Leki na dnę moczanową – leczenia artretyzmu

Dna moczanowa (podagra, artretyzm) to przewlekła choroba metaboliczna, która dotyka coraz większą liczbę osób na całym świecie. Szacuje się, że w krajach rozwiniętych cierpi na nią 1-4% populacji, znacznie częściej mężczyźni niż kobiety. Choroba charakteryzuje się nawracającymi atakami ostrego zapalenia stawów, wywołanymi przez odkładanie się kryształów kwasu moczowego (moczanu sodu) w tkankach okołostawowych. Nieleczona dna moczanowa może prowadzić do trwałych deformacji stawów, powstawania guzków dnawych oraz powikłań nerkowych. Skuteczne leczenie tego schorzenia wymaga kompleksowego podejścia, obejmującego odpowiednią farmakoterapię, modyfikację diety oraz stylu życia. W niniejszym artykule przedstawiamy szczegółowe informacje na temat klasycznych i nowoczesnych metod farmakologicznego leczenia dny moczanowej, wskazań do stosowania poszczególnych leków oraz zaleceń dietetycznych, które mogą pomóc w kontrolowaniu tej uciążliwej choroby.

Czym jest dna moczanowa i jak powstaje?

Dna moczanowa to choroba spowodowana nadmiernym gromadzeniem się kryształów kwasu moczowego w tkankach, szczególnie w okolicach stawów. Główną przyczyną choroby jest hiperurykemia, czyli podwyższone stężenie kwasu moczowego we krwi. W warunkach fizjologicznych kwas moczowy jest produktem końcowym metabolizmu puryn i zazwyczaj jest skutecznie wydalany przez nerki. Jednak gdy jego poziom we krwi przekracza wartość nasycenia (około 6,8 mg/dl), zaczyna się krystalizować i odkładać w stawach oraz innych tkankach.

Przyczyny dny moczanowej można podzielić na pierwotne i wtórne. Przyczyny pierwotne związane są z genetycznymi zaburzeniami metabolizmu i wydalania kwasu moczowego. Szacuje się, że podłoże genetyczne odpowiada za około 60% przypadków podwyższonego stężenia kwasu moczowego. Z kolei przyczyny wtórne obejmują niewydolność nerek, nieprawidłową dietę bogatą w puryny, nadmierne spożycie alkoholu (szczególnie piwa) oraz stosowanie niektórych leków (np. diuretyków, niskich dawek kwasu acetylosalicylowego).

Na rozwój dny moczanowej wpływa szereg czynników ryzyka. Choroba znacznie częściej dotyka mężczyzn, szczególnie w wieku powyżej 40 lat. Ryzyko wzrasta również u osób z predyspozycjami genetycznymi, otyłością lub nadwagą, a także u pacjentów z chorobami towarzyszącymi, takimi jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2, hiperlipidemie czy zespół metaboliczny. Także dieta bogata w puryny, nadużywanie alkoholu oraz stosowanie niektórych leków mogą przyczynić się do wzrostu poziomu kwasu moczowego i wystąpienia objawów dny.

Objawy dny moczanowej – jak rozpoznać chorobę?

Dna moczanowa charakteryzuje się specyficznym obrazem klinicznym z nagłymi, silnymi atakami bólu stawów. Pierwszym i najczęstszym miejscem ataku jest staw śródstopno-paliczkowy palucha stopy (tzw. podagra), choć choroba może dotyczyć również innych stawów, takich jak kostki, kolana, nadgarstki czy łokcie.

Typowy atak dny moczanowej rozpoczyna się nagle, często w nocy. Pacjent budzi się z silnym, pulsującym bólem zajętego stawu, który nasila się stopniowo i osiąga szczyt po 8-12 godzinach. Ból jest tak intensywny, że nawet dotyk pościeli może być nieznośny dla chorego. Towarzyszące objawy obejmują:

• Obrzęk i zaczerwienienie okolicy stawu
• Podwyższoną temperaturę skóry nad stawem
• Ograniczenie ruchomości stawu
• Napiętą i błyszczącą skórę w miejscu stanu zapalnego
• W niektórych przypadkach gorączkę i dreszcze

Nieleczony napad dny moczanowej zazwyczaj ustępuje samoistnie po 3-14 dniach. W początkowej fazie choroby okresy między atakami mogą być bezobjawowe i trwać od kilku miesięcy do kilku lat. Jednak z czasem, szczególnie przy braku odpowiedniego leczenia, ataki stają się częstsze, bardziej nasilone i trwają dłużej.

