Sukralfat

Sukralfat – informacje w pigułce (podsumowanie farmaceuty)

Sukralfat – lek stosowany w chorobach przewodu pokarmowego. Mechanizm działania sukralfatu polega na łączeniu się substancji w miejscu zmiany chorobowej z błoną śluzową, co powoduje powstanie otoczki zabezpieczającej wokół wrzodu. Lek wiąże również enzymy żółciowe i kwasy żółciowe, chroniąc wrzód przed działaniem soku żołądkowego. Wskazaniem do stosowania leku jest choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy. 

Sukralfat dostępny jest w postaci tabletek i zawiesiny. 

Możliwe działania niepożądane: biegunka, wymioty, nudności, ból głowy, wzrost stężenia glinu i wapnia zjonizowanego oraz spadek stężenia fosforu organicznego w surowicy. Rzadko mogą pojawić się zawroty głowy, bezsenność, nadmierna senność, niestrawność, wzdęcia, suchość w jamie ustnej, zapalenie krtani, nieżyt błony śluzowej nosa, osteoporoza, osteopenia, obrzęk twarzy, świąd, wysypka, hepatotoksyczność, toksyczne uszkodzenie nerek.

Opracowanie: Aleksandra Rutkowska – technik farmaceutyczny – nr dyplomu T/50033363/10

Sukralfat – lek, który tworzy „opatrunek” na wrzodzie żołądka

Większość leków stosowanych w chorobach żołądka działa według jednego schematu: hamuje wydzielanie kwasu solnego albo go zobojętnia. Sukralfat jest wyjątkiem od tej reguły i właśnie dlatego zajmuje w farmakologii przewodu pokarmowego zupełnie osobne miejsce. Ta substancja nie zmienia w istotny sposób kwaśności soku żołądkowego, nie blokuje pompy protonowej, nie wpływa na receptory histaminowe. Zamiast tego robi coś, co znacznie łatwiej sobie wyobrazić: przykleja się do uszkodzonej błony śluzowej i tworzy nad nią gęstą, lepką warstwę ochronną, przypominającą opatrunek nałożony na ranę – tyle że wewnątrz żołądka. Pod tą osłoną wrzód czy nadżerka mają szansę spokojnie się zagoić, bez ciągłego drażnienia przez kwas solny, pepsynę i kwasy żółciowe. Sukralfat jest znany medycynie od lat siedemdziesiątych XX wieku i przez dekady był jednym z filarów leczenia choroby wrzodowej. Dziś, w erze inhibitorów pompy protonowej i skutecznej eradykacji Helicobacter pylori, jego rola się zmieniła – rzadziej bywa lekiem pierwszego wyboru, ale wciąż pozostaje cenną opcją tam, gdzie potrzebna jest miejscowa ochrona śluzówki bez ingerencji w wydzielanie kwasu, u pacjentów źle tolerujących inne leki albo w sytuacjach, gdy uszkodzenie błony śluzowej ma charakter mechaniczny czy popromienny. Ten artykuł wyjaśnia, jak sukralfat działa, kiedy warto go stosować, dlaczego godzina przyjęcia tabletki ma tu tak ogromne znaczenie i na jakie pułapki – zwłaszcza związane z interakcjami – trzeba uważać, żeby leczenie było naprawdę skuteczne.

Czym właściwie jest sukralfat?

Chemicznie sukralfat to sól glinowa siarczanowanej sacharozy – związek powstały przez połączenie cząsteczki cukru (sacharozy), grup siarczanowych oraz wodorotlenku glinu. Brzmi to skomplikowanie, ale praktyczna konsekwencja tej budowy jest prosta: cząsteczka niesie silny ładunek ujemny i po zetknięciu z kwaśnym środowiskiem żołądka zmienia swoje właściwości fizyczne.

