroparezie często jednak nie jest – resztki kolacji mogą w nim zalegać jeszcze następnego dnia.

Nudności w gastroparezie bywają falujące: nasilają się przy widoku lub zapachu jedzenia, w czasie jazdy samochodem, w stresie, w okresie przedmiesiączkowym, a u osób z cukrzycą – przy wysokim poziomie glukozy. Przewlekłe nudności prowadzą do niechęci do jedzenia, a to z kolei do stopniowego ograniczania posiłków. Warto pamiętać, że długotrwałe, codzienne nudności nie są „normalną” reakcją organizmu i zawsze zasługują na diagnostykę, zwłaszcza jeśli trwają dłużej niż kilka tygodni.

Wymioty niestrawionym pokarmem

Wymioty w gastroparezie mają pewną charakterystyczną cechę, która powinna szczególnie zwrócić uwagę: zwymiotowana treść często zawiera rozpoznawalne, niestrawione resztki jedzenia zjedzonego wiele godzin wcześniej, na przykład poprzedniego dnia. Wymioty pojawiają się zwykle nie od razu po posiłku, ale po upływie godziny lub kilku godzin, kiedy żołądek jest już przepełniony. Czasem przynoszą wyraźną, choć krótkotrwałą ulgę – ustępuje uczucie rozpierania i nudności słabną.

Nie każdy pacjent z gastroparezą wymiotuje. U wielu osób dominują nudności i pełność, a wymioty zdarzają się okresowo, w czasie zaostrzeń. U innych przebieg bywa epizodyczny: przez kilka dni występują intensywne, uporczywe wymioty, po których następuje okres względnego spokoju. Taki obraz wymaga odróżnienia od zespołu cyklicznych wymiotów oraz od zespołu nadmiernych wymiotów związanego z przewlekłym używaniem konopi (kannabinoidów), o których wspominamy w dalszej części artykułu. Wymioty treścią fusowatą (przypominającą fusy od kawy), krwią lub treścią o zapachu kałowym nigdy nie są typowe dla gastroparezy i wymagają pilnej pomocy medycznej.

Uczucie pełności i wczesna sytość

Wczesna sytość oznacza, że już po kilku kęsach masz poczucie, iż „więcej się nie zmieści”, choć jeszcze przed chwilą byłeś głodny. Pełność poposiłkowa to natomiast uczucie ciężkości, przepełnienia i rozpierania w nadbrzuszu, które utrzymuje się długo po jedzeniu – często kilka godzin, a czasem aż do kolejnego posiłku. Oba objawy wynikają z tego, że górna część żołądka nie rozluźnia się prawidłowo podczas jedzenia, a treść pokarmowa zbyt wolno z niego wypływa.

Pacjenci opisują te dolegliwości bardzo różnie: „jakbym zjadł kamień”, „jedzenie stoi mi w żołądku”, „brzuch mam pełny przez cały dzień”. W praktyce prowadzi to do jedzenia coraz mniejszych porcji, pomijania posiłków i stopniowego spadku masy ciała. Wczesna sytość jest szczególnie niepokojąca u osób starszych, bo może towarzyszyć także chorobom nowotworowym żołądka – dlatego nigdy nie należy jej lekceważyć, zwłaszcza gdy pojawiła się niedawno.

Wzdęcia, dyskomfort i ból w nadbrzuszu

Wzdęcia i widoczne powiększenie obwodu brzucha zgłasza wielu pacjentów z gastroparezą. Mogą wynikać zarówno z rozciągnięcia samego żołądka, jak i z fermentacji zalegającego pokarmu oraz nadmiernego rozwoju bakterii w jelicie cienkim (tzw. SIBO), który u osób z zaburzoną motoryką występuje częściej. Wzdęcia zwykle narastają w ciągu dnia i są najbardziej dokuczliwe wieczorem.

Ból brzucha przez długi czas uważano za objaw drugoplanowy, jednak dziś wiadomo, że dotyczy znacznej części chorych, a u niektórych jest dolegliwością dominującą. Najczęściej umiejscawia się w nadbrzuszu, ma charakter rozpierający, piekący lub kurczowy i nasila się po jedzeniu. Silny, stały ból brzucha powinien jednak skłonić lekarza do poszukiwania także innych przyczyn, takich jak choroba wrzodowa, zapalenie trzustki, kamica żółciowa czy nadwrażliwość trzewna. Pacjent z przewlekłym bólem brzucha w przebiegu gastroparezy szczególnie powinien unikać sięgania po silne leki przeciwbólowe z grupy opioidów, ponieważ dodatkowo hamują one pracę żołądka i jelit.

Zgaga, odbijanie i objawy refluksu

Przepełniony żołądek wywiera większy nacisk na dolny zwieracz przełyku, a zalegająca w nim treść łatwiej cofa się do przełyku. Dlatego u wielu osób z gastroparezą występują zgaga, pieczenie za mostkiem, kwaśne lub gorzkie odbijanie, a także cofanie się niestrawionej treści do jamy ustnej, szczególnie w pozycji leżącej. Nierzadko pacjent przez długi czas jest leczony wyłącznie z powodu choroby refluksowej, a leki zmniejszające wydzielanie kwasu łagodzą pieczenie, lecz nie usuwają uczucia pełności i nudności. Jeśli mimo regularnego przyjmowania leków na refluks nadal odczuwasz ciężkość po posiłkach i nudności, warto o tym powiedzieć lekarzowi.