W zaawansowanym stadium choroby mogą pojawić się guzki dnawe (tophi), czyli złogi moczanu sodu pod skórą. Najczęściej występują one na małżowinach usznych, łokciach, ścięgnach (np. ścięgnie Achillesa) oraz w okolicy stawów. Guzki te mogą prowadzić do deformacji stawów, a ich pęknięcie powoduje wydobywanie się białej, kredowej masy.

Odróżnienie kataru alergicznego od kataru infekcyjnego może być niekiedy trudne z uwagi na podobne objawy. Katar alergiczny charakteryzuje się wodnistą, przezroczystą wydzieliną, podczas gdy w przebiegu infekcji wydzielina staje się z czasem gęstsza, żółtawa lub zielonkawa. Objawy kataru alergicznego utrzymują się tak długo, jak długo trwa kontakt z alergenem, natomiast katar infekcyjny zazwyczaj ustępuje po 7-10 dniach. Kluczowym objawem różnicującym jest również występowanie świądu oczu, nosa i gardła przy alergii, których nie obserwujemy w infekcji.

Klasyczne leki stosowane w dnie moczanowej

Leczenie farmakologiczne dny moczanowej można podzielić na dwa główne kierunki: terapię ostrego napadu (leczenie objawowe) oraz leczenie przewlekłe, mające na celu obniżenie stężenia kwasu moczowego we krwi i zapobieganie kolejnym atakom. W obu przypadkach dostępne są sprawdzone, klasyczne leki, które skutecznie łagodzą objawy i kontrolują przebieg choroby.

Leki stosowane w ostrym napadzie dny

W leczeniu ostrego napadu dny moczanowej stosuje się przede wszystkim leki o działaniu przeciwzapalnym i przeciwbólowym. Ich celem jest jak najszybsze złagodzenie dolegliwości i skrócenie czasu trwania ataku. Do najczęściej stosowanych należą:

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

NLPZ są lekami pierwszego wyboru w leczeniu ostrych napadów dny moczanowej. Działają poprzez hamowanie aktywności enzymów cyklooksygenazy (COX), co prowadzi do zmniejszenia produkcji mediatorów stanu zapalnego. Najczęściej stosowane NLPZ w leczeniu dny moczanowej to:

• Indometacyna – uważana za najskuteczniejszy NLPZ w leczeniu ostrego napadu dny. Stosowana w dawce 50 mg 3 razy dziennie przez pierwsze 2-3 dni, następnie dawkę zmniejsza się.
• Naproksen – podawany w dawce 500 mg 2 razy dziennie. Badania kliniczne wykazały, że jest równie skuteczny jak kolchicyna, przy lepszym profilu bezpieczeństwa.
• Ibuprofen – w wyższych dawkach (600-800 mg 3-4 razy dziennie) wykazuje skuteczność w łagodzeniu objawów ostrego ataku.
• Diklofenak – szybko i skutecznie łagodzi ból i stan zapalny, dostępny w różnych formach (tabletki, zastrzyki, żele).
• Celekoksyb – selektywny inhibitor COX-2, powoduje mniej działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego.

Należy pamiętać, że stosowanie NLPZ wiąże się z ryzykiem działań niepożądanych, szczególnie ze strony przewodu pokarmowego (krwawienia, owrzodzenia), układu sercowo-naczyniowego oraz nerek. Dlatego ważne jest, aby dobór leku był zindywidualizowany, z uwzględnieniem chorób współistniejących pacjenta.

Kolchicyna

Kolchicyna to lek o wielowiekowej tradycji stosowania w dnie moczanowej. Jej mechanizm działania polega na hamowaniu migracji leukocytów do miejsca zapalenia oraz blokowaniu uwalniania cytokin prozapalnych. Jest najbardziej skuteczna, gdy zostanie podana w ciągu pierwszych 12-24 godzin od wystąpienia objawów.

Aktualnie zalecany schemat dawkowania kolchicyny to 1 mg jednorazowo, a następnie 0,5 mg po upływie godziny (łącznie 1,5 mg w pierwszej dobie). Ten schemat znacząco zmniejsza ryzyko działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego, które były głównym problemem przy stosowaniu wyższych dawek.

