Leki na nadciśnienie – przewodnik terapeutyczny

Nadciśnienie tętnicze to jedna z najczęstszych chorób układu krążenia dotykająca miliony ludzi na całym świecie, której leczenie wymaga kompleksowego podejścia łączącego modyfikację stylu życia z właściwie dobraną farmakoterapią. Skuteczna kontrola ciśnienia krwi ma kluczowe znaczenie dla zapobiegania poważnym powikłaniom, takim jak zawał serca, udar mózgu, niewydolność serca czy uszkodzenie nerek. Współczesna medycyna oferuje szereg skutecznych metod leczenia nadciśnienia, w tym różnorodne grupy leków hipotensyjnych o odmiennych mechanizmach działania, które można stosować zarówno w monoterapii, jak i w połączeniach. Odpowiednio dobrana terapia farmakologiczna, uwzględniająca indywidualne cechy pacjenta oraz choroby współistniejące, w połączeniu ze zmianami stylu życia, pozwala większości pacjentów utrzymać prawidłowe wartości ciśnienia i znacząco zmniejszyć ryzyko sercowo-naczyniowe. Niniejszy artykuł stanowi kompleksowy przegląd dostępnych opcji farmakologicznych w leczeniu nadciśnienia tętniczego, zasad ich stosowania oraz czynników wpływających na wybór optymalnej terapii, z szczególnym uwzględnieniem substancji czynnych dostępnych na polskim rynku farmaceutycznym.

Czym jest nadciśnienie tętnicze?

Nadciśnienie tętnicze to przewlekły stan chorobowy charakteryzujący się utrzymującym się podwyższonym ciśnieniem krwi w tętnicach. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi medycznymi, o nadciśnieniu tętniczym mówimy, gdy wartości ciśnienia skurczowego osiągają 140 mmHg lub więcej, lub gdy wartości ciśnienia rozkurczowego osiągają 90 mmHg lub więcej, w pomiarach wykonywanych przy kilku oddzielnych okazjach. Warto podkreślić, że pojedynczy pomiar ciśnienia nie jest wystarczający do postawienia diagnozy – rozpoznanie nadciśnienia wymaga potwierdzenia w kilkukrotnych pomiarach, wykonywanych zazwyczaj w kilkudniowych lub kilkutygodniowych odstępach. Ta choroba często przebiega bezobjawowo przez wiele lat, dlatego jest nazywana „cichym zabójcą”, a nierozpoznane i nieleczone nadciśnienie prowadzi do poważnych powikłań dotyczących serca, nerek, mózgu i innych narządów.

W zależności od przyczyny nadciśnienie dzieli się na nadciśnienie pierwotne, występujące u większości pacjentów i rozwijające się na skutek złożonych interakcji między czynnikami genetycznymi a środowiskowymi, oraz nadciśnienie wtórne, które występuje jako objaw innej choroby, takiej jak choroby nerek, zaburzenia endokrynologiczne czy choroby dużych tętnic. Rozróżnienie tych dwóch typów nadciśnienia ma istotne znaczenie kliniczne, ponieważ w przypadku nadciśnienia wtórnego leczenie przyczyny podstawowej może prowadzić do normalizacji ciśnienia tętniczego bez konieczności stosowania wielolekowej terapii hipotensyjnej. Identyfikacja pacjentów z nadciśnieniem wtórnym wymaga dokładnej diagnostyki, obejmującej badania laboratoryjne i obrazowe.

Leczenie niefarmakologiczne – podstawa terapii nadciśnienia

Przed omówieniem farmakoterapii nadciśnienia warto podkreślić kluczową rolę metod niefarmakologicznych, które stanowią fundament skutecznego leczenia tego schorzenia. Modyfikacje stylu życia są zalecane wszystkim pacjentom z nadciśnieniem, niezależnie od stopnia zaawansowania choroby i stosowanej farmakoterapii. Redukcja masy ciała u osób z nadwagą lub otyłością należy do najskuteczniejszych interwencji – utrata nawet pięciu do dziesięciu procent masy ciała może prowadzić do znaczącego obniżenia ciśnienia tętniczego, często o kilka milimetrów słupa rtęci w przypadku zarówno ciśnienia skurczowego, jak i rozkurczowego.

Ograniczenie spożycia soli kuchennej to kolejny fundamentalny element postępowania niefarmakologicznego. Zmniejszenie spożycia sodu do około pięciu do sześciu gramów soli dziennie może obniżyć ciśnienie skurczowe o cztery do pięciu milimetrów słupa rtęci, a efekt ten jest szczególnie wyraźny u osób z tak zwanym nadciśnieniem sodowrażliwym. Regularna aktywność fizyczna, obejmująca ćwiczenia aerobowe przez trzydzieści do czterdziestu pięciu minut większość dni w tygodniu, może obniżyć ciśnienie skurczowe o cztery do dziewięciu milimetrów słupa rtęci. Zalecane formy aktywności to szybki marsz, jazda na rowerze, pływanie czy jogging – ważna jest systematyczność i stopniowe zwiększanie intensywności wysiłku.