Poniższa tabela zbiera najważniejsze objawy gastroparezy, sposób, w jaki zwykle opisują je pacjenci, oraz mechanizm, który za nimi stoi.

Objaw	Jak zwykle opisują go pacjenci	Skąd się bierze
Nudności	„Mdli mnie przez większość dnia, najbardziej po jedzeniu, czasem już rano”	Rozciągnięcie ścian żołądka, zaleganie treści, zaburzenia rytmu elektrycznego żołądka
Wymioty	„Wymiotuję jedzeniem sprzed kilku godzin, a nawet z poprzedniego dnia”	Przepełnienie żołądka i brak skutecznego przesuwania treści do dwunastnicy
Wczesna sytość	„Po kilku łyżkach czuję, że więcej nie zjem”	Upośledzone rozluźnianie górnej części żołądka w czasie posiłku
Pełność poposiłkowa	„Jedzenie stoi mi w żołądku przez wiele godzin”	Słabe skurcze części odźwiernikowej, spowolnione opróżnianie
Wzdęcia	„Brzuch rośnie mi w ciągu dnia, wieczorem jest twardy jak balon”	Fermentacja zalegającego pokarmu, przerost bakteryjny w jelicie cienkim
Ból w nadbrzuszu	„Rozpierający lub piekący ból pod mostkiem po posiłku”	Rozciąganie żołądka, nadwrażliwość trzewna, towarzyszący refluks
Zgaga i odbijanie	„Pali mnie w przełyku, cofa mi się jedzenie, gdy się położę”	Zwiększone ciśnienie w żołądku i cofanie się treści do przełyku

Objawy ogólnoustrojowe i „ciche” sygnały, które łatwo przeoczyć

Gastropareza nie ogranicza się wyłącznie do dolegliwości ze strony brzucha. Przewlekłe zaleganie pokarmu w żołądku wpływa na cały organizm, a niektóre konsekwencje choroby mogą być pierwszym, co zauważysz Ty lub Twoi bliscy. Jednym z najważniejszych sygnałów jest niezamierzona utrata masy ciała. Wynika ona z jedzenia coraz mniejszych porcji, pomijania posiłków i strat związanych z wymiotami. Paradoksalnie część osób z gastroparezą nie chudnie, a nawet przybiera na wadze – dzieje się tak, gdy pacjent, próbując uniknąć dolegliwości, sięga głównie po płynne, słodkie i wysokokaloryczne produkty. Dlatego prawidłowa masa ciała nie wyklucza choroby ani niedoborów pokarmowych.

Przy częstych wymiotach łatwo o odwodnienie i zaburzenia elektrolitowe, przede wszystkim niedobór potasu i sodu. Objawiają się one suchością w ustach, wzmożonym pragnieniem, oddawaniem niewielkiej ilości ciemnego moczu, zawrotami głowy przy wstawaniu, osłabieniem, skurczami mięśni, a w cięższych przypadkach kołataniem serca i zaburzeniami rytmu. Przewlekłe ograniczenie diety może prowadzić do niedoborów żelaza, witaminy B12, witaminy D, kwasu foliowego i innych składników, co objawia się zmęczeniem, bladością, pogorszeniem koncentracji i obniżoną odpornością.

Istnieje także grupa sygnałów, które szczególnie dobrze zna farmaceuta. Gastropareza zmienia tempo, w jakim leki przyjmowane doustnie docierają do jelita, gdzie większość z nich się wchłania. W efekcie działanie leku może być opóźnione, słabsze albo nieprzewidywalne – tabletka przeciwbólowa zaczyna działać po kilku godzinach, lek przeciwparkinsonowski (lewodopa) działa „raz lepiej, raz gorzej”, a leki przeciwcukrzycowe nie trafiają w rytm posiłków. Jeśli zauważasz, że Twoje stałe leki działają ostatnio mniej przewidywalnie, a jednocześnie masz dolegliwości żołądkowe, warto o tym wspomnieć lekarzowi lub farmaceucie.

Nie można też pominąć wpływu choroby na samopoczucie psychiczne. Przewlekłe nudności, lęk przed jedzeniem poza domem, rezygnacja ze spotkań towarzyskich i niepewność co do tego, jak organizm zareaguje na posiłek, sprzyjają obniżeniu nastroju, zaburzeniom lękowym i depresji. U części pacjentów rozwija się też lęk przed jedzeniem i unikanie całych grup produktów, przypominające zaburzenia odżywiania. Częste wymioty sprzyjają ponadto uszkodzeniom szkliwa zębów przez kwas żołądkowy, nieświeżemu oddechowi i podrażnieniu gardła.