To rozróżnienie jest ważne dla pacjentów, którzy widzą w składzie słowo „sacharoza” i obawiają się wpływu na poziom cukru we krwi. Sukralfat nie jest cukrem w sensie odżywczym – nie jest trawiony ani wchłaniany jak sacharoza, a jego wchłanianie z przewodu pokarmowego jest znikome. Praktycznie cała podana dawka pozostaje w świetle żołądka i jelit, wykonuje tam swoją pracę i zostaje wydalona z kałem. Śladowe ilości glinu, które przechodzą do krwiobiegu u osób ze sprawnymi nerkami, są bez trudu usuwane z moczem.

W Polsce sukralfat dostępny jest w postaci tabletek zawierających 1 g substancji czynnej oraz zawiesiny doustnej o stężeniu 1 g na 5 ml. Najbardziej rozpoznawalnym preparatem na naszym rynku jest Ulgastran. Zawiesina bywa wygodniejsza w chorobach przełyku i u osób z trudnościami w połykaniu, ponieważ łatwiej pokrywa większą powierzchnię błony śluzowej.

Jak działa sukralfat – mechanizm krok po kroku

Cała farmakologia sukralfatu opiera się na jednym zjawisku: aktywacji przez kwas. W obojętnym środowisku substancja pozostaje w zasadzie bierna. Dopiero kontakt z kwasem solnym w żołądku uruchamia reakcję, w której cząsteczki polimeryzują i tworzą gęstą, kleistą masę o konsystencji żelu.

Ta lepka substancja nie rozkłada się równomiernie po całej błonie śluzowej. Wykazuje wybiórcze powinowactwo do miejsc uszkodzonych – dna wrzodów, nadżerek, obszarów objętych stanem zapalnym. Dzieje się tak dlatego, że w takich miejscach odsłonięte są białka tkankowe naładowane dodatnio, a ujemnie naładowany sukralfat przyciąga je siłami elektrostatycznymi i tworzy z nimi trwały kompleks. Badania wykazały, że stężenie leku w obrębie owrzodzenia jest wielokrotnie wyższe niż w otaczającej, zdrowej śluzówce. Powstała warstwa utrzymuje się na miejscu przez kilka godzin i stanowi realną, fizyczną barierę dla jonów wodorowych, pepsyny oraz soli żółciowych zarzucanych z dwunastnicy.

Ochronna powłoka to jednak nie wszystko. Sukralfat wykazuje również działania, które można nazwać cytoprotekcyjnymi – wspiera własne mechanizmy naprawcze błony śluzowej. Stymuluje miejscowe wytwarzanie prostaglandyn, które są naturalnymi „strażnikami” śluzówki żołądka: pobudzają wydzielanie śluzu i wodorowęglanów oraz poprawiają ukrwienie tkanki. Dodatkowo lek wiąże i zatrzymuje w okolicy rany czynniki wzrostu, takie jak naskórkowy czynnik wzrostu (EGF) czy zasadowy czynnik wzrostu fibroblastów (bFGF), które przyspieszają odbudowę nabłonka i tworzenie nowych naczyń krwionośnych. Hamuje też aktywność pepsyny – enzymu trawiącego białka, który w warunkach uszkodzonej śluzówki zaczyna trawić własną tkankę. W badaniach na ludziach wykazano, że dawki stosowane w leczeniu wrzodów obniżają aktywność pepsyny w soku żołądkowym o około jedną trzecią.

Wniosek praktyczny z tego mechanizmu jest bardzo konkretny: sukralfat potrzebuje kwaśnego środowiska, żeby zadziałać. To dlatego zaleca się przyjmowanie go na pusty żołądek, a nie razem z lekami zobojętniającymi kwas.

Choroba wrzodowa – główne wskazanie dla sukralfatu

Zarejestrowanym wskazaniem do stosowania sukralfatu w Polsce jest choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy. Warto poświęcić chwilę na wyjaśnienie, czym ta choroba jest, bo od zrozumienia jej przyczyn zależy zrozumienie sensu całej terapii.

