Dermatofity – zakażenia grzybicze skóry i paznokci

Dermatofity to grupa chorobotwórczych grzybów, które są najczęstszą przyczyną powierzchownych zakażeń grzybiczych skóry, włosów i paznokci u ludzi. Szacuje się, że grzybica paznokci dotyka około 10% polskiej populacji, przy czym u osób powyżej 70 roku życia jest diagnozowana nawet u co drugiego pacjenta. Problem ten stanowi jedną z najczęstszych przyczyn wizyt w gabinetach dermatologicznych i lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Zakażenia grzybicze mogą prowadzić do różnorodnych objawów klinicznych – od łagodnych zmian skórnych po poważne uszkodzenia płytek paznokciowych, a w nieleczonych przypadkach nawet do powikłań zagrażających zdrowiu. Prawidłowa diagnostyka i skuteczne leczenie tych infekcji wymaga zrozumienia ich przyczyn, mechanizmów rozwoju oraz poznania typowych objawów klinicznych charakterystycznych dla poszczególnych rodzajów dermatofitoz.

Co to są dermatofity i jakie są ich rodzaje?

Dermatofity to nitkowate grzyby należące do grupy grzybów niedoskonałych (Fungi imperfecti), które mają zdolność rozkładania keratyny – białka strukturalnego występującego w skórze, włosach i paznokciach. Znanych jest ponad 40 gatunków dermatofitów, z czego około 20 jest chorobotwórczych dla człowieka. Dermatofity można podzielić na trzy główne rodzaje:

1. Trichophyton – najczęściej występujący rodzaj, atakujący głównie skórę, włosy i paznokcie
2. Microsporum – atakujący głównie włosy i skórę
3. Epidermophyton – atakujący skórę i paznokcie, ale nie włosy

W zależności od naturalnego miejsca bytowania, dermatofity można również podzielić na:

1. Dermatofity antropofilne – przystosowane do życia na ludzkim organizmie. Wywołują przewlekłe infekcje z niewielkim odczynem zapalnym. Najczęściej spotykane to: Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale, Epidermophyton floccosum.
2. Dermatofity zoofilne – naturalnie bytują na zwierzętach, ale mogą przenosić się na ludzi. Wywołują ostre infekcje z silnym odczynem zapalnym. Główne gatunki to: Microsporum canis (przenoszony przez psy i koty), Trichophyton mentagrophytes var. granulosum, Trichophyton verrucosum (przenoszony przez bydło).
3. Dermatofity geofilne – występują w glebie, rzadziej wywołują infekcje u ludzi. Głównym przedstawicielem jest Microsporum gypseum.

Mechanizm zakażenia i czynniki ryzyka

Dermatofity rozwijają się na keratynie obecnej w zewnętrznych warstwach skóry, włosach i paznokciach. Grzyby te wytwarzają enzymy proteolityczne (keratynazy), które rozkładają keratynę i umożliwiają wnikanie strzępek grzybni w głębsze warstwy naskórka.

Do zakażenia dermatofitami dochodzi przez:

• Bezpośredni kontakt z osobą zakażoną
• Kontakt ze zwierzęciem będącym nosicielem grzyba
• Korzystanie z przedmiotów i rzeczy osobistych należących do osoby chorej (ręczniki, obuwie, narzędzia do manicure)
• Korzystanie z publicznych miejsc, takich jak baseny, sauny, siłownie

Główne czynniki zwiększające ryzyko rozwoju infekcji dermatofitowych to:

1. Obniżona odporność – u osób z osłabionym układem immunologicznym
2. Choroby współistniejące – cukrzyca, niedoczynność tarczycy, niedokrwistość, zaburzenia odporności
3. Uszkodzenia naskórka – mikrourazy, otarcia
4. Zwiększona wilgotność i temperatura – sprzyjające rozwojowi grzybów
5. Wiek – szczególnie narażone są dzieci i osoby starsze
6. Stosowanie niektórych leków – długotrwała antybiotykoterapia, kortykosteroidy, leki immunosupresyjne
7. Choroby skóry – łuszczyca, atopowe zapalenie skóry

Najczęstsze postacie dermatofitoz

1. Grzybica owłosionej skóry głowy (Tinea capitis)

Jest to infekcja dermatofitowa, która dotyka głównie dzieci. Wyróżnia się kilka postaci klinicznych:

• Grzybica drobnozarodnikowa – charakteryzuje się obecnością ognisk złuszczających, z niewielkim stanem zapalnym. Włosy łamią się kilka milimetrów nad powierzchnią skóry.
• Grzybica strzygąca – ogniska złuszczające z nierówno ułamanymi włosami, co daje wrażenie włosów przystrzyżonych.
• Grzybica woszczynowa – ogniska z charakterystycznymi tarczkami woszczynowymi (żółte strupy). Po ich usunięciu może dojść do bliznowacenia i trwałego wyłysienia.

