Copaxone to lek immunomodulujący, który zawiera substancję czynną o nazwie octan glatirameru. Jest dostępny na receptę. Lek ten jest stosowany w leczeniu postaci rzutowych stwardnienia rozsianego (ang. relapsing forms of multiple sclerosis, MS). Modyfikuje on sposób działania układu odpornościowego pacjenta, co pozwala na zmniejszenie częstości występowania rzutów choroby. Lek nie jest wskazany u pacjentów z pierwotnie lub wtórnie postępującą postacią stwardnienia rozsianego.
Glatiramer acetate Teva to lek immunomodulujący, który jest syntetycznym polipeptydem składającym się z kwasu L-glutaminowego, L-alaniny, L-tyrozyny i L-lizyny. Jego dokładny mechanizm działania nie jest jeszcze w pełni poznany. Jest stosowany w leczeniu pacjentów z postaciami rzutowymi stwardnienia rozsianego. Lek dostępny jest na receptę.
Remurel to lek stosowany w leczeniu rzutowo-remisyjnej postaci stwardnienia rozsianego (MS). Jest dostępny na receptę. Lek ten jest produktem leczniczym, który zawiera octan glatirameru. Mechanizm działania nie jest do końca wyjaśniony, ale uważa się, że działa poprzez modyfikację procesów immunologicznych, które są odpowiedzialne za patogenezę stwardnienia rozsianego. Po podaniu octanu glatirameru następuje indukcja swoistych supresorowych limfocytów T i ich aktywacja w tkankach obwodowych. Lek nie jest wskazany w postaciach pierwotnie lub wtórnie postępujących stwardnienia rozsianego.
Glatiramer – lek o działaniu immunomodulującym. Mechanizm działania glatirameru polega na oddziaływaniu substancji na komórki układu immunologicznego m.in. monocyty, komórki dendrytyczne i komórki B, które modulują funkcje adaptacyjne komórek B i T, pobudzając wydzielanie cytokin prozapalnych i regulacyjnych. Wskazaniem do stosowania leku jest leczenie rzutowych postaci stwardnienia rozsianego.
Glatiramer dostępny jest w postaci roztworu do wstrzykiwań. Glatirameru nie zaleca się u pacjentów z pierwotnie lub wtórnie postępującą postacią stwardnienia rozsianego.
Możliwe działania niepożądane (najczęstsze): zakażenie, grypa, zapalenie oskrzeli, zapalenie żołądka i jelit, zapalenie ucha środkowego, niepokój, depresja, nerwowość, zwiększenie masy ciała, powiększenie węzłów chłonnych, łagodny nowotwór skóry, bóle głowy, migrena, zaburzenia smaku, wzmożone napięcie mięśniowe, podwójne widzenie, zaburzenia oczu, kołatania serca, częstoskurcz, rozszerzenie naczyń, duszność, kaszel, nudności, niestrawność, nietrzymanie kału, nieprawidłowe wyniki enzymów wątrobowych, wysypka, nadmierne pocenie się, świąd, ból stawów, ból szyi, zatrzymanie moczu, częstomocz, reakcje w miejscu wstrzyknięcia, obrzęk.
Opracowanie: Aleksandra Rutkowska – technik farmaceutyczny – nr dyplomu T/50033363/10
Octan glatirameru to jedna z najbardziej nietypowych substancji czynnych w całej neurologii. Nie jest klasycznym lekiem chemicznym o prostej budowie, nie jest też typowym lekiem biologicznym w rozumieniu przeciwciała monoklonalnego. To mieszanina syntetycznych łańcuchów białkowych zbudowanych z zaledwie czterech aminokwasów – kwasu L-glutaminowego, L-alaniny, L-tyrozyny i L-lizyny – połączonych w losowej kolejności i w losowej długości. Powstaje w ten sposób preparat, w którym praktycznie żadne dwie cząsteczki nie są identyczne, a mimo to całość działa przewidywalnie i powtarzalnie. Substancja ta powstała przypadkiem, w izraelskim Instytucie Weizmanna na początku lat 70. XX wieku, gdzie badacze próbowali stworzyć związek, który wywoła u zwierząt laboratoryjnych chorobę przypominającą stwardnienie rozsiane. Ku ich zdumieniu związek zadziałał odwrotnie – zamiast wywołać zapalenie mózgu i rdzenia, chronił przed nim. Ta pomyłka otworzyła drogę do leku, który od trzech dekad jest stosowany u setek tysięcy pacjentów na całym świecie i który do dziś pozostaje jednym z najlepiej przebadanych i najbezpieczniejszych sposobów leczenia rzutowej postaci stwardnienia rozsianego. W Polsce glatiramer jest dostępny bezpłatnie w ramach programu lekowego finansowanego przez Narodowy Fundusz Zdrowia i wciąż stanowi ważną opcję terapeutyczną – szczególnie dla pacjentek planujących ciążę, dla osób z chorobami współistniejącymi, dla seniorów oraz dla wszystkich tych, u których inne terapie okazały się źle tolerowane. W tym artykule wyjaśniamy krok po kroku, czym jest octan glatirameru, w jaki sposób wpływa na układ odpornościowy, jak się go podaje, czego można się spodziewać w trakcie leczenia i jakie miejsce zajmuje dziś wśród innych leków stosowanych w stwardnieniu rozsianym.
