Leki zawierające mannitol

Mannitol – informacje w pigułce (podsumowanie farmaceuty)

Mannitol – lek o działaniu osmotycznym. Mechanizm działania mannitolu polega na zwiększaniu ciśnienia osmotycznego, co powoduje przemieszczanie się wody z wnętrza komórek do przestrzeni śródnaczyniowej. Wskazaniem do stosowania leku jest leczenie podwyższonego ciśnienia śródgałkowego i śródczaszkowego oraz zmniejszenie obrzęku mózgu, zwiększenie wydalania substancji toksycznych przez układ moczowy. Lek stosuje się również w celu zwiększenia diurezy w ostrej niewydolności nerek.

Mannitol dostępny jest w postaci roztworu do infuzji. Dawkowanie leku ustala się indywidualnie dla każdego pacjenta w zależności od stanu klinicznego. Mannitol jest podawany wyłącznie przez wykwalifikowany personel medyczny.

Możliwe działania niepożądane: bóle głowy, zawroty głowy, niewyraźne widzenie, suchość w jamie ustnej, zwiększone pragnienie, nieżyt nosa, drgawki, gorączka, zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej, nudności, wymioty, biegunka, zakrzepowe zapalenie żył, ból i podrażnienie żyły, zastoinowa niewydolność krążenia. 

Opracowanie: Aleksandra Rutkowska – technik farmaceutyczny – nr dyplomu T/50033363/10

Mannitol – kompleksowy przewodnik po substancji czynnej

Mannitol to niezwykle wszechstronny związek organiczny, który od ponad dwóch stuleci odgrywa kluczową rolę w nowoczesnej medycynie. Ten naturalnie występujący alkohol cukrowy, odkryty w 1806 roku przez francuskiego farmaceutę Josepha Louisa Proust, ewoluował od prostego środka przeczyszczającego do jednego z najważniejszych leków ratujących życie w neurologii, okulistyce i medycynie intensywnej. Dziś mannitol jest nieodzownym elementem terapii w stanach zagrażających życiu, takich jak obrzęk mózgu, ostry atak jaskry czy zatrucia różnymi substancjami. Jego unikalne właściwości osmotyczne czynią go narzędziem pierwszego wyboru w sytuacjach, gdy liczy się każda minuta, a tradycyjne metody leczenia okazują się niewystarczające. W Polsce mannitol jest dostępny w postaci roztworów do infuzji oraz preparatów wziewnych, oferując lekarzom elastyczne możliwości terapeutyczne dostosowane do specyficznych potrzeb każdego pacjenta.

Charakterystyka farmakologiczna mannitolu

Mannitol to organiczny związek chemiczny należący do grupy polihydroksylowych alkoholi cukrowych, występujący w formie dwóch enancjomerów (D i L). Posiada wzór sumaryczny C6H8(OH)6 (inny zapis: C6H14O6) i masę molową 182,17 g/mol. Substancja ta charakteryzuje się wyjątkowymi właściwościami fizyczno-chemicznymi, które determinują jej szerokie zastosowanie kliniczne.

Mannitol to węglowodan, który w organizmie gromadzi się głównie w przestrzeni pozakomórkowej. Ta właściwość jest fundamentalna dla jego działania terapeutycznego, ponieważ pozwala na precyzyjne kontrolowanie ruchu płynów w organizmie. Nie wchłania się przez barierę krew-mózg, pozostając w osoczu i wytwarzając ciśnienie osmotyczne, co czyni go szczególnie bezpiecznym w aplikacjach neurologicznych.

Mechanizm działania

Mannitol to środek o działaniu osmotycznym. Po dożylnym podaniu zwiększa ciśnienie osmotyczne, co skutkuje przemieszczeniem się płynu z wnętrza komórek do przestrzeni wewnątrznaczyniowej. Ten fundamentalny mechanizm leży u podstaw wszystkich terapeutycznych zastosowań substancji.