Zdrowa dieta bogata w warzywa, owoce, produkty pełnoziarniste, chude białko i niskotłuszczowe produkty mleczne, taka jak dieta DASH, może obniżyć ciśnienie skurczowe o osiem do czternastu milimetrów słupa rtęci. Ograniczenie spożycia alkoholu również odgrywa istotną rolę – mężczyźni nie powinni przekraczać dwudziestu do trzydziestu gramów czystego etanolu dziennie, a kobiety dziesięciu do dwudziestu gramów. Zaprzestanie palenia tytoniu jest absolutnie konieczne, ponieważ palenie jest znaczącym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych i powinno być całkowicie wyeliminowane. W przypadku nadciśnienia pierwszego stopnia u osób z niskim lub umiarkowanym ryzykiem sercowo-naczyniowym leczenie niefarmakologiczne może być wystarczające przez pierwsze trzy do sześciu miesięcy, po czym lekarz ocenia konieczność włączenia farmakoterapii.

Główne grupy leków stosowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego

Farmakoterapia nadciśnienia tętniczego opiera się na pięciu głównych grupach leków, które stanowią podstawę współczesnego leczenia. Każda z tych grup charakteryzuje się odmiennym mechanizmem działania, co pozwala na indywidualne dopasowanie terapii do potrzeb konkretnego pacjenta oraz na skuteczne łączenie różnych preparatów w terapii skojarzonej. Wybór odpowiedniej grupy leków zależy od wielu czynników, w tym od wartości ciśnienia tętniczego, chorób współistniejących, wieku pacjenta, tolerancji leków oraz ryzyka sercowo-naczyniowego.

Diuretyki – leki moczopędne w terapii nadciśnienia

Diuretyki to jedna z najstarszych i najlepiej przebadanych grup leków stosowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Ich mechanizm działania polega na zwiększeniu wydalania sodu i wody przez nerki, co prowadzi do zmniejszenia objętości krwi krążącej w organizmie i w konsekwencji do obniżenia ciśnienia tętniczego. Diuretyki są szczególnie skuteczne u osób starszych, pacjentów z otyłością oraz w przypadku nadciśnienia sodowrażliwego. Często łączy się je z innymi lekami hipotensyjnymi w celu zwiększenia efektu terapeutycznego i zmniejszenia dawek poszczególnych substancji, co przekłada się na lepszą tolerancję leczenia.

Diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne należą do najczęściej stosowanych leków moczopędnych w terapii nadciśnienia. Hydrochlorotiazyd stosowany jest w dawkach od dwunastu i pół do pięćdziesięciu miligramów na dobę, chlortalidon w dawkach od dwunastu i pół do pięćdziesięciu miligramów na dobę, natomiast indapamid, który wyróżnia się szczególnie korzystnym profilem bezpieczeństwa, stosuje się w dawkach od jeden i pół do dwóch i pół miligrama na dobę. Indapamid charakteryzuje się działaniem nie tylko moczopędnym, ale także bezpośrednio rozszerzającym naczynia krwionośne, co dodatkowo wspiera efekt hipotensyjny. Diuretyki tiazydowe są szczególnie skuteczne w leczeniu izolowanego nadciśnienia skurczowego, które jest częste u osób starszych.

Diuretyki pętlowe, takie jak furosemid w dawkach od dwudziestu do osiemdziesięciu miligramów na dobę oraz torasemid w dawkach od pięciu do dwudziestu miligramów na dobę, stosowane są głównie u pacjentów z niewydolnością nerek lub niewydolnością serca, gdy diuretyki tiazydowe są nieskuteczne. Charakteryzują się one szybszym i silniejszym działaniem moczopędnym niż leki tiazydowe, ponieważ hamują wchłanianie zwrotne sodu w pętli Henlego, gdzie w warunkach fizjologicznych reabsorbowane jest od trzydziestu pięciu do czterdziestu pięciu procent przefiltrowanego sodu. Diuretyki oszczędzające potas, w tym spironolakton w dawkach od dwudziestu pięciu do stu miligramów na dobę, eplerenon w dawkach od dwudziestu pięciu do pięćdziesięciu miligramów na dobę oraz amiloryd w dawkach od pięciu do dziesięciu miligramów na dobę, są często dodawane do terapii skojarzonej, szczególnie w przypadku opornego nadciśnienia tętniczego.

Wśród możliwych działań niepożądanych diuretyków wymienia się zaburzenia elektrolitowe, w tym hipokaliemię, która jest najczęstszym powikłaniem stosowania diuretyków tiazydowych i pętlowych, hiponatremię oraz hipomagnezemia. Te zaburzenia elektrolitowe mogą prowadzić do osłabienia, zmęczenia, zaburzeń rytmu serca czy skurczów mięśni. Dlatego u pacjentów przyjmujących diuretyki konieczne jest regularne monitorowanie stężenia elektrolitów w surowicy krwi. Diuretyki mogą również prowadzić do hiperurykemii i zaostrzenia dny moczanowej, szczególnie u osób predysponowanych do tej choroby. Zaburzenia metabolizmu glukozy i lipidów, obserwowane głównie przy stosowaniu wyższych dawek diuretyków tiazydowych, mogą niekorzystnie wpływać na profil metaboliczny pacjenta. U niektórych mężczyzn diuretyki, zwłaszcza w wyższych dawkach, mogą powodować zaburzenia potencji.

