Wstrząs anafilaktyczny (anafilaksja) – nagła, zagrażająca życiu reakcja alergiczna

Wstrząs anafilaktyczny, zwany również anafilaksją, to najcięższa i najbardziej zagrażająca życiu forma reakcji alergicznej, która może rozwinąć się w ciągu kilku minut od kontaktu z alergenem. Jest to nagły, ogólnoustrojowy stan zapalny, który dotyka jednocześnie wielu układów organizmu – układu krążenia, oddechowego, pokarmowego oraz skóry. Charakteryzuje się gwałtownym spadkiem ciśnienia krwi, trudnościami w oddychaniu, obrzękiem krtani i może prowadzić do śmierci, jeśli nie zostanie natychmiast podjęte odpowiednie leczenie. Anafilaksja może wystąpić u każdego, niezależnie od wieku, płci czy stanu zdrowia, choć częściej dotyka osoby z wcześniej rozpoznanymi alergiami. Szacuje się, że na całym świecie częstość występowania anafilaksji wynosi od 1,6 do 5,1 przypadków na 100 000 osób rocznie, przy czym w ostatnich dekadach obserwuje się wzrost liczby przypadków, co może być związane z lepszą diagnostyką, zmianami w stylu życia oraz większą ekspozycją na potencjalne alergeny. Wiedza na temat rozpoznawania objawów anafilaksji i umiejętność udzielenia pierwszej pomocy może uratować życie – dlatego każdy powinien znać podstawowe zasady postępowania w tej sytuacji. Wczesne rozpoznanie i natychmiastowe wdrożenie leczenia adrenaliną stanowi kluczowy element terapii, który może odwrócić groźne dla życia objawy i zapobiec tragicznym konsekwencjom tej nagłej reakcji alergicznej.

Czym jest wstrząs anafilaktyczny – definicja i mechanizm rozwoju

Wstrząs anafilaktyczny to ostra, uogólniona reakcja nadwrażliwości, która rozwija się w mechanizmie alergicznym typu I według klasyfikacji Gella i Coombsa. W jego podstawie leży gwałtowne uwolnienie mediatorów zapalnych, głównie histaminy, leukotrienów, tryptazy i innych substancji biologicznie czynnych z komórek tucznych i bazofili. Te substancje powodują charakterystyczne objawy: rozszerzenie naczyń krwionośnych (co prowadzi do spadku ciśnienia), zwiększenie przepuszczalności naczyń (obrzęki), skurcz mięśni gładkich (trudności oddechowe) oraz pobudzenie zakończeń nerwowych (świąd, ból).

Proces ten rozpoczyna się, gdy alergen po raz pierwszy dostaje się do organizmu i zostaje rozpoznany przez układ odpornościowy jako substancja obca. W odpowiedzi na to komórki plazmatyczne produkują specyficzne przeciwciała IgE, które przyłączają się do powierzchni komórek tucznych i bazofili – proces ten nazywamy sensytyzacją. Podczas kolejnego kontaktu z tym samym alergenem dochodzi do połączenia go z przeciwciałami IgE na powierzchni komórek, co prowadzi do ich aktywacji i masowego uwolnienia mediatorów.

Istnieje również anafilaksja niealergiczna (anafilaktoidalna), która przebiega z podobnymi objawami, ale nie jest związana z mechanizmem immunologicznym. W tym przypadku do uwolnienia mediatorów dochodzi w sposób bezpośredni, na przykład pod wpływem niektórych leków, środków kontrastowych czy czynników fizycznych. Niezależnie od mechanizmu powstania, objawy kliniczne i postępowanie terapeutyczne pozostają identyczne, co ma kluczowe znaczenie w nagłych sytuacjach ratunkowych.

Najczęstsze przyczyny anafilaksji

Anafilaksja może być wywołana przez szeroką gamę substancji, przy czym najczęstsze przyczyny różnią się w zależności od wieku i regionu geograficznego. U dzieci dominują alergeny pokarmowe, szczególnie mleko krowie, jaja kurze, orzechy ziemne, orzechy drzewne oraz ryby. U dorosłych częściej spotykamy reakcje na leki, jady owadów oraz niektóre pokarmy, zwłaszcza owoce morza i orzechy.

