Płyny infuzyjne i odżywcze – żywienie pozajelitowe

Płyny infuzyjne i terapia żywieniowa dożylna – wszystko, co musisz wiedzieć

Płyny infuzyjne oraz żywienie pozajelitowe stanowią jedne z fundamentalnych osiągnięć współczesnej medycyny, ratujące życie pacjentów w sytuacjach, gdy tradycyjne odżywianie staje się niemożliwe lub niewystarczające. Te jałowe, apirogenne roztwory i emulsje podawane drogą dożylną umożliwiają dostarczenie organizmowi wszystkich niezbędnych składników odżywczych – od prostych elektrolitów i glukozy, po złożone mieszaniny zawierające aminokwasy, tłuszcze, witaminy i pierwiastki śladowe. Rozwój tej metody terapeutycznej rozpoczął się w latach czterdziestych XX wieku, kiedy to po raz pierwszy zastosowano dożylne podanie roztworów glukozy i hydrolizatu białka. Prawdziwy przełom nastąpił jednak w 1967 roku, gdy zespół chirurga Stanleya Dudricka z powodzeniem zastosował całkowite żywienie pozajelitowe u niemowlęcia z atrezją jelita cienkiego. Obecnie żywienie pozajelitowe, obok aseptyki, antyseptyki, znieczulenia ogólnego i antybiotykoterapii, uznawane jest za kamień milowy w historii medycyny, umożliwiając skuteczne leczenie i długoterminową opiekę nad pacjentami z niewydolnością przewodu pokarmowego, w stanach po rozległych operacjach chirurgicznych, u chorych onkologicznych podczas intensywnej chemioterapii, a także u wcześniaków i dzieci z wadami wrodzonymi układu trawiennego.

Czym są płyny infuzyjne

Płyny infuzyjne to jałowe i apirogenne roztwory wodne lub emulsje typu olej w wodzie, przeznaczone do podawania drogą dożylną w postaci wlewu kroplowego lub przy użyciu pompy infuzyjnej. Mogą zawierać jedną lub kilka substancji chemicznych o określonym działaniu terapeutycznym. Głównym celem ich zastosowania jest uzupełnienie płynów organizmu, regulacja gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej, a także dostarczanie składników odżywczych i substancji leczniczych bezpośrednio do układu krążenia.

Płyny infuzyjne muszą spełniać bardzo rygorystyczne wymagania jakościowe. Przede wszystkim powinny charakteryzować się izohydrią – pH zbliżone do fizjologicznego (7,35-7,45), choć dopuszczalne jest podawanie płynów o pH od 6,5 do 7,8. Równie istotna jest izojonia, czyli skład elektrolitowy zgodny z fizjologicznym lub pozwalający doprowadzić do stanu prawidłowego u pacjentów z zaburzoną gospodarką elektrolitową. Dodatkowo płyny powinny wykazywać izoosmotyczność, co oznacza, że ich ciśnienie osmotyczne jest zbliżone do fizjologicznego i wynosi około 300 mOsm/l.

Płyny infuzyjne podaje się najczęściej dożylnie, zwykle do żyły łokciowej, z możliwością podania do 4 litrów płynu na dobę. Szybkość podawania musi być dostosowana do możliwości kompensacyjnych organizmu. W przypadku płynów izoosmotycznych można stosować szybkość do 120 kropli na minutę, natomiast roztwory hiperosmotyczne wymagają wolniejszego tempa podaży.

Podstawowy podział płynów infuzyjnych – krystaloidy i koloidy

Pod względem rodzaju substancji rozpuszczonej płyny infuzyjne dzieli się na dwie podstawowe grupy: krystaloidy i koloidy. Każda z tych kategorii charakteryzuje się odmiennymi właściwościami farmakologicznymi i różnymi wskazaniami do stosowania.

Krystaloidy to niskocząsteczkowe roztwory wodne soli mineralnych, soli kwasów organicznych oraz węglowodanów. Ich skład elektrolitowy jest często zbliżony do składu osocza, choć nie zawsze odpowiada fizjologicznemu stężeniu poszczególnych jonów. Charakteryzują się tym, że stosunkowo szybko przechodzą z łożyska naczyniowego do przestrzeni pozanaczyniowej, uzupełniając wodną przestrzeń śródmiąższową. W naczyniach pozostaje jedynie około 20-25% przetoczonego płynu, a pozytywny efekt hemodynamiczny utrzymuje się zazwyczaj do jednej godziny.