Nazwa „octan glatirameru” brzmi skomplikowanie, ale kryje się za nią stosunkowo prosta idea. Naukowcy chcieli odtworzyć fragment białka zasadowego mieliny (MBP) – jednego z głównych składników osłonki, która okrywa włókna nerwowe. To właśnie mielina jest celem błędnego ataku układu odpornościowego w stwardnieniu rozsianym. Zamiast jednak kopiować konkretną sekwencję, zsyntetyzowano losową mieszaninę polipeptydów przypominających mielinę „z grubsza” – na tyle, by układ odpornościowy je rozpoznał, ale nie na tyle, by je zaatakować z pełną siłą.
Efektem jest substancja o masie cząsteczkowej mieszczącej się w szerokim przedziale od około 4700 do 13 000 daltonów. Historycznie nazywano ją kopolimerem-1 (Cop-1), a jej pierwsza nazwa handlowa – Copaxone – jest do dziś najbardziej rozpoznawalna. Ze względu na tę wyjątkową, niejednorodną budowę glatiramer bywa określany jako „niebiologiczny lek złożony” (non-biological complex drug), czyli produkt plasujący się gdzieś pomiędzy klasyczną chemią a biotechnologią. Ma to praktyczne konsekwencje: leków odtwórczych zawierających glatiramer nie da się zarejestrować tak prosto, jak zwykłego generyku, ponieważ trzeba dowieść, że mieszanina cząsteczek jest naprawdę porównywalna z oryginałem.
Warto od razu wyjaśnić jedną kwestię terminologiczną, która często myli pacjentów. W ulotkach i wypisach spotyka się zamiennie określenia „glatiramer”, „octan glatirameru” i „glatirameru octan”. To ta sama substancja – dawka podawana jest wyrażona w postaci soli octanowej, dlatego ampułkostrzykawka zawierająca 40 mg octanu glatirameru odpowiada mniej więcej 36 mg glatirameru w postaci zasady.
Stwardnienie rozsiane to choroba autoimmunologiczna. Oznacza to, że komórki odpornościowe, które w normalnych warunkach bronią organizmu przed wirusami i bakteriami, przez pomyłkę uznają mielinę własnego układu nerwowego za wroga i zaczynają ją niszczyć. W miejscach uszkodzeń powstają ogniska zapalne – widoczne w rezonansie magnetycznym jako charakterystyczne zmiany – a sygnał nerwowy przestaje płynąć sprawnie. Stąd biorą się objawy: zaburzenia widzenia, drętwienia, osłabienie kończyn, problemy z równowagą czy z pęcherzem moczowym.
Mechanizm działania octanu glatirameru nie został do końca poznany nawet po trzydziestu latach jego stosowania, ale obraz, który wyłania się z badań, jest dość spójny. Po wstrzyknięciu pod skórę cząsteczki leku są wychwytywane przez komórki prezentujące antygen – makrofagi, komórki dendrytyczne i limfocyty B – znajdujące się w tkance podskórnej i pobliskich węzłach chłonnych. Glatiramer wykazuje bardzo duże powinowactwo do cząsteczek MHC klasy II na powierzchni tych komórek, a więc do struktur, które służą do „pokazywania” układowi odpornościowemu, co jest obce, a co własne. Co istotne, glatiramer konkuruje o te miejsca wiązania z prawdziwymi białkami mieliny – białkiem zasadowym mieliny, glikoproteiną oligodendrocytów (MOG) i białkiem proteolipidowym (PLP) – a nawet potrafi je z tych połączeń wypierać.