Miejscem działania leku jest kanalik bliższy i pętla Henlego nefronu. Lek praktycznie nie podlega wchłanianiu zwrotnemu do krwi, zwiększa ciśnienie osmotyczne przesączu kłębuszkowego. W nerkach mannitol działa jako potężny diuretyk osmotyczny, zwiększając wydalanie wody i elektrolitów.

Działanie mannitolu opiera się również na uwalnianiu prostaglandyn E2 oraz prostacykliny, wzroście klirensu mioglobiny, fosforanów i kwasu moczowego. Działa jako zmiatacz wolnych rodników i tym samym obniża stres oksydacyjny. Te dodatkowe mechanizmy przyczyniają się do jego działania neuroprotekcyjnego i nefro-ochronnego.

Wskazania do stosowania mannitolu

Neurologia – obrzęk mózgu i nadciśnienie śródczaszkowe

Mannitol jest stosowany w przypadku podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego i obrzęku mózgu. W neurologii stanowi lek pierwszego rzutu w nagłych stanach zagrażających życiu pacjenta.

Lek skutecznie obniża ciśnienie wewnątrzczaszkowe i wewnątrzgałkowe. Wywołuje to poprzez podwyższenie osmolarności osocza, co prowadzi do przesunięcia wody z tkanek do płynu śródmiąższowego i osocza. Ten efekt ma zastosowanie także jeśli chodzi o mózg, gdzie jest wykorzystywany do redukcji zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, zmniejszenia obrzęku mózgu oraz redukcji objętości i ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego.

Do niedawna mannitol uważany był za tzw. „złoty standard” leczenia obrzęku mózgu i nadciśnienia wewnątrzczaszkowego. Najnowsze dowody sugerują jednak, że zastosowanie hipertonicznych roztworów chlorków sodu może być równie bezpieczne i skuteczne.

Okulistyka – jaskra i ciśnienie śródgałkowe

W okulistyce mannitol znajduje zastosowanie przede wszystkim w leczeniu ostrego ataku jaskry zamkniętego kąta przesączania. W warunkach gabinetu lekarskiego/SOR/oddziału okulistycznego stosuje się lek osmotyczny – i.v. 20% roztwór Mannitolu w dawce 6–7 ml/kg mc.

Mannitol prowadzi również do zwiększenia osmolarności osocza, co skutkuje przemieszczaniem wody z gałki ocznej do osocza, obniżając tym samym ciśnienie wewnątrzgałkowe. Maksymalne obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego po dożylnym podaniu mannitolu obserwuje się po 30 do 60 minutach, a efekt utrzymuje się od 4 do 8 godzin.

Stosuje się je w opanowywaniu ostrych ataków jaskry. Szybko odwadniają ciało szkliste oka przez nagłe zwiększenie osmolarności krwi. W terapii przeciwjaskrowej mannitol stosowany jest wraz z innymi lekami, takimi jak timolol, dorzolamid czy pilokarpina.

Nefrologia – niewydolność nerek i diureza wymuszona

Mannitol jest stosowany w diagnostyce i zapobieganiu ostrej niewydolności nerek oraz w tzw. diurezie wymuszonej celem przyspieszenia usunięcia toksycznych substancji z moczem, gdy doszło do zatrucia.

Wymuszona diureza jako metoda detoksykacji opiera się na stosowaniu leków, które przyczyniają się do gwałtownego wzrostu diurezy, jest to najczęstsza metoda zachowawczego leczenia zatruć, w której wydalanie hydrofilowych substancji toksycznych odbywa się głównie przez nerki.

Wysokie działanie moczopędne (500-800 ml/h) utrzymuje się przez 3-4 godziny, po czym przywraca równowagę osmotyczną. W terapii zatruć mannitol stosuje się w dawkach 1,0-1,5 g na kilogram masy ciała, co pozwala na skuteczne usuwanie toksyn z organizmu.

