Łuszczyca – przyczyny, objawy, leczenie

Łuszczyca jest przewlekłą, niezakaźną chorobą ogólnoustrojową o podłożu autoimmunologicznym, dotykającą około 2-3% populacji w Europie i Stanach Zjednoczonych. W Polsce odsetek osób cierpiących na tę chorobę wynosi około 3%. Charakteryzuje się specyficznymi zmianami skórnymi wynikającymi z nadmiernego rogowacenia naskórka, które mogą znacząco obniżać jakość życia pacjentów. Choroba ma charakter przewlekły z okresami zaostrzeń i remisji, może dotyczyć nie tylko skóry, ale również paznokci i stawów. Choć łuszczycy nie można całkowicie wyleczyć, właściwe leczenie pozwala skutecznie kontrolować objawy i poprawiać jakość życia chorych.

Przyczyny łuszczycy

Etiologia łuszczycy jest wieloczynnikowa i nie do końca poznana. Do głównych czynników przyczyniających się do jej rozwoju należą:

Czynniki genetyczne

Udział czynników genetycznych w rozwoju łuszczycy jest niepodważalny. Ryzyko zachorowania u osób ze zdrowej rodziny wynosi zaledwie 1-2%, gdy choruje jedno z rodziców wzrasta do 10-20%, a gdy oboje rodzice cierpią na łuszczycę, ryzyko sięga nawet 50-70%. Za potwierdzeniem udziału czynnika genetycznego przemawia również współwystępowanie łuszczycy u bliźniąt jednojajowych w 65-70% przypadków.

Szczególne znaczenie w patogenezie łuszczycy ma polimorfizm genu HLA-Cw6. Wyróżniamy dwa główne typy łuszczycy związane z czynnikami genetycznymi:

• Typ I (dziedziczny) – pojawia się przed 40. rokiem życia, często w dzieciństwie lub wieku młodzieńczym, ma cięższy przebieg i trudniej poddaje się leczeniu
• Typ II (łuszczyca dorosłych) – rozpoczyna się między 50. a 70. rokiem życia, rzadziej występuje rodzinnie

Czynniki immunologiczne

W patogenezie łuszczycy istotną rolę odgrywają zaburzenia funkcjonowania układu immunologicznego:

• Nieprawidłowe działanie komórek Langerhansa zlokalizowanych w naskórku
• Zaburzenia w funkcjonowaniu limfocytów T, zwłaszcza subpopulacji Th1 i Th17
• Nadmierna produkcja cytokin prozapalnych

Czynniki środowiskowe i wyzwalające

Wiele czynników zewnętrznych może inicjować lub zaostrzać przebieg łuszczycy:

• Infekcje, szczególnie paciorkowcowe i gronkowcowe
• Urazy mechaniczne skóry – zadrapania, skaleczenia, oparzenia (objaw Koebnera)
• Stres psychiczny
• Niektóre leki, w tym beta-blokery, lit, leki przeciwmalaryczne, cymetydyna, niesteroidowe leki przeciwzapalne
• Używki – alkohol, tytoń
• Zmiany hormonalne związane z ciążą, porodem, menopauzą
• Otyłość i niezdrowy styl życia

Choroby współistniejące z łuszczycą

Pacjenci z łuszczycą mają zwiększone ryzyko wystąpienia wielu chorób współistniejących, takich jak:

• Łuszczycowe zapalenie stawów (występuje u około 30% chorych)
• Zespół metaboliczny (cukrzyca, otyłość, nadciśnienie tętnicze)
• Choroby układu krążenia (miażdżyca, choroba niedokrwienna serca, zawał serca, udar mózgu)
• Niealkoholowe stłuszczenie wątroby
• Choroby zapalne jelit
• Depresja i zaburzenia lękowe

Związek między łuszczycą a tymi chorobami wynika z uogólnionego stanu zapalnego w organizmie. Prozapalne cytokiny wytwarzane w procesie zapalnym mają niekorzystny wpływ na metabolizm glukozy, tłuszczów i funkcjonowanie układu sercowo-naczyniowego.

Objawy łuszczycy

Łuszczyca charakteryzuje się bardzo charakterystycznymi zmianami skórnymi, których wygląd zależy od odmiany choroby oraz stadium jej rozwoju.

Typowe objawy skórne

Podstawowym objawem łuszczycy są zmiany skórne w postaci wykwitów pierwotnych – wyraźnie odgraniczonych, czerwonobrunatnych grudek o drobnopłatowej, złuszczającej się powierzchni. W miarę rozwoju choroby powstają tzw. tarczki (blaszki łuszczycowe) – większe zmiany pokryte mocno przylegającymi srebrzystymi łuskami.