Efektem tego współzawodnictwa jest przestawienie odpowiedzi immunologicznej na inne tory. Zamiast prozapalnych limfocytów Th1, wydzielających interleukinę 2, interleukinę 12 czy interferon gamma, organizm zaczyna wytwarzać więcej limfocytów o profilu przeciwzapalnym i regulatorowym, produkujących między innymi interleukinę 4, interleukinę 10 i TGF-beta. Powstają swoiste limfocyty T o działaniu supresyjnym, a jednocześnie hamowane są limfocyty efektorowe niszczące mielinę. Te przestawione komórki krążą następnie z krwią i mogą przenikać do ośrodkowego układu nerwowego, gdzie – w uproszczeniu – gaszą tlące się ognisko zapalne od środka. Zjawisko to bywa nazywane „supresją okoliczną” (bystander suppression).
Ta subtelność mechanizmu ma ogromne znaczenie praktyczne. Glatiramer nie jest lekiem immunosupresyjnym w klasycznym rozumieniu – nie wyłącza układu odpornościowego, nie obniża liczby limfocytów we krwi, nie zwiększa istotnie ryzyka zakażeń oportunistycznych i nie wymaga rutynowych badań przesiewowych w kierunku utajonych infekcji przed rozpoczęciem terapii. Ryzyko postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii (PML), które jest realnym problemem przy niektórych nowoczesnych terapiach, w przypadku glatirameru pozostaje bardzo niskie.
Zarejestrowanym wskazaniem do stosowania octanu glatirameru jest leczenie pacjentów z rzutowymi postaciami stwardnienia rozsianego, a więc przede wszystkim z postacią rzutowo-remisyjną (RRMS), w której okresy zaostrzeń przeplatają się z okresami względnej stabilizacji. W wielu krajach lek stosuje się także po pierwszym epizodzie demielinizacyjnym, czyli w zespole klinicznie izolowanym (CIS), jeśli obraz rezonansu magnetycznego wskazuje na wysokie ryzyko rozwinięcia się pełnoobjawowej choroby.
Bardzo ważne jest zrozumienie, czego glatiramer nie potrafi. Nie jest on wskazany u pacjentów z pierwotnie postępującą postacią stwardnienia rozsianego (PPMS) ani z postacią wtórnie postępującą (SPMS) pozbawioną aktywności rzutowej. W tych sytuacjach mechanizm napędzający chorobę jest inny – dominują procesy neurodegeneracyjne, a nie ostre zapalenie – i lek modulujący prezentację antygenu po prostu nie ma na czym zadziałać. Nie jest to również lek stosowany doraźnie: nie przerywa trwającego rzutu, nie łagodzi objawów z dnia na dzień i nie zastępuje leczenia objawowego. Jego rolą jest zmniejszanie liczby przyszłych rzutów i ograniczanie liczby nowych ognisk zapalnych.
Glatiramer jest szczególnie chętnie rozważany u pacjentek w wieku rozrodczym planujących ciążę, u osób starszych, u pacjentów z licznymi chorobami współistniejącymi i przyjmujących wiele innych leków, a także u osób, u których wcześniejsze terapie – na przykład interferonami beta – wywoływały uporczywe objawy grypopodobne lub nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych.
Octan glatirameru podaje się wyłącznie podskórnie. Nigdy nie wolno wstrzykiwać go domięśniowo ani dożylnie. Dostępne są dwa stężenia, które – co trzeba mocno podkreślić – nie są wymienne i nie służą do przeliczania jednego na drugie.
| Cecha | Glatiramer 20 mg/ml | Glatiramer 40 mg/ml |
|---|---|---|
| Dawka jednorazowa | 20 mg | 40 mg |
| Częstość podania | raz na dobę, codziennie | 3 razy w tygodniu |
| Odstęp między dawkami | ok. 24 godziny | co najmniej 48 godzin |
| Liczba wstrzyknięć w miesiącu | ok. 30 | ok. 12 |
| Typowy schemat tygodniowy | codziennie o podobnej porze | np. poniedziałek, środa, piątek |
| Główna zaleta | dłuższa historia stosowania | wyraźnie mniej ukłuć |
Schemat 40 mg trzy razy w tygodniu został wprowadzony właśnie po to, by zmniejszyć uciążliwość terapii i ograniczyć liczbę reakcji miejscowych. Skuteczność obu schematów uznaje się za porównywalną. Wybór należy do lekarza prowadzącego i zależy między innymi od tego, który preparat jest aktualnie dostępny w danym ośrodku.