Najczęstsze przyczyny anafilaksji można podzielić na kilka głównych kategorii:

Alergeny pokarmowe:

• Orzechy ziemne i orzechy drzewne (włoskie, laskowe, brazylijskie, migdały)
• Skorupiaki i mięczaki (krewetki, kraby, homary, ostrygi)
• Mleko krowie i jaja kurze (głównie u dzieci)
• Ryby morskie i słodkowodne
• Soja i produkty sojowe
• Pszenica i inne zboża
• Owoce tropikalne (kiwi, banany, awokado)

Leki i środki medyczne:

• Antybiotyki (penicyliny, cefalosporyny, fluorochinolony)
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
• Kwas acetylosalicylowy (aspiryna)
• Środki znieczulające (sukcinylocholi­na, tiopental, propofol)
• Środki kontrastowe jodowe
• Szczepionki (rzadko, u osób uczulonych na składniki)
• Heparyna i inne leki przeciwzakrzepowe

Jady owadów i inne alergeny:

• Jady błonkoskrzydłych (pszczoły, osy, szerszenie, trzmiele)
• Lateks i produkty lateksowe
• Alergeny wziewne (w ciężkich przypadkach)
• Czynniki fizyczne (zimno, ciepło, wysiłek fizyczny)

Objawy i przebieg wstrząsu anafilaktycznego

Objawy anafilaksji mogą się rozwijać bardzo szybko – zazwyczaj w ciągu kilku minut od kontaktu z alergenem, choć czasem może to potrwać nawet do kilku godzin. Charakterystyczną cechą tej reakcji jest jej wieloukładowy charakter, co oznacza, że objawy dotyczą jednocześnie różnych układów organizmu, tworząc charakterystyczny obraz kliniczny.

Najczęściej pierwszymi objawami są zmiany skórne – pokrzywka uogólniona, czyli czerwone, wypukłe zmiany o różnych rozmiarach, silnie swędzące, które mogą pojawiać się i znikać w różnych miejscach ciała. Jednocześnie rozwija się obrzęk naczynioruchowy, szczególnie groźny gdy dotyczy twarzy, powiek, warg, języka i gardła. Obrzęk krtani może prowadzić do niedrożności dróg oddechowych i uduszenia, dlatego wymaga natychmiastowej interwencji medycznej.

Objawy ze strony układu oddechowego obejmują duszność, świszczący oddech podobny do astmy oskrzelowej, kaszel oraz uczucie ściskania w gardle. Pacjenci często zgłaszają trudności w przełykaniu i chrypkę spowodowaną obrzękiem struktur krtaniowych. W najcięższych przypadkach może dojść do całkowitej niedrożności dróg oddechowych, co wymaga natychmiastowej intubacji lub tracheostomii ratunkowej.

Układowe objawy krążeniowe to gwałtowny spadek ciśnienia krwi prowadzący do wstrząsu, przyspieszone bicie serca, zawroty głowy i osłabienie. Pacjenci mogą odczuwać ból w klatce piersiowej związany z niedotlenieniem serca oraz omdlenia spowodowane niedostatecznym ukrwieniem mózgu. W skrajnych przypadkach może dojść do zatrzymania krążenia.

Objawy żołądkowo-jelitowe to intensywne nudności, wymioty, biegunka oraz bolesne skurcze brzucha. U niektórych pacjentów mogą być to jedyne lub dominujące objawy, co może utrudniać rozpoznanie anafilaksji. Dodatkowo mogą wystąpić objawy neuropsychiatryczne, takie jak niepokój, uczucie nadchodzącego zagrożenia, splątanie, a w najcięższych przypadkach utrata przytomności.

Diagnostyka i rozpoznawanie anafilaksji

Rozpoznanie anafilaksji opiera się przede wszystkim na obrazie klinicznym i jest rozpoznaniem bezwzględnie wymagającym natychmiastowego działania. Nie ma czasu na czekanie na wyniki badań laboratoryjnych, gdy życie pacjenta jest zagrożone. Kluczem do prawidłowego rozpoznania jest znajomość kryteriów klinicznych oraz umiejętność szybkiej oceny stanu pacjenta.

Rozpoznanie anafilaksji jest prawdopodobne, gdy spełniony jest jeden z trzech kryteriów. Pierwsze kryterium to nagły początek choroby z zajęciem skóry lub błon śluzowych oraz co najmniej jednym z objawów: trudności oddechowe, spadek ciśnienia krwi lub objawy ze strony układu pokarmowego. Drugie kryterium dotyczy sytuacji, gdy po ekspozycji na prawdopodobny alergen szybko (minuty do godzin) wystąpią objawy z co najmniej dwóch układów. Trzecie kryterium to spadek ciśnienia krwi po ekspozycji na znany alergen dla danego pacjenta.

