Jak objawia się zapalenie ucha środkowego i jak należy je leczyć?

Zapalenie ucha środkowego to jedna z najczęstszych infekcji, szczególnie wśród dzieci, gdzie do 4. roku życia nawet 80% z nich doświadcza jej przynajmniej raz. Choroba może przebiegać ostro, przewlekle lub nawracająco i dotyka zarówno dzieci, jak i dorosłych, chociaż z różną częstotliwością. Ucho środkowe, składające się z jamy bębenkowej, trąbki słuchowej i kosteczek słuchowych, jest podatne na infekcje bakteryjne i wirusowe, które najczęściej rozprzestrzeniają się z górnych dróg oddechowych. Stan zapalny obejmujący błonę śluzową ucha środkowego może skutkować silnym bólem, zaburzeniami słuchu, a nieleczony prowadzić do poważnych powikłań. Dzięki odpowiedniej diagnostyce i leczeniu, większość przypadków zapalenia ucha środkowego ustępuje bez długotrwałych następstw.

Rodzaje zapalenia ucha środkowego

Zapalenie ucha środkowego można podzielić na kilka typów w zależności od przebiegu i charakteru:

Ostre zapalenie ucha środkowego

Jest to najczęstsza postać zapalenia ucha, charakteryzująca się nagłym początkiem i intensywnymi objawami. To stan zapalny błony śluzowej wyściełającej ucho środkowe, w przebiegu którego dochodzi do obrzęku i powstania wysięku. Początkowo jest on surowiczy, a później często staje się ropny.

Wysiękowe zapalenie ucha środkowego

Nazywane również „glue ear”, jest jedną z najczęstszych chorób ucha u dzieci. Polega na gromadzeniu się jałowego (pozbawionego bakterii) płynu w jamie bębenkowej przy zachowanej błonie bębenkowej. Płyn powoduje przewodzeniowe upośledzenie słuchu.

Przewlekłe zapalenie ucha środkowego

Choroba ta występuje zarówno u dzieci, jak i dorosłych. Przewlekłe zapalenie ucha charakteryzuje się stałą obecnością perforacji błony bębenkowej, stałym lub okresowym wyciekiem z ucha oraz niedosłuchem. Można wyróżnić:

• Przewlekłe proste zapalenie ucha środkowego – charakteryzuje się perforacją błony bębenkowej, okresowymi wyciekami bezwonnej wydzieliny oraz postępującą utratą słuchu
• Przewlekłe perlakowe zapalenie ucha środkowego – najpoważniejszy proces zapalny ucha środkowego, przebiegający z niszczeniem kości i zakażeniem, co może prowadzić do niebezpiecznych powikłań

Nawracające zapalenie ucha środkowego

O nawracającym zapaleniu ucha środkowego mówimy, gdy u pacjenta występują 3 lub więcej zachorowań w ciągu 6 miesięcy, lub 4 i więcej zachorowań w ciągu 12 miesięcy. Dotyka głównie dzieci do 2. roku życia.

Przyczyny zapalenia ucha środkowego

Zapalenie ucha środkowego ma najczęściej podłoże bakteryjne lub wirusowe, a w wielu przypadkach etiologia jest mieszana. Do głównych przyczyn należą:

Czynniki infekcyjne

Bakterie odpowiedzialne za zapalenie ucha środkowego to najczęściej:

• Streptococcus pneumoniae (35-40%)
• Haemophilus influenzae (20-25%)
• Moraxella catarrhalis (5-20%)
• Streptococcus pyogenes (2-5%)
• Staphylococcus aureus (2-5%)

Infekcje wirusowe, które często poprzedzają zakażenia bakteryjne, wywoływane są głównie przez:

• Wirusy RSV (50-75%)
• Wirusy grypy (30%)
• Wirusy paragrypy (30%)
• Adenowirusy (30%)

Drogi szerzenia się zakażenia

Najczęstszą drogą zakażenia jest rozprzestrzenianie się patogenów przez trąbkę słuchową z jamy nosowej lub części nosowej gardła. Znacznie rzadziej infekcja rozwija się drogą krwiopochodną w przebiegu ostrych chorób zakaźnych (np. odra, szkarlatyna) lub drogą egzogenną w wyniku pourazowego uszkodzenia błony bębenkowej.

