Poronienie – objawy, przyczyny, diagnostyka i leczenie

Poronienie to samoistna utrata ciąży przed ukończeniem 22. tygodnia. Jest to trudne doświadczenie, które dotyka nawet 10-25% wszystkich rozpoznanych ciąż. Większość poronień występuje w pierwszym trymestrze, szczególnie między 4. a 6. tygodniem. Mimo bolesnego doświadczenia, jakim jest utrata ciąży, należy pamiętać, że poronienie nie przekreśla szans na donoszenie kolejnej ciąży i urodzenie zdrowego dziecka. Istotne jest odpowiednie postępowanie medyczne, diagnostyka przyczyn poronienia oraz właściwa dbałość o zdrowie fizyczne i psychiczne przed kolejnymi próbami zajścia w ciążę.

Czym jest poronienie?

Poronienie definiuje się jako samoistne zakończenie ciąży przed ukończeniem 22. tygodnia jej trwania. Po tym okresie mówimy już o porodzie przedwczesnym. Granica 22. tygodnia została ustalona ze względu na to, że od tego momentu płód ma potencjalne możliwości przeżycia poza organizmem matki, choć wraz z rozwojem neonatologii znane są przypadki przeżycia noworodków urodzonych nawet wcześniej.

Poronienia dzielimy na:

• Poronienie wczesne – do 12. tygodnia ciąży
• Poronienie późne – między 12. a 22. tygodniem ciąży

Szacuje się, że poronienia dotyczą 10-25% wszystkich ciąż, przy czym nawet 50% ciąż może ulegać poronieniu na bardzo wczesnym etapie, kiedy kobieta nie jest jeszcze świadoma, że była w ciąży. Krwawienie jest wówczas traktowane jako spóźniona miesiączka. Z tego powodu rzeczywisty odsetek poronień jest trudny do oszacowania.

Rodzaje poronień

Poronienie zagrażające

Poronienie zagrażające objawia się krwawieniem z dróg rodnych, któremu mogą towarzyszyć skurcze macicy, choć nie jest to regułą. Szyjka macicy pozostaje zamknięta, a jajo płodowe nie zostaje wydalone. Krwawienie w pierwszej połowie ciąży dotyczy około 25% ciężarnych, jednak tylko u 10% z nich kończy się to poronieniem. Rokowania co do utrzymania ciąży są więc dobre, szczególnie gdy wdroży się odpowiednie leczenie.

Poronienie w toku

Charakteryzuje się nasilonym krwawieniem z macicy, często ze skrzepami, silnymi bólami brzucha oraz rozwarciem szyjki macicy. Na tym etapie najczęściej dochodzi już do obumarcia płodu, jednak elementy jaja płodowego nie są całkowicie wydalone.

Obumarcie zarodka lub płodu

Dawniej określane jako poronienie zatrzymane, polega na obumarciu płodu bez jego wydalenia z organizmu matki. Diagnozuje się je podczas badania USG, gdy nie stwierdza się czynności serca płodu. Zwykle po 1-3 tygodniach dochodzi do samoistnego poronienia, jednak często konieczna jest interwencja medyczna.

Poronienie całkowite (zupełne)

Dochodzi do całkowitego wydalenia wszystkich elementów jaja płodowego: płodu, trofoblastu/łożyska i błon płodowych.

Poronienie niecałkowite (niezupełne)

Jajo płodowe zostaje wydalone tylko częściowo, np. płód bez łożyska. W jamie macicy pozostają resztki po poronieniu, które wymagają usunięcia.

Poronienia nawracające

O poronieniach nawracających mówimy, gdy występują co najmniej trzy następujące po sobie poronienia. Jest to oddzielna jednostka chorobowa wymagająca szczegółowej diagnostyki. Poronienia nawracające dotyczą około 1% par. Diagnostyka ma na celu znalezienie i leczenie przyczyny, co udaje się w około 50% przypadków.

Objawy poronienia

Objawy poronienia mogą występować z różnym nasileniem, a czasami, szczególnie na wczesnym etapie ciąży, mogą nie dawać żadnych wyraźnych symptomów. Do najczęstszych objawów poronienia należą:

• Krwawienie lub plamienie z dróg rodnych poprzedzone brakiem miesiączki, szczególnie jeśli występują w nim skrzepy lub elementy jaja płodowego
• Ból brzucha lub pleców przypominający skurcze menstruacyjne
• Zwiększenie napięcia macicy
• Ustąpienie objawów ciąży (np. nudności, tkliwość piersi)
• Niekiedy gorączka, zwłaszcza gdy dołączy się infekcja

Należy podkreślić, że krwawienie na początku ciąży występuje dość często i zwykle nie prowadzi do jej utraty. Jednak każde krwawienie w ciąży powinno być skonsultowane z lekarzem.

Poronienie może również przebiegać bezobjawowo (poronienie zatrzymane), gdy płód obumiera, ale nie zostaje wydalony. W takim przypadku diagnoza stawiana jest dopiero podczas rutynowego badania USG.