Pulmonologia – mukowiscydoza

Najnowszym wskazaniem do stosowania leku jest terapia uzupełniająca podstawowe metody leczenia mukowiscydozy u dorosłych pacjentów. W tej aplikacji mannitol stosuje się drogą wziewną.

Istnieją umiarkowanie wysokiej jakości dowody wskazujące, że leczenie mannitolem przez okres sześciu miesięcy wiąże się z poprawą niektórych parametrów funkcji płuc u osób z mukowiscydozą w porównaniu z grupą kontrolną.

W ostatnich latach zaobserwowano, że mannitol obniża lepkość wydzieliny dróg oddechowych w płucach i ułatwia jej usuwanie. Dlatego lek można stosować w terapii niektórych chorób oddechowych.

Dawkowanie i sposoby podawania

Mannitol dostępny jest w dwóch podstawowych formach: roztwory do infuzji dożylnej oraz preparaty do inhalacji. Dawkowanie zawsze ustala lekarz w zależności od wskazania, stanu pacjenta i celu terapeutycznego.

Dawkowanie dożylne

Wskazanie	Dawka	Czas podawania	Uwagi
Obrzęk mózgu/ciśnienie śródczaszkowe	0,25 g/kg mc., nie częściej niż co 6-8 h	1-2 g/kg mc. w ciągu 60 min	Kontrola ciśnienia śródczaszkowego
Ciśnienie śródgałkowe	1,5-2 g/kg mc. w ciągu 30 min	30 minut	1-1,5 h przed zabiegiem chirurgicznym
Diureza wymuszona	Całkowita dawka nie większa niż 200 g	Dostosowana do diurezy	Wyrównywanie elektrolitów
Oliguria	0,25-2 g/kg mc. w ciągu 2-6 h	2-6 godzin	Dawka testowa: 0,75 g/kg

Dawkowanie wziewne

Podanie wziewne u osób dorosłych wymaga zastosowania maksymalnej dawki, która wynosi 800 mg. Ta forma stosowana jest głównie w leczeniu mukowiscydozy jako terapia uzupełniająca.

Przeciwwskazania i ostrzeżenia

Bezwzględne przeciwwskazania

Mannitol jest przeciwwskazany w przypadku nadwrażliwości na substancję czynną, zaawansowanej niewydolności nerek z bezmoczem, objawów zastoju w krążeniu płucnym lub obrzęku płuc, krwawienia śródczaszkowego z wyjątkiem krwawień podczas kraniotomii oraz ciężkiego odwodnienia.

Szczególne środki ostrożności

Przed rozpoczęciem terapii mannitolem, ocena funkcji sercowo-naczyniowych jest kluczowa, ponieważ duże dawki i szybkie podawanie leku mogą prowadzić do rozwoju lub pogorszenia zastoinowej niewydolności serca.

U części pacjentów występowały objawy zatrucia ośrodkowego układu nerwowego (senność, dezorientacja, śpiączka). Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek. Odnotowano również zgony.

Lista ostrzeżeń:

• Monitoring funkcji nerek i elektrolitów
• Kontrola ciśnienia żylnego centralnego
• Obserwacja objemości płynów krążących
• Ocena funkcji sercowo-naczyniowej
• Monitorowanie diurezy godzinowej

Działania niepożądane

Jeśli zastosuje się zbyt dużą ilość leku (przedawkowanie) lub poda lek zbyt szybko, mogą wystąpić objawy takie jak zbyt duża ilość krwi w naczyniach krwionośnych (hiperwolemia), obrzęk rąk i nóg (obrzęk obwodowy), trudności w oddychaniu (obrzęk płuc).

Najczęstsze działania niepożądane:

• Zaburzenia równowagi elektrolitowej
• Odwodnienie lub hiperwolemia
• Bóle i zawroty głowy
• Nudności i wymioty
• Zaburzenia widzenia
• Kwasica metaboliczna

Działania niepożądane związane z miejscem podania:

Reakcje wynikające z techniki podania obejmują zapalenie, ból, swędzenie, wysypkę lub zaczerwnienie oraz wyciek roztworu do infuzji do przestrzeni okołonaczyniowej.

