Leki zapobiegające zawałowi serca oraz stosowane po zawale

Zawał serca (ostry zespół wieńcowy) stanowi jedno z najpoważniejszych schorzeń układu krążenia i jest główną przyczyną zgonów wśród Polaków. Według najnowszych danych, rocznie w Polsce odnotowuje się ponad 87 tysięcy przypadków zawału serca, przy czym ponad 35% pacjentów umiera zanim dotrze do szpitala. Odpowiednio dobrana farmakoterapia zarówno w profilaktyce, w ostrym stanie zawałowym, jak i w okresie rekonwalescencji może znacząco zwiększyć szanse pacjenta na przeżycie oraz istotnie poprawić jego jakość życia. W artykule szczegółowo omówimy mechanizm powstawania zawału serca, czynniki ryzyka, objawy oraz leki stosowane w profilaktyce i leczeniu tego poważnego schorzenia.

Czym jest zawał serca?

Zawał serca to stan, w którym dochodzi do martwicy tkanki mięśnia sercowego w wyniku niedokrwienia. Najczęstszą przyczyną tego schorzenia jest miażdżyca tętnic wieńcowych, która prowadzi do zwężenia naczyń i ograniczenia przepływu krwi. Kluczowym momentem inicjującym zawał jest pęknięcie blaszki miażdżycowej i utworzenie skrzepliny, która całkowicie blokuje światło naczynia.

Gdy przepływ krwi w tętnicy wieńcowej zostaje zablokowany, komórki mięśnia sercowego zaczynają obumierać już po 15-20 minutach od zamknięcia naczynia. Dlatego tak istotne jest szybkie rozpoznanie objawów zawału i niezwłoczne wezwanie pomocy medycznej. Im dłużej trwa niedokrwienie, tym większy obszar mięśnia sercowego ulega nieodwracalnemu uszkodzeniu.

Typowe objawy zawału serca obejmują:

• Silny, rozlany ból za mostkiem (dławiący, piekący, ściskający), trwający dłużej niż 20 minut
• Promieniowanie bólu do lewego ramienia, barku, żuchwy, pleców lub nadbrzusza
• Duszność, uczucie braku powietrza
• Zimne poty, bladość skóry
• Lęk i niepokój
• Nudności i wymioty (częściej u kobiet)
• Kołatanie serca, zaburzenia rytmu serca
• Osłabienie, zawroty głowy

Warto pamiętać, że u osób starszych i chorujących na cukrzycę objawy zawału mogą być mniej charakterystyczne lub nawet bezobjawowe (tzw. niemy zawał).

Czynniki ryzyka zawału serca

Ryzyko wystąpienia zawału serca wzrasta wraz z obecnością następujących czynników:

Czynniki niemodyfikowalne:

• Wiek – powyżej 45 lat u mężczyzn, powyżej 55 lat u kobiet
• Płeć męska (choć w ostatnich latach różnice między płciami zmniejszają się)
• Obciążenie genetyczne – zawał serca u bliskich krewnych, zwłaszcza w młodym wieku
• Choroby współistniejące, takie jak cukrzyca czy przewlekła choroba nerek

Czynniki modyfikowalne:

• Nadciśnienie tętnicze
• Zaburzenia lipidowe (wysoki poziom cholesterolu LDL, niski HDL, wysokie trójglicerydy)
• Palenie tytoniu (zwiększa ryzyko nawet 5-krotnie)
• Otyłość, szczególnie brzuszna
• Siedzący tryb życia, brak aktywności fizycznej
• Stres przewlekły
• Nieprawidłowa dieta bogata w tłuszcze nasycone i trans
• U kobiet stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych, zwłaszcza w połączeniu z paleniem tytoniu

Farmakoterapia w ostrej fazie zawału serca

W pierwszych godzinach od wystąpienia zawału serca kluczowe znaczenie ma szybka interwencja medyczna. Podstawowym celem leczenia jest przywrócenie przepływu krwi w zamkniętym naczyniu wieńcowym. W ramach pierwszej pomocy przedmedycznej zaleca się podanie choremu (jeśli jest przytomny i nie ma przeciwwskazań) 300 mg aspiryny do rozgryzienia i połknięcia. Następnie, po przewiezieniu pacjenta do szpitala, stosuje się kompleksowe leczenie farmakologiczne równolegle z leczeniem inwazyjnym.