Gastropareza u osób z cukrzycą – szczególne sygnały ostrzegawcze

Cukrzyca jest najczęstszą rozpoznaną przyczyną gastroparezy. Badania pokazują, że opóźnione opróżnianie żołądka można stwierdzić u znacznego odsetka osób z wieloletnią cukrzycą – w niektórych analizach nawet u co trzeciej osoby leczonej w ośrodkach specjalistycznych – choć pełnoobjawowa, wymagająca leczenia gastropareza rozwija się rzadziej. Ryzyko jest większe w cukrzycy typu 1, przy długim czasie trwania choroby, przewlekle wysokich wartościach hemoglobiny glikowanej (HbA1c) oraz wtedy, gdy występują już inne powikłania, takie jak neuropatia obwodowa, retinopatia czy nefropatia cukrzycowa.

U osób z cukrzycą gastropareza bywa podstępna, ponieważ jej pierwszym objawem nie musi być ból brzucha ani wymioty, lecz trudności z wyrównaniem glikemii. Mechanizm jest prosty: jeśli insulina podana przed posiłkiem zaczyna działać, a jedzenie wciąż zalega w żołądku, glukoza nie trafia w porę do krwi i dochodzi do hipoglikemii poposiłkowej. Kilka godzin później, gdy żołądek wreszcie przepuści pokarm do jelita, pojawia się niespodziewany wzrost cukru. Pacjent obserwuje „huśtawkę glikemii”, której nie potrafi wytłumaczyć ani ilością zjedzonych węglowodanów, ani dawką insuliny.

Osoby korzystające z systemów ciągłego monitorowania glikemii (CGM) mogą zauważyć charakterystyczny wzorzec: spadek glukozy w ciągu pierwszej godziny lub dwóch po posiłku, a następnie jej opóźniony wzrost. Nagłe pogorszenie kontroli cukrzycy, nawracające niedocukrzenia po jedzeniu i nieprzewidywalne reakcje na posiłek zawsze powinny skłonić do rozmowy z diabetologiem – nie tylko w kontekście korekty leczenia, ale także diagnostyki gastroparezy. Trzeba też pamiętać o błędnym kole: wysoki poziom cukru spowalnia opróżnianie żołądka, a gastropareza utrudnia kontrolę cukru. Dobre wyrównanie glikemii jest jednym z podstawowych elementów łagodzenia objawów.

Szczególną grupę stanowią pacjenci stosujący leki z grupy agonistów receptora GLP-1 (np. semaglutyd, dulaglutyd, liraglutyd) oraz podwójnych agonistów GIP/GLP-1 (tirzepatyd), wykorzystywane w leczeniu cukrzycy typu 2 i otyłości. Leki te celowo spowalniają opróżnianie żołądka, co jest częścią ich mechanizmu działania, ale u niektórych osób mogą nasilać lub wywoływać objawy podobne do gastroparezy – nudności, wymioty, pełność i brak apetytu. Zwykle są one najsilniejsze na początku terapii i po zwiększeniu dawki. Jeśli jednak dolegliwości są nasilone lub utrzymują się długo, nie należy ich bagatelizować ani samodzielnie odstawiać leku – trzeba skonsultować się z lekarzem prowadzącym. Warto także poinformować anestezjologa o stosowaniu tych leków przed planowanym zabiegiem w znieczuleniu, ponieważ zalegająca w żołądku treść zwiększa ryzyko zachłyśnięcia.

Leki z substancją semaglutyd: Ozempic – opinie, Wegovy – opinie, Kayshild – dawkowanie, Rybelsus – ulotka, Wegovy FlexTouch – ulotka

Kto jest szczególnie narażony na gastroparezę?

Objawy gastroparezy powinny budzić większą czujność, jeśli dotyczą osób z określonych grup ryzyka. W takiej sytuacji prawdopodobieństwo, że nudności i pełność po posiłkach wynikają właśnie z zaburzeń opróżniania żołądka, jest wyższe. Do najważniejszych czynników ryzyka należą:

• Wieloletnia cukrzyca, szczególnie typu 1, zwłaszcza gdy jest słabo wyrównana lub występują już inne powikłania neurologiczne, oczne czy nerkowe.
• Przebyte operacje w obrębie przełyku, żołądka lub dwunastnicy, w tym zabiegi antyrefluksowe, częściowe wycięcie żołądka, niektóre operacje bariatryczne, a także zabiegi ablacji w obrębie serca, które w rzadkich przypadkach mogą uszkodzić nerw błędny.
• Przebyte ostre zakażenie przewodu pokarmowego lub infekcja wirusowa (np. wywołana wirusami z grupy herpes czy norowirusami), po której dolegliwości nie ustąpiły mimo upływu tygodni.
• Choroby neurologiczne, takie jak choroba Parkinsona, stwardnienie rozsiane czy stan po udarze mózgu, a także choroby autoimmunologiczne i tkanki łącznej, na przykład twardzina układowa czy toczeń rumieniowaty układowy.
• Niedoczynność tarczycy, przewlekła choroba nerek, amyloidoza oraz niektóre choroby nowotworowe (zespoły paranowotworowe).
• Stosowanie leków spowalniających pracę żołądka: opioidowych leków przeciwbólowych (morfina, oksykodon, tramadol, kodeina), leków o działaniu antycholinergicznym, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, agonistów receptora GLP-1, a także przewlekłe używanie konopi.
• Płeć żeńska – kobiety chorują kilkukrotnie częściej niż mężczyźni, zwłaszcza na postać idiopatyczną.

