Borelioza – przyczyny, objawy, leczenie

Borelioza, zwana także chorobą z Lyme lub krętkowicą kleszczową, jest wieloukładową chorobą zakaźną wywoływaną przez bakterie z rodzaju Borrelia, przenoszone przez kleszcze. W Polsce każdego roku diagnozuje się tysiące nowych przypadków tej choroby, a liczba zakażeń stale rośnie. Kleszcze występują na blisko 90% powierzchni kraju, stanowiąc poważne zagrożenie epidemiologiczne, szczególnie w okresie wiosenno-letnim. Choroba, jeśli nie zostanie odpowiednio wcześnie wykryta i leczona, może prowadzić do poważnych powikłań dotyczących układu nerwowego, serca i stawów. Diagnostyka boreliozy bywa trudna ze względu na niespecyficzne objawy, które mogą przypominać inne schorzenia, dlatego tak ważna jest świadomość mechanizmów zakażenia oraz charakterystycznych symptomów tej choroby.

Przyczyny boreliozy

Borelioza jest chorobą wywoływaną przez bakterie należące do rodzaju Borrelia, z których najczęściej występujące w Polsce to:

• Borrelia burgdorferi sensu stricto
• Borrelia afzelii
• Borrelia garinii
• Borrelia spielmanii
• Borrelia bissettii

Głównym wektorem przenoszącym te bakterie są kleszcze z rodzaju Ixodes, w Europie najczęściej kleszcz pospolity (Ixodes ricinus). Zakażenie następuje, gdy kleszcz będący nosicielem krętków boreliozy żeruje na ludzkim ciele. Bakterie znajdujące się początkowo w jelicie kleszcza przemieszczają się do jego gruczołów ślinowych, a następnie wraz z wydzielaną przez niego śliną przedostają się do organizmu człowieka.

Ryzyko zakażenia wzrasta wraz z długością czasu żerowania kleszcza. W praktyce:

• W pierwszych 24 godzinach ryzyko przeniesienia choroby jest minimalne
• Po 48-72 godzinach ryzyko znacząco wzrasta

Warto podkreślić, że nie każdy kleszcz jest nosicielem bakterii Borrelia. W zależności od regionu, odsetek zakażonych kleszczy waha się między kilka a kilkadziesiąt procent. Największy odsetek zakażonych kleszczy występuje w województwach:

• podlaskim
• warmińsko-mazurskim
• małopolskim
• lubelskim

Kleszcze bytują w różnych środowiskach, przede wszystkim w:

• lasach liściastych i mieszanych z bogatym poszyciem
• na obrzeżach lasów i łąk
• w parkach miejskich i na działkach rekreacyjnych
• w wysokich trawach i zaroślach

Aktywność kleszczy przypada głównie na dwa okresy: wiosenny (maj-czerwiec) oraz jesienny (wrzesień-październik), choć w ostatnich latach obserwuje się wydłużenie okresu ich aktywności, co jest związane ze zmianami klimatycznymi i łagodniejszymi zimami.

Objawy boreliozy

Przebieg boreliozy zazwyczaj dzieli się na trzy stadia, choć granice między nimi nie zawsze są wyraźne, a objawy z różnych stadiów mogą się na siebie nakładać.

Stadium wczesne ograniczone (1-4 tygodnie po zakażeniu)

Najbardziej charakterystycznym objawem wczesnej boreliozy jest rumień wędrujący (erythema migrans), który pojawia się w miejscu ukłucia przez kleszcza u 70-80% zakażonych osób. Jego cechy charakterystyczne to:

• Okrągła lub owalna czerwona zmiana skórna
• Średnica przekraczająca 5 cm
• Stopniowe powiększanie się (około 2-3 cm dziennie)
• Centralne przejaśnienie („tarczowaty” wygląd)
• Pojawia się między 3. a 30. dniem od ukąszenia, zazwyczaj około 7. dnia
• Jest bezbolesny i zwykle nie swędzi
• Może samoistnie ustąpić po 3-4 tygodniach, nawet bez leczenia

Rumieniowi mogą towarzyszyć niespecyficzne objawy grypopodobne:

• Zmęczenie
• Bóle mięśni i stawów
• Bóle głowy
• Stany podgorączkowe lub gorączka
• Powiększenie węzłów chłonnych w okolicy ukąszenia