Przyczyny poronienia

Do poronienia najczęściej dochodzi na skutek nieprawidłowego rozwoju ciąży. Około 50-60% poronień w pierwszym trymestrze jest spowodowanych zaburzeniami chromosomalnymi zarodka. Są to najczęściej przypadkowe błędy powstające podczas podziału komórek, niezwiązane z uwarunkowaniami genetycznymi rodziców.

Inne przyczyny poronień obejmują:

1. Wiek rodziców – ryzyko poronienia wzrasta wraz z wiekiem matki: u kobiet 20-24-letnich wynosi 11%, u 40-44-letnich 51%, a powyżej 45. roku życia nawet 93%. Wiek ojca powyżej 40 lat również zwiększa ryzyko poronienia.
2. Zaburzenia hormonalne, takie jak:
   • Niewyrównana cukrzyca
   • Niedoczynność tarczycy
   • Zespół policystycznych jajników (PCOS)
   • Niedobór progesteronu
3. Infekcje – niektóre patogeny mogą prowadzić do poronienia, np.:
   • Toksoplazmoza
   • Wirus różyczki
   • Cytomegalia
   • Wirus opryszczki
4. Choroby przewlekłe i autoimmunologiczne u matki:
   • Nadciśnienie tętnicze
   • Choroby nerek
   • Zespół antyfosfolipidowy (APS)
   • Toczeń rumieniowaty układowy
5. Nieprawidłowości anatomiczne macicy:
   • Wady wrodzone macicy (np. macica dwurożna, przegrodzona)
   • Mięśniaki macicy
   • Zrosty wewnątrzmaciczne
   • Niewydolność szyjki macicy
6. Zaburzenia krzepnięcia krwi, takie jak:
   • Trombofilie wrodzone i nabyte
   • Mutacja Leiden czynnika V
   • Niedobór antytrombiny III
7. Czynniki zewnętrzne:
   • Palenie tytoniu
   • Nadmierne spożywanie alkoholu
   • Przyjmowanie narkotyków
   • Ekspozycja na toksyny środowiskowe
   • Promieniowanie jonizujące
8. Inne czynniki:
   • Urazy fizyczne
   • Otyłość
   • Niedożywienie

Warto podkreślić, że wiele czynników, o które kobiety często się obwiniają, nie powoduje poronień. Badania nie potwierdzają, aby umiarkowana aktywność fizyczna, stres, podnoszenie ciężkich przedmiotów, podróże czy współżycie seksualne zwiększały ryzyko poronienia u zdrowych kobiet z prawidłowo rozwijającą się ciążą.

Diagnostyka poronienia

Rozpoznanie poronienia opiera się na ocenie objawów klinicznych oraz badaniach dodatkowych. Podstawowe metody diagnostyczne obejmują:

Badanie ginekologiczne

Lekarz ocenia źródło krwawienia i stan szyjki macicy. Rozwarcie szyjki macicy oraz widoczne elementy jaja płodowego potwierdzają rozpoznanie poronienia. Badanie to pozwala różnicować poronienie zagrażające, w toku, zupełne i niezupełne.

Badanie ultrasonograficzne (USG)

Jest to najważniejsze badanie w diagnostyce poronienia. Ocenia się obecność pęcherzyka ciążowego, struktur zarodka oraz czynność serca płodu. Brak czynności serca płodu po 6. tygodniu ciąży wskazuje na obumarcie ciąży. Jeśli pęcherzyk ciążowy jest zbyt mały w stosunku do wieku ciążowego, konieczne może być powtórzenie badania po kilku dniach.

Badania laboratoryjne

Najistotniejsze jest oznaczenie poziomu gonadotropiny kosmówkowej (β-hCG) w surowicy krwi. W prawidłowej ciąży stężenie β-hCG podwaja się co około 48 godzin. Brak wzrostu lub spadek poziomu β-hCG sugeruje nieprawidłowy rozwój ciąży. Wykonuje się również morfologię i oznaczenie grupy krwi, aby w razie potrzeby zapobiec konfliktowi serologicznemu.

Postępowanie po poronieniu

Nie ma możliwości zatrzymania rozpoczętego procesu poronienia. Celem leczenia jest całkowite opróżnienie jamy macicy z pozostałości jaja płodowego, zapobieganie krwotokom i infekcjom. Istnieją trzy główne metody postępowania:

Postępowanie zachowawcze (wyczekujące)

Polega na obserwacji naturalnego przebiegu poronienia bez interwencji medycznej. Stosuje się je najczęściej u kobiet z poronieniem zagrażającym lub niekompletnym, gdy krwawienie nie jest obfite. Pacjentka pozostaje pod kontrolą lekarską z okresowym oznaczaniem β-hCG i monitorowaniem USG.