Preparaty kolchicyny dostępne w Polsce to Colchican oraz Colchicum Dispert. Główne działania niepożądane to biegunka, nudności i wymioty, które mogą pojawić się nawet przy stosowaniu niskich dawek.

Glikokortykosteroidy

Glikokortykosteroidy są silnymi lekami przeciwzapalnymi, stosowanymi w przypadku przeciwwskazań do NLPZ i kolchicyny lub nieskuteczności tych leków. Mogą być podawane doustnie (np. prednizon w dawce 30-35 mg/dobę przez 3-5 dni), domięśniowo lub dostawowo (w przypadku zajęcia pojedynczego stawu).

Choć są skuteczne w łagodzeniu objawów ostrego napadu, długotrwałe stosowanie glikokortykosteroidów może prowadzić do poważnych działań niepożądanych, takich jak osteoporoza, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze czy wzrost podatności na infekcje.

Leki obniżające stężenie kwasu moczowego

Po opanowaniu ostrego napadu, kolejnym krokiem w leczeniu dny moczanowej jest wdrożenie terapii mającej na celu obniżenie stężenia kwasu moczowego we krwi i zapobieganie kolejnym atakom. Leczenie to jest zwykle przewlekłe i wymaga regularnego monitorowania stężenia kwasu moczowego.

Allopurynol

Allopurynol jest lekiem pierwszego wyboru w przewlekłym leczeniu dny moczanowej. Działa poprzez hamowanie aktywności oksydazy ksantynowej – enzymu odpowiedzialnego za przekształcanie ksantyny i hipoksantyny w kwas moczowy. W ten sposób zmniejsza produkcję kwasu moczowego w organizmie.

Leczenie allopurynolem rozpoczyna się od niskich dawek (najczęściej 100 mg/dobę), które następnie stopniowo zwiększa się co 2-4 tygodnie, aż do osiągnięcia docelowego stężenia kwasu moczowego poniżej 6 mg/dl. Maksymalna dawka dobowa wynosi 800 mg, choć rzadko przekracza się 300-600 mg/dobę.

Preparaty allopurynolu dostępne w Polsce to Milurit, Allupol i Argadopin. Do najczęstszych działań niepożądanych należą wysypki skórne, które mogą być pierwszym objawem poważnego zespołu nadwrażliwości na allopurynol. Inne działania niepożądane to zaburzenia żołądkowo-jelitowe, senność, bóle głowy oraz zaburzenia czynności wątroby.

Ważne jest, aby nie rozpoczynać leczenia allopurynolem w trakcie ostrego napadu dny, gdyż może to nasilić objawy. Zaleca się rozpoczęcie terapii 2-3 tygodnie po ustąpieniu ostrego epizodu.

Febuksostat

Febuksostat jest nowszym, niepurynowym inhibitorem oksydazy ksantynowej, wprowadzonym do leczenia dny moczanowej w 2008 roku. W porównaniu z allopurynolem wykazuje silniejsze i bardziej selektywne działanie hamujące wobec oksydazy ksantynowej.

Stosowany jest w dawkach 80-120 mg raz dziennie. Jego zaletą jest skuteczność u pacjentów z łagodną do umiarkowanej niewydolnością nerek, u których allopurynol musi być stosowany w zredukowanych dawkach.

Preparaty febuksostatu dostępne w Polsce to Adenuric i Denofix. Działania niepożądane obejmują zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych oraz wysypki skórne. Należy zachować ostrożność u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub niewydolnością serca.

Urykostatyki i urykozuryczne

Oprócz inhibitorów oksydazy ksantynowej, w leczeniu dny moczanowej stosowane są również leki zwiększające wydalanie kwasu moczowego przez nerki (leki urykozuryczne). Najbardziej znanym przedstawicielem tej grupy jest probenecyd, który hamuje reabsorpcję kwasu moczowego w kanalikach nerkowych, zwiększając tym samym jego wydalanie z moczem.

Probenecyd stosowany jest rzadko, głównie u pacjentów, którzy nie tolerują allopurynolu lub febuksostatu. Jego skuteczność jest ograniczona u osób z niewydolnością nerek, a ponadto zwiększa ryzyko tworzenia się kamieni nerkowych.

