Nużeniec ludzki – przyczyny, objawy, leczenie

Nużeniec ludzki to mikroskopijny pasożyt należący do rodziny roztoczy, który powszechnie występuje na skórze człowieka, szczególnie w mieszkach włosowych i gruczołach łojowych. Szacuje się, że pasożyt ten występuje u większości dorosłych osób, jednak tylko u niektórych wywołuje dolegliwości zdrowotne, określane jako nużyca lub demodekoza. Choroba ta częściej dotyka osoby starsze oraz te z osłabioną odpornością, a jej objawy obejmują zarówno problemy skórne, jak i dolegliwości dotyczące oczu. Nużyca bywa często mylnie diagnozowana jako inne schorzenia dermatologiczne, co utrudnia skuteczne leczenie. Właściwe rozpoznanie problemu i wdrożenie odpowiedniej terapii pozwala pacjentom skutecznie poradzić sobie z tym uciążliwym pasożytem i towarzyszącymi mu objawami. Artykuł przybliża najważniejsze informacje o nużeńcu, wyjaśnia mechanizmy zakażenia oraz przedstawia skuteczne metody diagnostyki, leczenia i profilaktyki tej często niedocenianej przypadłości.

Czym jest nużeniec? Rodzaje nużeńców

Nużeniec (z łaciny Demodex) to mikroskopijny roztocz należący do gromady pajęczaków, który bytuje na skórze człowieka. Na ludzkiej skórze występują dwa gatunki nużeńca: Demodex folliculorum (nużeniec ludzki) oraz Demodex brevis (nużeniec krótki). Te niepozorne pasożyty różnią się między sobą nie tylko wielkością, ale również miejscem bytowania i preferencjami życiowymi.

Nużeniec ludzki (Demodex folliculorum) osiąga długość około 0,3-0,4 mm i preferuje mieszki włosowe, szczególnie w okolicach twarzy, rzęs i brwi. Żyje zazwyczaj w grupach liczących od kilku do kilkunastu osobników. Jego wydłużone ciało ma kształt wrzecionowaty i składa się z trzech części: głowowej (gnathosoma), tułowiowej (podosoma) oraz odwłokowej (opisthosoma). Pasożyt wyposażony jest w cztery pary krótkich odnóży zakończonych pazurkami, które umożliwiają mu sprawne przemieszczanie się po powierzchni skóry.

Nużeniec krótki (Demodex brevis) jest nieco mniejszy – jego długość wynosi około 0,15-0,2 mm. W przeciwieństwie do swojego większego krewniaka, preferuje on głębsze warstwy skóry, a konkretnie gruczoły łojowe. Występuje zazwyczaj pojedynczo, a jego obecność można stwierdzić również na szyi, dekolcie i klatce piersiowej.

Oba gatunki pasożytów są przystosowane do życia w środowisku bogatym w sebum, dlatego najczęściej lokują się w okolicach łojotokowych skóry. Skład lipidów obecnych w skórze stanowi dla nich idealną pożywkę, a struktura mieszków włosowych i gruczołów łojowych zapewnia doskonałe schronienie przed czynnikami zewnętrznymi.

Cykl życiowy i cechy charakterystyczne nużeńca

Cykl życiowy nużeńca jest fascynującym przykładem adaptacji ewolucyjnej pasożyta do życia w ścisłej symbiozie z organizmem gospodarza. Nużeniec przechodzi kilka faz rozwojowych, rozpoczynając od kopulacji samca z samicą, która ma miejsce na powierzchni skóry, zazwyczaj w nocy, gdy pasożyty są najbardziej aktywne.

Po zapłodnieniu samica składa w mieszku włosowym około 20-25 jaj, z których po 3-4 dniach wykluwają się larwy. Te z kolei przechodzą proces przekształcenia w nimfy, które posiadają trzy pary odnóży i są podobne do osobników dorosłych. Ostatecznie nimfy przekształcają się w dorosłe formy pasożyta z czterema parami odnóży i zdolnością do rozmnażania. Cały proces rozwoju od jaja do dorosłego osobnika trwa około 3-4 tygodni.

Charakterystyczną cechą nużeńca jest jego specyficzne umiejscowienie w tkance żywiciela. Przednia część ciała pasożyta jest zagłębiona w mieszku włosowym lub gruczole łojowym, podczas gdy tylna część wystaje na zewnątrz. Ta pozycja umożliwia nużeńcowi efektywne odżywianie się sebum, złuszczonym naskórkiem oraz komórkami nabłonkowymi gospodarza.

