Aktualności w leczeniu padaczki – przewodnik
Padaczka to przewlekła choroba neurologiczna charakteryzująca się trwałą predyspozycją do generowania napadów padaczkowych oraz neurobiologicznymi, poznawczymi, psychologicznymi i społecznymi konsekwencjami tego stanu. Według aktualnej definicji klinicznej, padaczkę można rozpoznać na podstawie wystąpienia co najmniej dwóch niesprowokowanych napadów w odstępie powyżej 24 godzin, jednego napadu z wysokim ryzykiem nawrotu (powyżej 60%) lub stwierdzenia zespołu padaczkowego. Współczesne podejście do leczenia padaczki obejmuje zarówno szeroki wachlarz leków przeciwpadaczkowych różnych generacji, jak i metody niefarmakologiczne, które mogą być stosowane w przypadkach padaczki lekoopornej. Pomimo znacznego postępu w zakresie diagnostyki i terapii, około 30% pacjentów nadal zmaga się z napadami opornymi na leczenie farmakologiczne, co stanowi istotne wyzwanie dla współczesnej neurologii i wymaga poszukiwania nowych, bardziej skutecznych metod terapeutycznych.

Rozpoznanie padaczki i kwalifikacja do leczenia
Zgodnie z definicją przedstawioną przez Międzynarodową Ligę Przeciwpadaczkową (International League Against Epilepsy – ILAE) w 2013 roku, rozpoznanie padaczki można postawić w przypadku:
- Wystąpienia co najmniej dwóch niesprowokowanych napadów padaczkowych w odstępie większym niż 24 godziny
- Jednego niesprowokowanego napadu, gdy istnieje wysokie ryzyko nawrotu (powyżej 60%) w ciągu kolejnych 10 lat
- Rozpoznania określonego zespołu padaczkowego
Ta definicja znacząco ułatwia podjęcie decyzji o rozpoczęciu leczenia na wczesnym etapie choroby. U pacjentów z czynnikami zwiększającymi ryzyko nawrotów (takimi jak neurologiczny deficyt, zmiany w EEG czy zmiany strukturalne w badaniach neuroobrazowych) można rozważyć rozpoczęcie leczenia już po pierwszym napadzie.
Przed rozpoczęciem terapii konieczne jest przeprowadzenie dokładnej diagnostyki, obejmującej:
- Szczegółowy wywiad kliniczny
- Badanie neurologiczne
- Badanie elektroencefalograficzne (EEG)
- Badania neuroobrazowe (rezonans magnetyczny mózgu w protokole padaczkowym)
- W wybranych przypadkach – badania genetyczne lub autoimmunologiczne
Klasyfikacja napadów padaczkowych i jej znaczenie w doborze terapii
Właściwe rozpoznanie typu napadów i zespołu padaczkowego ma kluczowe znaczenie dla wyboru odpowiedniej terapii. Napady padaczkowe dzielą się na:
Napady ogniskowe (częściowe)
- Obejmują tylko część mózgu
- Mogą przebiegać z zachowaniem świadomości (napady proste) lub z jej zaburzeniami (napady złożone)
- Mogą przyjmować postać ruchową, czuciową lub wegetatywną
- Mogą wtórnie uogólniać się na całą korę mózgową
Napady uogólnione
- Dotyczą od początku obu półkul mózgu
- Należą do nich:
- Napady nieświadomości
- Napady miokloniczne
- Napady atoniczne
- Napady toniczno-kloniczne
- Napady toniczne
Stan padaczkowy
- Długotrwały napad lub seria napadów bez odzyskania przytomności między nimi
- Wymaga natychmiastowej interwencji medycznej
Farmakoterapia padaczki
Leki przeciwpadaczkowe stanowią podstawę terapii padaczki. Występują w trzech generacjach, różniących się profilem farmakokinetycznym, skutecznością i tolerancją. Optymalne leczenie padaczki powinno być zindywidualizowane i uwzględniać rodzaj napadów, zespół padaczkowy, wiek i płeć pacjenta, choroby współistniejące oraz inne stosowane leki.