Leczenie farmakologiczne

Polega na podaniu leków wywołujących skurcze macicy, które pomagają w wydaleniu pozostałości jaja płodowego. Najczęściej stosuje się:

• Mizoprostol – analog prostaglandyny E1, który powoduje skurcze macicy i zmiękcza szyjkę macicy
• Mifepryston – lek antyprogestagenowy, często stosowany w połączeniu z mizoprostolem

Leczenie farmakologiczne może powodować silniejsze i dłuższe krwawienie niż zabieg chirurgiczny. Krwawienie utrzymuje się zwykle przez około 12 dni, stopniowo zmniejszając swoje nasilenie. Skuteczność tej metody wzrasta przy powtórzeniu dawki leku, jeśli jest to konieczne.

Leczenie chirurgiczne

Zabieg łyżeczkowania jamy macicy wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym. Wskazaniem do zabiegu są: utrzymujące się obfite krwawienie, infekcja, nieustępujący ból lub nieskuteczność leczenia farmakologicznego. Podczas zabiegu usuwane są wszystkie pozostałości jaja płodowego z jamy macicy. Uzyskane tkanki powinny być wysłane do badania histopatologicznego.

Po poronieniu, niezależnie od zastosowanej metody leczenia, u pacjentek z grupą krwi RhD(-) podaje się immunoglobulinę anty-D, aby zapobiec konfliktowi serologicznemu w przyszłych ciążach.

Badania po poronieniu

Po pierwszym pojedynczym poronieniu zwykle nie przeprowadza się szczegółowej diagnostyki, gdyż uważa się je za zjawisko losowe. Jednak po trzech kolejnych poronieniach (poronienia nawracające) zaleca się przeprowadzenie szeregu badań diagnostycznych:

1. Badania genetyczne: kariotypy obojga partnerów oraz, jeśli to możliwe, badanie genetyczne materiału poronionego
2. Badania hormonalne: ocena funkcji tarczycy, poziom prolaktyny, ocena funkcji jajników
3. Badania w kierunku trombofilii: mutacje genów związanych z krzepnięciem krwi
4. Badania immunologiczne: przeciwciała antyfosfolipidowe, przeciwciała przeciwjądrowe
5. Badania obrazowe: ocena anatomii macicy (USG, histeroskopia, histerosalpingografia)
6. Badania mikrobiologiczne: wykluczenie przewlekłych infekcji

Kiedy można starać się o kolejną ciążę po poronieniu?

Fizjologicznie organizm kobiety może wrócić do owulacji już 2 tygodnie po poronieniu, a pierwsza miesiączka pojawia się zwykle po 4-6 tygodniach. Z medycznego punktu widzenia, po niepowikłanym wczesnym poronieniu kobieta może starać się o kolejną ciążę już w następnym cyklu, choć niektórzy lekarze zalecają odczekanie 2-3 miesięcy, aby organizm mógł się w pełni zregenerować.

Wybór metody leczenia poronienia (zachowawcza, farmakologiczna czy chirurgiczna) nie ma istotnego wpływu na przyszłą płodność kobiety. Najważniejszym czynnikiem, którym powinny kierować się pary po poronieniu, jest ich indywidualna gotowość psychiczna do ponownych starań o dziecko.

W przypadku poronień nawracających, przed kolejną próbą zajścia w ciążę, zaleca się przeprowadzenie szczegółowej diagnostyki i, w miarę możliwości, leczenia zidentyfikowanych przyczyn.

Wsparcie psychologiczne po poronieniu

Poronienie jest doświadczeniem bardzo trudnym emocjonalnie. Wiele kobiet przeżywa w tym czasie żałobę, smutek, poczucie winy, złość czy lęk. Reakcje te są naturalne i potrzebne w procesie radzenia sobie ze stratą. Ważne jest, aby kobieta i jej partner otrzymali odpowiednie wsparcie emocjonalne.

Zaleca się:

• Rozmowę z bliskimi o swoich uczuciach
• W razie potrzeby skorzystanie z pomocy psychologa lub terapeuty
• Dołączenie do grupy wsparcia dla osób po poronieniu
• Danie sobie czasu na przeżycie straty przed kolejnymi próbami zajścia w ciążę

Bibliografia

1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 200: Early Pregnancy Loss. Obstet Gynecol. 2018;132(5):e197-e207. DOI: 10.1097/AOG.0000000000002899 PMID: 30157093.
2. Schreiber CA, Creinin MD, Atrio J, Sonalkar S, Ratcliffe SJ, Barnhart KT. Mifepristone Pretreatment for the Medical Management of Early Pregnancy Loss. N Engl J Med. 2018;378(23):2161-2170. DOI: 10.1056/NEJMoa1715726 PMID: 29874535.
3. Ogasawara M, Aoki K, Okada S, Suzumori K. Embryonic karyotype of abortuses in relation to the number of previous miscarriages. Fertil Steril. 2000;73(2):300-304. DOI: 10.1016/s0015-0282(99)00495-1 PMID: 10685533.
4. Sonalkar S, Koelper N, Creinin MD, Atrio JM, Sammel MD, McAllister A, Schreiber CA. Management of early pregnancy loss with mifepristone and misoprostol: clinical predictors of treatment success from a randomized trial. Am J Obstet Gynecol. 2020;223(4):551.e1-551.e7. DOI: 10.1016/j.ajog.2020.04.006 PMID: 32305259.