Ampułkostrzykawki przechowuje się w lodówce, w temperaturze od 2 do 8 stopni Celsjusza. Jednorazowo można je przechowywać w temperaturze pokojowej przez maksymalnie miesiąc – to wygodne przy wyjazdach. Przed samym wstrzyknięciem strzykawkę należy wyjąć z lodówki i odczekać około 20 minut, aż roztwór osiągnie temperaturę pokojową. Wstrzykiwanie zimnego płynu jest jedną z najczęstszych przyczyn bólu i pieczenia.
Nie wiadomo dokładnie, jak długo powinna trwać terapia. Nie ma z góry ustalonego „końca leczenia” – decyzję o kontynuacji podejmuje się indywidualnie, oceniając aktywność choroby, tolerancję leku i sytuację życiową pacjenta. W praktyce wiele osób przyjmuje glatiramer przez wiele lat, a długoterminowe obserwacje sięgają dwóch dekad.
Pacjenci rozpoczynający terapię przechodzą szkolenie z samodzielnego podawania leku – najczęściej prowadzi je pielęgniarka w ośrodku realizującym program lekowy. Nauka techniki nie jest formalnością: od niej zależy komfort codziennego życia z chorobą i ryzyko trwałych zmian skórnych.
Konsekwentna rotacja to najskuteczniejszy sposób zapobiegania lipoatrofii, czyli miejscowemu zanikowi tkanki tłuszczowej. To powikłanie, o którym piszemy szerzej poniżej, uznaje się za nieodwracalne – nie istnieje skuteczne leczenie, gdy już wystąpi, dlatego cała uwaga skupia się na profilaktyce.
Octan glatirameru został przebadany w kilku dużych badaniach kontrolowanych placebo, a następnie w licznych obserwacjach długoterminowych. W badaniach rejestracyjnych wykazano istotne zmniejszenie rocznego wskaźnika rzutów – w klasycznym badaniu odsetek ten spadł o około 30 procent, z blisko dwóch rzutów w ciągu dwóch lat do wartości wyraźnie niższej. Kolejne badania obrazowe potwierdziły również ograniczenie liczby nowych i powiększających się ognisk w rezonansie magnetycznym, choć efekt ten pojawia się z pewnym opóźnieniem – zwykle po kilku miesiącach terapii, co odróżnia glatiramer od leków działających szybciej.
Duże badanie z zastosowaniem dawki 40 mg trzy razy w tygodniu objęło ponad 1400 pacjentów przydzielonych losowo do grupy leczonej lub otrzymującej placebo i potwierdziło istotne statystycznie korzyści zarówno w zakresie pierwszorzędowego punktu końcowego, czyli liczby rzutów, jak i punktów drugorzędowych związanych z obrazem rezonansowym.
Uczciwie trzeba jednak powiedzieć, że w klasyfikacjach skuteczności glatiramer zalicza się do terapii o umiarkowanej sile działania. Nowsze leki – takie jak natalizumab, okrelizumab, ofatumumab, alemtuzumab czy kladrybina – wykazują wyraźnie silniejszy wpływ na hamowanie aktywności choroby. Współczesna neurologia coraz częściej zaleca u pacjentów z agresywnym przebiegiem SM rozpoczynanie od terapii wysoko skutecznych, zamiast stopniowego „wspinania się” po drabinie leczenia. Glatiramer nie stracił jednak swojego miejsca – jego niezwykle korzystny profil bezpieczeństwa sprawia, że u części chorych bilans korzyści i ryzyka wypada na jego korzyść.