Wrzód trawienny to ubytek błony śluzowej sięgający głębiej niż powierzchowna nadżerka – przenikający przez warstwę mięśniową śluzówki. Powstaje wtedy, gdy zostaje zaburzona równowaga między czynnikami agresywnymi (kwas solny, pepsyna, żółć) a czynnikami obronnymi (warstwa śluzu, wydzielanie wodorowęglanów, prawidłowe ukrwienie i szybka regeneracja nabłonka). Przez dziesięciolecia lekarze powtarzali, że „nie ma wrzodu bez kwasu”, ale dziś wiemy, że sam kwas rzadko wystarcza – potrzebny jest dodatkowy czynnik, który osłabi obronę.

Do najważniejszych przyczyn i czynników ryzyka należą:

• zakażenie bakterią Helicobacter pylori – odpowiada za znaczną większość wrzodów dwunastnicy i dużą część wrzodów żołądka; bakteria zasiedla warstwę śluzu, wywołuje przewlekłe zapalenie i zaburza mechanizmy obronne;
• niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) – ibuprofen, diklofenak, ketoprofen, naproksen, a także kwas acetylosalicylowy, nawet w małych dawkach kardioprotekcyjnych; hamują wytwarzanie prostaglandyn chroniących śluzówkę;
• palenie tytoniu – opóźnia gojenie, zwiększa ryzyko nawrotu i powikłań;
• glikokortykosteroidy stosowane łącznie z NLPZ, leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe – nasilają ryzyko krwawienia z istniejącego wrzodu;
• czynniki rzadkie – zespół Zollingera-Ellisona, choroba Leśniowskiego-Crohna, ciężkie choroby ogólnoustrojowe prowadzące do wrzodów stresowych.

Typowym objawem wrzodu dwunastnicy jest ból w nadbrzuszu pojawiający się na czczo, w nocy lub kilka godzin po posiłku, który ustępuje po jedzeniu lub po lekach zobojętniających. Wrzód żołądka częściej daje ból nasilający się właśnie po jedzeniu, czasem z brakiem apetytu i chudnięciem. Częste są też wzdęcia, nudności, uczucie pełności. U części chorych – zwłaszcza starszych i przyjmujących NLPZ – choroba przebiega bezobjawowo aż do momentu powikłania.

Leczenie farmakologiczne choroby wrzodowej – gdzie w tym schemacie jest sukralfat

Współczesne leczenie choroby wrzodowej opiera się na dwóch filarach: usunięciu przyczyny i wyciszeniu wydzielania kwasu na czas gojenia. Sukralfat wpisuje się w to jako element uzupełniający lub alternatywny, dlatego warto pokazać cały krajobraz terapeutyczny.

Inhibitory pompy protonowej (IPP) stanowią dziś podstawę leczenia. Do tej grupy należą omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol, esomeprazol i rabeprazol. Działają one na końcowy etap wydzielania kwasu solnego – blokują nieodwracalnie enzym H⁺/K⁺-ATPazę w komórkach okładzinowych żołądka. Efektem jest głębokie i długotrwałe zmniejszenie kwaśności soku żołądkowego, co pozwala wrzodowi zagoić się w ciągu 4–8 tygodni. IPP przyjmuje się zwykle rano, na 30–60 minut przed śniadaniem, bo aktywują się najlepiej wtedy, gdy pompy protonowe są pobudzone przez posiłek.

Antagoniści receptora H₂ to starsza grupa, w Polsce reprezentowana głównie przez famotydynę (ranitydyna została wycofana z obrotu ze względu na zanieczyszczenia nitrozoaminami). Hamują wydzielanie kwasu poprzez zablokowanie receptorów histaminowych na komórkach okładzinowych. Działają słabiej niż IPP, ale bywają przydatne w łagodniejszych postaciach dolegliwości, w leczeniu doraźnym lub jako uzupełnienie dawki wieczornej u osób z nocnym przebiciem kwaśnym.