Diagnostyka laboratoryjna może być pomocna w potwierdzeniu rozpoznania, ale nie powinna opóźniać rozpoczęcia leczenia. Oznaczenie poziomu tryptazy w surowicy krwi może być przydatne – jej stężenie wzrasta w ciągu 15 minut do 3 godzin od początku reakcji i utrzymuje się przez kilka godzin. Tryptaza jest szczególnie przydatna w diagnostyce różnicowej z innymi stanami przypominającymi anafilaksję oraz w przypadkach podejrzenia reakcji na leki podczas znieczulenia.

Badania alergologiczne, takie jak testy skórne czy oznaczenie specyficznych przeciwciał IgE, powinny być wykonane po ustabilizowaniu stanu pacjenta, najlepiej w odstępie 4-6 tygodni od epizodu anafilaksji. Pozwalają one na identyfikację alergenu odpowiedzialnego za reakcję i są kluczowe dla dalszego postępowania profilaktycznego.

Pierwsza pomoc w anafilaksji

Umiejętność udzielenia pierwszej pomocy w przypadku anafilaksji może uratować życie. Najważniejsze jest szybkie rozpoznanie objawów i natychmiastowe wdrożenie odpowiedniego postępowania. Pierwszym i najważniejszym krokiem jest podanie adrenaliny domięśniowo, najlepiej w mięsień czworogłowy uda.

Najważniejsze działania w pierwszej pomocy przy anafilaksji:

Natychmiastowe działania:

• Rozpoznaj objawy anafilaksji (pokrzywka + trudności oddechowe/spadek ciśnienia)
• Podaj adrenalinę domięśniowo z autostrzykawki (0,3 mg dla dorosłych, 0,15 mg dla dzieci 15-30 kg)
• Wezwij natychmiast pogotowie ratunkowe (112)
• Ułóż pacjenta w pozycji leżącej z uniesionymi nogami (chyba że ma trudności z oddychaniem)

Dalsze postępowanie:

• Monitoruj podstawowe funkcje życiowe (oddech, puls, przytomność)
• Przygotuj się na resuscytację krążeniowo-oddechową
• Po 5-15 minutach bez poprawy – powtórz dawkę adrenaliny
• Nie podawaj pacjentowi płynów do picia ze względu na ryzyko zachłyśnięcia
• Pozostań z pacjentem do przybycia pomocy medycznej

Leczenie farmakologiczne anafilaksji

Leczenie farmakologiczne anafilaksji opiera się na trzech głównych grupach leków: adrenalinie, kortykosteroidach oraz antagonistach receptorów histaminowych. Adrenalina jest lekiem pierwszego wyboru i powinna być podana natychmiast po rozpoznaniu anafilaksji. Działa wielokierunkowo: zwiększa kurczliwość serca, rozszerza oskrzela, zwęża naczynia obwodowe i stabilizuje błony komórek tucznych.

Adrenalina (epinefryna) jest dostępna w różnych postaciach i stężeniach. W leczeniu anafilaksji stosuje się roztwór 1:1000 (1 mg/ml) podawany domięśniowo w dawce 0,01 mg/kg masy ciała (maksymalnie 0,5 mg dla dorosłych i 0,3 mg dla dzieci). W przypadkach ciężkich może być konieczne podanie dożylne w roztworze 1:10000 lub w ciągłym wlewie. Autostrzykawki z adrenaliną zawierają najczęściej epinefrynę w dawkach 0,15 mg (dla dzieci 15-30 kg), 0,3 mg (dla dzieci > 30 kg i dorosłych) lub 0,5 mg (dla osób > 60 kg).

Kortykosteroidy nie działają natychmiastowo, ale są ważne w zapobieganiu reakcjom dwufazowym i prolongowanym. Stosuje się prednizolon doustnie w dawce 1-2 mg/kg lub hydrokortyzon, metyloprednizolon czy deksametazon dożylnie. Hydrokortyzon podaje się w dawce 5-10 mg/kg (maksymalnie 200 mg), metyloprednizolon 1-2 mg/kg, a deksametazon 0,15-0,3 mg/kg.