Leki przeciwpłytkowe

Leki te hamują agregację płytek krwi, zapobiegając tworzeniu się zakrzepów i zmniejszając ryzyko zatorów tętniczych:

• Kwas acetylosalicylowy (aspiryna) – podawany w dawce nasycającej 300-500 mg, następnie 75-160 mg na dobę
• Klopidogrel – w dawce nasycającej 600 mg, następnie 75 mg na dobę
• Tikagrelor – nowszy lek o silniejszym działaniu przeciwpłytkowym, dawka nasycająca 180 mg, później 90 mg dwa razy dziennie
• Prasugrel – zalecany głównie u pacjentów poddanych przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI), dawka nasycająca 60 mg, później 10 mg raz dziennie

Leki przeciwzakrzepowe

Stosowane w celu zapobiegania tworzeniu się skrzepów:

• Heparyna niefrakcjonowana – podawana dożylnie w ostrym zawale
• Heparyny drobnocząsteczkowe – enoksaparyna, dalteparyna, nadroparyna
• Fondaparynuks – syntetyczny pentasacharyd, selektywny inhibitor czynnika Xa

Leki fibrynolityczne

Stosowane w sytuacji, gdy nie ma możliwości wykonania pierwotnej angioplastyki wieńcowej (najlepiej w ciągu pierwszych 12 godzin od wystąpienia objawów):

• Alteplaza
• Streptokinaza
• Tenekteplaza
• Reteplaza

Leki przeciwbólowe i przeciwlękowe

• Morfina – podawana dożylnie w celu uśmierzenia bólu i zmniejszenia lęku
• Benzodiazepiny – stosowane w celu zmniejszenia lęku i napięcia psychicznego

Inne leki stosowane w ostrej fazie zawału

• Nitrogliceryna – podawana podjęzykowo lub dożylnie w celu rozszerzenia naczyń krwionośnych
• Beta-blokery – podawane dożylnie lub doustnie w celu zmniejszenia zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen
• Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE) – rozpoczynane w pierwszych 24 godzinach u pacjentów z zawałem ściany przedniej, zastoinową niewydolnością serca lub obniżoną frakcją wyrzutową
• Statyny – rozpoczynane jak najwcześniej, niezależnie od wyjściowego stężenia cholesterolu

Leczenie inwazyjne zawału serca

Obok farmakoterapii, podstawową metodą leczenia zawału serca jest leczenie inwazyjne. Do najważniejszych procedur należą:

Pierwotna angioplastyka wieńcowa (PCI)

Jest to metoda z wyboru w leczeniu zawału serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI), o ile może być wykonana w ciągu 90-120 minut od pierwszego kontaktu medycznego. Polega na wprowadzeniu przez tętnicę (najczęściej udową lub promieniową) cewnika z balonem, rozprężeniu go w miejscu zwężenia i najczęściej implantacji stentu, który utrzymuje naczynie w stanie rozszerzonym.

Pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG)

Zabieg kardiochirurgiczny polegający na wszczepieniu pomostów (bypass) omijających miejsce zwężenia tętnicy wieńcowej. W ostrym zawale serca stosowany rzadziej, głównie w przypadku wielonaczyniowej choroby wieńcowej lub gdy angioplastyka jest niemożliwa do wykonania lub nieskuteczna.