Do najczęściej stosowanych krystaloidów należą: 0,9% roztwór chlorku sodu (potocznie zwany solą fizjologiczną, choć nazwa ta jest myląca), klasyczny płyn Ringera, płyn Ringera z mleczanami oraz wieloelektrolitowe płyny infuzyjne takie jak Optilyte, Plasmalyte czy Sterofundin. Roztwory glukozy o różnych stężeniach (5-70%) również zaliczają się do tej grupy.

Koloidy to roztwory substancji wielkocząsteczkowych, najczęściej polimerów glukozy lub pochodnych żelatyny, charakteryzujące się określonym ciśnieniem onkotycznym. W przeciwieństwie do krystaloidów, koloidy dłużej pozostają w łożysku naczyniowym, nie przechodząc szybko do tkanek. Lepiej uzupełniają straty osocza i mogą być wykorzystywane jako płyny krwiozastępcze.

Wyróżnia się koloidy naturalne, do których należą osocze, koncentrat krwinek czerwonych czy koncentrat płytkowy, oraz koloidy syntetyczne, takie jak hydroksyetylowana skrobia (HAES), roztwory żelatyny czy dekstrany. Roztwory koloidowe są droższe od krystaloidów i wiążą się z większym ryzykiem powikłań. Wszystkie mogą powodować reakcje uczuleniowe, a niektóre z nich upośledzają krzepnięcie krwi lub mogą prowadzić do uszkodzenia nerek. W obecnych wytycznych klinicznych preferuje się stosowanie zbilansowanych krystaloidów jako płynów pierwszego wyboru w płynoterapii.

Żywienie pozajelitowe – definicja i istota metody

Żywienie pozajelitowe, zwane również żywieniem parenteralnym, to jedna z form leczenia żywieniowego polegająca na podawaniu wszystkich niezbędnych składników odżywczych drogą dożylną z całkowitym pominięciem przewodu pokarmowego. Istotą tej metody jest bezpośrednie dostarczenie do układu krążenia węglowodanów, tłuszczów, białka w postaci aminokwasów, wody, elektrolitów, witamin oraz pierwiastków śladowych w ilościach pokrywających aktualne zapotrzebowanie organizmu pacjenta.

Wyróżnia się żywienie pozajelitowe całkowite, które pokrywa całość zapotrzebowania na energię i składniki odżywcze jako jedyne źródło pokarmu dla pacjenta, oraz żywienie częściowe, stosowane jako uzupełnienie żywienia doustnego lub dojelitowego. Mieszaniny do żywienia pozajelitowego podawane są poprzez żyły obwodowe za pomocą wenflonu lub poprzez żyłę główną przy pomocy specjalnie założonego cewnika centralnego. Wybór drogi podania zależy głównie od przewidywanego czasu żywienia oraz osmolarności mieszaniny.

Żywienie pozajelitowe wymaga bardzo precyzyjnego planowania i monitorowania. Każda mieszanina jest indywidualnie dostosowywana do potrzeb pacjenta z uwzględnieniem jego masy ciała, stanu odżywienia, choroby podstawowej, chorób współistniejących oraz aktualnych wyników badań biochemicznych. Zespół leczący, w skład którego wchodzi lekarz, farmaceuta i dietetyk, wspólnie określa dzienne zapotrzebowanie kaloryczne oraz skład mieszaniny żywieniowej.

Wskazania do stosowania żywienia pozajelitowego

Podstawowym wskazaniem do wdrożenia żywienia pozajelitowego są sytuacje, w których żywienie drogą jelitową jest niemożliwe, niewystarczające lub niewskazane. Decyzja o wprowadzeniu tej formy terapii musi być rozważona indywidualnie u każdego pacjenta, biorąc pod uwagę różną tolerancję na głodowanie oraz rokowanie.