Najczęstszymi patogenami wywołującymi grzybicę owłosionej skóry głowy są Microsporum canis oraz Trichophyton tonsurans.

2. Grzybica skóry gładkiej (Tinea corporis)

Charakteryzuje się zmianami rumieniowo-złuszczającymi o okrągłym lub owalnym kształcie, z zaznaczonym, aktywnym zapalnie obrzeżem i tendencją do centralnego gojenia. W przypadku zakażenia dermatofitami zoofilnymi zmiany mogą być bardziej zapalne, pokryte pęcherzykami i krostami.

Zmiany mogą lokalizować się na twarzy, tułowiu, kończynach, w pachwinach. Pacjentom często towarzyszy świąd o różnym nasileniu.

3. Grzybica stóp (Tinea pedis)

Bardzo powszechna postać dermatofitozy, znana również jako „stopa atlety”. Występuje w trzech głównych odmianach:

• Grzybica międzypalcowa – zmiany dotyczą głównie III i IV przestrzeni międzypalcowej, mają charakter wyparzeniowy z maceracją naskórka.
• Grzybica potnicowa – charakteryzuje się obecnością licznych pęcherzyków, które mogą tworzyć ogniska wysiękowe.
• Grzybica złuszczająca (hiperkeratotyczna) – ogniska ze wzmożonym rogowaceniem, licznymi pęknięciami. Gdy zmiany rozszerzają się na boczne powierzchnie stóp, mówi się o „grzybicy mokasynowej”.

Najczęstszymi patogenami wywołującymi grzybicę stóp są Trichophyton rubrum i Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale.

4. Grzybica paznokci (Tinea unguium, onychomikoza)

Grzybica paznokci może przyjmować różne postacie kliniczne:

• Dystalna i boczna podpłytkowa grzybica paznokci – najczęstsza postać, gdzie infekcja zaczyna się od wolnego brzegu paznokcia lub wałów bocznych. Prowadzi do rogowacenia podpłytkowego, zmiany zabarwienia na żółtawo-białe, kruchości i łamliwości płytki.
• Proksymalna podpłytkowa grzybica paznokci – rzadsza forma, gdzie zakażenie zaczyna się od proksymalnego wału paznokciowego.
• Wewnątrzpłytkowa grzybica paznokci – charakteryzuje się białymi plamami w obrębie płytki paznokciowej.
• Biała powierzchowna grzybica paznokci – objawia się białymi proszkowatymi plamami na powierzchni paznokcia.

W zaawansowanych przypadkach dochodzi do całkowitej dystrofii paznokcia.

Szacuje się, że grzybica paznokci dotyka około 10% populacji ogólnej, a odsetek ten wzrasta do nawet 50% u osób powyżej 70 roku życia.

Diagnostyka zakażeń dermatofitowych

Prawidłowa diagnoza ma kluczowe znaczenie dla skutecznego leczenia zakażeń grzybiczych. Rozpoznanie dermatofitoz opiera się na:

1. Badaniu klinicznym – ocenie charakterystycznego wyglądu zmian
2. Badaniach mikologicznych:
   • Preparat bezpośredni – mikroskopowe badanie materiału (zeskrobiny, włosy, paznokcie) po rozjaśnieniu 20% roztworem KOH z dodatkiem 40% DMSO, które pozwala na szybkie stwierdzenie obecności strzępek grzybni
   • Hodowla mikologiczna – posiew materiału na podłożu Sabourauda, umożliwiający identyfikację gatunku grzyba (trwa 2-4 tygodnie)
3. Badaniach histopatologicznych – z barwieniem PAS, pomocnych w diagnostyce grzybicy paznokci
4. Badaniach molekularnych – metody PCR umożliwiające identyfikację DNA grzybów, szczególnie przydatne w przypadkach, gdy tradycyjne metody hodowlane zawodzą lub gdy pacjent rozpoczął już leczenie przeciwgrzybicze
5. Lampie Wooda – przydatnej w diagnostyce niektórych postaci grzybicy owłosionej skóry głowy (wywołanej przez Microsporum, daje zielonkawo-żółtą fluorescencję)

Leczenie dermatofitoz

Leczenie zakażeń dermatofitowych może być miejscowe, ogólnoustrojowe lub skojarzone, w zależności od lokalizacji, rozległości zmian i gatunku grzyba.