Leki stosowane po zawale serca

Po przebytym zawale serca pacjenci powinni pozostać pod stałą opieką kardiologa i przyjmować odpowiednio dobrane leki, które zmniejszają ryzyko ponownego incydentu sercowo-naczyniowego. Leczenie farmakologiczne po zawale serca ma na celu:

• Zapobieganie tworzeniu się zakrzepów w tętnicach wieńcowych
• Zmniejszenie obciążenia serca
• Spowolnienie postępu miażdżycy
• Poprawę funkcji uszkodzonego mięśnia sercowego
• Zapobieganie niekorzystnej przebudowie serca

Leki przeciwpłytkowe

Stanowią podstawę leczenia po zawale serca:

• Kwas acetylosalicylowy (Aspiryna, Acard, Polocard) – w dawce 75-100 mg dziennie, zalecany do stosowania bezterminowo u wszystkich pacjentów po zawale serca bez bezwzględnych przeciwwskazań
• Klopidogrel (Plavix, Areplex, Clopidix) – 75 mg dziennie przez 6-12 miesięcy po zawale, w zależności od rodzaju implantowanego stentu i ryzyka krwawienia
• Tikagrelor (Brilique) – 90 mg dwa razy dziennie przez 12 miesięcy
• Prasugrel (Efient, Bewim) – 10 mg raz dziennie przez 12 miesięcy

Podwójna terapia przeciwpłytkowa (aspiryna + drugi lek przeciwpłytkowy) jest standardem u pacjentów po zawale serca, szczególnie po implantacji stentu. Czas jej trwania zależy od rodzaju stentu, ryzyka krwawienia i innych czynników indywidualnych.

Beta-blokery

Spowalniają czynność serca, obniżają ciśnienie tętnicze i zmniejszają zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen:

• Metoprolol (Metocard, Betaloc) – 50-200 mg dziennie w dawkach podzielonych
• Bisoprolol (Bisocard, Bibloc) – 2,5-10 mg raz dziennie
• Karwedilol (Vivacor, Dilatrend) – 6,25-50 mg w dwóch dawkach podzielonych
• Nebiwolol (Nebilet) – 2,5-10 mg raz dziennie
• Atenolol (Atenolol) – 25-100 mg raz dziennie

Beta-blokery zmniejszają śmiertelność po zawale serca o około 20-25%. Szczególnie korzystne są u pacjentów z zaburzeniami rytmu serca, nadciśnieniem tętniczym lub niewydolnością serca.

Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE)

Zmniejszają ciśnienie tętnicze, hamują niekorzystną przebudowę serca i poprawiają rokowanie:

• Enalapryl (Enarenal, Benalapril) – 5-40 mg dziennie w dawkach podzielonych
• Lizynopryl (Lisiprol, Ranopril) – 5-40 mg raz dziennie
• Ramipryl (Tritace, Polpril) – 2,5-10 mg raz dziennie
• Perindopryl (Prestarium, Perindoran) – 4-8 mg raz dziennie
• Trandolapryl (Gopten) – 1-4 mg raz dziennie

Inhibitory ACE są szczególnie wskazane u pacjentów z dysfunkcją lewej komory, cukrzycą lub nadciśnieniem tętniczym. Zmniejszają umieralność ogólną i liczbę nagłych zgonów sercowych.

Antagoniści receptora angiotensyny II (sartany)

Stosowane u pacjentów z nietolerancją inhibitorów ACE (np. z powodu kaszlu):

• Walsartan (Valsacor, Diovan) – 80-320 mg raz dziennie
• Losartan (Lorista, Cozaar) – 50-100 mg raz dziennie
• Telmisartan (Micardis, Pritor) – 40-80 mg raz dziennie
• Kandesartan (Atacand, Karbis) – 8-32 mg raz dziennie

Statyny

Obniżają poziom cholesterolu LDL, stabilizują blaszkę miażdżycową i wykazują działanie przeciwzapalne:

• Atorwastatyna (Atoris, Tulip, Torvacard) – 40-80 mg raz dziennie
• Rosuwastatyna (Crosuvo, Roswera) – 10-40 mg raz dziennie
• Simwastatyna (Simvasterol, Simgal) – 20-40 mg raz dziennie
• Pitawastatyna (Livazo) – 2-4 mg raz dziennie

Po zawale serca zaleca się intensywną terapię statynami, niezależnie od wyjściowego poziomu cholesterolu. Docelowe stężenie cholesterolu LDL po zawale powinno wynosić <55 mg/dl. Statyny obniżają ryzyko ponownego zawału i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych o około 30%.