Inhibitory konwertazy angiotensyny w leczeniu nadciśnienia

Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę, znane jako inhibitory ACE, blokują enzym odpowiedzialny za przekształcanie angiotensyny pierwszej w angiotensynę drugą, która jest silnym związkiem naczynioskurczowym. Efektem ich działania jest rozszerzenie naczyń krwionośnych i zmniejszenie oporu obwodowego, co prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego. Inhibitory ACE wywierają również działanie kardioprotekcyjne i nefroprotekcyjne, które wykracza poza sam efekt hipotensyjny, co czyni je szczególnie wartościowymi lekami w określonych grupach pacjentów.

Do najczęściej stosowanych inhibitorów ACE w Polsce należą ramipril w dawkach od dwóch i pół do dziesięciu miligramów na dobę, perindopril w dawkach od czterech do ośmiu miligramów na dobę, enalapril w dawkach od pięciu do czterdziestu miligramów na dobę, lisinopril w dawkach od pięciu do czterdziestu miligramów na dobę, trandolapril w dawkach od jednego do czterech miligramów na dobę oraz kaptopril w dawkach od dwudziestu pięciu do stu pięćdziesięciu miligramów na dobę, podawany dwa do trzech razy dziennie ze względu na krótszy czas działania. Warto zaznaczyć, że inhibitory ACE można podzielić na lipofilne, czyli tkankowe, takie jak perindopril i ramipril, które silniej działają przeciwzakrzepowo i wykazują większe powinowactwo do tkankowego enzymu konwertazy angiotensyny, oraz hydrofilne, czyli osoczowe, takie jak enalapril i lisinopril.

Inhibitory ACE są szczególnie zalecane u pacjentów z cukrzycą, gdzie wykazują działanie nefroprotekcyjne poprzez zmniejszenie ciśnienia wewnątrzkłębuszkowego i redukcję białkomoczu, u chorych z niewydolnością serca, gdzie poprawiają wydolność serca i zmniejszają śmiertelność, u pacjentów po przebytym zawale serca, gdzie zmniejszają ryzyko ponownych incydentów sercowo-naczyniowych, u osób z przewlekłą chorobą nerek z białkomoczem oraz u pacjentów z przerostem lewej komory serca. Badania kliniczne wykazały, że ramipril i perindopril, jako inhibitory tkankowe, odznaczają się najwyższym wskaźnikiem redukcji śmiertelności po przebytym zawale serca dzięki swojemu działaniu przeciwzakrzepowemu.

Do najczęstszych działań niepożądanych inhibitorów ACE należy suchy, dokuczliwy kaszel, który występuje u pięciu do dwudziestu procent pacjentów i jest spowodowany gromadzeniem się bradykininy w drogach oddechowych. Kaszel ten nie ustępuje samoistnie i zazwyczaj wymaga zmiany leku na antagonistę receptora angiotensyny drugiej, który nie wywołuje tego działania niepożądanego. Hipotonia po pierwszej dawce może wystąpić szczególnie u pacjentów odwodnionych lub przyjmujących duże dawki diuretyków, dlatego zaleca się ostrożne rozpoczynanie terapii od małych dawek. Hiperkaliemia, czyli podwyższone stężenie potasu we krwi, może wystąpić szczególnie u osób z upośledzoną funkcją nerek lub przyjmujących inne leki zwiększające stężenie potasu. Rzadkim, ale potencjalnie zagrażającym życiu powikłaniem jest obrzęk naczynioruchowy, który wymaga natychmiastowego odstawienia leku. Inhibitory ACE są bezwzględnie przeciwwskazane u kobiet w ciąży ze względu na ryzyko poważnych wad rozwojowych płodu.

Antagoniści receptora angiotensyny drugiej w terapii nadciśnienia

Antagoniści receptora angiotensyny drugiej, znani również jako sartany, blokują receptor pierwszego podtypu dla angiotensyny drugiej, zapobiegając jej działaniu naczynioskurczowemu i proliferacyjnemu. Ich mechanizm działania jest podobny do inhibitorów ACE, jednak sartany nie wpływają na metabolizm bradykininy, co przekłada się na lepszy profil tolerancji i znacznie rzadsze występowanie suchego kaszlu. Dlatego sartany są często wybierane jako alternatywa dla pacjentów nietolerujących inhibitorów ACE, szczególnie tych, u których wystąpił kaszel.

Głównymi przedstawicielami grupy sartanów stosowanych w Polsce są losartan w dawkach od dwudziestu pięciu do stu miligramów na dobę, walsartan w dawkach od osiemdziesięciu do trzystu dwudziestu miligramów na dobę, telmisartan w dawkach od czterdziestu do osiemdziesięciu miligramów na dobę, kandesartan w dawkach od ośmiu do trzydziestu dwóch miligramów na dobę, irbesartan w dawkach od stu pięćdziesięciu do trzystu miligramów na dobę oraz olmesartan w dawkach od dziesięciu do czterdziestu miligramów na dobę. Większość sartanów charakteryzuje się długim czasem działania, co pozwala na przyjmowanie ich raz dziennie i zapewnia równomierne obniżenie ciśnienia tętniczego w ciągu całej doby.