Nużeńce prowadzą zdecydowanie nocny tryb życia – unikają światła słonecznego, które działa na nie paraliżująco i zmusza do wycofania się w głębsze warstwy skóry. W ciągu dnia bytują głęboko w mieszkach włosowych i gruczołach łojowych, natomiast nocą wychodzą na powierzchnię skóry w poszukiwaniu partnera do rozmnażania. Ta nocna aktywność sprawia, że objawy związane z ich obecnością często nasilają się wieczorem i w nocy.

Aktywność nużeńca zależy również od temperatury otoczenia – pasożyt ten preferuje temperaturę zbliżoną do temperatury ciała człowieka (około 37°C). Zarówno zbyt niska, jak i zbyt wysoka temperatura działa na niego niekorzystnie – temperatura powyżej 54°C jest dla nużeńca śmiertelna.

Jak można się zarazić nużeńcem?

Nużeniec ludzki jest pasożytem powszechnie występującym w każdej szerokości geograficznej, a jego jaja mogą być łatwo przenoszone wraz z kurzem i prądami powietrza. Do zarażenia nużeńcem może dojść na kilka sposobów, przy czym najczęstszą drogą transmisji jest bezpośredni kontakt z osobą zakażoną lub kontakt z przedmiotami, których używała.

Do najczęstszych dróg zakażenia należą:

1. Bezpośredni kontakt ze skórą osoby zakażonej, szczególnie w przypadku bliskiego kontaktu fizycznego, jak przytulanie czy całowanie.
2. Pośredni kontakt poprzez korzystanie z tych samych przedmiotów osobistych, takich jak ręczniki, pościel, ubrania, kosmetyki czy przybory do makijażu.
3. Przebywanie w tym samym pomieszczeniu co osoba zakażona, ponieważ jaja nużeńca mogą być przenoszone przez kurz.
4. Korzystanie z tych samych akcesoriów do pielęgnacji, jak szczotki do włosów, grzebienie czy przyrządy do depilacji.

Ważne jest jednak zrozumienie, że sama obecność nużeńca na skórze nie oznacza od razu choroby. Nużeniec jest naturalnym elementem mikrobiomu skóry i występuje u większości zdrowych dorosłych osób. Choroba, czyli nużyca (demodekoza), rozwija się tylko u niektórych osób, głównie tych z określonymi czynnikami ryzyka.

Warto podkreślić, że nużeniec potrafi przetrwać poza organizmem gospodarza przez pewien czas – około trzech tygodni w środowisku wilgotnym i około 1,5 dnia w środowisku suchym. Ta zdolność do przetrwania umożliwia mu skuteczne przenoszenie się z jednego gospodarza na drugiego.

Czynniki ryzyka nużycy

Ryzyko rozwoju objawowej nużycy wzrasta znacząco wraz z wiekiem. O ile zakażenie nużeńcem jest rzadko diagnozowane u dzieci, to występuje u około 20% młodych dorosłych, 50% osób w wieku średnim i aż 80-100% osób powyżej 70. roku życia. Ta zależność od wieku wynika głównie z faktu, że u osób starszych produkowana jest większa ilość sebum, a skóra ma zmieniony profil lipidowy, co stwarza korzystniejsze warunki dla rozmnażania się pasożyta.

Do innych czynników zwiększających ryzyko rozwoju objawowej nużycy należą:

• Osłabienie układu odpornościowego – występuje u osób przewlekle chorych, przyjmujących leki immunosupresyjne, chorujących na nowotwory, zakażonych wirusem HIV czy borykających się z autoimmunologicznymi chorobami skóry.
• Zaburzenia gospodarki hormonalnej – szczególnie te związane z nieprawidłową pracą gruczołów łojowych, jak w przypadku łojotokowego zapalenia skóry czy trądziku różowatego.
• Zaburzenia gospodarki lipidowej skóry – nadmierna produkcja sebum lub zmieniony skład lipidów skórnych sprzyja rozwojowi nużeńca.
• Przewlekły stres – osłabia naturalną odporność organizmu i może wpływać na wzrost populacji nużeńca na skórze.
• Nadmierne stosowanie kosmetyków na bazie oleju – tworzy środowisko sprzyjające rozwojowi nużeńca.
• Nadmierne spożywanie alkoholu i palenie tytoniu – wpływa negatywnie na kondycję skóry i jej naturalne mechanizmy obronne.
• Choroby współistniejące – takie jak cukrzyca, przewlekła niewydolność nerek czy choroby wymagające hemodializy.