Najczęstsze wskazania kliniczne obejmują niewydolność przewodu pokarmowego, która może wynikać z różnych przyczyn. U pacjentów z zespołem krótkiego jelita, po rozległych resekcjach jelita cienkiego, pozostały fragment może być zbyt krótki, aby zapewnić odpowiednie wchłanianie składników pokarmowych. Podobna sytuacja występuje w przypadku ciężkich chorób zapalnych jelit, takich jak zaostrzenie choroby Leśniowskiego-Crohna czy wrzodziejące zapalenie jelita grubego, gdzie czasowe wyłączenie przewodu pokarmowego przez zastosowanie żywienia pozajelitowego może przyspieszyć proces gojenia.

Inne istotne wskazania to niedrożność przewodu pokarmowego spowodowana zrostami pooperacyjnymi lub procesem nowotworowym, ostra niewydolność jelit, przetoki przewodu pokarmowego, niedokrwienie lub martwica jelit, ostre zapalenie trzustki oraz rozległe oparzenia, szczególnie dotyczące przewodu pokarmowego. W okresie okołooperacyjnym żywienie pozajelitowe stosuje się u chorych niedożywionych lub wyniszczonych, u których właściwy stan odżywienia może znacząco wpłynąć na przebieg pooperacyjny i proces gojenia ran.

Szczególną grupę pacjentów stanowią chorzy onkologiczni w trakcie intensywnej chemioterapii lub radioterapii, u których dochodzi do ciężkiego uszkodzenia śluzówki przewodu pokarmowego, uporczywych wymiotów i braku możliwości przyjmowania pokarmu. Żywienie pozajelitowe znajduje również zastosowanie u noworodków, zwłaszcza wcześniaków z niedojrzałym układem pokarmowym, oraz u dzieci z wadami wrodzonymi przewodu pokarmowego.

Składniki mieszanin do żywienia pozajelitowego

Mieszanki do żywienia pozajelitowego muszą dostarczać organizmowi wszystkich niezbędnych do życia elementów. Gotowa mieszanina zawiera węglowodany, tłuszcze, aminokwasy, wodę, elektrolity, witaminy oraz pierwiastki śladowe. Proporcje poszczególnych substancji powinny być tak zbilansowane, aby wszystkie podane składniki mogły być w pełni wykorzystane przez organizm.

Węglowodany stanowią główne źródło energii w żywieniu pozajelitowym i podawane są najczęściej w postaci roztworów glukozy o stężeniach od 5% do 70%. Glukoza jest substratem energetycznym wykorzystywanym przez większość komórek organizmu. Przyjmuje się, że węglowodany powinny pokrywać 50-60% zapotrzebowania energetycznego pacjenta. Nadmierna podaż glukozy powyżej 5 mg/kg mc/min może powodować nasilone zużycie tlenu, nadmierną produkcję dwutlenku węgla oraz zaburzenia oddychania i dysfunkcję wątroby. W praktyce stosuje się płyny infuzyjne o zawartości glukozy od 5% do 50%, przy czym energia pochodząca z węglowodanów powinna zaspokoić w pełni potrzeby energetyczne chorego.

Tłuszcze dostarczają energii oraz niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych. Powinny zapewniać 20-40% całkowitej energii pozabiałkowej, przy czym nie należy ich podawać pacjentom ze znacznie podwyższonym poziomem trójglicerydów powyżej 350 mg/dl. Emulsje tłuszczowe do żywienia pozajelitowego zawierają kwas linolenowy, kwas eikozapentaenowy, kwas linolowy, kwas arachidonowy, kwas oleinowy oraz kwasy nasycone. Substancje te pozyskuje się z naturalnych olejów roślinnych i zwierzęcych, między innymi z oleju sojowego, kokosowego, z oliwy z oliwek oraz oleju rybiego. Emulsje tłuszczowe muszą być jałowe, apirogenne i izoosmotyczne, a kropelki tłuszczu nie mogą mieć średnicy większej od 1 mikrometra. Jako emulgatory stosuje się fosfolipidy jaja kurzego, a do preparatów dodaje się alfa-tokoferol jako przeciwutleniacz.