Sartany są szczególnie wskazane u pacjentów z nietolerancją inhibitorów ACE, zwłaszcza z powodu kaszlu, u chorych z niewydolnością serca, gdzie stanowią alternatywę dla inhibitorów ACE lub mogą być z nimi łączone w szczególnych przypadkach, u pacjentów po przebytym zawale serca, u osób z migotaniem przedsionków, gdzie mogą zmniejszać ryzyko nawrotów arytmii, oraz u chorych z cukrzycą lub przewlekłą chorobą nerek z białkomoczem, gdzie podobnie jak inhibitory ACE wykazują działanie nefroprotekcyjne. Sartany są generalnie bardzo dobrze tolerowane, a działania niepożądane występują rzadko. Do potencjalnych działań niepożądanych należy hiperkaliemia, szczególnie u osób z niewydolnością nerek lub przyjmujących inne leki wpływające na gospodarkę potasem, hipotonia, która występa rzadziej niż w przypadku inhibitorów ACE, oraz bardzo rzadko obrzęk naczynioruchowy, chociaż ryzyko tego powikłania jest znacznie niższe niż przy stosowaniu inhibitorów ACE. Podobnie jak inhibitory ACE, sartany są przeciwwskazane u kobiet w ciąży ze względu na teratogenne działanie na płód.

Beta-adrenolityki w leczeniu nadciśnienia tętniczego

Beta-blokery, czyli beta-adrenolityki, zmniejszają częstość akcji serca i siłę jego skurczu oraz hamują uwalnianie reniny z aparatu przykłębuszkowego nerek, co prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego. W przeszłości były lekami pierwszego wyboru w terapii nadciśnienia, obecnie zaleca się je przede wszystkim w przypadku współistnienia określonych schorzeń, takich jak choroba wieńcowa, niewydolność serca czy zaburzenia rytmu serca. Beta-blokery stanowią niejednorodną grupę leków, które można podzielić ze względu na kardioselektywność, czyli selektywność względem receptorów beta-jeden zlokalizowanych głównie w sercu.

Kardioselektywne beta-blokery, działające głównie na receptory beta-jeden, obejmują bisoprolol w dawkach od dwóch i pół do dziesięciu miligramów na dobę, metoprolol w dawkach od pięćdziesięciu do dwustu miligramów na dobę, nebiwolol w dawce pięciu miligramów na dobę, który dodatkowo wywołuje produkcję tlenku azotu i rozszerza naczynia krwionośne, oraz betaksolol w dawkach od dziesięciu do dwudziestu miligramów na dobę. Bisoprolol i metoprolol należą do najczęściej przepisywanych beta-blokerów w Polsce ze względu na udokumentowaną skuteczność kliniczną i dobry profil bezpieczeństwa. Nieselektywne beta-blokery, działające na receptory beta-jeden i beta-dwa, obejmują propranolol w dawkach od czterdziestu do trzystu dwudziestu miligramów na dobę oraz sotalol w dawkach od osiemdziesięciu do trzystu dwudziestu miligramów na dobę. Beta-blokery o działaniu wazodylatacyjnym to karwedilol w dawkach od dwunastu i pół do pięćdziesięciu miligramów na dobę, który blokuje również receptory alfa-jeden, oraz nebiwolol.

Beta-blokery są szczególnie wskazane u pacjentów z chorobą wieńcową, zwłaszcza po przebytym zawale serca, gdzie zmniejszają śmiertelność i ryzyko ponownego zawału, u chorych z niewydolnością serca, gdzie poprawiają rokowanie i jakość życia, u osób z zaburzeniami rytmu serca, szczególnie z tachyarytmiami, u pacjentów z nadczynnością tarczycy, gdzie łagodzą objawy wynikające z nadmiaru hormonów tarczycy, oraz u chorych cierpiących na migreny, gdzie stosowane są profilaktycznie. Bisoprolol, metoprolol i nebiwolol są szczególnie preferowane w niewydolności serca ze względu na udokumentowane działanie wydłużające życie pacjentów.

Do najczęstszych działań niepożądanych beta-blokerów należy zmęczenie i osłabienie, które mogą być szczególnie dokuczliwe na początku terapii, bradykardia, czyli nadmierne zwolnienie akcji serca, zaburzenia snu, w tym koszmary senne, szczególnie przy stosowaniu beta-blokerów lipofilnych przenikających przez barierę krew-mózg, skurcz oskrzeli, który dotyczy głównie beta-blokerów nieselektywnych i jest szczególnie niebezpieczny u pacjentów z astmą oskrzelową lub przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, zaburzenia potencji u mężczyzn, maskowanie objawów hipoglikemii u pacjentów z cukrzycą, co może być niebezpieczne, oraz negatywny wpływ na profil lipidowy, głównie w przypadku beta-blokerów nieselektywnych. Oziębienie kończyn dolnych jest częstym objawem, szczególnie u osób z miażdżycą tętnic obwodowych.

Blokery kanałów wapniowych w farmakoterapii nadciśnienia

Blokery kanałów wapniowych, zwane również antagonistami wapnia, hamują napływ jonów wapnia do komórek mięśni gładkich naczyń krwionośnych oraz kardiomiocytów, co prowadzi do rozszerzenia naczyń krwionośnych i obniżenia ciśnienia tętniczego. Stanowią one niejednorodną grupę leków, które można podzielić na pochodne dihydropirydyny, działające głównie na naczynia krwionośne, oraz pochodne niedihydropirydynowe, które wpływają zarówno na naczynia, jak i na serce.