Nowe leki w terapii dny moczanowej

W ostatnich latach poszukuje się nowych opcji terapeutycznych dla pacjentów z dną moczanową, szczególnie tych, którzy nie reagują odpowiednio na standardowe leczenie lub nie tolerują klasycznych leków. Nowe podejścia terapeutyczne obejmują zarówno leki zwiększające wydalanie kwasu moczowego, jak i innowacyjne terapie biologiczne.

Leki zwiększające wydalanie kwasu moczowego

Lezynurad

Lezynurad jest selektywnym inhibitorem transportera kwasu moczowego (URAT1) w kanalikach nerkowych. Blokując ten transporter, zwiększa wydalanie kwasu moczowego przez nerki, co prowadzi do obniżenia jego stężenia we krwi.

Lek został dopuszczony do obrotu w 2015 roku jako uzupełnienie terapii inhibitorem oksydazy ksantynowej u pacjentów, u których nie osiągnięto docelowego stężenia kwasu moczowego w monoterapii. Stosowany jest w dawce 200 mg raz dziennie, zawsze w połączeniu z allopurynolem lub febuksostatem.

Należy jednak zaznaczyć, że w 2020 roku lezynurad został wycofany z rynku europejskiego z przyczyn komercyjnych, a nie ze względów bezpieczeństwa.

Leki biologiczne

Nowa grupa leków stosowanych w leczeniu dny moczanowej to inhibitory interleukiny 1-beta (IL-1β), kluczowego mediatora stanu zapalnego w ostrym napadzie dny. Badania wskazują, że blokowanie IL-1β może skutecznie łagodzić objawy zapalenia i bólu u pacjentów z ostrym napadem dny moczanowej.

Kanakinumab

Kanakinumab jest ludzkim monoklonalnym przeciwciałem przeciwko IL-1β. Został zarejestrowany przez Europejską Agencję Leków (EMA) do stosowania u pacjentów z częstymi atakami dny moczanowej, u których występują przeciwwskazania do stosowania kolchicyny, NLPZ i glikokortykosteroidów.

Podawany w pojedynczej dawce 150 mg podskórnie, kanakinumab wykazał większą skuteczność niż triamcynolon (glikokortykosteroid) w łagodzeniu bólu i zapobieganiu nawrotom ataków dny. Głównym ograniczeniem jego stosowania jest wysoki koszt oraz zwiększone ryzyko infekcji.

Dapansutril

Dapansutril to nowy lek działający na IL-1β, który wykazał obiecujące wyniki w badaniach klinicznych. W jednym z badań u pacjentów z ostrym napadem dny moczanowej obserwowano znaczące zmniejszenie bólu stawów – od 68,9% do 83,9% w ciągu 7 dni od rozpoczęcia leczenia.

Anakinra

Anakinra, antagonista receptora IL-1, nie jest oficjalnie zarejestrowana w leczeniu dny moczanowej, jednak badania obserwacyjne wskazują na jej skuteczność w ciężkich napadach dny, szczególnie u pacjentów nieodpowiadających na standardowe leczenie. Podawana podskórnie w dawce 100 mg przez 3 kolejne dni może przynieść szybką ulgę w ostrym napadzie dny.

Dieta i modyfikacje stylu życia w leczeniu dny moczanowej

Choć farmakoterapia stanowi podstawę leczenia dny moczanowej, nie można zapominać o kluczowej roli odpowiedniej diety i modyfikacji stylu życia. Zmiany te nie tylko wspierają leczenie farmakologiczne, ale mogą również zapobiegać nawrotom choroby i poprawiać ogólny stan zdrowia pacjenta.

Dieta w dnie moczanowej

Modyfikacja diety jest istotnym elementem kompleksowego leczenia dny moczanowej, ponieważ odpowiednio dobrane posiłki mogą pomóc w kontroli poziomu kwasu moczowego we krwi. Kluczowe zasady diety w dnie moczanowej obejmują:

1. Ograniczenie pokarmów bogatych w puryny:
   • Czerwone mięso (wołowina, wieprzowina)
   • Podroby (wątroba, nerki, grasica)
   • Owoce morza, szczególnie skorupiaki
   • Niektóre ryby (sardynki, śledzie, makrele, anchois)
   • Rośliny strączkowe (fasola, groch, soczewica)
2. Zwiększenie spożycia produktów o działaniu przeciwzapalnym:
   • Owoce i warzywa (szczególnie wiśnie i borówki, które mają właściwości obniżające poziom kwasu moczowego)
   • Ryby zimnowodne bogate w kwasy omega-3
   • Orzechy i nasiona
   • Produkty mleczne o niskiej zawartości tłuszczu (badania wskazują, że białka mleczne mogą pomagać w wydalaniu kwasu moczowego)
3. Utrzymanie odpowiedniego nawodnienia:
   • Picie dużej ilości wody (minimum 2-3 litry dziennie) pomaga w wydalaniu kwasu moczowego przez nerki
   • Ograniczenie spożycia napojów słodzonych fruktozą, która może podnosić poziom kwasu moczowego
4. Ograniczenie spożycia alkoholu:
   • Szczególnie należy unikać piwa, które zawiera znaczne ilości puryn
   • Inne alkohole, takie jak wino, mogą być spożywane w umiarkowanych ilościach, choć najlepiej całkowicie ich unikać

Modyfikacje stylu życia

Oprócz diety, ważne są również inne aspekty stylu życia, które mogą wpływać na przebieg dny moczanowej:

• Kontrola masy ciała – otyłość jest istotnym czynnikiem ryzyka dny moczanowej, a redukcja nadwagi pomaga obniżyć poziom kwasu moczowego
• Regularna aktywność fizyczna – dostosowana do możliwości pacjenta, pomaga w utrzymaniu prawidłowej masy ciała i ogólnej kondycji zdrowotnej
• Unikanie głodówek i diet niskokalorycznych – gwałtowna utrata masy ciała może tymczasowo podwyższyć poziom kwasu moczowego i wywołać atak dny
• Odpowiednie nawodnienie – minimum 2 litry wody dziennie ułatwiają wydalanie kwasu moczowego przez nerki

Rola edukacji pacjenta

Edukacja pacjenta odgrywa kluczową rolę w skutecznym leczeniu dny moczanowej. Pacjent powinien być świadomy przewlekłego charakteru choroby, konieczności regularnego przyjmowania leków (nawet po ustąpieniu objawów) oraz roli diety i stylu życia w zapobieganiu nawrotom.

Dobrze wyedukowany pacjent może samodzielnie rozpoznać wczesne objawy napadu dny i szybko zareagować, przyjmując odpowiednie leki (np. kolchicynę), co znacznie skraca czas trwania ataku i zmniejsza jego nasilenie.

Potencjalne powikłania nieleczonej dny moczanowej

Nieleczona lub niewłaściwie leczona dna moczanowa może prowadzić do szeregu poważnych powikłań, które mogą znacząco obniżyć jakość życia pacjenta i prowadzić do trwałej niepełnosprawności. Do najczęstszych powikłań należą:

Przewlekłe zapalenie stawów

Powtarzające się ataki dny moczanowej mogą prowadzić do przewlekłego zapalenia stawów, trwałego uszkodzenia chrząstek i kości oraz deformacji stawów. Z czasem stawy stają się sztywne, bolesne i mają ograniczoną ruchomość, co może prowadzić do niepełnosprawności.

Guzki dnawe (tophi)

Guzki dnawe to złogi kryształów kwasu moczowego pod skórą, które mogą pojawić się po kilku latach nieleczonej dny moczanowej. Najczęściej występują na małżowinach usznych, łokciach, ścięgnach, a także w okolicach stawów. Guzki te mogą powodować deformacje, ograniczenie ruchomości, a także uszkodzenia skóry i tkanek miękkich.

Kamica nerkowa

Osoby z dną moczanową mają zwiększone ryzyko tworzenia się kamieni moczanowych w nerkach. Kamienie te mogą powodować silny ból (kolkę nerkową), obstrukcję dróg moczowych, a także zwiększać ryzyko zakażeń układu moczowego.

Nefropatia moczanowa

Długotrwałe odkładanie się kryształów kwasu moczowego w nerkach może prowadzić do przewlekłej choroby nerek, zwanej nefropatią moczanową. Stan ten charakteryzuje się przewlekłym stanem zapalnym, włóknieniem i stopniowym upośledzeniem funkcji nerek, co może prowadzić do niewydolności nerek wymagającej dializy.

Choroby sercowo-naczyniowe

Badania wykazują związek między podwyższonym poziomem kwasu moczowego a zwiększonym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych, takich jak nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, zawał serca i udar mózgu. Mechanizm tej zależności nie jest do końca wyjaśniony, ale może wiązać się z prozapalnym działaniem kwasu moczowego na śródbłonek naczyń krwionośnych.