Zrozumienie tych czynników ryzyka jest kluczowe dla identyfikacji osób predysponowanych do rozwoju objawowej nużycy oraz wdrożenia odpowiednich działań profilaktycznych.

Objawy zakażenia nużeńcem

Obecność nużeńca na skórze człowieka często przebiega bezobjawowo – sprawnie funkcjonujący układ immunologiczny skutecznie kontroluje populację pasożyta, nie dopuszczając do jego nadmiernego namnażania się. Jednak w przypadku zaburzenia tej równowagi, na przykład w wyniku osłabienia odporności czy zmiany składu lipidów skórnych, nużeniec może zacząć intensywnie się rozmnażać, prowadząc do wystąpienia objawów klinicznych.

Objawy skórne nużycy

Nużyca skórna może manifestować się na różne sposoby, przy czym najczęstsze objawy obejmują:

• Zmiany trądzikopodobne – grudki i krostki, szczególnie w okolicach nosa, policzków, czoła i brody.
• Zaczerwienienie skóry – przewlekły rumień, który może nasilać się pod wpływem ciepła, emocji czy spożycia alkoholu.
• Świąd i pieczenie skóry – zazwyczaj o niewielkim nasileniu, często opisywane jako uczucie delikatnego łaskotania w miejscach aktywności pasożyta.
• Suchość i łuszczenie się skóry – związane z zaburzeniem funkcji barierowej naskórka i nadmierną utratą wody przez skórę.
• Teleangiektazje – rozszerzone naczynia krwionośne widoczne na powierzchni skóry.
• Zaostrzenie istniejących dermatoz – nużeniec może nasilać objawy trądziku różowatego, łojotokowego zapalenia skóry czy zapalenia okołoustnego.
• Wypadanie włosów – w przypadku intensywnej kolonizacji mieszków włosowych, szczególnie brwi i rzęs.

Objawy skórne zwykle nasilają się wieczorem i w nocy, co związane jest z nocną aktywnością nużeńca. Mogą też się okresowo zaostrzać w wyniku działania takich czynników jak stres, zmiana temperatury otoczenia czy stosowanie niewłaściwych kosmetyków.

Objawy oczne nużycy

Nużeniec szczególnie chętnie bytuje w okolicach oczu, w mieszkach włosowych rzęs i brwi oraz w gruczołach Meiboma zlokalizowanych na brzegach powiek. Jego obecność może prowadzić do rozwoju przewlekłego zapalenia brzegów powiek (blefaritis) oraz innych dolegliwości ocznych, takich jak:

• Zaczerwienienie i obrzęk powiek – wynik stanu zapalnego wywołanego przez pasożyta.
• Uczucie ciała obcego w oku – często opisywane jako „piasek pod powiekami”.
• Swędzenie i pieczenie oczu – szczególnie dotkliwe rano i wieczorem.
• Nadmierne łzawienie – paradoksalnie może być objawem zespołu suchego oka.
• Zaburzenia widzenia – związane z nieprawidłową dystrybucją filmu łzowego na powierzchni rogówki.
• Wypadanie lub nieprawidłowy wzrost rzęs – skutek uszkodzenia mieszków włosowych.
• Światłowstręt – nadwrażliwość na światło wynikająca z podrażnienia powierzchni oka.
• Sklejanie rzęs po przebudzeniu – efekt nadmiernej produkcji wydzieliny przez podrażnione gruczoły.
• Nawracające jęczmienie i gradówki – związane z zatkaniem ujść gruczołów powiekowych.

Objawy oczne nużycy mogą znacząco wpływać na komfort życia pacjenta i wymagają specjalistycznego leczenia okulistycznego.

Diagnostyka nużycy

Rozpoznanie nużycy opiera się na połączeniu oceny klinicznej objawów oraz badań dodatkowych, pozwalających na bezpośrednie wykazanie obecności pasożyta. Ze względu na powszechność występowania nużeńca na skórze zdrowych osób, sama identyfikacja pasożyta nie jest wystarczająca do rozpoznania choroby – konieczne jest wykazanie zwiększonej gęstości nużeńców (powyżej 5 osobników na jeden mieszek włosowy) oraz powiązanie ich obecności z objawami klinicznymi.