Profil bezpieczeństwa glatirameru jest bardzo dobrze poznany, ale to nie znaczy, że lek jest całkowicie pozbawiony działań niepożądanych. Zdecydowanie dominują objawy związane z samym faktem wykonywania zastrzyków.
| Rodzaj działania niepożądanego | Jak często występuje | Na czym polega |
|---|---|---|
| Reakcje w miejscu wstrzyknięcia | bardzo często (nawet u ok. 70% leczonych) | zaczerwienienie, ból, świąd, obrzęk, stwardnienie tkanki, miejscowy stan zapalny |
| Reakcja ogólnoustrojowa po iniekcji | często (ok. 31% pacjentów przynajmniej raz) | uderzenie gorąca, ucisk w klatce piersiowej, duszność, kołatanie serca, przyspieszone tętno |
| Objawy ogólne | często | osłabienie, ból głowy, nudności, ból stawów, powiększenie węzłów chłonnych |
| Lipoatrofia | niezbyt często | trwały miejscowy zanik podskórnej tkanki tłuszczowej, widoczne zagłębienie skóry |
| Martwica skóry w miejscu podania | rzadko | owrzodzenie wymagające pilnej konsultacji |
| Uszkodzenie wątroby, żółtaczka | rzadko | podwyższone enzymy wątrobowe, ciemny mocz, zażółcenie skóry i oczu |
| Reakcja anafilaktyczna | bardzo rzadko | gwałtowna reakcja alergiczna wymagająca natychmiastowej pomocy |
Osobnego omówienia wymaga tak zwana natychmiastowa reakcja poiniekcyjna. Zdarza się, że w ciągu kilkunastu sekund lub minut po wstrzyknięciu pacjent odczuwa nagłe zaczerwienienie twarzy i szyi, uderzenie gorąca, ucisk albo ból w klatce piersiowej, duszność, lęk i szybkie bicie serca. Objawy te wyglądają na tyle dramatycznie, że wielu chorych przy pierwszym epizodzie wzywa pogotowie, przekonanych, że mają zawał serca.
W rzeczywistości reakcja ta zwykle ustępuje samoistnie w ciągu kilku – kilkunastu minut i nie pozostawia następstw. Jej mechanizm nie jest w pełni wyjaśniony; przypuszcza się, że wiąże się z przejściowym uwolnieniem mediatorów naczyniowych. Mimo to każdy taki epizod należy zgłosić lekarzowi prowadzącemu, zwłaszcza gdy pojawia się po raz pierwszy, gdy trwa dłużej niż kilkanaście minut albo gdy towarzyszą mu zaburzenia świadomości, obrzęk warg i języka czy pokrzywka – to już mogą być objawy reakcji alergicznej.
Lipoatrofia to najbardziej kłopotliwe z długoterminowych powikłań miejscowych. Polega na zaniku tkanki tłuszczowej pod skórą w miejscach powtarzanych wstrzyknięć, co daje efekt widocznych wgłębień. Może pojawić się w różnym czasie od rozpoczęcia leczenia – czasem dopiero po wielu miesiącach – i uznaje się ją za zmianę trwałą. Rzadziej dochodzi do martwicy skóry, wymagającej już leczenia chirurgicznego lub opatrunkowego. Regularna kontrola dermatologiczna miejsc wstrzyknięć i bezwzględna rotacja to jedyne skuteczne narzędzia profilaktyki.
Charakterystyka produktu leczniczego wymienia właściwie jedno bezwzględne przeciwwskazanie: nadwrażliwość na octan glatirameru lub na którykolwiek składnik preparatu (preparaty zawierają między innymi mannitol). To wyjątkowo krótka lista jak na lek stosowany przewlekle i dobrze oddaje jego charakter.
Szczególna ostrożność obowiązuje u pacjentów z chorobami serca – nie dlatego, że lek uszkadza mięsień sercowy, lecz dlatego, że opisana wyżej reakcja poiniekcyjna może u nich budzić uzasadniony niepokój diagnostyczny. U osób z chorobami nerek zaleca się monitorowanie czynności tego narządu. Ze względu na pojedyncze zgłoszenia uszkodzenia wątroby po wprowadzeniu leku do obrotu warto okresowo kontrolować aktywność enzymów wątrobowych, zwłaszcza w pierwszych miesiącach terapii. Glatirameru nie zaleca się u dzieci poniżej 12. roku życia z powodu braku wystarczających danych.