Aminokwasy stanowią źródło białka budulcowego dla organizmu i nie powinny być wykorzystywane jako substrat energetyczny. Stosuje się wyłącznie syntetyczne L-aminokwasy w ilości zwykle od 1 do 2 gramów na kilogram masy ciała, choć w zależności od stanu chorobowego i poziomu niedożywienia wartości te mogą być wyższe. Skład preparatów aminokwasowych może być modyfikowany w zależności od potrzeb pacjenta – na przykład wcześniakom podaje się dodatkowo taurynę, a chorym z niewydolnością wątroby zmniejsza się zawartość aminokwasów metabolizowanych w wątrobie.

Elektrolity są podawane w postaci soli w ilościach dostosowanych do aktualnych potrzeb pacjenta. Stosuje się chlorek sodu, chlorek potasu, siarczan magnezu, chlorek wapnia oraz fosforany w postaci glicerofosforanu sodu lub mieszaniny fosforanów sodowo-potasowych. Stężenia elektrolitów w mieszaninie muszą być ściśle monitorowane na podstawie wyników badań biochemicznych.

Pierwiastki śladowe niezbędne do prawidłowego funkcjonowania organizmu obejmują żelazo, cynk, miedź, mangan, molibden, selen, chrom, fluor i jod. Są dodawane do mieszaniny w ilościach pokrywających podstawowe zapotrzebowanie.

Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach (A, D, E, K) oraz rozpuszczalne w wodzie (witaminy z grupy B, witamina C) są niezbędnym składnikiem każdej mieszaniny do żywienia pozajelitowego. Często stosuje się preparaty multiwitaminowe zawierające wszystkie niezbędne witaminy w odpowiednich proporcjach.

Woda do wstrzyknięć musi być jałowa i apirogenna, spełniająca wszystkie wymagania płynów infuzyjnych. Podawana jest w ilości wystarczającej do pokrycia wszystkich potrzeb organizmu, uwzględniając wytwarzanie moczu, ewentualne straty związane z biegunką, wymiotami czy gorączką.

Metody sporządzania i podawania mieszanin żywieniowych

Obecnie najczęściej stosowaną metodą jest żywienie pozajelitowe w systemie AIO (All In One), czyli wszystko w jednym worku, gdzie wszystkie składniki odżywcze są zmieszane w jednym pojemniku. To znaczące udoskonalenie w porównaniu do historycznej metody wielu butli, w której każdy składnik podawany był choremu osobno w oddzielnym pojemniku dożylnym.

Mieszaniny AIO mogą być sporządzane indywidualnie w aptekach szpitalnych w pracowniach żywienia pozajelitowego na podstawie indywidualnej recepty lekarskiej. Proces przygotowania musi odbywać się w warunkach aseptycznych, w specjalnie przystosowanym pomieszczeniu z lożą z laminarnym nawiewem jałowego powietrza. Używa się wyłącznie jałowych składników i sprzętu, a całą procedurę prowadzi wykwalifikowany personel farmaceutyczny.

Alternatywą są przemysłowe worki dwu- i trójkomorowe, zwane potocznie workami RTU (Ready To Use – gotowe do użycia). Składają się one z zawartych w osobnych komorach worka roztworów glukozy oraz aminokwasów, a w przypadku worków trójkomorowych także emulsji tłuszczowych wraz z odpowiednimi elektrolitami. Dzięki temu, że niezgodne ze sobą składniki są w oddzielnych komorach, mieszaniny takie mogą być bezpiecznie przechowywane przez długi okres czasu. Przed użyciem wymagają aktywowania poprzez ściśnięcie lub zrolowanie worka, co powoduje zmieszanie zawartości komór, oraz suplementacji witaminami, pierwiastkami śladowymi i dodatkowymi elektrolitami zgodnie z zaleceniami producenta.

Mieszaninę odżywczą można podawać do żył obwodowych przez wenflon, gdy planowane jest krótkotrwałe żywienie pozajelitowe trwające krócej niż 7 dni, a worek żywieniowy ma niską osmolarność poniżej 850 mOsm/l. Większość chorych hospitalizowanych otrzymuje jednak żywienie pozajelitowe do żył centralnych przez centralne cewniki naczyniowe. W domowym żywieniu pozajelitowym oraz długotrwałym żywieniu szpitalnym wykorzystywane są głównie wkłucia tunelizowane typu Broviac lub porty naczyniowe.