Charakterystyczne dla łuszczycy są dwa objawy obserwowane podczas badania zmian:

• Objaw świecy stearynowej – po zdrapaniu łuski ukazuje się błyszcząca, jakby pokryta woskiem powierzchnia
• Objaw Auspitza – po usunięciu łuski pojawiają się drobne kropelki krwi z uszkodzonych naczynek w warstwie brodawkowatej skóry

Innymi objawami towarzyszącymi łuszczycy mogą być:

• Świąd skóry, zwłaszcza w okresach zaostrzeń
• Uczucie pieczenia i napięcia skóry
• Bolesność zmian, szczególnie w okolicach stawów
• Pękanie i krwawienie skóry w miejscach zmian

Typowa lokalizacja zmian

Zmiany łuszczycowe najczęściej występują w charakterystycznych lokalizacjach:

• Wyprostne powierzchnie łokci i kolan
• Owłosiona skóra głowy
• Okolica lędźwiowo-krzyżowa
• Paznokcie
• Rzadziej występują na twarzy, dłoniach, stopach i w okolicach narządów płciowych

Odmiany łuszczycy

Łuszczyca zwyczajna (plackowata)

Jest to najczęstsza postać choroby, dotycząca nawet 90% chorych. Charakteryzuje się obecnością wypukłych, okrągłych lub owalnych zmian pokrytych łuską, wyraźnie oddzielonych od zdrowej skóry. Zmiany lokalizują się głównie na nogach, ramionach, kolanach, łokciach, plecach, głowie, rzadziej na twarzy, dłoniach, stopach czy brzuchu.

Łuszczyca krostkowa

Jest to cięższa postać łuszczycy, charakteryzująca się powstawaniem sterylnych krost na podłożu rumieniowym. Występuje w dwóch postaciach:

• Uogólniona – jedna z najcięższych postaci łuszczycy, często towarzyszą jej objawy ogólne: gorączka, osłabienie, bóle stawowe
• Miejscowa – ograniczona do dłoni i stóp, często oporna na leczenie

Łuszczyca stawowa (łuszczycowe zapalenie stawów)

Jest to przewlekła choroba zapalna stawów występująca u osób z łuszczycą lub z genetyczną predyspozycją do jej rozwoju. Może dotyczyć pojedynczych stawów lub przyjmować postać wielostawową. Najczęściej zajmuje dystalne stawy międzypaliczkowe, często towarzyszy jej zajęcie paznokci. Choroba ma zazwyczaj łagodny przebieg, ale w ciężkich przypadkach może prowadzić do zniszczenia stawów i niepełnosprawności.

Łuszczyca kropelkowa

Charakteryzuje się licznymi, drobnymi (do 1 cm średnicy) wykwitami, najczęściej na tułowiu i kończynach. Często pojawia się po infekcjach górnych dróg oddechowych, zwłaszcza paciorkowcowych. Jest to najczęstsza postać łuszczycy u dzieci i młodzieży.

Łuszczyca wysiękowa (odwrócona)

Zmiany lokalizują się głównie w zgięciach i fałdach skórnych (pod pachami, w pachwinach, pod biustem, w okolicy pępka). Charakteryzują się jaskrawoczerwoną barwą, mniejszym złuszczaniem, często towarzyszy im maceracja i wtórne zakażenia bakteryjne lub grzybicze.

Łuszczyca owłosionej skóry głowy

Zmiany obejmują owłosioną skórę głowy, mogą wychodzić poza linię włosów na skórę czoła, uszu i karku. Charakteryzują się silnym złuszczaniem, często mylonym z łupieżem. W przeciwieństwie do innych chorób skóry głowy, łuszczyca rzadko prowadzi do wypadania włosów.

Łuszczyca paznokci

Może współistnieć ze zmianami skórnymi lub stanowić jedyny objaw choroby. Charakterystyczne objawy to:

• Naparstkowanie (punkcikowate zagłębienia w płytce paznokciowej)
• Objaw plamy olejowej (żółtawe przebarwienia pod płytką)
• Onycholiza (oddzielanie się płytki paznokciowej od łożyska)
• Zgrubienie i deformacja paznokci

Erytrodermia łuszczycowa

Jest to najcięższa postać łuszczycy, w której zmiany obejmują prawie całą powierzchnię skóry. Towarzyszy jej stan zapalny, złuszczanie, gorączka, zaburzenia termoregulacji, białkomocz oraz zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej. Jest to stan zagrażający życiu, wymagający hospitalizacji.

Diagnostyka łuszczycy

Rozpoznanie łuszczycy opiera się głównie na charakterystycznym obrazie klinicznym. W większości przypadków doświadczony dermatolog może postawić diagnozę na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego. W wątpliwych przypadkach pomocne mogą być:

• Badanie dermatoskopowe – umożliwia ocenę zmian skórnych w powiększeniu
• Biopsja skóry z badaniem histopatologicznym – pozwala na precyzyjną ocenę zmian w naskórku i skórze właściwej
• Badania laboratoryjne – pomocne w ocenie aktywności choroby i wykluczeniu innych jednostek chorobowych

Leczenie łuszczycy

Łuszczycy nie można wyleczyć całkowicie, ale odpowiednio dobrane leczenie może skutecznie kontrolować objawy, przedłużać okresy remisji i poprawiać jakość życia pacjentów. Terapia jest dobierana indywidualnie, w zależności od nasilenia zmian, ich lokalizacji i wpływu na życie pacjenta.