Eradykacja Helicobacter pylori to leczenie przyczynowe i, jeśli bakteria zostanie wykryta, absolutnie kluczowe – bez niego wrzody nawracają. Stosuje się schematy wielolekowe trwające zwykle 14 dni. Terapia poczwórna z bizmutem obejmuje inhibitor pompy protonowej, cytrynian potasowo-bizmutawy, tetracyklinę i metronidazol. Terapia poczwórna bez bizmutu (tzw. skojarzona) łączy IPP z amoksycyliną, klarytromycyną i metronidazolem. W przypadku niepowodzenia stosuje się schematy ratunkowe zawierające lewofloksacynę lub ryfabutynę. Dobór schematu zależy od lokalnej oporności bakterii, wcześniejszej ekspozycji na antybiotyki i uczuleń pacjenta.

Leki osłaniające i zobojętniające tworzą grupę, do której należy sukralfat. Obok niego stosuje się związki bizmutu (wspomniany cytrynian potasowo-bizmutawy, który poza działaniem osłaniającym ma również działanie bakteriobójcze wobec H. pylori), leki zobojętniające zawierające wodorotlenek glinu, wodorotlenek magnezu, węglan wapnia czy dimetykon, a także preparaty alginianowe (alginian sodu), które tworzą pływającą „tratwę” na powierzchni treści żołądkowej i są szczególnie przydatne w refluksie. Osobną pozycją jest mizoprostol – syntetyczny analog prostaglandyny E1, stosowany w profilaktyce wrzodów u osób długotrwale przyjmujących NLPZ, choć jego użycie ogranicza duża częstość biegunek oraz bezwzględne przeciwwskazanie w ciąży.

W tym układzie sukralfat jest lekiem, po który sięga się wtedy, gdy chcemy chronić śluzówkę bez zmiany pH żołądka – na przykład u pacjentów, u których głęboka supresja kwasu jest niepożądana, u osób nietolerujących IPP, w uzupełnieniu leczenia podstawowego przy uporczywych dolegliwościach albo w sytuacjach uszkodzenia śluzówki o charakterze chemicznym czy popromiennym. Bywa też wykorzystywany poza rejestracją (off-label) w takich sytuacjach jak refluksowe zapalenie przełyku, zapalenie żołądka wywołane zarzucaniem żółci, zapalenie jamy ustnej po chemio- i radioterapii, popromienne zapalenie odbytnicy (w postaci wlewek doodbytniczych) czy profilaktyka wrzodów stresowych u pacjentów w stanie krytycznym. Trzeba jednak uczciwie powiedzieć, że jakość dowodów dla tych zastosowań jest zróżnicowana – najlepiej udokumentowane wydaje się zastosowanie doodbytnicze w popromiennym zapaleniu odbytnicy, natomiast w zapobieganiu zapaleniu błony śluzowej jamy ustnej badania z randomizacją nie potwierdziły jednoznacznej skuteczności.

Jak prawidłowo przyjmować sukralfat

Przy tym leku sposób przyjmowania nie jest szczegółem technicznym – decyduje o tym, czy terapia w ogóle zadziała. Sukralfat musi mieć czas i kwaśne środowisko, żeby utworzyć warstwę ochronną, oraz pustą przestrzeń, żeby nie związać się z białkami pokarmowymi zamiast ze śluzówką.

Dawka wieczorna, przyjmowana tuż przed snem, ma szczególne znaczenie. To właśnie w nocy, gdy nie ma buforującego działania pokarmu, kwaśność soku żołądkowego bywa największa, a wrzód jest najbardziej narażony. Pominięcie tej dawki znacząco osłabia efekt całej terapii.

W niektórych schematach – zwłaszcza gdy chodzi o podtrzymanie efektu, a nie o aktywne gojenie – stosuje się dawkowanie 2 g dwa razy na dobę. Decyzję o tym podejmuje jednak lekarz, podobnie jak o długości leczenia. Samodzielne przedłużanie terapii poza zalecany okres nie jest dobrym pomysłem, głównie ze względu na kumulację glinu przy dłuższym stosowaniu.