Roztwór podaje się przy użyciu pompy infuzyjnej po podłączeniu worka do wkłucia dożylnego lub dojścia centralnego. W schemacie ciągłym wlew odbywa się nieprzerwanie przez całą dobę, szczególnie w początkowym okresie żywienia pozajelitowego. W większości przypadków żywienie pozajelitowe w schemacie cyklicznym odbywa się w godzinach nocnych przez 12-16 godzin, co zapewnia pacjentowi większą swobodę ruchu i normalną aktywność w ciągu dnia.

Leczenie farmakologiczne zaburzeń związanych z żywieniem pozajelitowym

W trakcie prowadzenia żywienia pozajelitowego mogą wystąpić różnorodne zaburzenia metaboliczne wymagające odpowiedniej interwencji farmakologicznej. Najczęstszym problemem jest hiperglikemia, czyli podwyższony poziom glukozy we krwi, występująca szczególnie na początku terapii, gdy organizm nie zdążył się jeszcze przystosować do ciągłego napływu glukozy. W takich przypadkach stosuje się insulinę, którą można dołączyć bezpośrednio do mieszaniny żywieniowej. Dawkowanie insuliny jest ściśle monitorowane na podstawie regularnych pomiarów glikemii, a u pacjentów krytycznie chorych często stosuje się ciągły wlew insuliny w osobnej linii infuzyjnej.

Zaburzenia elektrolitowe należą do częstych powikłań metabolicznych żywienia pozajelitowego i wymagają suplementacji odpowiednimi preparatami. Hipokalemia, czyli niedobór potasu, jest korygowana przez dodanie do mieszaniny żywieniowej chlorku potasu lub fosforanu potasu w dawkach dostosowanych do aktualnego stężenia tego pierwiastka we krwi. Hipofosfatemia wymaga podania fosforanów w postaci glicerofosforanu sodu lub fosforanów sodowo-potasowych. Hipomagnezemia jest leczona przez suplementację siarczanem magnezu. Wszystkie te elektrolity mogą być dodawane bezpośrednio do worka żywieniowego lub podawane w osobnych wlewach, zachowując odpowiednią kolejność i zasady zgodności fizykochemicznej.

W przypadku zespołu szoku pokarmowego (refeeding syndrome), który może wystąpić u pacjentów głodujących przez długi czas, konieczne jest szczególnie ostrożne włączanie żywienia pozajelitowego z suplementacją tiaminy (witamina B1) w dawce zwykle 25-100 mg dziennie, fosforanów, potasu i magnezu już przed rozpoczęciem żywienia. Zespół ten charakteryzuje się gwałtownym spadkiem stężenia elektrolitów we krwi w odpowiedzi na nagłe dostarczenie składników odżywczych i może prowadzić do poważnych powikłań, włączając zaburzenia rytmu serca czy niewydolność oddechową.

Przy długotrwałym żywieniu pozajelitowym może dochodzić do uszkodzenia wątroby manifestującego się cholestazą i stłuszczeniem. W takich przypadkach stosuje się kwas ursodeoksycholowy (ursofalk) w dawce 10-15 mg/kg masy ciała na dobę, który poprawia przepływ żółci i chroni komórki wątrobowe. U pacjentów z hiperbilirubinemią można również zastosować preparaty zawierające S-adenozylometioninę.

Domowe żywienie pozajelitowe

Domowe żywienie pozajelitowe stanowi wartościową formę terapii dla pacjentów wymagających długotrwałego żywienia parenteralnego. Dzięki tej metodzie chorzy nie muszą przebywać w szpitalu i mogą funkcjonować w warunkach domowych, co znacząco poprawia ich jakość życia. Kwalifikacja do domowego żywienia pozajelitowego następuje w szpitalu, gdzie pacjent przechodzi szczegółowe przeszkolenie obejmujące aktywację worków żywieniowych, technikę podłączania i odłączania zestawów infuzyjnych, pielęgnację cewnika oraz postępowanie w sytuacjach awaryjnych.