Interakcje z innymi lekami

Mannitol zwiększa diuretyczny wpływ leków saluretycznych. Równoczesne zastosowanie mannitolu i neomycyny może prowadzić do większej ototoksyczności i nefrotoksyczności.

Istotne interakcje:

• Glikozydy naparstnicy – zwiększone ryzyko zatrucia związane z hipokaliemią
• Aminoglikozydy – nasilenie nefro- i ototoksyczności
• Lit – osłabienie działania litu
• Inne diuretyki – nasilenie działania moczopędnego

Nie należy podawać mannitolu jednocześnie z krwią (ryzyko pseudoaglutynacji). To ostrzeżenie ma kluczowe znaczenie w praktyce klinicznej.

Farmakoterapia poszczególnych schorzeń

Leczenie farmakologiczne obrzęku mózgu

W neurologii mannitol stanowi podstawę terapii przeciwobrzękowej mózgu. Trzeba zapobiegać spadkom ciśnienia tętniczego krwi. Bardzo ważne jest utrzymanie prawidłowego utlenowania krwi i tkanek oraz normokapni.

W terapii skojarzonej stosuje się:

• Mannitol – 0,25-1,5 g/kg dożylnie
• Glikokortykosterydy – zmniejszenie stanu zapalnego
• Hipertoniczne roztwory chlorku sodu – alternatywa dla mannitolu
• Furosemid – w terapii wspomagającej

Farmakoterapia jaskry

Do leków pierwszego rzutu obecnie należą prostaglandyny (latanoprost, tafluprost, trawoprost, bimatoprost). Ich zaletą jest skuteczność w obniżaniu ciśnienia, dogodny schemat leczenia (aplikuje się je raz dziennie).

W ostrej jaskrze mannitol stosuje się wraz z:

• Beta-blokerami – timolol, betaksolol, karteolol
• Inhibitorami anhydrazy węglanowej – acetazolamid, dorzolamid
• Analogami prostaglandyn – latanoprost, bimatoprost
• Lekami osmotycznymi – mannitol, glicerol w stanach nagłych

Terapia mukowiscydozy

W leczeniu mukowiscydozy stosuje się leki rozrzedzające śluz (tzw. mukolityki) w postaci aerozoli, takie jak dornaza alfa i substancje hiperosmotyczne, przyciągające za sobą cząsteczki wody (hipertoniczny NaCl, mannitol).

Protokół terapeutyczny obejmuje:

• Mannitol wziewny – do 800 mg na dobę
• Dornaza alfa – mukolityk enzymatyczny
• Hipertoniczny chlorek sodu – roztwory 3-7%
• Antybiotyki wziewne – tobramycyna, kolistyna w zakażeniach przewlekłych

Monitorowanie terapii

Podczas stosowania mannitolu niezbędny jest ciągły monitoring:

Parametry laboratoryjne:

• Stężenie elektrolitów (Na+, K+, Cl-)
• Funkcja nerek (kreatynina, mocznik)
• Osmolarność osocza
• Morfologia krwi

Parametry kliniczne:

• Diureza godzinowa
• Ciśnienie żylne centralne
• Bilans płynowy
• Ciśnienie śródczaszkowe (w neurologii)
• Ciśnienie śródgałkowe (w okulistyce)

Bibliografia

1. Pollay M, Fullenwider C, Roberts PA, Stevens FA. Effect of mannitol and furosemide on blood-brain osmotic gradient and intracranial pressure. J Neurosurg. 1983;59(6):945-950. DOI: 10.3171/jns.1983.59.6.0945 PMID: 6415245
2. Wakai A, Roberts I, Schierhout G. Mannitol for acute traumatic brain injury. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(1):CD001049. DOI: 10.1002/14651858.CD001049.pub4 PMID: 17253456