Pochodne dihydropirydyny obejmują amlodypinę w dawkach od pięciu do dziesięciu miligramów na dobę, która jest jednym z najczęściej przepisywanych leków przeciwnadciśnieniowych w Polsce ze względu na długi czas działania i dobrą tolerancję, felodypinę w dawkach od pięciu do dziesięciu miligramów na dobę, nitrendypinę w dawkach od dziesięciu do dwudziestu miligramów na dobę, lacydypinę w dawkach od dwóch do czterech miligramów na dobę oraz lerkanidypinę w dawkach od dziesięciu do dwudziestu miligramów na dobę, która charakteryzuje się szczególnie dobrą tolerancją i rzadszym występowaniem obrzęków kończyn dolnych. Pochodne niedihydropirydynowe obejmują werapamil w dawkach od stu dwudziestu do czterystu osiemdziesięciu miligramów na dobę oraz diltiazem w dawkach od stu dwudziestu do trzystu sześćdziesięciu miligramów na dobę, które oprócz działania rozszerzającego naczynia spowalniają przewodzenie przedsionkowo-komorowe i zmniejszają częstość akcji serca.

Blokery kanałów wapniowych są szczególnie skuteczne u osób starszych, gdzie często stanowią leki pierwszego wyboru, u pacjentów z izolowanym nadciśnieniem skurczowym, które jest charakterystyczne dla osób w podeszłym wieku, u osób rasy czarnej, u których inne grupy leków mogą być mniej skuteczne, u pacjentów z chorobą wieńcową, szczególnie z dławicą naczynioskurczową, gdzie pochodne dihydropirydyny oraz werapamil i diltiazem zmniejszają częstość napadów dławicowych, u osób z migreną oraz u pacjentów z nadciśnieniem płucnym. Amlodypina wyróżnia się szczególnie długim czasem działania, co pozwala na równomierne obniżenie ciśnienia przez całą dobę przy przyjmowaniu leku raz dziennie.

Do najczęstszych działań niepożądanych blokerów kanałów wapniowych należą obrzęki kostek i podudzi, które występują głównie przy stosowaniu pochodnych dihydropirydyny i są związane z rozszerzeniem naczyń tętniczych bez równoczesnego rozszerzenia naczyń żylnych, zaczerwienienie twarzy i uderzenia gorąca wynikające z rozszerzenia naczyń skórnych, bóle głowy, które mogą występować na początku terapii, bradykardia i zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego, które dotyczą werapamilu i diltiazemu, oraz zaparcia, szczególnie charakterystyczne dla werapamilu. Obrzęki związane ze stosowaniem amlodypiny można zmniejszyć poprzez zastosowanie lerkanidypiny lub dodanie do terapii inhibitora ACE lub sartanu, które zmniejszają nasilenie tego działania niepożądanego.

Leczenie farmakologiczne nadciśnienia tętniczego – dodatkowe grupy leków

Oprócz pięciu głównych grup leków w leczeniu nadciśnienia tętniczego stosuje się również inne preparaty, szczególnie w przypadkach oporności na standardową terapię lub gdy istnieją szczególne wskazania kliniczne. Alfa-adrenolityki blokują receptory alfa-jeden-adrenergiczne, co prowadzi do rozszerzenia naczyń krwionośnych i obniżenia oporu obwodowego. Do tej grupy należą doksazosyna w dawkach od jednego do ośmiu miligramów na dobę, prazosyna w dawkach od jednego do dwudziestu miligramów na dobę podawana dwa do trzech razy dziennie oraz terazosyna w dawkach od jednego do pięciu miligramów na dobę. Alfa-blokery są stosowane głównie u pacjentów z łagodnym rozrostem gruczołu krokowego, ponieważ łączą działanie hipotensyjne z poprawą objawów ze strony dolnych dróg moczowych, takich jak trudności w rozpoczęciu oddawania moczu czy częste parcie na mocz.

Leki działające ośrodkowo zmniejszają aktywność układu współczulnego poprzez działanie na ośrodkowy układ nerwowy. Agoniści receptorów imidazolinowych pierwszego podtypu obejmują moksonidynę w dawkach od dwóch dziesiątych do sześciu dziesiątych miligrama na dobę oraz rilmenidinę w dawkach od jednego do dwóch miligramów na dobę. Agoniści receptorów alfa-dwa-adrenergicznych obejmują klonidynę w dawkach od piętnastu setnych do dziewięciu dziesiątych miligrama na dobę oraz metyldopę w dawkach od dwustu pięćdziesięciu do tysiąca miligramów na dobę, która jest rzadko stosowana, głównie u kobiet w ciąży jako jeden z niewielu bezpiecznych leków przeciwnadciśnieniowych w tym okresie. Leki te są zazwyczaj stosowane jako terapia uzupełniająca, gdy standardowe leczenie jest niewystarczające.

Aliskiren w dawkach od stu pięćdziesięciu do trzystu miligramów na dobę jest jedynym dostępnym bezpośrednim inhibitorem reniny, który hamuje aktywność reniny, kluczowego enzymu w kaskadzie renina-angiotensyna-aldosteron. Aliskiren jest rzadko stosowany w praktyce klinicznej, głównie ze względu na ograniczoną skuteczność w monoterapii i ryzyko poważnych działań niepożądanych przy łączeniu z innymi lekami blokującymi układ renina-angiotensyna-aldosteron, w tym z inhibitorami ACE i sartanami.