Obecność czynnika ryzyka nie oznacza, że choroba na pewno się rozwinie, a jego brak nie wyklucza gastroparezy. To jednak cenna wskazówka – zarówno dla pacjenta, który łatwiej połączy swoje dolegliwości z możliwą przyczyną, jak i dla lekarza planującego diagnostykę. Jeśli przyjmujesz któryś z wymienionych leków i masz objawy ze strony żołądka, nie odstawiaj go na własną rękę, lecz porozmawiaj z lekarzem o możliwych modyfikacjach leczenia.

Objawy alarmowe – kiedy nie zwlekać z wizytą u lekarza?

Gastropareza jest chorobą przewlekłą, ale niektóre objawy, które mogą jej towarzyszyć lub ją przypominać, wymagają szybkiej diagnostyki, a czasem natychmiastowej pomocy. Lekarze nazywają je objawami alarmowymi, ponieważ mogą wskazywać na poważniejsze schorzenia, takie jak choroba nowotworowa, krwawienie z przewodu pokarmowego czy niedrożność. Pilnej konsultacji wymagają zwłaszcza następujące sytuacje:

• Niezamierzona utrata masy ciała, szczególnie przekraczająca kilka kilogramów w ciągu kilku miesięcy, oraz postępujący brak apetytu.
• Wymioty z domieszką krwi lub treścią przypominającą fusy od kawy, smoliste, czarne stolce albo nagłe osłabienie i bladość mogące świadczyć o krwawieniu.
• Trudności lub ból przy połykaniu, uczucie zatrzymywania się pokarmu za mostkiem, uporczywa chrypka.
• Nowe dolegliwości dyspeptyczne, które pojawiły się po 50.–55. roku życia, lub rodzinne obciążenie rakiem żołądka.
• Uporczywe wymioty uniemożliwiające przyjmowanie płynów i leków, objawy odwodnienia (bardzo mało moczu, silne pragnienie, zawroty głowy, splątanie).
• Silny, narastający ból brzucha, twardy i bolesny brzuch, zatrzymanie gazów i stolca czy wymioty treścią o zapachu kałowym – mogą świadczyć o niedrożności i wymagają natychmiastowej pomocy (numer alarmowy 112 lub SOR).
• U osób z cukrzycą: nawracające niedocukrzenia, bardzo wysokie wartości glukozy lub obecność ciał ketonowych przy wymiotach – to stany wymagające pilnego kontaktu z lekarzem.

Wystąpienie któregokolwiek z powyższych objawów nie oznacza automatycznie groźnej choroby, ale sprawia, że diagnostyka nie powinna być odkładana. U osób z wcześniej rozpoznaną gastroparezą pogorszenie stanu z uporczywymi wymiotami i odwodnieniem bywa wskazaniem do leczenia w szpitalu, gdzie można podać płyny i leki dożylnie oraz wyrównać zaburzenia elektrolitowe.

Gastropareza czy inna choroba? Jak odróżnić podobne objawy

Ponieważ objawy gastroparezy są niespecyficzne, jednym z najważniejszych zadań lekarza jest odróżnienie jej od innych schorzeń. Szczególnie bliskim „krewnym” gastroparezy jest dyspepsja czynnościowa – choroba, w której występują podobne dolegliwości (pełność poposiłkowa, wczesna sytość, ból lub pieczenie w nadbrzuszu), ale badania nie wykazują istotnego spowolnienia opróżniania żołądka. Obie jednostki w dużym stopniu się nakładają, a niektórzy specjaliści uważają je za różne odcienie tego samego spektrum zaburzeń. Dla pacjenta istotne jest to, że rozpoznanie wpływa na wybór leczenia.

Inne stany, które mogą przypominać gastroparezę, to choroba refluksowa przełyku, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, zakażenie Helicobacter pylori, kamica żółciowa, choroby trzustki, a także mechaniczne zwężenie odpływu z żołądka. Nudności i wymioty mogą też wynikać z przyczyn spoza przewodu pokarmowego – ciąży, zaburzeń hormonalnych, chorób nerek, działań niepożądanych leków czy migreny. Poniższa tabela pomoże zorientować się w najważniejszych różnicach, choć oczywiście nie zastąpi badania lekarskiego.