Leki przeciwpadaczkowe pierwszej generacji
Do tej grupy należą najstarsze leki stosowane w padaczce:
- Fenobarbital – skuteczny w większości typów napadów, ale ma liczne działania niepożądane, w tym działanie sedatywne i potencjał uzależniający
- Fenytoina – stosowana głównie w napadach częściowych i uogólnionych toniczno-klonicznych; wykazuje dużą toksyczność
- Prymidon – stosowany we wszystkich rodzajach padaczki poza stanami nieświadomości
- Etosuksymid – lek z wyboru w napadach nieświadomości; blokuje kanały wapniowe w neuronach
Leki przeciwpadaczkowe drugiej generacji
Leki wprowadzone w latach 70. i 80. XX wieku:
- Karbamazepina – lek pierwszego wyboru w napadach częściowych i wtórnie uogólnionych; blokuje kanały sodowe
- Walproiniany (kwas walproinowy) – skuteczne w większości typów napadów, szczególnie w napadach uogólnionych
- Pochodne benzodiazepiny (diazepam, klonazepam) – stosowane głównie w stanach padaczkowych oraz jako terapia uzupełniająca
Leki przeciwpadaczkowe trzeciej generacji
Nowsze leki, wprowadzone od końca lat 90. XX wieku, cechują się lepszym profilem farmakokinetycznym i mniejszą liczbą działań niepożądanych:
- Lamotrygina – skuteczna w napadach częściowych i uogólnionych, dobrze tolerowana
- Lewetyracetam – szeroki spektrum działania przeciwpadaczkowego, niewiele interakcji z innymi lekami
- Topiramat – działa na różne mechanizmy neuronalne, skuteczny w wielu typach napadów
- Gabapentyna – stosowana głównie w napadach częściowych
- Okskarbazepina – pochodna karbamazepiny o lepszym profilu tolerancji
- Wigabatryna – skuteczna w napadach częściowych, ale z istotnym ryzykiem zaburzeń pola widzenia
- Tiagabina – stosowana jako lek wspomagający w napadach częściowych
Najnowsze leki przeciwpadaczkowe
Wprowadzone po 2000 roku innowacyjne leki o unikatowych mechanizmach działania:
- Lakozamid – nasila wybiórczo powolną inaktywację kanałów sodowych, skuteczny w napadach częściowych
- Retygabina – działa poprzez otwarcie kanałów potasowych w neuronach
- Perampanel – antagonista receptorów AMPA dla glutaminianu
- Briwaracetam – pochodna lewetyracetamu o większej sile działania
- Eslikarbazepina – aktywny metabolit okskarbazepiny
- Cenobamat – najnowszy lek (wprowadzony w 2021 roku) o podwójnym mechanizmie działania, wykazujący wyjątkową skuteczność w lekoopornej padaczce ogniskowej
Strategie leczenia padaczki
Monoterapia
Leczenie rozpoczyna się od monoterapii jednym lekiem przeciwpadaczkowym dobranym do typu napadów:
- W napadach ogniskowych lekami pierwszego rzutu są: karbamazepina, okskarbazepina, lamotrygina, lewetyracetam oraz walproiniany
- W napadach uogólnionych toniczno-klonicznych: walproiniany, lamotrygina i lewetyracetam
- W napadach nieświadomości: etosuksymid, walproiniany
- W napadach mioklonicznych: walproiniany, lewetyracetam
- W napadach atonicznych i tonicznych: walproiniany
Lek wprowadza się stopniowo, rozpoczynając od małych dawek i zwiększając je do uzyskania kontroli napadów lub pojawienia się działań niepożądanych.
Alternatywna monoterapia
Jeśli pierwszy lek nie jest skuteczny lub powoduje nieakceptowalne działania niepożądane, stosuje się alternatywną monoterapię innym lekiem. Drugi lek wprowadza się stopniowo, jednocześnie odstawiając pierwszy.
Politerapia
W przypadku nieskuteczności monoterapii stosuje się leczenie skojarzone dwoma lub więcej lekami. Zasady doboru leków w politerapii:
- Łączenie leków o różnych mechanizmach działania
- Unikanie leków o nakładających się profilach działań niepożądanych
- Uwzględnienie potencjalnych interakcji farmakokinetycznych
- Stosowanie leków skutecznych w danym typie napadów
Padaczka lekooporna
Zgodnie z definicją ILAE, padaczkę lekooporną rozpoznaje się, gdy nie występuje remisja napadów mimo zastosowania dwóch odpowiednio dobranych, dobrze tolerowanych i podawanych w odpowiednich dawkach leków przeciwpadaczkowych w monoterapii lub skojarzeniu.