Antagoniści receptorów histaminowych mają rolę pomocniczą. Stosuje się antagonistów receptorów H1 (cetyryzynę, loratadynę, klemastynnę) w standardowych dawkach oraz antagonistów H2 (ranitydynę, famotydynę) w celu blokowania różnych efektów histaminy. Klemastynnę można podawać dożylnie w dawce 0,025-0,05 mg/kg, cetyryzyna jest dostępna doustnie w dawce 10 mg dla dorosłych i 0,25 mg/kg dla dzieci.

W przypadkach opornych na leczenie standardowe mogą być stosowane leki drugiej linii: glukagon (szczególnie u pacjentów przyjmujących beta-blokery), aminofilina w przypadku utrzymującego się skurczu oskrzeli, czy wazopresoryny (dopamina, noradrenalina) w ciężkim wstrząsie opornym na płynoterapię i adrenalinę. Glukagon podaje się w dawce 1-5 mg dożylnie co 5 minut, aminofilinę w dawce nasycającej 5-6 mg/kg dożylnie.

Postępowanie w szpitalu i leczenie zaawansowane

Po przybyciu do szpitala leczenie anafilaksji obejmuje kontynuację terapii rozpoczętej na etapie przedszpitalnym oraz rozszerzone monitorowanie i leczenie objawowe. Podstawą jest stabilizacja układu krążeniowo-oddechowego, kontrola drożności dróg oddechowych oraz płynoterapia.

Pacjent powinien być monitorowany elektrokardiograficznie, z ciągłym pomiarem ciśnienia krwi, saturacji krwi tętniczej oraz częstości oddechów. W przypadku obrzęku krtani i zagrożenia niedrożnością dróg oddechowych może być konieczna intubacja lub tracheostomia ratunkowa. Jeśli występują objawy skurczu oskrzeli opornego na adrenalinę, stosuje się nebulizacje z beta-2-mimetykami (salbutamol, fenoterol) oraz ewentualnie aminofilinę dożylnie.

Płynoterapia jest kluczowa w leczeniu wstrząsu anafilaktycznego. Podaje się duże objętości płynów krystaloidalnych (roztwór Ringera, 0,9% NaCl) – u dorosłych nawet 2-4 litry w pierwszej godzinie, u dzieci 20 ml/kg w bolusach powtarzanych według potrzeb. W przypadkach ciężkiego wstrząsu może być konieczne podanie koloidów lub preparatów krwiopochodnych.

Wszyscy pacjenci po anafilaksji powinni być obserwowani w szpitalu przez co najmniej 4-8 godzin, a w przypadkach ciężkich nawet 24 godziny ze względu na możliwość wystąpienia reakcji dwufazowej. Przed wypisem należy przeprowadzić edukację pacjenta i rodziny, przepisać autostrzykawkę z adrenaliną oraz skierować do alergologa w celu dalszej diagnostyki i ustaleń profilaktycznych.

Lek	Dawka dorosły	Dawka dziecko	Droga podania	Czas działania
Adrenalina	0,3-0,5 mg	0,01 mg/kg (maks. 0,3 mg)	Domięśniowo	5-15 minut
Prednizolon	1-2 mg/kg	1-2 mg/kg	Doustnie	4-6 godzin
Klemastynnę	2 mg	0,025-0,05 mg/kg	Dożylnie	30-60 minut

Profilaktyka i postępowanie po przebytej anafilaksji

Po przebytym epizodzie anafilaksji kluczowe znaczenie ma identyfikacja alergenu odpowiedzialnego za reakcję oraz wdrożenie odpowiednich środków profilaktycznych. Każdy pacjent po anafilaksji powinien być skierowany do alergologa w celu przeprowadzenia szczegółowej diagnostyki alergologicznej, która powinna zostać wykonana w odstępie 4-6 tygodni od epizodu ostrego.