Interakcje – najważniejsza praktyczna pułapka

To jest ten fragment, który warto przeczytać dwa razy. Sukralfat, tworząc w żołądku gęstą warstwę, nie odróżnia śluzówki od tabletki innego leku. Jeśli oba preparaty spotkają się w żołądku w tym samym czasie, sukralfat po prostu zwiąże drugą substancję i uniemożliwi jej wchłonięcie. Efekt bywa dramatyczny: pacjent regularnie przyjmuje antybiotyk, lek na tarczycę czy lek przeciwzakrzepowy, a mimo to nie osiąga efektu terapeutycznego, bo znaczna część dawki nigdy nie trafiła do krwi.

Do leków, których wchłanianie może zostać istotnie zmniejszone, należą między innymi:

• antybiotyki i chemioterapeutyki – fluorochinolony (cyprofloksacyna, lewofloksacyna, norfloksacyna, moksyfloksacyna), tetracykliny (doksycyklina, tetracyklina);
• leki przeciwgrzybicze – ketokonazol, itrakonazol;
• hormony tarczycy – lewotyroksyna, gdzie nawet niewielkie zmniejszenie wchłaniania przekłada się na wyraźne wahania wyników TSH;
• leki kardiologiczne i przeciwzakrzepowe – digoksyna, warfaryna, acenokumarol, a także niektóre leki z grupy DOAC;
• inne – fenytoina, teofilina, ketokonazol, sole żelaza, preparaty fosforanowe, leki przeciwwirusowe, w tym stosowane w terapii HIV, oraz witaminy rozpuszczalne w tłuszczach (A, D, E, K).

Uniwersalna zasada bezpieczeństwa brzmi: zachowaj co najmniej 2 godziny odstępu między sukralfatem a każdym innym lekiem doustnym. W przypadku fluorochinolonów i lewotyroksyny wielu specjalistów zaleca odstęp jeszcze dłuższy. Praktycznie oznacza to konieczność ułożenia całego dziennego harmonogramu przyjmowania leków – i jest to zadanie, w którym bardzo pomoże rozmowa z farmaceutą w aptece. Warto też pamiętać o interakcji z żywieniem dojelitowym przez sondę: sukralfat może wytrącać się z preparatami odżywczymi i tworzyć bezoary, dlatego wymaga wtedy szczególnej ostrożności i przepłukiwania sondy.

Działania niepożądane i profil bezpieczeństwa

Sukralfat uchodzi za lek bardzo dobrze tolerowany i jest to opinia zasłużona. Ponieważ praktycznie nie wchłania się do krwiobiegu, nie wywołuje typowych ogólnoustrojowych działań niepożądanych, a te, które występują, mają zwykle łagodne nasilenie i rzadko zmuszają do przerwania terapii.

Najczęściej zgłaszanym objawem są zaparcia, wynikające z obecności glinu – tego samego mechanizmu, który odpowiada za zapierające działanie leków zobojętniających opartych na związkach glinu. Rzadziej pojawiają się nudności, wymioty, biegunka, wzdęcia, suchość w jamie ustnej, ból głowy, zawroty głowy czy senność. Sporadycznie opisywano reakcje nadwrażliwości: wysypkę, świąd, pokrzywkę, obrzęk naczynioruchowy lub skurcz oskrzeli. Nieprawidłowości laboratoryjne, jakie mogą się pojawić przy dłuższym stosowaniu, obejmują zwiększenie stężenia glinu i wapnia zjonizowanego oraz obniżenie stężenia fosforanów w surowicy.

Osobnym, choć rzadkim, zjawiskiem są bezoary – zbite masy powstające w żołądku, opisywane przede wszystkim u pacjentów w ciężkim stanie ogólnym, żywionych przez sondę, z zaburzoną motoryką przewodu pokarmowego lub przyjmujących równocześnie inne leki wiążące się w świetle żołądka.

Kto powinien zachować szczególną ostrożność

Kluczową grupą ryzyka są pacjenci z niewydolnością nerek. U osoby ze sprawnymi nerkami śladowe ilości wchłoniętego glinu są usuwane z moczem bez żadnych konsekwencji. Gdy nerki nie pracują prawidłowo, glin zaczyna się kumulować i może z czasem prowadzić do poważnych następstw: osteomalacji i osteodystrofii (uszkodzenia kości), niedokrwistości opornej na leczenie oraz encefalopatii glinowej – zespołu objawów neurologicznych obejmującego zaburzenia mowy, drżenia, splątanie i pogorszenie funkcji poznawczych. Problem pogłębia fakt, że glin silnie wiąże się z albuminami osocza i słabo przechodzi przez błony dializacyjne, przez co dializa niewiele tu pomaga.