Leczenie miejscowe

Stosowane głównie w przypadku ograniczonych zmian skórnych i wczesnych postaci zakażeń paznokci. Używane są:

1. Pochodne azolowe (klotrimazol, mikonazol, ketokonazol, ekonazol) – stosowane zazwyczaj 2 razy dziennie przez 2-4 tygodnie
2. Alliloaminy (terbinafina) – stosowane 1-2 razy dziennie przez 1-2 tygodnie na skórę
3. Cyklopiroks – dostępny w formie lakieru do paznokci 8%, stosowany codziennie przez 6-12 miesięcy
4. Amorolfina – lakier 5%, aplikowany 1-2 razy w tygodniu przez 6-12 miesięcy
5. Preparaty złożone z mocznikiem (np. bifonazol z 40% mocznikiem) – ułatwiające penetrację leku do paznokcia

Leczenie ogólnoustrojowe

Wskazane w przypadku:

• Grzybicy owłosionej skóry głowy
• Rozległej grzybicy skóry gładkiej
• Grzybicy paznokci dotyczącej kilku płytek
• Przewlekłej, hiperkeratotycznej grzybicy stóp i rąk

Najczęściej stosowane leki doustne to:

1. Terbinafina – 250 mg/dobę u dorosłych przez:
   • 2 tygodnie w grzybicy skóry
   • 6 tygodni w grzybicy paznokci rąk
   • 12 tygodni w grzybicy paznokci stóp
   • 4-8 tygodni w grzybicy owłosionej skóry głowy
   U dzieci stosuje się dawkę zależną od masy ciała:
   • 62,5 mg/dobę przy wadze <20 kg
   • 125 mg/dobę przy wadze 20-40 kg
   • 250 mg/dobę przy wadze >40 kg
2. Itrakonazol – stosowany w terapii ciągłej (200 mg/dobę) lub pulsowej (400 mg/dobę przez 1 tydzień w miesiącu, 2 pulsy w grzybicy paznokci rąk, 3 pulsy w grzybicy paznokci stóp)
3. Flukonazol – 150-300 mg raz w tygodniu przez 3-6 miesięcy w grzybicy paznokci

Leczenie skojarzone

W przypadku ciężkich postaci grzybicy paznokci zaleca się łączenie leczenia ogólnego i miejscowego, co znacznie zwiększa skuteczność terapii.

Profilaktyka zakażeń dermatofitowych

Aby zmniejszyć ryzyko zakażenia dermatofitami lub nawrotu choroby, zaleca się:

1. Unikanie współdzielenia przedmiotów osobistych – ręczników, szczotek do włosów, obuwia
2. Odpowiednią higienę stóp – dokładne osuszanie po kąpieli, szczególnie przestrzeni międzypalcowych
3. Noszenie przewiewnego obuwia i skarpet z naturalnych materiałów, umożliwiających odprowadzanie wilgoci
4. Stosowanie obuwia ochronnego w miejscach publicznych, takich jak baseny, sauny, siłownie
5. Regularne odkażanie obuwia i skarpet – szczególnie po zakończonym leczeniu
6. Unikanie mikrourazów skóry i paznokci – prawidłowa pielęgnacja płytek paznokciowych
7. Dezynfekcję narzędzi do manicure i pedicure
8. Wzmacnianie odporności organizmu – zdrowa dieta, aktywność fizyczna, unikanie stresu

Bibliografia

1. Saunte DML, Holgersen JB, Hædersdal M, Strauss G, Bitsch M, Svendsen OL, Arendrup MC, Svejgaard EL. Prevalence of toe nail onychomycosis in diabetic patients. Acta Derm Venereol. 2006;86(5):425-8. PMID: 16955188 DOI: 10.2340/00015555-0113
2. Gupta AK, Mays RR, Versteeg SG, Piraccini BM, Shear NH, Piguet V, Tosti A, Friedlander SF. Global perspectives for the management of onychomycosis. Int J Dermatol. 2019 Oct;58(10):1118-1129. DOI: 10.1111/ijd.14346 PMID: 30585300
3. Weitzman I, Summerbell RC. The dermatophytes. Clin Microbiol Rev. 1995 Apr;8(2):240-59. DOI: 10.1128/CMR.8.2.240 PMID: 7621400
4. Nenoff P, Krüger C, Ginter-Hanselmayer G, Tietz HJ. Mycology – an update. Part 1: Dermatomycoses: causative agents, epidemiology and pathogenesis. J Dtsch Dermatol Ges. 2014 Mar;12(3):188-209. DOI: 10.1111/ddg.12245 PMID: 24533779