Schorzenie	Cechy wspólne z gastroparezą	Co może wskazywać na inną przyczynę
Dyspepsja czynnościowa	Pełność poposiłkowa, wczesna sytość, ból w nadbrzuszu	Wymioty są rzadkie, a badanie opróżniania żołądka daje wynik prawidłowy lub tylko nieznacznie odbiegający od normy
Choroba refluksowa przełyku	Zgaga, odbijanie, cofanie się treści	Dominuje pieczenie za mostkiem, dobra odpowiedź na leki zmniejszające wydzielanie kwasu, brak uporczywych nudności
Choroba wrzodowa	Ból w nadbrzuszu, nudności	Ból głodowy lub nocny, łagodzony przez jedzenie lub leki zobojętniające, możliwe krwawienie
Mechaniczne zwężenie odpływu z żołądka	Wymioty niestrawionym pokarmem, pełność	Zwężenie lub guz widoczny w gastroskopii – dlatego endoskopia jest obowiązkowym etapem diagnostyki
Zespół cyklicznych wymiotów	Nawracające epizody wymiotów	Wyraźne, powtarzalne napady trwające godziny lub dni, między którymi pacjent czuje się dobrze; częste współwystępowanie migreny
Zespół nadmiernych wymiotów związany z konopiami	Uporczywe nudności i wymioty	Wieloletnie, regularne używanie konopi; charakterystyczna ulga po gorącym prysznicu lub kąpieli
Kamica żółciowa	Ból w nadbrzuszu, nudności po tłustym posiłku	Napadowy, silny ból pod prawym łukiem żebrowym, promieniujący do pleców lub prawej łopatki

Jak lekarz sprawdza, czy objawy wynikają z gastroparezy?

Diagnostyka zaczyna się od dokładnego wywiadu. Lekarz zapyta, od kiedy trwają dolegliwości, jak są nasilone, w jakich porach dnia się pojawiają, co je łagodzi, a co nasila, jakie leki przyjmujesz, jakie choroby przewlekłe u Ciebie rozpoznano i czy przechodziłeś operacje. Warto przygotować się do wizyty, zabierając listę wszystkich przyjmowanych leków – również tych bez recepty i suplementów diety – oraz notatki na temat objawów. Kolejnym etapem są badania krwi, które pomagają ocenić stopień wyrównania cukrzycy (glukoza, HbA1c), czynność tarczycy i nerek, poziom elektrolitów oraz obecność niedokrwistości.

Niezbędnym badaniem jest gastroskopia, która pozwala wykluczyć przeszkodę mechaniczną, wrzody, stan zapalny czy nowotwór. U osób z gastroparezą lekarz wykonujący badanie często zauważa w żołądku resztki pokarmu mimo zalecanego wielogodzinnego postu – to ważna wskazówka, choć sama w sobie nie przesądza o rozpoznaniu. W zależności od sytuacji wykonuje się również USG jamy brzusznej, a niekiedy tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny.

Rozpoznanie potwierdza badanie oceniające tempo opróżniania żołądka. Standardem jest scyntygrafia opróżniania żołądka: pacjent zjada standardowy posiłek (najczęściej jajecznicę z pieczywem) oznaczony niewielką ilością substancji promieniotwórczej, a gammakamera rejestruje, ile pokarmu pozostaje w żołądku w kolejnych godzinach. Aktualne zalecenia podkreślają, że badanie powinno trwać cztery godziny, ponieważ krótsze protokoły mogą przeoczyć zaburzenie. Za nieprawidłowe uznaje się zaleganie ponad 10% posiłku po czterech godzinach. Alternatywą są test oddechowy z węglem znakowanym izotopem stabilnym oraz bezprzewodowa kapsułka rejestrująca pH i ciśnienie w przewodzie pokarmowym.

Bardzo ważne jest odpowiednie przygotowanie do badania. Na kilka dni przed nim zwykle odstawia się – oczywiście wyłącznie za zgodą lekarza – leki, które przyspieszają lub spowalniają opróżnianie żołądka, na przykład leki prokinetyczne, opioidy czy leki przeciwcholinergiczne. U osób z cukrzycą poziom glukozy w dniu badania powinien być możliwie zbliżony do prawidłowego, ponieważ wysoka glikemia sama spowalnia pracę żołądka i może zafałszować wynik. Warto dopytać lekarza kierującego o szczegóły, bo nieprawidłowe przygotowanie jest częstą przyczyną wyników fałszywie dodatnich lub fałszywie ujemnych.

Leczenie farmakologiczne objawów gastroparezy – wiedza farmaceuty

Leczenie gastroparezy zawsze zaczyna się od poszukiwania i usuwania czynników, które ją nasilają: poprawy kontroli cukrzycy, wyrównania niedoczynności tarczycy, a także przeglądu przyjmowanych leków i – jeśli to możliwe – ograniczenia tych, które spowalniają opróżnianie żołądka. Równolegle wprowadza się zmiany w diecie, o których piszemy w dalszej części. Farmakoterapia ma dwa podstawowe cele: poprawić motorykę żołądka oraz złagodzić najbardziej uciążliwe objawy, czyli nudności, wymioty i ból. Wybór leków zawsze należy do lekarza, a wiele z nich wymaga recepty i regularnej kontroli ze względu na możliwe działania niepożądane.