Z tego względu długotrwałe stosowanie sukralfatu jest przeciwwskazane u chorych z ciężką niewydolnością nerek, mocznicą, hipofosfatemią oraz u osób dializowanych. Jeśli w tych grupach leczenie jest bezwzględnie konieczne, prowadzi się je możliwie krótko i pod kontrolą stężenia glinu i fosforanów w surowicy. Przeciwwskazaniem bezwzględnym jest oczywiście również nadwrażliwość na sukralfat lub którykolwiek składnik preparatu.

Ostrożności wymagają też pacjenci z cukrzycą – nie ze względu na zawartość cukru, lecz dlatego, że opisywano przypadki pogorszenia kontroli glikemii przy stosowaniu sukralfatu, których mechanizm nie został w pełni wyjaśniony. Osoby w podeszłym wieku zwykle nie wymagają zmiany dawki, ale ponieważ często mają obniżoną filtrację kłębuszkową i przyjmują wiele leków jednocześnie, łączą w sobie dwa główne czynniki ryzyka: kumulacji glinu i interakcji.

W ciąży sukralfat bywa uznawany za jedną z bezpieczniejszych opcji, właśnie z uwagi na znikome wchłanianie, jednak decyzja o zastosowaniu zawsze należy do lekarza po ocenie stosunku korzyści do ryzyka. W okresie karmienia piersią zaleca się powściągliwość – nie wiadomo dokładnie, czy i w jakim stopniu substancja przenika do mleka.

Sukralfat na tle innych leków „na żołądek”

Pacjenci często pytają, dlaczego dostali akurat ten lek, a nie „coś na kwas”. Poniższe zestawienie porządkuje różnice.

Warto podkreślić, że te grupy nie są konkurencją, tylko narzędziami do różnych zadań. W wielu przypadkach lekarz łączy leczenie hamujące wydzielanie kwasu z leczeniem osłaniającym, pamiętając jednak o zachowaniu odstępów czasowych między preparatami.

Co jeszcze wspiera gojenie wrzodu

Farmakoterapia nie działa w próżni. Kilka codziennych decyzji potrafi realnie skrócić czas gojenia albo – przy ich braku – przedłużyć go w nieskończoność.

• Rzucenie palenia to prawdopodobnie najskuteczniejsze pojedyncze działanie niefarmakologiczne: nikotyna upośledza ukrwienie śluzówki, zmniejsza wydzielanie wodorowęglanów i wyraźnie opóźnia gojenie.
• Rewizja przyjmowanych leków przeciwbólowych – jeśli to możliwe, warto omówić z lekarzem zamianę NLPZ na paracetamol lub inny lek o mniejszym potencjale uszkadzania śluzówki.
• Ograniczenie alkoholu i unikanie tego, co osobiście nasila dolegliwości; nie ma jednej uniwersalnej diety wrzodowej, ale są indywidualne wyzwalacze – ostre przyprawy, kawa, tłuste potrawy, napoje gazowane.
• Regularne, mniejsze posiłki i niejedzenie tuż przed snem – zwłaszcza gdy do wrzodu dołącza refluks.

Osobno trzeba wymienić objawy, przy których nie czeka się na kolejną wizytę, tylko szuka pomocy natychmiast: wymioty treścią przypominającą fusy od kawy lub z domieszką świeżej krwi, czarne, smoliste stolce, nagły, bardzo silny ból brzucha z deskowatym napięciem powłok, zasłabnięcie, przyspieszone bicie serca i bladość. Mogą one świadczyć o krwawieniu z wrzodu lub jego przedziurawieniu – to stany zagrożenia życia wymagające pilnej interwencji chirurgicznej lub endoskopowej.