Pacjenci otrzymują zazwyczaj tygodniowy zapas worków z mieszaniną żywieniową, który jest dostarczany przez specjalistyczne firmy zajmujące się opieką domową. Worki muszą być przechowywane w lodówce w temperaturze 2-8°C i chronione przed światłem. Przed użyciem worek należy wyjąć z lodówki około godziny wcześniej, aby osiągnął temperaturę pokojową. Po osiągnięciu temperatury pokojowej preparat musi być zużyty w ciągu 24 godzin.

Domowe żywienie pozajelitowe wymaga współpracy z wielospecjalistycznym zespołem medycznym. Lekarz oraz dietetyk określają dzienne zapotrzebowanie pacjenta na składniki odżywcze i modyfikują skład mieszaniny na podstawie regularnie wykonywanych badań krwi. Pielęgniarka środowiskowa przeprowadza regularne wizyty domowe w celu oceny stanu cewnika, miejsca wkłucia oraz pobrania krwi do badań kontrolnych. Farmaceuta w pracowni żywienia pozajelitowego odpowiada za prawidłowe sporządzenie mieszanin zgodnie ze zleceniem lekarskim.

Współczesne pompy infuzyjne są małe, lekkie i mogą być noszone w plecaku, co daje pacjentom znaczną swobodę ruchu podczas podawania mieszaniny żywieniowej. Dzięki temu osoby żywione pozajelitowo mogą prowadzić aktywne życie, wychodzić z domu, a nawet pracować zawodowo. W przypadku pacjentów sprawnych i mobilnych możliwe jest również wzięcie prysznica podczas przerwy w podawaniu infuzji, stosując specjalne wodoodporne opatrunki chroniące miejsce wyjścia cewnika.

Przeciwwskazania do żywienia pozajelitowego

Nie wszyscy pacjenci mogą otrzymać żywienie pozajelitowe. Istnieją sytuacje, w których ta forma terapii jest niewskazana lub wręcz przeciwwskazana ze względu na potencjalne zagrożenia przewyższające korzyści.

Podstawowym przeciwwskazaniem jest sprawny przewód pokarmowy umożliwiający przeprowadzenie innych metod żywienia. Zawsze, jeżeli istnieje możliwość wykorzystania przewodu pokarmowego, lekarz będzie się starał zastosować żywienie dojelitowe lub doustne, które są bezpieczniejsze i bardziej fizjologiczne. Dobry stan odżywienia u pacjenta, u którego przewiduje się wznowienie podaży doustnej lub podanie żywienia dojelitowego w ciągu kilku dni, również stanowi przeciwwskazanie do rozpoczynania żywienia pozajelitowego.

Bezwzględne przeciwwskazania obejmują stan septyczny i posocznicę, szczególnie zakażenie związane z cewnikiem, gdy istnieje wysokie ryzyko rozprzestrzeniania się infekcji. Wstrząs i niestabilność hemodynamiczna, brak dostępu żylnego oraz ciężka hipertriglicerydemia (stężenie trójglicerydów powyżej 400 mg/dl) również dyskwalifikują pacjenta z żywienia pozajelitowego. Względne przeciwwskazania to niewydolność ważnych narządów, szczególnie nerek i wątroby, gdzie żywienie pozajelitowe może dodatkowo obciążyć już uszkodzone narządy.

U chorych terminalnych z bardzo krótkim przewidywanym czasem przeżycia zastosowanie żywienia pozajelitowego nie przynosi istotnych korzyści i może być źródłem dodatkowych powikłań. W takich przypadkach decyzję o ewentualnym wdrożeniu żywienia podejmuje się indywidualnie, biorąc pod uwagę cele opieki i życiowe pacjenta.

Powikłania żywienia pozajelitowego

Powikłania żywienia pozajelitowego dzielą się na związane z obecnością cewnika oraz metaboliczne. Powikłania związane z cewnikiem dotyczą nawet 10% pacjentów z dojściem centralnym i mogą być bardzo poważne. Do najczęstszych należą infekcje odcewnikowe, które mogą prowadzić do posocznicy stanowiącej bezpośrednie zagrożenie życia. Zakażenia bakteryjne mogą powstać w miejscu wkłucia lub rozprzestrzenić się po całym organizmie. Minimalizacja ryzyka infekcji wymaga właściwego wyboru cewnika, zastosowania odpowiedniej techniki jego założenia oraz skrupulatnej pielęgnacji miejsca wkłucia z zachowaniem zasad aseptyki.