Diagnostyka nużycy obejmuje następujące metody:

Wywiad i badanie kliniczne – lekarz zbiera szczegółowe informacje na temat charakteru i czasu trwania objawów, czynników nasilających dolegliwości oraz chorób współistniejących. Przeprowadza także dokładne badanie skóry i oczu, zwracając uwagę na charakterystyczne zmiany sugerujące obecność nużeńca.

Badanie mikroskopowe – to podstawowa metoda diagnostyczna, polegająca na pobraniu materiału biologicznego i ocenie go pod mikroskopem. W zależności od lokalizacji zmian, materiał może być pobierany różnymi metodami:

• W przypadku nużycy skórnej – zeskrobiny z powierzchni skóry, wyciśnięta zawartość zaskórników lub materiał pobrany metodą cyjanoakrylanową (przyłożenie kropli szybkoschnącego kleju do skóry i zdjęcie jej wraz z zawartością mieszków włosowych).
• W przypadku nużycy ocznej – wyrwane rzęsy z cebulkami, materiał z brzegów powiek lub wymaz z worka spojówkowego.

Biopsja skóry – rzadziej stosowana metoda, polegająca na pobraniu wycinka skóry do badania histopatologicznego, szczególnie przydatna w przypadkach nietypowych zmian skórnych lub podejrzenia współistnienia innych chorób dermatologicznych.

Diagnostyka molekularna – nowoczesne metody oparte na technice PCR, pozwalające na wykrycie materiału genetycznego nużeńca w próbkach klinicznych. Metody te charakteryzują się wysoką czułością i swoistością, jednak ze względu na koszty i złożoność nie są rutynowo stosowane w codziennej praktyce klinicznej.

Diagnostyka różnicowa jest istotnym elementem procesu rozpoznania nużycy, ponieważ objawy tej choroby mogą przypominać inne dermatozy, takie jak trądzik różowaty, łojotokowe zapalenie skóry, kontaktowe zapalenie skóry czy zapalenie okołoustne. W przypadku objawów ocznych, nużyca może być mylona z alergicznym zapaleniem spojówek, zespołem suchego oka czy infekcyjnym zapaleniem powiek.

Leczenie nużycy

Leczenie nużycy jest procesem złożonym i często długotrwałym, wymagającym od pacjenta cierpliwości i systematyczności. Celem terapii jest nie tylko eliminacja pasożyta, ale także kontrola stanu zapalnego, łagodzenie objawów oraz zapobieganie nawrotom choroby. Plan leczenia powinien być dopasowany indywidualnie do każdego pacjenta, uwzględniając lokalizację i nasilenie zmian, choroby współistniejące oraz osobiste preferencje.

Leczenie farmakologiczne

Podstawą leczenia nużycy jest terapia miejscowa z zastosowaniem preparatów o działaniu przeciwpasożytniczym, przeciwzapalnym i przeciwbakteryjnym. Do najczęściej stosowanych substancji aktywnych należą:

• Metronidazol – antybiotyk o silnym działaniu przeciwbakteryjnym i przeciwpasożytniczym, stosowany w postaci 1-2% kremu, żelu lub maści. Jest szczególnie skuteczny w leczeniu nużycy przypominającej trądzik różowaty.
• Permetryna – substancja o działaniu przeciwroztoczowym, stosowana w postaci 5% kremu. Wykazuje wysoką skuteczność w eliminacji nużeńca, jednak ze względu na możliwe działania drażniące powinna być stosowana ostrożnie na skórę twarzy.
• Iwermektyna – lek przeciwpasożytniczy, stosowany zarówno miejscowo (w postaci 1% kremu), jak i doustnie. Jest szczególnie skuteczny w przypadkach opornych na inne metody leczenia.
• Preparaty siarkowe – siarka ma działanie przeciwroztoczowe i keratolityczne, ułatwiające złuszczanie martwego naskórka. Stosowana jest w postaci 5-10% maści lub mydła.
• Krotamiton – substancja o działaniu przeciwświądowym i przeciwroztoczowym, stosowana w postaci 10% kremu lub maści.
• Olejek z drzewa herbacianego – naturalny składnik o właściwościach przeciwbakteryjnych i przeciwpasożytniczych, często stosowany w preparatach do higieny powiek i skóry twarzy.
• Azotany srebra – związki o działaniu przeciwbakteryjnym i przeciwgrzybiczym, stosowane w postaci 0,5-1% roztworów, szczególnie w leczeniu nużycy ocznej.