Rzadziej występującą formą wczesnej boreliozy jest chłoniak limfocytowy skóry (borrelial lymphoma), który objawia się jako:

• Niebolesny, sinoczerwony guzek
• Najczęściej występuje na płatku ucha, brodawce sutkowej lub mosznie
• Częściej pojawia się u dzieci niż u dorosłych

Stadium wczesne rozsiane (tygodnie do miesięcy po zakażeniu)

W tej fazie krętki rozprzestrzeniają się w organizmie poprzez krew i układ limfatyczny, dając objawy narządowe:

1. Zmiany skórne:

• Rumień wędrujący mnogi – pojawienie się wielu zmian rumieniowych, mniejszych od pierwotnego rumienia

1. Objawy neurologiczne (neuroborelioza):

• Porażenie nerwu twarzowego (najczęściej)
• Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
• Zapalenie korzeni nerwowych i nerwów
• Bóle głowy
• Sztywność karku
• Zaburzenia czucia
• Zawroty głowy

1. Objawy ze strony układu ruchu:

• Zapalenie pojedynczych dużych stawów (najczęściej kolanowego)
• Ból i obrzęk stawów
• Wędrujące bóle mięśni i ścięgien

1. Objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego:

• Zaburzenia rytmu serca (bloki przedsionkowo-komorowe)
• Zapalenie mięśnia sercowego
• Kołatanie serca
• Duszności

1. Inne objawy:

• Zapalenie spojówek
• Zapalenie wątroby
• Przewlekłe zmęczenie

Stadium późne (miesiące do lat po zakażeniu)

W stadium późnym boreliozy objawy mają charakter przewlekły i mogą prowadzić do trwałych uszkodzeń narządów:

1. Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn:

• Sinoczerwone zabarwienie skóry
• Stopniowy zanik skóry (przypomina „papierową skórę”)
• Widoczne naczynia podskórne
• Najczęściej dotyczy kończyn dolnych lub grzbietów dłoni

1. Przewlekłe zapalenie stawów:

• Nawracające zapalenie jednego lub kilku dużych stawów
• Może prowadzić do trwałych uszkodzeń stawowych

1. Przewlekła neuroborelioza:

• Zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego
• Zaburzenia pamięci i koncentracji
• Zaburzenia snu
• Przewlekłe bóle głowy
• Polineuropatia (zaburzenia czucia, drętwienia, mrowienia)
• Zaburzenia nastroju
• Przewlekłe zmęczenie

Diagnostyka boreliozy

Diagnoza boreliozy opiera się na połączeniu obrazu klinicznego z wynikami badań laboratoryjnych. W przypadku pojawienia się charakterystycznego rumienia wędrującego, rozpoznanie może być postawione bez dodatkowych badań, a leczenie należy rozpocząć natychmiast.

Badania serologiczne

Podstawową metodą potwierdzania boreliozy jest dwustopniowa diagnostyka serologiczna:

1. Test ELISA – badanie przesiewowe wykrywające przeciwciała przeciwko krętkom Borrelia w klasie IgM i IgG:

• Przeciwciała IgM pojawiają się po 3-4 tygodniach od zakażenia
• Przeciwciała IgG pojawiają się po 4-8 tygodniach od zakażenia

1. Test Western Blot – badanie potwierdzające, o wyższej swoistości, wykonywane w przypadku dodatniego lub wątpliwego wyniku testu ELISA

Interpretacja wyników badań serologicznych wymaga dużej ostrożności, gdyż:

• Ujemny wynik we wczesnej fazie zakażenia nie wyklucza boreliozy (okienko serologiczne)
• Przeciwciała mogą utrzymywać się przez wiele lat po przebytym zakażeniu, nawet po skutecznym leczeniu
• U części zdrowej populacji mogą występować dodatnie wyniki badań serologicznych
• W niektórych chorobach autoimmunologicznych mogą występować fałszywie dodatnie wyniki

Inne metody diagnostyczne

W szczególnych przypadkach stosowane są również:

• Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego – w diagnostyce neuroboreliozy
• Badanie PCR – wykrywające materiał genetyczny (DNA) bakterii w płynie stawowym, płynie mózgowo-rdzeniowym lub wycinkach skóry
• LymeDetect – nowoczesny test funkcjonalny wykrywający odpowiedź komórkową przeciwko antygenom krętka

Leczenie boreliozy

Podstawą leczenia boreliozy jest antybiotykoterapia. Rodzaj antybiotyku, sposób podania oraz czas trwania leczenia zależą od stadium choroby i zajętych narządów.