Antagoniści aldosteronu (MRA)

Poprawiają rokowanie u pacjentów z dysfunkcją lewej komory lub niewydolnością serca:

• Eplerenon (Inspra) – 25-50 mg raz dziennie
• Spironolakton (Spironol, Verospiron) – 25-50 mg raz dziennie

Diuretyki

Stosowane u pacjentów z objawami zastoju lub niewydolnością serca:

• Furosemid (Furosemidum) – dawkowanie indywidualne
• Torasemid (Diuver, Trifas) – dawkowanie indywidualne
• Hydrochlorotiazyd – 12,5-25 mg raz dziennie

Wskazania i przeciwwskazania do stosowania leków po zawale

Leki przeciwpłytkowe

Wskazania: Wszystkie rodzaje zawału serca, profilaktyka wtórna choroby wieńcowej.

Przeciwwskazania: Aktywne krwawienie, ciężka niewydolność wątroby, nadwrażliwość na składniki preparatu, skaza krwotoczna.

Beta-blokery

Wskazania: Wszystkie rodzaje zawału serca bez przeciwwskazań, szczególnie wskazane u pacjentów z tachykardią, nadciśnieniem, zaburzeniami rytmu serca.

Przeciwwskazania: Bradykardia (tętno <50/min), hipotonia (ciśnienie skurczowe <90 mmHg), ostra niewydolność serca, astma oskrzelowa, bloki przedsionkowo-komorowe II i III stopnia, ciężka niewydolność obwodowa.

Inhibitory ACE

Wskazania: Wszystkie rodzaje zawału serca, szczególnie u pacjentów z dysfunkcją lewej komory, cukrzycą lub nadciśnieniem tętniczym.

Przeciwwskazania: Hipotonia, obustronne zwężenie tętnic nerkowych, ciąża, nadwrażliwość (np. obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie), hiperkaliemia.

Statyny

Wskazania: Wszyscy pacjenci po zawale serca, niezależnie od poziomu cholesterolu.

Przeciwwskazania: Ciężka niewydolność wątroby, ciąża, aktywna choroba wątroby, znacznie podwyższone wartości enzymów wątrobowych.

Antagoniści aldosteronu

Wskazania: Pacjenci po zawale serca z dysfunkcją lewej komory (frakcja wyrzutowa <40%) lub niewydolnością serca, szczególnie jeśli współistnieje cukrzyca.

Przeciwwskazania: Hiperkaliemia, ciężka niewydolność nerek (eGFR <30 ml/min/1,73m²), stosowanie silnych inhibitorów CYP3A4 (dla eplerenonu).

Efekty długoterminowej farmakoterapii po zawale

Badania kliniczne potwierdzają, że systematyczne przyjmowanie zaleconych leków po zawale serca znacząco zmniejsza ryzyko ponownego incydentu sercowo-naczyniowego oraz poprawia przeżywalność:

• Kwas acetylosalicylowy zmniejsza ryzyko ponownego zawału o około 25%
• Beta-blokery redukują śmiertelność po zawale o około 20-25%
• Inhibitory ACE zmniejszają umieralność ogólną i liczbę nagłych zgonów sercowych o około 15-20%
• Statyny obniżają ryzyko ponownego zawału i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych o około 30%
• Podwójna terapia przeciwpłytkowa (ASA + drugi lek przeciwpłytkowy) zmniejsza ryzyko ponownego zawału o 20% w porównaniu do monoterapii aspiryną

Rehabilitacja kardiologiczna po zawale serca

Rehabilitacja kardiologiczna jest integralną częścią leczenia pacjentów po zawale serca. Obejmuje ona:

1. Rehabilitację wczesnoszpitalną

Rozpoczyna się już w pierwszych dobach po zawale, gdy stan pacjenta jest stabilny. Na tym etapie stosuje się ćwiczenia oddechowe, stopniową pionizację pacjenta, naukę samokontroli tętna i ciśnienia.