Czynniki predysponujące

Do czynników zwiększających ryzyko zapalenia ucha środkowego należą:

• Zaburzenia funkcji trąbki słuchowej – szczególnie istotne u dzieci, które mają krótsze i szersze trąbki słuchowe, co ułatwia przemieszczanie się patogenów z nosogardła do ucha środkowego
• Czynniki genetyczne – ryzyko rozwoju alergii jest wyższe u osób, których bliscy krewni również cierpią na choroby alergiczne
• Wiek – szczyt zachorowań przypada między 6. a 18. miesiącem życia
• Choroby alergiczne – alergie mogą powodować obrzęk i stan zapalny błony śluzowej trąbki słuchowej
• Przerost migdałka gardłowego – może blokować ujście gardłowe trąbki słuchowej
• Narażenie na dym tytoniowy – bierne palenie zwiększa ryzyko infekcji
• Uczęszczanie do żłobka lub przedszkola – zwiększa ekspozycję na patogeny
• Karmienie sztuczne – zamiast naturalnego karmienia piersią
• Nieprawidłowości anatomiczne twarzoczaszki
• Niedobory odporności

Objawy zapalenia ucha środkowego

Zapalenie ucha środkowego może dawać różnorodne objawy, a ich intensywność zależy od wieku pacjenta, rodzaju infekcji i jej nasilenia.

Główne objawy

• Ból ucha – najczęstszy objaw, zwykle silny, tętniący, nasilający się w pozycji leżącej
• Gorączka – może dochodzić do 40°C, szczególnie u dzieci
• Wyciek z ucha – pojawia się, gdy dochodzi do perforacji błony bębenkowej
• Zaburzenia słuchu – uczucie zatkania ucha, niedosłuch
• Pulsowanie w uchu – nasilające się w pozycji leżącej
• Zawroty głowy – mogą wystąpić przy dużej ilości płynu w uchu środkowym

Objawy u dzieci

U najmłodszych dzieci, które nie potrafią jeszcze opisać swoich dolegliwości, zapalenie ucha środkowego może objawiać się:

• Niepokojem, płaczem
• Rozdrażnieniem
• Pociąganiem za małżowinę uszną
• Trudnościami z karmieniem
• Problemami ze snem
• Wymiotami
• Biegunką

Objawy ostrego zapalenia ucha środkowego

Dla ostrego zapalenia ucha środkowego charakterystyczne są:

• Nagły początek choroby
• Silny ból ucha
• Gorączka
• Zaczerwienienie i uwypuklenie błony bębenkowej widoczne w badaniu otoskopowym
• Obecność wysięku w jamie bębenkowej

Diagnostyka zapalenia ucha środkowego

Diagnoza zapalenia ucha środkowego opiera się na wywiadzie lekarskim, badaniu przedmiotowym i specjalistycznych badaniach.

Wywiad lekarski

Lekarz zbiera informacje na temat:

• Charakteru i czasu trwania objawów
• Przebytych infekcji górnych dróg oddechowych
• Chorób współistniejących
• Wcześniejszych epizodów zapalenia ucha
• Stosowanych leków

Badanie otoskopowe

Podstawowym badaniem jest otoskopia, czyli oglądanie ucha za pomocą otoskopu. Lekarz ocenia:

• Położenie błony bębenkowej
• Jej ruchomość
• Zabarwienie
• Przejrzystość
• Obecność wydzieliny w jamie bębenkowej

Na ostre zapalenie ucha środkowego w badaniu otoskopowym wskazują:

• Uwypuklenie błony bębenkowej
• Zmniejszenie przezierności błony bębenkowej
• Zaczerwienienie błony bębenkowej
• Ograniczenie lub brak ruchomości błony bębenkowej

Badania dodatkowe

W niektórych przypadkach mogą być potrzebne:

• Posiew wydzieliny z ucha – w celu identyfikacji patogenu
• Tympanometria – ocena ruchomości błony bębenkowej
• Audiometria – badanie słuchu
• Badania obrazowe (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny) – w przypadku podejrzenia powikłań

Leczenie zapalenia ucha środkowego

Podejście do leczenia zapalenia ucha środkowego zależy od wieku pacjenta, rodzaju infekcji, jej nasilenia oraz obecności czynników ryzyka.

Leczenie objawowe

• Leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe – ibuprofen (5-10 mg/kg co 6h) lub paracetamol (15 mg/kg doustnie co 4h) są lekami pierwszego wyboru
• Krople do uszu – mogą zawierać środki przeciwbólowe lub antybiotyki
• Leki obkurczające błonę śluzową nosa – poprawiają drożność trąbki słuchowej

Antybiotykoterapia

Antybiotyki są zalecane w następujących sytuacjach:

• U dzieci poniżej 6. miesiąca życia
• U dzieci poniżej 2. roku życia z obustronnym zapaleniem ucha
• U pacjentów z wysoką gorączką i wymiotami
• Przy wycieku z ucha
• U pacjentów z grupy zwiększonego ryzyka (wady twarzoczaszki, nawracające zapalenia ucha, zaburzenia odporności)
• Przy braku poprawy po 24-48 godzinach leczenia objawowego

Antybiotykiem pierwszego wyboru jest amoksycylina w dawce 75-90 mg/kg/24h podawana przez 5-10 dni. W przypadku uczulenia na penicyliny można zastosować cefalosporyny (cefuroksym) lub makrolidy (azytromycyna, klarytromycyna).