Antybiotyki stosowane w leczeniu boreliozy:

1. Doksycyklina – lek pierwszego wyboru dla dorosłych i dzieci powyżej 8. roku życia
2. Amoksycylina – szczególnie zalecana dla dzieci poniżej 8. roku życia i kobiet w ciąży
3. Cefuroksym – alternatywa dla osób nie tolerujących doksycykliny i amoksycyliny
4. Azytromycyna – rzadziej stosowana, ma krótszy okres leczenia
5. Ceftriakson – stosowany dożylnie w ciężkich przypadkach, szczególnie w neuroboreliozie

Czas trwania leczenia:

• Stadium wczesne ograniczone (rumień wędrujący) – 14-21 dni
• Stadium wczesne rozsiane – 21-28 dni
• Stadium późne (przewlekłe) – 28 dni

Warto podkreślić, że u niektórych pacjentów objawy mogą utrzymywać się nawet po odpowiednim leczeniu antybiotykami. Jest to tzw. zespół poboreliozowy, który nie wymaga dalszej antybiotykoterapii, a jedynie leczenia objawowego.

Leczenie wspomagające:

W zależności od objawów stosuje się:

• Niesteroidowe leki przeciwzapalne w przypadku zapalenia stawów
• Leki przeciwbólowe przy bólach mięśniowo-stawowych
• Fizjoterapię przy zaburzeniach neurologicznych i powikłaniach stawowych
• Leczenie immunomodulujące w wybranych przypadkach

Zapobieganie boreliozie

Obecnie nie istnieje szczepionka przeciwko boreliozie dla ludzi, dlatego profilaktyka opiera się głównie na zapobieganiu ukąszeniom przez kleszcze:

1. Ochrona przed ekspozycją na kleszcze:

• Noszenie odpowiedniej odzieży (długie spodnie, koszule z długim rękawem, zakryte buty)
• Używanie repelentów zawierających DEET, ikarydynę lub IR3535
• Unikanie obszarów o wysokim ryzyku występowania kleszczy, szczególnie w okresach ich największej aktywności

1. Prawidłowe usuwanie kleszczy:

• Jak najszybsze usunięcie kleszcza specjalnym przyrządem lub pęsetą
• Chwytanie kleszcza tuż przy skórze i wyciąganie go jednostajnym ruchem prostopadle do powierzchni skóry
• Unikanie przypalania, smarowania tłuszczem lub wykręcania kleszcza

1. Kontrola ciała po pobycie na terenach zielonych:

• Dokładne oglądanie całego ciała po powrocie z miejsc występowania kleszczy
• Szczególne sprawdzanie miejsc takich jak pachy, pachwiny, okolice uszu, owłosiona skóra głowy

1. Ochrona zwierząt domowych:

• Stosowanie preparatów przeciwkleszczowych u psów i kotów
• Regularne sprawdzanie sierści zwierząt po spacerach

Bibliografia

1. Stanek G, Wormser GP, Gray J, Strle F. Lyme borreliosis. Lancet. 2012;379(9814):461-473. DOI: 10.1016/S0140-6736(11)60103-7 PMID: 21903253
2. Sanchez E, Vannier E, Wormser GP, Hu LT. Diagnosis, Treatment, and Prevention of Lyme Disease, Human Granulocytic Anaplasmosis, and Babesiosis: A Review. JAMA. 2016;315(16):1767-1777. DOI: 10.1001/jama.2016.2884 PMID: 27115378
3. Shapiro ED. Clinical practice. Lyme disease. N Engl J Med. 2014;370(18):1724-1731. DOI: 10.1056/NEJMcp1314325 PMID: 24785207
4. Steere AC, Strle F, Wormser GP, et al. Lyme borreliosis. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16090. DOI: 10.1038/nrdp.2016.90 PMID: 27976670