W przypadku nużycy ocznej, oprócz wyżej wymienionych preparatów, stosuje się również specjalistyczne produkty do higieny powiek, takie jak płyny micelarne, pianki czy chusteczki zawierające substancje o działaniu oczyszczającym i przeciwzapalnym. Ważnym elementem leczenia jest również stosowanie sztucznych łez bez konserwantów, które nawilżają powierzchnię oka i zmniejszają dyskomfort związany z zespołem suchego oka.

W niektórych przypadkach, szczególnie przy współistniejących infekcjach bakteryjnych lub nasilonym stanie zapalnym, lekarz może zalecić dodatkowe leki, takie jak antybiotyki doustne (np. tetracykliny, minocyklina) lub miejscowe glikokortykosteroidy o słabym działaniu.

Leczenie wspomagające i domowe metody

Oprócz standardowej farmakoterapii, w leczeniu nużycy istotną rolę odgrywa właściwa pielęgnacja skóry i oczu oraz modyfikacja stylu życia. Działania te mają na celu stworzenie środowiska niesprzyjającego rozwojowi nużeńca oraz wzmocnienie naturalnych mechanizmów obronnych organizmu.

Do najważniejszych elementów leczenia wspomagającego należą:

• Regularna i dokładna higiena skóry – codzienna pielęgnacja skóry z użyciem delikatnych, nieperfumowanych produktów oczyszczających, które nie naruszają naturalnej bariery lipidowej skóry.
• Higiena powiek – w przypadku nużycy ocznej zaleca się codzienne przemywanie brzegów powiek specjalistycznymi preparatami, takimi jak płyny micelarne czy chusteczki do pielęgnacji powiek, szczególnie te zawierające olejek z drzewa herbacianego.
• Unikanie czynników zaostrzających objawy – takich jak kosmetyki zawierające substancje drażniące, alkohol czy ekspozycja na ekstremalne temperatury.
• Wzmocnienie układu odpornościowego – poprzez zrównoważoną dietę bogatą w antyoksydanty, odpowiednią ilość snu oraz regularne ćwiczenia fizyczne.
• Suplementacja – stosowanie preparatów wzmacniających odporność, takich jak propolis, wyciągi z jeżówki czy sitosterole, które wykazują działanie immunomodulujące i przeciwzapalne.
• Korzystanie z sauny – temperatura powyżej 54°C jest śmiertelna dla nużeńca, dlatego regularne korzystanie z sauny może być skutecznym sposobem na redukcję populacji pasożyta na skórze.
• Odpowiednie pranie pościeli i ręczników – w wysokiej temperaturze (powyżej 60°C), co pozwala na eliminację jaj i dorosłych osobników nużeńca.

Ważne jest, aby wszystkie działania wspomagające były konsultowane z lekarzem i dostosowane do indywidualnych potrzeb i możliwości pacjenta. Samodzielne stosowanie silnie działających preparatów czy agresywnych metod oczyszczania skóry może przynieść więcej szkody niż pożytku, prowadząc do nasilenia objawów zapalnych i pogorszenia stanu skóry.

Profilaktyka nużycy

Zapobieganie nużycy opiera się przede wszystkim na przestrzeganiu podstawowych zasad higieny, wzmacnianiu odporności organizmu oraz unikaniu czynników predysponujących do nadmiernego namnażania się nużeńca. Oto najważniejsze działania profilaktyczne:

• Codzienna higiena skóry – regularne, ale delikatne oczyszczanie skóry twarzy z użyciem preparatów dostosowanych do jej typu, pozwalające na usuwanie nadmiaru sebum i martwych komórek naskórka, które stanowią pożywkę dla nużeńca.
• Nieudostępnianie przedmiotów osobistych – unikanie dzielenia się ręcznikami, pościelą, kosmetykami czy przyborami do makijażu z innymi osobami, szczególnie tymi, u których podejrzewa się lub zdiagnozowano nużycę.
• Higiena powiek – regularne przemywanie brzegów powiek, szczególnie u osób z tendencją do łojotoku czy zapalenia brzegów powiek, z użyciem specjalistycznych preparatów dostępnych w aptekach.
• Regularna wymiana pościeli i ręczników – co najmniej raz w tygodniu, a w przypadku osób z rozpoznaną nużycą – nawet częściej.
• Unikanie kosmetyków olejowych – na bazie oleju, które mogą tworzyć środowisko sprzyjające rozwojowi nużeńca, szczególnie w przypadku skóry tłustej i mieszanej.
• Dbałość o higienę otoczenia – regularne odkurzanie, wietrzenie pomieszczeń i czyszczenie powierzchni, na których może gromadzić się kurz zawierający jaja nużeńca.
• Wzmacnianie odporności organizmu – poprzez zdrowy styl życia, zbilansowaną dietę, odpowiednią ilość snu, regularną aktywność fizyczną oraz unikanie stresu.
• Kontrola chorób współistniejących – prawidłowe leczenie stanów, które mogą predysponować do rozwoju nużycy, takich jak zaburzenia hormonalne, cukrzyca czy choroby autoimmunologiczne.
• Regularne kontrole dermatologiczne i okulistyczne – szczególnie u osób z grupy ryzyka, pozwalające na wczesne wykrycie i leczenie nużycy.
• Ostrożne korzystanie z gabinetów kosmetycznych – upewnienie się, że stosowane są jednorazowe narzędzia lub właściwie sterylizowane przyrządy, a personel przestrzega zasad higieny.

Świadomość czynników ryzyka i systematyczne stosowanie działań profilaktycznych mogą znacząco zmniejszyć prawdopodobieństwo rozwoju objawowej nużycy, nawet u osób z predyspozycjami do tej choroby.

Informacje w pigułce

Nużeniec ludzki to powszechnie występujący pasożyt, który u większości osób nie wywołuje żadnych objawów, stanowiąc naturalny element mikrobiomu skóry. Jednak w sprzyjających warunkach, szczególnie u osób z obniżoną odpornością, zaburzeniami hormonalnymi czy skłonnością do łojotoku, może dojść do nadmiernego namnażania się nużeńca i rozwoju objawowej nużycy.

Choroba ta może manifestować się zarówno zmianami skórnymi, jak i dolegliwościami dotyczącymi oczu, znacząco wpływając na komfort życia pacjenta. Diagnostyka nużycy opiera się na badaniu mikroskopowym materiału biologicznego oraz ocenie objawów klinicznych, a jej leczenie wymaga systematycznego stosowania preparatów przeciwpasożytniczych, przeciwzapalnych i przeciwbakteryjnych.

Kluczową rolę w zapobieganiu nużycy odgrywa właściwa higiena skóry i oczu, unikanie czynników predysponujących oraz wzmacnianie odporności organizmu. Dzięki odpowiedniej profilaktyce i wczesnemu rozpoznaniu choroby możliwe jest skuteczne kontrolowanie populacji nużeńca i zapobieganie nawrotom nużycy.

Należy pamiętać, że nużyca to choroba, którą można skutecznie leczyć, a współpraca pacjenta z dermatologiem lub okulistą pozwala na opracowanie indywidualnego planu terapii dostosowanego do specyfiki i nasilenia objawów. Wczesne rozpoznanie i wdrożenie odpowiedniego leczenia nie tylko łagodzi objawy, ale także zapobiega rozwojowi powikłań i poprawia jakość życia osób zmagających się z tą uciążliwą dolegliwością.

Bibliografia

1. Rather PA, Hassan I. Human demodex mite: the versatile mite of dermatological importance. Indian J Dermatol. 2014;59(1):60-66. DOI: 10.4103/0019-5154.123498 PMID: 24470662.
2. Chen W, Plewig G. Human demodicosis: revisit and a proposed classification. Br J Dermatol. 2014;170(6):1219-1225. DOI: 10.1111/bjd.12850 PMID: 24471456.
3. Salem DA, El-Shazly A, Nabih N, El-Bayoumy Y, Saleh S. Evaluation of the efficacy of oral ivermectin in comparison with ivermectin-metronidazole combined therapy in the treatment of ocular and skin lesions of Demodex folliculorum. Int J Infect Dis. 2013;17(5):e343-347. DOI: 10.1016/j.ijid.2012.11.022 PMID: 23294870.
4. Li J, Wei E, Reisinger A, French LE, Clanner-Engelshofen BM, Reinholz M. Comparison of Different Anti-Demodex Strategies: A Systematic Review and Meta-Analysis. Dermatology. 2023;239(1):12-31. DOI: 10.1159/000526296 PMID: 36310014.