Leczenie miejscowe

Jest podstawą terapii łuszczycy o łagodnym i umiarkowanym nasileniu (gdy zmiany obejmują mniej niż 10% powierzchni ciała):

• Preparaty keratolityczne zawierające kwas salicylowy lub mocznik – usuwają nadmiar łusek, poprawiają przenikanie innych leków
• Dziegcie – mają właściwości przeciwzapalne i antyproliferacyjne
• Cygnolina (ditranol) – silny lek przeciwłuszczycowy, stosowany w terapii minutowej
• Glikokortykosteroidy miejscowe – mają działanie przeciwzapalne i antyproliferacyjne, stosowane pod ścisłą kontrolą lekarza ze względu na możliwe działania niepożądane
• Analogi witaminy D3 (kalcypotriol, takalcytol) – normalizują proliferację keratynocytów i działają przeciwzapalnie
• Inhibitory kalcyneuryny (takrolimus, pimekrolimus) – stosowane głównie w wrażliwych lokalizacjach (twarz, fałdy skórne)

Fototerapia

Wykorzystuje lecznicze działanie promieniowania ultrafioletowego:

• UVB wąskopasmowe (311 nm) – najbezpieczniejsza i najskuteczniejsza forma fototerapii
• PUVA (fotochemioterapia) – połączenie promieniowania UVA z podaniem doustnym lub miejscowym psoralenu (leku światłouczulającego)

Leczenie ogólne

Wskazane u pacjentów z łuszczycą o średnim i ciężkim nasileniu, oporną na leczenie miejscowe:

• Metotreksat – najczęściej stosowany lek, hamuje proliferację komórek naskórka, wykazuje działanie immunosupresyjne
• Cyklosporyna A – silny lek immunosupresyjny, skuteczny we wszystkich postaciach łuszczycy
• Retinoidy (acytretyna) – normalizują proliferację i różnicowanie komórek naskórka, szczególnie skuteczne w łuszczycy krostkowej
• Apremilast – selektywny inhibitor fosfodiesterazy 4, hamuje produkcję mediatorów zapalnych

Leki biologiczne

Przeznaczone dla pacjentów z ciężką łuszczycą, oporną na konwencjonalne leczenie:

• Inhibitory TNF-α (adalimumab, etanercept, infliksymab) – neutralizują działanie czynnika martwicy nowotworów alfa
• Inhibitory interleukiny 12/23 (ustekinumab) – blokują działanie interleukin biorących udział w patogenezie łuszczycy
• Inhibitory interleukiny 17 (sekukinumab, iksekizumab) – najnowsza generacja leków biologicznych
• Inhibitory interleukiny 23 (guselkumab, risankizumab) – selektywnie blokują IL-23

Pielęgnacja skóry

Prawidłowa pielęgnacja skóry jest istotnym elementem terapii łuszczycy:

• Regularne stosowanie emolientów – nawilżają i natłuszczają skórę, zmniejszają świąd i łuszczenie
• Delikatne mycie skóry – unikanie drażniących mydeł i detergentów
• Specjalistyczne szampony w przypadku łuszczycy skóry głowy (z dziegciem, kwasem salicylowym, ketokonazolem)
• Ochrona przed urazami mechanicznymi i termicznymi

Modyfikacja stylu życia

Wiele czynników stylu życia może wpływać na przebieg łuszczycy:

• Dieta – zalecana jest dieta śródziemnomorska bogata w antyoksydanty, kwasy omega-3, ograniczenie alkoholu
• Redukcja stresu – techniki relaksacyjne, psychoterapia, aktywność fizyczna
• Utrzymanie prawidłowej masy ciała – redukcja nadwagi może poprawiać skuteczność leczenia i zmniejszać nasilenie objawów
• Unikanie czynników wyzwalających indywidualnych dla każdego pacjenta

Bibliografia

1. Rendon A, Schäkel K. Psoriasis Pathogenesis and Treatment. Int J Mol Sci. 2019;20(6):1475. DOI: 10.3390/ijms20061475 PMID: 30909615
2. Griffiths CEM, Armstrong AW, Gudjonsson JE, Barker JNWN. Psoriasis. Lancet. 2021;397(10281):1301-1315. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)32549-6 PMID: 33812489
3. Kamiya K, Kishimoto M, Sugai J, Komine M, Ohtsuki M. Risk Factors for the Development of Psoriasis. Int J Mol Sci. 2019;20(18):4347. DOI: 10.3390/ijms20184347 PMID: 31491865
4. Boehncke WH, Schön MP. Psoriasis. Lancet. 2015;386(9997):983-994. DOI: 10.1016/S0140-6736(14)61909-7 PMID: 26025581