Zasady farmakoterapii nadciśnienia tętniczego

Badania kliniczne wykazały, że monoterapia, czyli leczenie jednym lekiem, pozwala na uzyskanie docelowych wartości ciśnienia tętniczego jedynie u dwudziestu do trzydziestu procent pacjentów. U większości chorych konieczne jest zastosowanie co najmniej dwóch leków hipotensyjnych, a często nawet trzech lub więcej preparatów. Terapia skojarzona ma kilka istotnych zalet – umożliwia oddziaływanie na różne mechanizmy regulujące ciśnienie tętnicze, co zwiększa skuteczność leczenia, pozwala na stosowanie mniejszych dawek poszczególnych leków, co zmniejsza ryzyko działań niepożądanych, oraz przyspiesza osiągnięcie docelowych wartości ciśnienia, co jest istotne dla redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego. Obecnie, zgodnie z najnowszymi wytycznymi, u większości pacjentów zaleca się rozpoczynanie leczenia od razu od terapii skojarzonej, najlepiej w postaci preparatu złożonego zawierającego dwie lub trzy substancje lecznicze w jednej tabletce.

Najczęściej stosowane połączenia leków hipotensyjnych charakteryzują się synergistycznym działaniem i korzystnym profilem bezpieczeństwa. Połączenie inhibitora ACE z diuretykiem wykazuje synergistyczne działanie hipotensyjne, a diuretyk zmniejsza ryzyko hiperkaliemii związanej ze stosowaniem inhibitora ACE. Połączenie sartanu z diuretykiem działa podobnie jak wyżej i jest szczególnie korzystne u osób nietolerujących inhibitorów ACE z powodu kaszlu. Połączenie inhibitora ACE lub sartanu z blokerem kanałów wapniowych zapewnia silne działanie hipotensyjne i jest neutralne metabolicznie, a bloker kanałów wapniowych zmniejsza obrzęki związane z samodzielnym stosowaniem pochodnych dihydropirydyny. Połączenie blokera kanałów wapniowych z beta-blokerem jest korzystne u pacjentów z chorobą wieńcową, gdzie beta-bloker przeciwdziała tachykardii wywołanej przez bloker kanałów wapniowych. Połączenie beta-blokera z diuretykiem jest skuteczne, ale należy mieć na uwadze potencjalnie niekorzystny wpływ na metabolizm glukozy i lipidów.

W przypadku opornego nadciśnienia tętniczego, gdy nie udaje się osiągnąć docelowych wartości ciśnienia pomimo stosowania trzech leków w odpowiednich dawkach, w tym diuretyku, zaleca się dodanie spironolaktonu w małej dawce od dwudziestu pięciu do pięćdziesięciu miligramów na dobę jako czwartego leku. Spironolakton, jako antagonista aldosteronu, jest szczególnie skuteczny w tej sytuacji i często pozwala na uzyskanie kontroli ciśnienia. Współczesna farmakoterapia oferuje preparaty zawierające dwie lub nawet trzy substancje lecznicze w jednej tabletce, co znacząco zwiększa wygodę stosowania leków, poprawia systematyczność przyjmowania leków, zmniejsza ryzyko pomyłek w dawkowaniu oraz często jest bardziej ekonomiczne dla pacjenta. Przykładami dostępnych preparatów złożonych są połączenia inhibitora ACE z diuretykiem, na przykład perindopril z indapamidem, sartanu z diuretykiem, na przykład telmisartan z hydrochlorotiazydem, inhibitora ACE z blokerem kanałów wapniowych, na przykład perindopril z amlodypiną, sartanu z blokerem kanałów wapniowych, na przykład telmisartan z amlodypiną, oraz połączenia trójlekowe zawierające inhibitor ACE, bloker kanałów wapniowych i diuretyk.

Wiele leków przeciwnadciśnieniowych dostępnych jest w formie tabletek o przedłużonym uwalnianiu, które zapewniają utrzymanie stałego stężenia leku w organizmie przez całą dobę, możliwość stosowania raz dziennie, co zwiększa systematyczność leczenia i poprawia współpracę pacjenta z lekarzem, oraz mniejsze wahania ciśnienia w ciągu doby, co przekłada się na lepszą ochronę narządów docelowych. Należy pamiętać, że tabletek o przedłużonym uwalnianiu zazwyczaj nie wolno dzielić, kruszyć ani rozgryzać, gdyż może to zaburzyć profil uwalniania leku i prowadzić do gwałtownych wahań stężenia leku w organizmie, co może być niebezpieczne.

Indywidualizacja terapii przeciwnadciśnieniowej

Wybór optymalnej terapii hipotensyjnej jest procesem złożonym i zindywidualizowanym, który wymaga uwzględnienia licznych czynników. Im wyższe ciśnienie tętnicze i większe ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, tym bardziej intensywna powinna być terapia. U pacjentów z ciśnieniem nieznacznie przekraczającym normę i niskim ryzykiem powikłań można rozpocząć leczenie od jednego leku w połączeniu z modyfikacją stylu życia, natomiast w przypadku wysokich wartości ciśnienia, szczególnie przekraczających sto sześćdziesiąt na sto milimetrów słupa rtęci, konieczna jest zazwyczaj terapia skojarzona od samego początku leczenia.