Podstawowe zasady profilaktyki anafilaksji:

Unikanie alergenu:

• Dokładne czytanie składów produktów spożywczych
• Informowanie o alergii w restauracjach i podczas wizyt lekarskich
• Unikanie kontaktu z jadami owadów (środki ochronne, ostrożność na zewnątrz)
• Sprawdzanie składników leków i kosmetyków przed użyciem

Przygotowanie na sytuacje awaryjne:

• Noszenie przy sobie co najmniej dwóch autostrzykawek z adrenaliną
• Posiadanie identyfikatora medycznego (bransoletka, karta w portfelu)
• Edukacja rodziny i bliskich w zakresie pierwszej pomocy
• Regularne kontrole u alergologa i aktualizacja planów postępowania

Środki wspomagające:

• Rozważenie immunoterapii swoistej (przy alergii na jady owadów)
• Odpowiednie ubezpieczenie zdrowotne przy podróżach
• Przygotowanie zestawu leków i dokumentów medycznych w języku obcym

Anafilaksja u dzieci – specyfika i odrębności

Anafilaksja u dzieci ma pewne charakterystyczne cechy, które wyróżniają ją od reakcji u dorosłych. Przede wszystkim najczęstszymi przyczynami są alergeny pokarmowe, szczególnie mleko krowie, jaja kurze, orzechy ziemne i drzewne, ryby oraz soja. U niemowląt i małych dzieci dominują alergie na mleko i jaja, które w większości przypadków ustępują z wiekiem, podczas gdy alergia na orzechy zwykle utrzymuje się przez całe życie.

Objawy anafilaksji u dzieci mogą różnić się od tych obserwowanych u dorosłych. U małych dzieci częściej obserwuje się objawy żołądkowo-jelitowe jako pierwsze lub dominujące symptomy reakcji. Mogą to być gwałtowne wymioty, biegunka, odmowa jedzenia czy płacz związany z bólem brzucha. Objawy skórne u dzieci często są bardziej nasilone i rozległe niż u dorosłych.

Dawkowanie leków u dzieci wymaga szczególnej uwagi. Adrenalina podawana jest w dawce 0,01 mg/kg masy ciała (maksymalnie 0,3 mg), przy czym dostępne są specjalne autostrzykawki dla dzieci o masie ciała 15-30 kg zawierające 0,15 mg adrenaliny. Kortykosteroidy podaje się w dawce 1-2 mg/kg prednisolonu lub odpowiedniej dawce innych preparatów. Antagoniści receptorów histaminowych również wymagają dostosowania dawki do masy ciała dziecka.

Szczególnym wyzwaniem jest zapewnienie bezpieczeństwa dziecka z anafilaksją w środowisku szkolnym. Rodzice powinni poinformować szkołę o alergii dziecka, przekazać pisemne instrukcje postępowania w sytuacji awaryjnej oraz pozostawić w szkole autostrzykawkę z adrenaliną. Personel szkoły powinien być przeszkolony w zakresie rozpoznawania objawów reakcji alergicznej i udzielania pierwszej pomocy.

Różnicowanie z innymi stanami nagłymi

Anafilaksja może być mylona z innymi stanami nagłymi o podobnym obrazie klinicznym, co może prowadzić do opóźnienia właściwego leczenia lub zastosowania niewłaściwej terapii. Najważniejszymi stanami do różnicowania są: napad astmy oskrzelowej, wstrząs septyczny, zawał serca, zatrucia pokarmowe oraz inne przyczyny wstrząsu.

Napad astmy oskrzelowej może przypominać anafilaksję ze względu na obecność duszności i świszczącego oddechu. Jednak w astmie objawy ograniczają się głównie do układu oddechowego, brakuje zmian skórnych, obrzęku naczynioruchowego czy objawów żołądkowo-jelitowych. Ponadto astma zwykle rozwija się wolniej i lepiej reaguje na leczenie beta-2-mimetykami.

Wstrząs septyczny może dawać podobny obraz spadku ciśnienia krwi i objawów ogólnych, jednak rozwija się zwykle w kontekście infekcji, często u pacjentów z czynnikami ryzyka. Charakteryzuje się gorączką lub hipotermią, podwyższonymi parametrami stanu zapalnego w badaniach laboratoryjnych oraz brakiem charakterystycznych dla anafilaksji objawów skórnych i alergicznych.

Zawał serca może manifestować się bólem w klatce piersiowej, dusznością i spadkiem ciśnienia, jednak zwykle występuje u osób starszych z czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Brakuje objawów skórnych, obrzęku naczynioruchowego czy związku czasowego z ekspozycją na alergen. Diagnostykę ułatwia EKG i oznaczenie markerów uszkodzenia mięśnia sercowego.

Zatrucia pokarmowe mogą dawać objawy żołądkowo-jelitowe podobne do anafilaksji, jednak zwykle rozwijają się wolniej (kilka godzin po spożyciu), często dotyczą kilku osób jednocześnie i nie towarzyszą im objawy skórne czy oddechowe charakterystyczne dla reakcji alergicznej.