2. Rehabilitację poszpitalną wczesną

Powinna rozpocząć się w ciągu 2-3 tygodni od wypisu ze szpitala i trwać 4-12 tygodni. W zależności od stanu pacjenta, może być prowadzona w warunkach stacjonarnych (sanatorium) lub ambulatoryjnych. Obejmuje trening fizyczny o stopniowo zwiększanej intensywności, edukację pacjenta oraz wsparcie psychologiczne.

3. Rehabilitację poszpitalną późną

Stanowi kontynuację poprzednich etapów i powinna trwać do końca życia. Jej celem jest utrzymanie osiągniętych efektów, przeciwdziałanie postępowi choroby oraz poprawa jakości życia. Pacjent powinien kontynuować regularną aktywność fizyczną w formie marszów, pływania, jazdy na rowerze lub innych akceptowalnych form ruchu.

Niefarmakologiczne metody profilaktyki zawału serca

Oprócz farmakoterapii, kluczowe znaczenie w zapobieganiu kolejnym zawałom mają zmiany stylu życia:

• Zaprzestanie palenia tytoniu – palenie zwiększa ryzyko zawału dwukrotnie, a po rzuceniu palenia ryzyko zaczyna spadać już po kilku miesiącach
• Regularna aktywność fizyczna – zaleca się 30-40 minut aerobowego wysiłku (marsz, pływanie, jazda na rowerze) 3-5 razy w tygodniu
• Zdrowa dieta – bogata w warzywa, owoce, ryby, pełnoziarniste produkty zbożowe, orzechy, oliwę z oliwek, a uboga w tłuszcze nasycone i trans, czerwone mięso i słodzone napoje
• Utrzymanie prawidłowej masy ciała – redukcja nadwagi i otyłości, szczególnie otyłości brzusznej
• Kontrola ciśnienia tętniczego – docelowo <140/90 mmHg, a u wybranych pacjentów <130/80 mmHg
• Kontrola glikemii – u pacjentów z cukrzycą docelowa wartość HbA1c <7%
• Ograniczenie spożycia alkoholu – maksymalnie 1-2 jednostki alkoholu dziennie (1 jednostka = 10g etanolu)
• Redukcja stresu – techniki relaksacyjne, medytacja, joga, zapewnienie odpowiedniej ilości snu

Podsumowanie

Farmakoterapia stanowi podstawę zarówno leczenia ostrego zawału serca, jak i profilaktyki wtórnej. Kluczowe grupy leków to: leki przeciwpłytkowe, beta-blokery, inhibitory ACE i statyny. Pacjenci po zawale serca powinni systematycznie przyjmować zalecone leki oraz regularnie kontrolować się u kardiologa.

Należy pamiętać, że stosowanie się do zaleceń lekarskich i zmiana stylu życia mogą znacząco zmniejszyć ryzyko ponownego zawału i poprawić jakość życia po przebytym incydencie sercowym. Ważne jest również uczestnictwo w programie rehabilitacji kardiologicznej, która poprawia wydolność fizyczną, redukuje czynniki ryzyka i zmniejsza ryzyko ponownej hospitalizacji.

Zawsze konsultuj wszelkie zmiany w przyjmowaniu leków z lekarzem prowadzącym, który najlepiej oceni indywidualne potrzeby i dostosuje terapię do konkretnego przypadku klinicznego.