Leki prokinetyczne, czyli pobudzające pracę żołądka

Metoklopramid jest jednym z najdłużej stosowanych leków w gastroparezie. Działa dwutorowo: blokuje receptory dopaminowe D2, co daje efekt przeciwwymiotny, oraz pobudza receptory serotoninowe 5-HT4, nasilając skurcze żołądka. Najnowsze zalecenia amerykańskich towarzystw gastroenterologicznych wymieniają go obok erytromycyny jako lek pierwszego wyboru. W Polsce i w całej Unii Europejskiej, zgodnie z decyzją Europejskiej Agencji Leków, metoklopramid jest jednak zarejestrowany wyłącznie do krótkotrwałego stosowania (maksymalnie do 5 dni) w leczeniu nudności i wymiotów, z ograniczeniem dawki dobowej. Powodem jest ryzyko objawów pozapiramidowych, takich jak mimowolne ruchy mięśni twarzy, szyi czy języka, oraz późnych dyskinez, które mogą być nieodwracalne. Ryzyko rośnie wraz z czasem stosowania i dawką, a szczególnie narażone są osoby starsze. Dłuższe stosowanie metoklopramidu w gastroparezie jest możliwe wyłącznie na wyraźne zlecenie i pod kontrolą lekarza, który ocenia bilans korzyści i ryzyka.

Domperydon również blokuje receptory dopaminowe, ale słabo przenika do mózgu, dzięki czemu rzadziej wywołuje objawy neurologiczne. W Unii Europejskiej po ocenie bezpieczeństwa jego stosowanie ograniczono do łagodzenia nudności i wymiotów, w możliwie najmniejszej skutecznej dawce (zwykle 10 mg do trzech razy na dobę) i przez możliwie najkrótszy czas, co do zasady nie dłużej niż tydzień. Najważniejszym problemem jest ryzyko groźnych zaburzeń rytmu serca związanych z wydłużeniem odstępu QT. Z tego powodu domperydonu nie należy łączyć z lekami, które hamują jego rozkład w wątrobie lub same wydłużają odstęp QT – należą do nich między innymi klarytromycyna, erytromycyna, ketokonazol, itrakonazol, niektóre leki przeciwarytmiczne i przeciwpsychotyczne. W niektórych krajach domperydon bywa stosowany dłużej w gastroparezie opornej na inne leczenie, zawsze jednak po ocenie EKG i pod ścisłą kontrolą specjalisty.

Erytromycyna to antybiotyk makrolidowy, który w dawkach niższych niż stosowane w zakażeniach pobudza receptory motyliny – hormonu wywołującego silne skurcze żołądka. Jest bardzo skuteczna w szybkim opróżnianiu żołądka, dlatego często podaje się ją dożylnie w szpitalu podczas zaostrzeń lub przed endoskopią, gdy żołądek jest wypełniony resztkami pokarmu. Jej wadą jest szybkie wytwarzanie tolerancji (tachyfilaksja) – po kilku tygodniach działanie słabnie. Ponadto erytromycyna wchodzi w liczne interakcje (m.in. ze statynami, niektórymi lekami przeciwkrzepliwymi i wspomnianym domperydonem) i może wydłużać odstęp QT. W podobny sposób, poza wskazaniami rejestracyjnymi, bywa wykorzystywana azytromycyna.

Prukalopryd to wybiórczy agonista receptorów serotoninowych 5-HT4, zarejestrowany w Polsce do leczenia przewlekłych zaparć. Pobudza on motorykę całego przewodu pokarmowego, a niektóre badania wskazują, że może również przyspieszać opróżnianie żołądka i łagodzić objawy gastroparezy. Jego zastosowanie w tej chorobie ma charakter pozarejestracyjny i decyzję podejmuje lekarz specjalista. W części krajów europejskich stosowany jest również itopryd, który łączy blokowanie receptorów dopaminowych z hamowaniem rozkładu acetylocholiny, jednak jego dostępność w Polsce jest ograniczona.

Leki z substancją itopryd: Prokit – opinie, Predox – skutki uboczne, Predox – ulotka, Zirid – ulotka, Itopryd Bausch Health – skutki uboczne

Leki przeciwwymiotne i łagodzące nudności

Leki przeciwwymiotne nie przyspieszają opróżniania żołądka, ale mogą znacznie poprawić samopoczucie. Ondansetron, antagonista receptorów serotoninowych 5-HT3, jest szeroko stosowany w łagodzeniu nudności i wymiotów, choć jego skuteczność w gastroparezie opiera się głównie na doświadczeniu klinicznym. Może powodować zaparcia i bóle głowy oraz, podobnie jak domperydon, wpływać na odstęp QT. Wśród leków dostępnych bez recepty najczęściej stosowany jest dimenhydrynat – lek przeciwhistaminowy o działaniu przeciwwymiotnym, znany głównie z zapobiegania chorobie lokomocyjnej. Wywołuje senność i suchość w ustach, dlatego nie powinien być przyjmowany przed prowadzeniem pojazdów ani łączony z alkoholem, a u osób starszych należy stosować go szczególnie ostrożnie.

W trudniejszych przypadkach lekarze sięgają po leki z innych grup. Aprepitant, antagonista receptora neurokininowego NK1 znany z leczenia wymiotów po chemioterapii, w badaniach zmniejszał nasilenie nudności u osób z gastroparezą. W małych dawkach stosuje się niekiedy leki przeciwpsychotyczne o działaniu przeciwwymiotnym, takie jak olanzapina czy haloperydol, a także mirtazapinę – lek przeciwdepresyjny, który u części pacjentów łagodzi nudności i poprawia apetyt. Wszystkie te leki mają zastosowanie pozarejestracyjne i wymagają nadzoru lekarskiego.