Inne powikłania związane z cewnikowaniem obejmują odmę opłucnową występującą w momencie zakładania dostępu centralnego, przypadkowe nakłucie tętnicy, zakrzepy żylne, zatory oraz zatkanie cewnika. Częstość powikłań w momencie założenia cewnika nie powinna przekraczać 5%. Zaburzenia rytmu serca mogą wystąpić, gdy koniec cewnika znajdzie się zbyt blisko serca lub w jego komorach.

Powikłania metaboliczne należą do częstych problemów podczas żywienia pozajelitowego. Hiperglikemia występuje często na początku terapii, gdy organizm nie radzi sobie z metabolizowaniem szybko podawanej glukozy. Może być leczona insuliną dołączoną do mieszaniny żywieniowej. Odwrotna sytuacja, czyli hipoglikemia, może wystąpić po nagłym przerwaniu żywienia pozajelitowego, dlatego zawsze należy stopniowo zmniejszać tempo wlewu przed jego zakończeniem.

Zaburzenia elektrolitowe stanowią istotny problem i obejmują hipokaliemię, hipofosfatemię i hipomagnezemię. Szczególnie niebezpieczna jest hipofosfatemia, która wraz z hipokaliemią i hipomagnezemią tworzy klasyczną triadę zespołu szoku pokarmowego. Niedobór witaminy K może prowadzić do zaburzeń krzepnięcia i krwawień. Długotrwałe żywienie pozajelitowe może prowadzić do uszkodzenia wątroby manifestującego się cholestazą i stłuszczeniem, a także do zaburzeń metabolizmu kostnego.

Ogólnie pacjenci otrzymujący żywienie pozajelitowe mają wyższe ryzyko powikłań infekcyjnych, co może wiązać się z hiperglikemią oraz osłabieniem układu immunologicznego. Przy długotrwałym żywieniu drogą żył obwodowych istnieje znaczne ryzyko wystąpienia zapalenia żył, dlatego preferowanym dostępem w żywieniu długoterminowym jest dostęp centralny.

Monitorowanie pacjentów podczas żywienia pozajelitowego

Prawidłowe prowadzenie żywienia pozajelitowego wymaga regularnego i szczegółowego monitorowania stanu pacjenta. W celu zapewnienia bezpieczeństwa i skuteczności terapii wykonuje się szereg badań laboratoryjnych oraz ocenę kliniczną. Na początku żywienia badania kontrolne przeprowadza się codziennie, a po stabilizacji stanu pacjenta ich częstotliwość można zmniejszyć do kilku razy w tygodniu.

Do podstawowych badań należą oznaczenia glikemii, które w początkowej fazie żywienia wykonuje się nawet co 4-6 godzin, aby uniknąć hiperglikemii lub hipoglikemii. Regularne oznaczanie stężenia elektrolitów – sodu, potasu, wapnia, magnezu i fosforanów – pozwala na szybkie wykrycie i korektę zaburzeń. Parametry wydolności wątroby, w tym aktywność aminotransferaz, stężenie bilirubiny i albumin, są monitorowane kilka razy w tygodniu. Poziom trójglicerydów należy kontrolować przed każdorazowym zwiększeniem podaży emulsji tłuszczowej.

Masa ciała pacjenta oraz bilans płynowy są dokumentowane codziennie, co pozwala na ocenę skuteczności żywienia oraz wykrycie ewentualnego przewodnienia lub odwodnienia. Regularne badanie morfologii krwi umożliwia wczesne wykrycie anemii lub zaburzeń odporności. U pacjentów żywionych długotrwale dodatkowo monitoruje się stężenie pierwiastków śladowych, witamin oraz parametry metabolizmu kostnego.

Ocena kliniczna pacjenta obejmuje obserwację miejsca wkłucia cewnika pod kątem objawów zakażenia, takich jak zaczerwienienie, obrzęk, ból czy obecność ropy. Temperatura ciała jest mierzona przynajmniej dwa razy dziennie, gdyż gorączka może być pierwszym objawem infekcji związanej z cewnikiem. Stan ogólny pacjenta, jego samopoczucie, apetyt oraz funkcje życiowe są regularnie oceniane przez zespół medyczny.