Problem padaczki lekoopornej dotyczy około 30% pacjentów z padaczką i wiąże się z:
- Gorszą jakością życia
- Utratą niezależności
- Zaburzeniami funkcji poznawczych
- Większym ryzykiem działań niepożądanych związanych z politerapią
- Wyższym wskaźnikiem umieralności (w tym ryzykiem nagłej nieoczekiwanej śmierci w padaczce – SUDEP)
Metody niefarmakologiczne w leczeniu padaczki lekoopornej
Leczenie chirurgiczne
- Resekcja ogniska padaczkorodnego – skuteczna w padaczce skroniowej związanej ze stwardnieniem hipokampa
- Zabieg hemisferoktomii – w jednostronnych rozległych zmianach
- Zabiegi rozłączeniowe (kalozotomia) – w napadach uogólnionych
Stymulacja nerwu błędnego (VNS)
- Polega na wszczepieniu pod skórę generatora impulsów połączonego z elektrodami stymulującymi nerw błędny
- Skuteczna w napadach częściowych i wtórnie uogólnionych
- Efekty terapeutyczne narastają stopniowo w ciągu 1-2 lat leczenia
- Potencjalne działania niepożądane: chrypka, kaszel, zmiana głosu, uczucie duszności
Głęboka stymulacja mózgu (DBS)
- Polega na wszczepieniu elektrod do głębokich struktur mózgu (najczęściej jąder przednich wzgórza)
- Może zmniejszać częstość napadów u pacjentów z padaczką lekooporną
- Badanie SANTE wykazało redukcję częstości napadów o ponad 50% u 67% pacjentów po 3 latach
- Potencjalne działania niepożądane: objawy depresyjne, subiektywne zaburzenia pamięci
Dieta ketogenna
- Dieta wysokotłuszczowa, niskobiałkowa i niskowęglowodanowa
- Indukuje stan ketozy, który może mieć działanie przeciwdrgawkowe
- Stosowana głównie u dzieci, ale może być skuteczna również u dorosłych
- Wymaga ścisłego nadzoru dietetycznego i medycznego
Nowe kierunki w badaniach nad leczeniem padaczki
Badania nad lekami roślinnymi
Trwają badania nad skutecznością wyciągu z konopi o wysokiej zawartości kanabidiolu (Epidiolex) w leczeniu ciężkich postaci padaczki dziecięcej, w tym w zespole Lennoxa-Gastauta. Wstępne wyniki są obiecujące, a badania prowadzone są również w Polsce.
Spersonalizowane leczenie oparte na badaniach genetycznych
Rozwój technik sekwencjonowania genetycznego pozwala na identyfikację mutacji odpowiedzialnych za niektóre formy padaczki, co umożliwia dobór terapii ukierunkowanej na określony mechanizm patofizjologiczny.
Neurostymulacja zamkniętej pętli
Systemy „on demand” – stymulacja elektryczna mózgu wyzwalana przez nieprawidłową aktywność neuronalną. System składa się z elektrod rejestrujących i stymulujących, które działają automatycznie w odpowiedzi na wykrycie aktywności padaczkowej.
Podsumowanie
Współczesne podejście do leczenia padaczki opiera się na dokładnej diagnostyce i indywidualizacji terapii. Dostępny obecnie szeroki wachlarz leków przeciwpadaczkowych oraz metod niefarmakologicznych pozwala na skuteczne leczenie większości pacjentów. Niemniej jednak około 30% pacjentów nadal zmaga się z padaczką lekooporną, co stanowi istotne wyzwanie dla współczesnej neurologii.
Postęp w dziedzinie neurobiologii, genetyki i farmakologii daje nadzieję na opracowanie nowych, bardziej skutecznych metod leczenia. Równocześnie istotna jest holistyczna opieka nad pacjentem, uwzględniająca nie tylko kontrolę napadów, ale także jakość życia, aspekty psychologiczne i społeczne tej przewlekłej choroby.