Strategia czujnej obserwacji

W przypadku dzieci powyżej 2 lat bez czynników ryzyka ciężkiego przebiegu, można zastosować strategię „czujnej obserwacji”, polegającą na:

• Podaniu leków przeciwbólowych i przeciwgorączkowych
• Obserwacji dziecka przez 24-48 godzin
• Włączeniu antybiotyku tylko w przypadku braku poprawy lub pogorszenia stanu

Paracenteza

W niektórych przypadkach konieczne jest wykonanie paracentezy, czyli nacięcia błony bębenkowej. Wskazania do tego zabiegu to:

• Silny ból ucha z dużym uwypukleniem błony bębenkowej
• Brak odpowiedzi na antybiotykoterapię
• Podejrzenie powikłań
• Ciężki przebieg choroby u niemowląt i małych dzieci

Zabieg ten umożliwia odpływ wydzieliny z jamy bębenkowej i zmniejsza dolegliwości bólowe.

Drenaż jamy bębenkowej

Przy nawracającym zapaleniu ucha środkowego lub utrzymującym się wysiękowym zapaleniu ucha można rozważyć założenie drenów wentylacyjnych (tzw. rurki wentylacyjne lub rurki tympanostomijne). Są to małe rurki wstawiane w błonę bębenkową, które:

• Umożliwiają odpływ wydzieliny
• Wyrównują ciśnienie w uchu środkowym
• Zapobiegają nawrotom choroby

Leczenie przewlekłego zapalenia ucha środkowego

Przewlekłe zapalenie ucha środkowego często wymaga leczenia operacyjnego. Jego celem jest:

• Usunięcie zmian chorobowych
• Odtworzenie ciągłości błony bębenkowej
• Rekonstrukcja kosteczek słuchowych
• Przywrócenie prawidłowej funkcji ucha środkowego

Powikłania zapalenia ucha środkowego

Nieleczone lub niewłaściwie leczone zapalenie ucha środkowego może prowadzić do poważnych powikłań, które dzielimy na:

Powikłania wewnątrzskroniowe

• Ostre zapalenie wyrostka sutkowatego – stan zapalny komórek powietrznych wyrostka sutkowatego kości skroniowej
• Porażenie nerwu twarzowego – spowodowane uciskiem na nerw przez proces zapalny
• Zapalenie błędnika – prowadzące do zawrotów głowy, zaburzeń równowagi i oczopląsu
• Przewlekłe zapalenie ucha środkowego – z trwałym ubytkiem w błonie bębenkowej
• Stały ubytek słuchu – spowodowany uszkodzeniem struktur ucha środkowego

Powikłania wewnątrzczaszkowe

• Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych – rozprzestrzenienie się infekcji do opon mózgowo-rdzeniowych
• Ropień mózgu – gromadzenie się ropy w tkance mózgowej
• Zakrzepowe zapalenie zatoki esowatej – powstanie zakrzepu w zatoce żylnej w wyniku infekcji
• Wodogłowie – wskutek zakrzepu zatok żylnych bocznych mózgu

Profilaktyka zapalenia ucha środkowego

Aby zmniejszyć ryzyko zapalenia ucha środkowego, warto stosować następujące metody profilaktyczne:

• Karmienie piersią – przynajmniej przez pierwsze 6 miesięcy życia dziecka
• Unikanie karmienia butelką w pozycji leżącej – może to prowadzić do zalegania mleka w trąbce słuchowej
• Ograniczenie używania smoczka – szczególnie po 6. miesiącu życia
• Szczepienia ochronne – przeciwko pneumokokom i Haemophilus influenzae typu b (Hib)
• Unikanie ekspozycji na dym tytoniowy – bierne palenie zwiększa ryzyko infekcji
• Prawidłowa higiena nosa – regularne oczyszczanie nosa u dzieci
• Leczenie alergii – prawidłowe leczenie alergii zmniejsza ryzyko zapalenia ucha
• Odpowiednie ubieranie się – szczególnie chronienie głowy i uszu w chłodne dni

Bibliografia

1. Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2013;131(3):e964-e999. DOI: 10.1542/peds.2012-3488 PMID: 23439909
2. Venekamp RP, Sanders SL, Glasziou PP, et al. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(6):CD000219. DOI: 10.1002/14651858.CD000219.pub4 PMID: 26099233
3. Dickson G. Acute otitis media. Prim Care. 2014;41(1):11-18. DOI: 10.1016/j.pop.2013.10.002 PMID: 24439877
4. Rosenfeld RM, Shin JJ, Schwartz SR, et al. Clinical practice guideline: otitis media with effusion (update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2016;154(1 Suppl):S1-S41. DOI: 10.1177/0194599815623467 PMID: 26832942