Jeśli chodzi o interakcje lekowe, sytuacja wygląda wyjątkowo korzystnie. Nie przeprowadzono formalnych badań interakcji, ale doświadczenie kliniczne nie wskazuje na istotne problemy z lekami stosowanymi na co dzień przez pacjentów z SM. Ze względu na wysokie powinowactwo glatirameru do białek osocza teoretycznie możliwe jest wypieranie innych leków silnie wiążących się z białkami, ale praktyczne znaczenie tego zjawiska jest znikome. Jednoczesne stosowanie glikokortykosteroidów – na przykład podczas leczenia rzutu – może nasilać reakcje w miejscu wstrzyknięcia. Osobna, ważna informacja dotyczy szczepień: glatiramer nie osłabia odpowiedzi na szczepionki i jest zgodny zarówno ze szczepionkami inaktywowanymi, jak i żywymi atenuowanymi, co odróżnia go od większości silniejszych terapii modyfikujących przebieg choroby.
To jeden z najczęściej poruszanych tematów, ponieważ stwardnienie rozsiane najczęściej ujawnia się między 20. a 40. rokiem życia i dwukrotnie częściej dotyczy kobiet. Glatiramer należy do bardzo wąskiej grupy leków modyfikujących przebieg SM, które uważa się za względnie bezpieczne w okresie okołociążowym.
Duża masa cząsteczkowa sprawia, że lek prawdopodobnie w niewielkim stopniu przenika przez łożysko i do mleka matki. Analizy obejmujące tysiące ciąż z ekspozycją na glatiramer – w tym czteroletnia aktualizacja danych z rejestrów bezpieczeństwa obejmująca oba dostępne stężenia leku – nie wykazały zwiększonego ryzyka wad wrodzonych ani innych niekorzystnych wyników położniczych i noworodkowych w porównaniu z populacją ogólną. W ostatnich latach europejskie organy rejestracyjne zniosły ograniczenia dotyczące karmienia piersią podczas terapii glatiramerem.
Nie oznacza to jednak, że decyzję można podjąć samodzielnie. Zapisy w polskich charakterystykach produktu leczniczego bywały w przeszłości bardziej restrykcyjne niż aktualna wiedza naukowa, a każda decyzja o kontynuowaniu, przerwaniu lub wznowieniu leczenia w ciąży musi być podejmowana wspólnie z neurologiem prowadzącym i ginekologiem. Warto pamiętać, że nieleczona, aktywna choroba również stanowi ryzyko – rzut w ciąży lub w połogu potrafi trwale pogorszyć sprawność.
Nowoczesne leczenie stwardnienia rozsianego opiera się na trzech filarach, które warto od siebie odróżniać, bo pacjenci często je mylą.
Pierwszy filar to leczenie modyfikujące przebieg choroby (DMT). To terapie przewlekłe, których celem jest zmniejszenie liczby rzutów i spowolnienie narastania niesprawności. Do leków o umiarkowanej skuteczności, stosowanych klasycznie w pierwszej linii, należą: octan glatirameru, interferon beta-1a, interferon beta-1b, peginterferon beta-1a, teryflunomid oraz fumaran dimetylu. Grupę modulatorów receptora sfingozyno-1-fosforanu tworzą fingolimod, ozanimod, ponesimod i – w postaci wtórnie postępującej – syponimod. Do terapii o wysokiej skuteczności zalicza się przeciwciała monoklonalne: natalizumab, okrelizumab, ofatumumab i alemtuzumab, a także kladrybinę w postaci doustnej. W wybranych, opornych przypadkach stosowany bywa mitoksantron, choć jego rola maleje ze względu na kardiotoksyczność i ryzyko hematologiczne. Wybór leku zależy od aktywności choroby, obrazu rezonansu magnetycznego, chorób towarzyszących, planów prokreacyjnych i preferencji pacjenta co do drogi podania.
Drugi filar to leczenie rzutu. Ostre zaostrzenie choroby leczy się dużymi dawkami glikokortykosteroidów – najczęściej metyloprednizolonem podawanym dożylnie przez trzy do pięciu dni, czasem z kontynuacją doustną prednizonem. W ciężkich rzutach opornych na steroidy wykorzystuje się plazmaferezę. Glatiramer w tym momencie nie jest odstawiany – terapię modyfikującą kontynuuje się równolegle.