Jak długo należy stosować leki przeciwpadaczkowe?
Leczenie padaczki jest zwykle długotrwałe, często wieloletnie. Decyzję o próbie odstawienia leków można rozważyć po 2-3 latach bez napadów, uwzględniając czynniki takie jak rodzaj padaczki, etiologia, wyniki EEG i wiek pacjenta. Odstawianie leków powinno odbywać się stopniowo, pod ścisłą kontrolą lekarza.
Czy można łączyć różne leki przeciwpadaczkowe?
Tak, w przypadku padaczki lekoopornej często stosuje się politerapię. Ważne jest, aby łączyć leki o różnych mechanizmach działania i unikać tych, które mogą wzajemnie nasilać swoje działania niepożądane. Dobór leków w politerapii powinien być zawsze konsultowany z neurologiem.
Jakie są najczęstsze działania niepożądane leków przeciwpadaczkowych?
Najczęstsze działania niepożądane to: senność, zawroty głowy, zaburzenia równowagi, problemy z koncentracją, nudności, podwójne widzenie, wysypka skórna. Niektóre leki mogą powodować przyrost masy ciała (walproiniany), inne – utratę masy ciała (topiramat). Nowsze leki charakteryzują się lepszym profilem tolerancji.
Czy padaczkę można wyleczyć?
W niektórych przypadkach, szczególnie u dzieci, padaczka może ustąpić samoistnie. U pacjentów z padaczką strukturalną, gdzie możliwe jest usunięcie ogniska padaczkorodnego, leczenie chirurgiczne może prowadzić do całkowitego wyleczenia. U większości pacjentów celem leczenia jest pełna kontrola napadów przy akceptowalnych działaniach niepożądanych.
Co to jest stan padaczkowy i jak jest leczony?
Stan padaczkowy to napad trwający ponad 5 minut lub serie napadów bez odzyskania przytomności między nimi. Jest to stan zagrażający życiu, wymagający natychmiastowej interwencji medycznej. Leczenie obejmuje podanie benzodiazepin (diazepam, lorazepam), a następnie leków przeciwpadaczkowych dożylnie (fenytoina, fenobarbital, walproiniany, lewetyracetam).
Czy kobiety z padaczką mogą zachodzić w ciążę?
Tak, ale ciąża u kobiety z padaczką wymaga szczególnej opieki. Niektóre leki przeciwpadaczkowe (szczególnie walproiniany) mogą zwiększać ryzyko wad wrodzonych u płodu. Przed planowaną ciążą należy skonsultować się z lekarzem w celu dostosowania leczenia i rozpoczęcia suplementacji kwasem foliowym.
Czy można prowadzić pojazdy mając padaczkę?
W większości krajów osoby z padaczką mogą uzyskać prawo jazdy po określonym okresie bez napadów (zwykle 1 rok) i przy dobrej kontroli choroby. Konieczna jest opinia neurologa i spełnienie wymogów prawnych, które różnią się w zależności od kraju.
Jak można zmniejszyć ryzyko wystąpienia napadów padaczkowych?
Regularne przyjmowanie leków zgodnie z zaleceniami lekarza, unikanie czynników wyzwalających napady (brak snu, stres, alkohol, migające światła u osób wrażliwych), prowadzenie regularnego trybu życia i unikanie nadmiernego zmęczenia mogą pomóc w zmniejszeniu ryzyka napadów.
Czy istnieje dieta zalecana dla osób z padaczką?
Dieta ketogenna może być skuteczna u niektórych pacjentów z padaczką lekooporną, szczególnie u dzieci. Jest to dieta bogata w tłuszcze i uboga w węglowodany, która wywołuje stan ketozy. Jej stosowanie wymaga ścisłego nadzoru medycznego i dietetycznego.
Czy padaczka wpływa na funkcje poznawcze?
Niektóre typy padaczki, szczególnie z częstymi napadami, mogą wpływać na funkcje poznawcze, w tym pamięć i koncentrację. Również niektóre leki przeciwpadaczkowe mogą powodować zaburzenia kognitywne. Nowsze leki zwykle mają mniejszy wpływ na funkcje poznawcze.