Obecność innych chorób ma istotny wpływ na wybór leków przeciwnadciśnieniowych. U pacjentów z cukrzycą preferowane są inhibitory ACE lub sartany ze względu na ich działanie nefroprotekcyjne i korzystny wpływ na wrażliwość tkanek na insulinę. U chorych w stanie po zawale serca wskazane są beta-blokery i inhibitory ACE, które zmniejszają śmiertelność i ryzyko ponownych incydentów wieńcowych. U pacjentów z niewydolnością serca zalecane są beta-blokery, inhibitory ACE, sartany oraz antagoniści aldosteronu, które poprawiają rokowanie i jakość życia. U osób z przewlekłą chorobą nerek preferowane są inhibitory ACE lub sartany, które zmniejszają białkomocz i spowalniają progresję choroby. U pacjentów z chorobą wieńcową korzystne są beta-blokery oraz blokery kanałów wapniowych, które zmniejszają zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen. U mężczyzn z przerostem gruczołu krokowego zalecane są alfa-blokery, które łączą działanie hipotensyjne z poprawą odpływu moczu. U pacjentów z jaskrą należy unikać niektórych beta-blokerów, natomiast u chorych z astmą oskrzelową lub przewlekłą obturacyjną chorobą płuc przeciwwskazane są nieselektywne beta-blokery, a ostrożności wymagają nawet selektywne beta-blokery. U osób cierpiących na migreny mogą być korzystne beta-blokery oraz blokery kanałów wapniowych stosowane profilaktycznie.

Wiek i płeć pacjenta również wpływają na wybór leków przeciwnadciśnieniowych. U osób starszych często preferuje się diuretyki i antagonisty wapnia ze względu na ich szczególną skuteczność w tej grupie wiekowej oraz dobre bezpieczeństwo stosowania. U kobiet w wieku rozrodczym należy unikać inhibitorów ACE i sartanów ze względu na ich potencjalnie szkodliwe działanie na płód w przypadku zajścia w ciążę. U kobiet w ciąży lekiem z wyboru jest metyldopa, można również rozważyć labetalol oraz nifedypinę, natomiast większość innych leków przeciwnadciśnieniowych jest przeciwwskazana. U młodych pacjentów często wybiera się inhibitory ACE lub sartany ze względu na ich korzystny profil działania i dobre rokowanie długoterminowe.

Badania wykazały, że osoby rasy czarnej szczególnie dobrze reagują na leczenie diuretykami tiazydowymi oraz blokerami kanałów wapniowych, podczas gdy inhibitory ACE i beta-blokery mogą być u nich mniej skuteczne w monoterapii. Indywidualna tolerancja leków jest istotnym czynnikiem wpływającym na wybór terapii i długoterminową systematyczność leczenia. Jeśli pacjent doświadcza uciążliwych działań niepożądanych, konieczna może być zmiana leku na inny z tej samej grupy lub z innej grupy farmakologicznej. Przy wyborze leków hipotensyjnych należy zawsze uwzględniać potencjalne interakcje z innymi przyjmowanymi przez pacjenta lekami, w tym z lekami dostępnymi bez recepty, suplementami diety oraz produktami roślinnymi.

Monitorowanie terapii i cele leczenia

Regularne kontrole ciśnienia tętniczego są niezbędnym elementem skutecznej terapii nadciśnienia, które powinny obejmować zarówno pomiary gabinetowe wykonywane przez personel medyczny, jak i pomiary domowe wykonywane przez samego pacjenta. Aktualne wytyczne wskazują, że u większości pacjentów celem leczenia jest obniżenie ciśnienia poniżej stu czterdziestu na dziewięćdziesiąt milimetrów słupa rtęci. Warto jednak zaznaczyć, że cele terapeutyczne mogą być modyfikowane w zależności od indywidualnej sytuacji klinicznej pacjenta. U osób z cukrzycą dąży się do wartości poniżej stu trzydziestu na osiemdziesiąt milimetrów słupa rtęci ze względu na wyższe ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i nerkowych w tej grupie chorych. U pacjentów w podeszłym wieku, szczególnie z ryzykiem ortostatycznych spadków ciśnienia i upadków, dopuszczalne są nieco wyższe wartości ciśnienia, aby zminimalizować ryzyko niedokrwienia narządów. W szczególnych sytuacjach klinicznych, jak świeży udar mózgu czy ostry zespół wieńcowy, zbyt gwałtowne obniżenie ciśnienia może być niekorzystne i wymaga ostrożnego postępowania.

Regularne wizyty kontrolne u lekarza umożliwiają ocenę skuteczności leczenia, wykrycie ewentualnych działań niepożądanych, wprowadzenie niezbędnych modyfikacji terapii oraz ocenę ogólnego ryzyka sercowo-naczyniowego. Podczas wizyt kontrolnych lekarz ocenia również systematyczność przyjmowania leków przez pacjenta, co jest kluczowe dla skuteczności terapii. Wiele badań wykazało, że nieregularne przyjmowanie leków przeciwnadciśnieniowych jest jedną z głównych przyczyn nieskuteczności leczenia i występowania powikłań. Dlatego tak ważne jest stosowanie preparatów o długim czasie działania, które można przyjmować raz dziennie, oraz preparatów złożonych zawierających kilka substancji w jednej tabletce.