Trzeci filar to leczenie objawowe, często najbardziej odczuwalne dla pacjenta na co dzień. Na spastyczność stosuje się baklofen, tyzanidynę, a miejscowo toksynę botulinową typu A. Bóle neuropatyczne i objawy napadowe, w tym neuralgię nerwu trójdzielnego, łagodzą karbamazepina, gabapentyna, pregabalina, duloksetyna oraz amitryptylina. Zaburzenia czynności pęcherza moczowego leczy się lekami antycholinergicznymi, takimi jak solifenacyna, oksybutynina czy tolterodyna, oraz agonistą receptora beta-3 – mirabegronem. W przewlekłym zmęczeniu bywa stosowana amantadyna, a w zaburzeniach chodu – fampridyna. W depresji, która towarzyszy SM znacznie częściej niż populacyjnie, sięga się po leki z grupy SSRI i SNRI, na przykład sertralinę, escitalopram czy wenlafaksynę. Nie można też zapominać o suplementacji witaminy D, której niedobór wiąże się z gorszym przebiegiem choroby.
W Polsce leczenie modyfikujące przebieg stwardnienia rozsianego prowadzi się w ramach programu lekowego B.29 „Leczenie chorych na stwardnienie rozsiane”, finansowanego przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Pacjent ubezpieczony, który spełnia kryteria kwalifikacji, otrzymuje leki bezpłatnie. Kryteria te obejmują między innymi potwierdzone rozpoznanie, określoną aktywność kliniczną i radiologiczną choroby oraz odpowiedni stopień sprawności mierzony skalą EDSS.
Program obejmuje kilkanaście substancji czynnych w kilkunastu preparatach, a octan glatirameru jest w nim dostępny od lat jako jedna z opcji pierwszej linii. Program dopuszcza też zamianę jednego leku pierwszej linii na inny z tej samej grupy – na przykład przy złej tolerancji – co w praktyce oznacza, że pacjent, który nie znosi codziennych zastrzyków, ma realną możliwość przejścia na terapię doustną i odwrotnie.
Ważna informacja organizacyjna: nie obowiązuje rejonizacja. Pacjent może wybrać dowolny ośrodek prowadzący program, także w innym województwie, jeśli czas oczekiwania jest tam krótszy. Terminy przyjęć w poszczególnych placówkach publikuje Narodowy Fundusz Zdrowia. Poza programem lekowym, na zwykłą receptę, preparaty glatirameru są bardzo drogie – ich koszt liczony jest w tysiącach złotych za opakowanie – dlatego kwalifikacja do programu ma dla pacjentów kluczowe znaczenie finansowe.
Na polskim rynku octan glatirameru występuje pod kilkoma nazwami handlowymi, z których najbardziej znana jest Copaxone; dostępne są także preparaty odtwórcze, takie jak Remurel czy produkty rejestrowane pod nazwą zawierającą określenie „glatiramer acetate”. Dostępność konkretnych marek zmienia się w czasie i zależy od aktualnych rozstrzygnięć przetargowych w ośrodkach.
Terapia glatiramerem to zobowiązanie długoterminowe i największym wyzwaniem nie jest zwykle sam lek, ale wytrwałość. Codzienne lub trzykrotne w tygodniu wstrzyknięcia potrafią męczyć psychicznie, zwłaszcza gdy pacjent czuje się dobrze i nie widzi bezpośredniego efektu leczenia. Warto wtedy pamiętać, że brak rzutów jest właśnie tym efektem – lek działa najlepiej wtedy, gdy pozornie „nic się nie dzieje”.
Alkohol nie stanowi bezwzględnego przeciwwskazania, choć opisywano przypadki nietolerancji alkoholu w trakcie terapii; umiarkowanie jest tu zdecydowanie wskazane. Aktywność fizyczna, w tym regularna rehabilitacja neurologiczna, nie tylko jest dozwolona, ale wręcz zalecana – poprawia sprawność, nastrój i jakość snu. Podróże są jak najbardziej możliwe, wymagają jedynie zaplanowania transportu leku w torbie chłodzącej lub wykorzystania możliwości przechowywania w temperaturze pokojowej. W przypadku pominięcia dawki obowiązuje prosta zasada: podać ją jak najszybciej po przypomnieniu sobie, a następnie wrócić do normalnego schematu, nigdy nie podwajając dawki.