Długoterminowe postępowanie i jakość życia

Życie z ryzykiem anafilaksji wymaga znaczących zmian w codziennym funkcjonowaniu, jednak przy odpowiednim przygotowaniu i przestrzeganiu zasad bezpieczeństwa można prowadzić pełnowartościowe życie. Kluczowe znaczenie ma edukacja pacjenta i jego bliskich, regularne kontrole u alergologa oraz konsekwentne stosowanie zaleceń profilaktycznych.

Pacjenci z przebytą anafilaksją powinni zawsze nosić przy sobie autostrzykawkę z adrenaliną i wiedzieć jak jej używać. Zaleca się posiadanie dwóch autostrzykawek – jednej do noszenia przy sobie, drugiej pozostawianej w miejscu częstego przebywania (dom, praca, szkoła). Autostrzykawki mają ograniczony termin ważności (zwykle 12-18 miesięcy) i należy je regularnie wymieniać.

Planowanie posiłków i zakupów wymaga szczególnej uwagi u osób z alergią pokarmową. Należy uważnie czytać etykiety produktów, unikać potraw o nieznanym składzie, informować o swojej alergii w restauracjach i zawsze mieć przy sobie bezpieczne alternatywy. W przypadku podróży zagranicznych warto znać tłumaczenia nazw alergenów w języku danego kraju.

Aktywność fizyczna nie jest przeciwwskazana u osób z przebytą anafilaksją, jednak należy zachować ostrożność, szczególnie jeśli u pacjenta występowała anafilaksja wywoływana wysiłkiem. W takich przypadkach należy unikać intensywnego wysiłku fizycznego bezpośrednio po posiłkach, zawsze mieć przy sobie autostrzykawkę i informować instruktorów czy współćwiczących o swojej alergii.

Wsparcie psychologiczne może być potrzebne u pacjentów, którzy rozwinęli lęk związany z ryzykiem ponownej reakcji. Strach przed anafilaksją może prowadzić do znacznego ograniczenia aktywności społecznej i zawodowej. Terapia poznawczo-behawioralna może pomóc w radzeniu sobie z lękiem i powrocie do normalnego funkcjonowania.

Aspekt życia	Zalecenia	Środki ostrożności
Żywienie	Czytanie etykiet, unikanie podejrzanych produktów	Zawsze nosić autostrzykawkę, informować o alergii w restauracjach
Podróże	Tłumaczenie nazw alergenów, leki w bagażu podręcznym	Ubezpieczenie zdrowotne, kontakt z ośrodkami medycznymi
Sport	Unikać wysiłku po posiłkach, informować instruktorów	Autostrzykawka w zasięgu ręki, trening z partnerem

Bibliografia

1. Golden DBK, Wang J, Waserman S, Akin C, Campbell RL, Ellis AK, Greenhawt M, Lang DM, Ledford DK, Lieberman J, Oppenheimer J, Shaker MS, Wallace DV, Abrams EM, Bernstein JA, Chu DK, Horner CC, Rank MA, Stukus DR. Anaphylaxis: A 2023 practice parameter update. Ann Allergy Asthma Immunol. 2024;132(2):124-176. DOI: 10.1016/j.anai.2023.09.015 PMID: 38108678
2. Whyte AF, Soar J, Dodd A, Hughes A, Sargant N, Turner PJ. Emergency treatment of anaphylaxis: concise clinical guidance. Clin Med (Lond). 2022;22(4):332-339. DOI: 10.7861/clinmed.2022-0073 PMID: 35882481
3. Shaker MS, Wallace DV, Golden DBK, Oppenheimer J, Bernstein JA, Campbell RL, Dinakar C, Ellis A, Greenhawt M, Khan DA, Lang DM, Lang ES, Lieberman JA, Portnoy J, Rank MA, Stukus DR, Wang J. Anaphylaxis-a 2020 practice parameter update, systematic review, and Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) analysis. J Allergy Clin Immunol. 2020;145(4):1082-1123. DOI: 10.1016/j.jaci.2020.01.017 PMID: 32001253
4. Dodd A, Hughes A, Sargant N, Whyte AF, Soar J, Turner PJ. Evidence update for the treatment of anaphylaxis. Resuscitation. 2021;163:86-96. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2021.04.010 PMID: 33895231