Leki na ból, pełność i objawy towarzyszące

W leczeniu przewlekłego bólu brzucha i nadwrażliwości trzewnej stosuje się małe dawki trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, najczęściej amitryptyliny lub nortryptyliny. W tych dawkach nie działają one przede wszystkim przeciwdepresyjnie, lecz zmniejszają odczuwanie bólu płynącego z narządów wewnętrznych. Nortryptylina jest zwykle lepiej tolerowana, ponieważ słabiej spowalnia pracę przewodu pokarmowego. Ważne jest, aby w leczeniu bólu w gastroparezie w miarę możliwości unikać opioidów, w tym tramadolu, które nasilają zaleganie treści w żołądku. W bólu o charakterze neuropatycznym, szczególnie u osób z cukrzycą, lekarz może rozważyć gabapentynę lub pregabalinę.

Leki z substancją pregabalina: Egzysta – opinie, Lynagex XR – ulotka, Lynagex XR – skutki uboczne, Pregabalin Sandoz – opinie, Linefor – opinie, Pragiola – opinie

Buspiron, lek przeciwlękowy, poprawia rozluźnianie się górnej części żołądka w czasie posiłku, dlatego bywa stosowany u osób, u których dominują wczesna sytość i uczucie pełności. Przy towarzyszącej zgadze i objawach refluksu stosuje się inhibitory pompy protonowej, takie jak omeprazol, pantoprazol, esomeprazol czy lanzoprazol, lub antagonistę receptora H2 – famotydynę. Warto jednak wiedzieć, że leki te łagodzą objawy związane z kwasem, ale nie przyspieszają opróżniania żołądka. Przy wzdęciach doraźnie pomocny bywa symetykon, który ułatwia rozbijanie pęcherzyków gazu, a w przypadku potwierdzonego przerostu bakteryjnego jelita cienkiego lekarz może zlecić ryfaksyminę.

Praktyczne wskazówki dotyczące przyjmowania leków

Z perspektywy farmaceuty warto pamiętać o kilku ważnych zasadach. Leki prokinetyczne zazwyczaj przyjmuje się 15–30 minut przed posiłkiem, aby zaczęły działać w chwili, gdy pokarm trafia do żołądka. U osób z gastroparezą przydatne mogą być postacie leków, które nie wymagają sprawnego opróżniania żołądka: roztwory doustne, tabletki ulegające rozpadowi w jamie ustnej, czopki czy leki podawane podjęzykowo. W czasie zaostrzeń, gdy wymioty uniemożliwiają przyjęcie tabletek, konieczne może być podanie leków w zastrzykach lub kroplówce. Osoby z cukrzycą leczone insuliną często wymagają zmiany sposobu jej podawania, na przykład wstrzykiwania insuliny okołoposiłkowej tuż po jedzeniu zamiast przed nim albo korzystania z opcji przedłużonego bolusa w pompie insulinowej – takie decyzje zawsze podejmuje się wspólnie z diabetologiem.

Leki przeciwwymiotne dostępne bez recepty mogą przynieść doraźną ulgę, ale nie powinny maskować objawów przez wiele tygodni. Jeśli potrzebujesz ich regularnie, to sygnał, że czas na diagnostykę. Przed zakupem jakiegokolwiek leku na nudności warto poinformować farmaceutę o wszystkich przyjmowanych lekach, ponieważ wiele z nich wchodzi w interakcje wpływające na rytm serca lub nasila senność. W przypadkach opornych na leczenie farmakologiczne specjaliści mogą rozważyć metody zabiegowe, takie jak endoskopowa miotomia odźwiernika (G-POEM) czy wszczepienie stymulatora elektrycznego żołądka, jednak zarezerwowane są one dla wybranych chorych.

Dieta i codzienne nawyki, które łagodzą objawy

Zmiana sposobu odżywiania jest podstawą leczenia gastroparezy, a aktualne wytyczne zalecają ją jeszcze przed włączeniem leków lub równolegle z nimi. Najlepiej przebadaną metodą jest dieta o małej wielkości cząstek – polega ona na wybieraniu produktów, które łatwo rozdrobnić do postaci papki, lub na miksowaniu posiłków. W badaniu przeprowadzonym wśród osób z gastroparezą cukrzycową taka dieta wyraźnie zmniejszała nudności, wymioty, uczucie pełności i wzdęcia. Najważniejsze zasady, które pomagają ograniczyć dolegliwości, to:

• Jedz mniejsze porcje, ale częściej – zazwyczaj 4–6 posiłków dziennie zamiast trzech dużych – i nie jedz w pośpiechu, dokładnie przeżuwając każdy kęs.
• Wybieraj produkty o miękkiej konsystencji lub miksowane: zupy kremy, puree, koktajle, gotowane i rozdrobnione warzywa bez skórek i pestek, miękkie mięso mielone lub ryby.
• Ogranicz tłuszcz w posiłkach stałych, ponieważ spowalnia on opróżnianie żołądka – tłuszcz w postaci płynnej (np. w koktajlu) jest zwykle lepiej tolerowany.
• Unikaj produktów bogatych w twardy, nierozpuszczalny błonnik, takich jak surowe warzywa, skórki owoców, pestki, orzechy, otręby, kapusta czy pomarańcze, które sprzyjają powstawaniu bezoarów.
• Po posiłku pozostań w pozycji siedzącej lub stojącej przez co najmniej 1–2 godziny; spokojny spacer może pomóc w opróżnianiu żołądka.
• Ogranicz alkohol, napoje gazowane i palenie tytoniu, które nasilają dolegliwości, a przy nasilonych objawach zwiększ udział posiłków płynnych i półpłynnych, dbając o odpowiednie nawodnienie.

Każdy pacjent reaguje nieco inaczej, dlatego warto współpracować z dietetykiem klinicznym, który pomoże ułożyć jadłospis zapewniający odpowiednią ilość kalorii, białka, witamin i składników mineralnych. W przypadku niedoborów lekarz może zalecić suplementację, najlepiej w postaci płynnej lub tabletek do rozpuszczania. Gdy mimo zmian w diecie i leczenia pacjent traci na wadze i nie jest w stanie przyjmować wystarczającej ilości pożywienia, rozważa się żywienie specjalistycznymi preparatami doustnymi, a w cięższych przypadkach żywienie przez zgłębnik wprowadzony bezpośrednio do jelita.

Dzienniczek objawów – prosty sposób na lepszą diagnozę i leczenie

Ponieważ objawy gastroparezy są zmienne i zależą od wielu czynników, jednym z najcenniejszych narzędzi jest dzienniczek objawów prowadzony przez 2–4 tygodnie przed wizytą u lekarza. Pozwala on uchwycić zależności, których nie widać na pierwszy rzut oka, i ułatwia ocenę skuteczności leczenia. Warto notować w nim:

• Godzinę, skład i przybliżoną wielkość każdego posiłku oraz to, jak szybko pojawiło się uczucie sytości.
• Rodzaj i nasilenie objawów (np. w skali od 0 do 10), czas ich wystąpienia po jedzeniu oraz liczbę epizodów wymiotów i to, co zawierała zwymiotowana treść.
• Przyjęte leki, w tym dostępne bez recepty, oraz godziny ich przyjęcia; u osób z cukrzycą – pomiary glikemii lub wykres z systemu CGM.
• Masę ciała mierzoną raz w tygodniu o tej samej porze oraz czynniki, które mogły nasilić dolegliwości, takie jak stres, infekcja, brak snu czy okres przedmiesiączkowy.

Tak przygotowane notatki pozwalają lekarzowi szybciej podjąć decyzję o dalszej diagnostyce, a Tobie – zidentyfikować produkty i sytuacje, których lepiej unikać. Dzienniczek jest także cenną pomocą w rozmowie z farmaceutą, który może ocenić, czy któryś z przyjmowanych leków nie nasila dolegliwości.

Bibliografia

1. Camilleri M, Kuo B, Nguyen L, Vaughn VM, Petrey J, Greer K, Yadlapati R, Abell TL. ACG Clinical Guideline: Gastroparesis. Am J Gastroenterol. 2022;117(8):1197-1220. DOI: 10.14309/ajg.0000000000001874 PMID: 35926490.
2. Schol J, Wauters L, Dickman R, Drug V, Mulak A, Serra J, Enck P, Tack J; ESNM Gastroparesis Consensus Group. United European Gastroenterology (UEG) and European Society for Neurogastroenterology and Motility (ESNM) consensus on gastroparesis. United European Gastroenterol J. 2021;9(3):287-306. DOI: 10.1002/ueg2.12060 PMID: 33939892.
3. Camilleri M, Chedid V, Ford AC, Haruma K, Horowitz M, Jones KL, Low PA, Park SY, Parkman HP, Stanghellini V. Gastroparesis. Nat Rev Dis Primers. 2018;4(1):41. DOI: 10.1038/s41572-018-0038-z PMID: 30385743.
4. Abell TL, Camilleri M, Donohoe K, Hasler WL, Lin HC, Maurer AH, McCallum RW, Nowak T, Nusynowitz ML, Parkman HP, Shreve P, Szarka LA, Snape WJ Jr, Ziessman HA; American Neurogastroenterology and Motility Society and the Society of Nuclear Medicine. Consensus recommendations for gastric emptying scintigraphy: a joint report of the American Neurogastroenterology and Motility Society and the Society of Nuclear Medicine. Am J Gastroenterol. 2008;103(3):753-763. DOI: 10.1111/j.1572-0241.2007.01636.x PMID: 18028513.
5. Olausson EA, Störsrud S, Grundin H, Isaksson M, Attvall S, Simrén M. A small particle size diet reduces upper gastrointestinal symptoms in patients with diabetic gastroparesis: a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol. 2014;109(3):375-385. DOI: 10.1038/ajg.2013.453 PMID: 24419482.