Podsumowanie

Skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego wymaga indywidualnego podejścia i często stosowania terapii skojarzonej wykorzystującej leki o różnych mechanizmach działania. Współczesna farmakoterapia oferuje szeroki wybór leków, w tym diuretyki takie jak hydrochlorotiazyd, indapamid, chlortalidon czy spironolakton, inhibitory ACE takie jak ramipril, perindopril, enalapril czy lisinopril, antagonisty receptora angiotensyny drugiej takie jak losartan, telmisartan, walsartan czy kandesartan, beta-blokery takie jak bisoprolol, metoprolol czy nebiwolol, oraz blokery kanałów wapniowych takie jak amlodypina, lerkanidypina czy werapamil. Ta różnorodność pozwala na optymalne dopasowanie leczenia do potrzeb konkretnego pacjenta z uwzględnieniem jego chorób współistniejących, wieku, płci oraz tolerancji leków.

Kluczowe znaczenie ma systematyczne przyjmowanie leków zgodnie z zaleceniami lekarza oraz regularne kontrole ciśnienia tętniczego, zarówno w gabinecie lekarskim, jak i w warunkach domowych. Należy pamiętać, że farmakoterapia jest tylko jednym z elementów kompleksowego leczenia nadciśnienia, które powinno obejmować również modyfikację stylu życia, w tym odpowiednią dietę z ograniczeniem spożycia soli, regularną aktywność fizyczną, utrzymywanie prawidłowej masy ciała, ograniczenie spożycia alkoholu oraz całkowite zaprzestanie palenia tytoniu. Połączenie farmakoterapii z modyfikacją stylu życia daje najlepsze rezultaty w zakresie kontroli ciśnienia i redukcji ryzyka powikłań.

Leczenie nadciśnienia tętniczego jest procesem dynamicznym, wymagającym okresowej weryfikacji i dostosowywania do zmieniających się potrzeb pacjenta. Regularne wizyty kontrolne u lekarza umożliwiają ocenę skuteczności leczenia, wykrycie ewentualnych działań niepożądanych oraz wprowadzenie niezbędnych modyfikacji terapii. Pacjenci powinni być aktywnie zaangażowani w proces leczenia, regularnie mierzyć ciśnienie w domu, prowadzić dzienniczek pomiarów oraz niezwłocznie informować lekarza o wszelkich niepokojących objawach. Odpowiednio leczone nadciśnienie tętnicze pozwala pacjentom prowadzić pełne, aktywne życie i znacząco zmniejsza ryzyko poważnych powikłań sercowo-naczyniowych, takich jak zawał serca, udar mózgu, niewydolność serca czy przewlekła choroba nerek.

Grupa leków	Przykładowe substancje czynne	Typowe dawki dobowe	Główne wskazania dodatkowe
Diuretyki tiazydowe	Hydrochlorotiazyd, Indapamid, Chlortalidon	12,5-50 mg, 1,5-2,5 mg, 12,5-50 mg	Nadciśnienie u osób starszych, otyłość
Inhibitory ACE	Ramipril, Perindopril, Enalapril, Lisinopril	2,5-10 mg, 4-8 mg, 5-40 mg, 5-40 mg	Cukrzyca, niewydolność serca, po zawale
Sartany (ARB)	Losartan, Telmisartan, Walsartan	25-100 mg, 40-80 mg, 80-320 mg	Nietolerancja inhibitorów ACE, cukrzyca
Beta-blokery	Bisoprolol, Metoprolol, Nebiwolol	2,5-10 mg, 50-200 mg, 5 mg	Choroba wieńcowa, niewydolność serca, arytmie
Blokery kanałów wapniowych	Amlodypina, Lerkanidypina, Werapamil	5-10 mg, 10-20 mg, 120-480 mg	Nadciśnienie u osób starszych, dławica piersiowa

Połączenie leków	Mechanizm synergistyczny	Główne korzyści
Inhibitor ACE + diuretyk	Blokada RAAS + zmniejszenie objętości	Redukcja hiperkaliemii, skuteczność u większości pacjentów
Sartan + diuretyk	Podobnie jak wyżej	Alternatywa przy nietoleran cji inhibitorów ACE
Inhibitor ACE/Sartan + bloker kanałów wapniowych	Blokada RAAS + rozszerzenie naczyń	Silny efekt hipotensyjny, zmniejszenie obrzęków
Bloker kanałów wapniowych + beta-bloker	Rozszerzenie naczyń + zwolnienie akcji serca	Korzystne w chorobie wieńcowej

Bibliografia

1. McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, Brouwers S, Canavan MD, Ceconi C, Christodorescu RM, Daskalopoulou SS, Ferro CJ, Gerdts E, Hanssen H, Harris J, Lauder L, McManus RJ, Molloy GJ, Rahimi K, Regitz-Zagrosek V, Rossi GP, Sandset EC, Scheenaerts B, Staessen JA, Uchmanowicz I, Volterrani M, Touyz RM; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024;45(38):3912-4018. DOI: 10.1093/eurheartj/ehae178 PMID: 39210715
2. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002;288(23):2981-2997. DOI: 10.1001/jama.288.23.2981 PMID: 12479763