Nie. Obecnie nie istnieje lek, który usuwałby przyczynę stwardnienia rozsianego. Glatiramer należy do terapii modyfikujących przebieg choroby – jego zadaniem jest zmniejszenie liczby rzutów, ograniczenie powstawania nowych ognisk zapalnych w mózgu i rdzeniu oraz spowolnienie narastania niesprawności. To bardzo dużo, ale to nie jest wyleczenie.
Glatiramer działa powoli. Wpływ na obraz rezonansu magnetycznego staje się widoczny zwykle po kilku miesiącach, a pełną ocenę skuteczności przeprowadza się zazwyczaj po roku terapii. W tym czasie może jeszcze wystąpić rzut choroby – nie oznacza to automatycznie, że lek nie działa.
Przede wszystkim częstością podawania: 20 mg wstrzykuje się codziennie, a 40 mg trzy razy w tygodniu z co najmniej 48-godzinnymi odstępami. Skuteczność obu schematów uznaje się za porównywalną, ale schemat 40 mg oznacza znacznie mniej ukłuć w miesiącu. Preparatów nie wolno stosować zamiennie ani samodzielnie przeliczać jednej dawki na drugą.
Glatiramer jest uważany za jeden z najbezpieczniejszych leków modyfikujących przebieg SM w kontekście ciąży, a dane z tysięcy przypadków nie wykazały zwiększonego ryzyka wad wrodzonych. Ograniczenia dotyczące karmienia piersią zostały w Europie zniesione. Mimo to plany ciąży trzeba zawsze omówić wcześniej z neurologiem prowadzącym, który podejmie decyzję indywidualnie.
Najprawdopodobniej jest to natychmiastowa reakcja poiniekcyjna, która ustępuje samoistnie w ciągu kilku–kilkunastu minut i nie jest groźna. Należy usiąść, spokojnie oddychać i odczekać. Jeśli objawy nie ustępują, nawracają regularnie lub towarzyszy im obrzęk warg i języka, pokrzywka albo zawroty głowy z zasłabnięciem, trzeba pilnie szukać pomocy medycznej. Każdy taki epizod warto zgłosić lekarzowi.
Nie w takim stopniu jak większość innych terapii. Glatiramer moduluje odpowiedź immunologiczną, ale nie działa ogólnoustrojowo immunosupresyjnie – nie zwiększa istotnie ryzyka zakażeń oportunistycznych i nie wymaga rutynowych badań przesiewowych przed rozpoczęciem leczenia. Można się normalnie szczepić, także szczepionkami żywymi.
To lipoatrofia, czyli miejscowy zanik podskórnej tkanki tłuszczowej. Uznaje się ją za zmianę trwałą i nie ma na nią skutecznego leczenia. Jedyną realną ochroną jest konsekwentna rotacja miejsc wstrzyknięć oraz unikanie podawania leku w skórę już zmienioną, stwardniałą lub bolesną.
Nie należy podejmować takiej decyzji samodzielnie. Brak rzutów przy stosowaniu glatirameru jest zwykle dowodem, że terapia działa, a nie że przestała być potrzebna. Odstawienie leku wiąże się z ryzykiem ponownej aktywacji choroby. O ewentualnym zakończeniu lub zmianie leczenia decyduje neurolog na podstawie oceny klinicznej i badań obrazowych.
Nie bezpośrednio. Glatiramer nie jest lekiem objawowym i nie łagodzi zmęczenia, drętwień, spastyczności ani problemów z pęcherzem. Do tych dolegliwości stosuje się odrębne leczenie – między innymi amantadynę, baklofen, tyzanidynę, gabapentynę czy leki urologiczne – a także rehabilitację, która w SM ma znaczenie porównywalne z farmakoterapią.
Leczenie odbywa się w ramach programu lekowego B.29 realizowanego przez szpitale mające umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia. Konieczne jest skierowanie i kwalifikacja przez neurologa w takim ośrodku, potwierdzone rozpoznanie oraz spełnienie kryteriów dotyczących aktywności choroby i stopnia sprawności. Nie obowiązuje rejonizacja, więc można wybrać placówkę z krótszym czasem oczekiwania.
