Liszaj płaski – przewlekła choroba skóry i błon śluzowych

Liszaj płaski (lichen planus) to przewlekła choroba zapalna skóry i błon śluzowych, która dotyka około 1-2% populacji na całym świecie. Jest to schorzenie autoimmunologiczne o niepoznanej do końca przyczynie, charakteryzujące się występowaniem charakterystycznych, swędzących wykwitów skórnych w postaci fioletowo-czerwonych grudek. Choroba może występować w różnych formach klinicznych – od łagodnych zmian skórnych po poważne zajęcie błon śluzowych jamy ustnej, narządów płciowych czy paznokci. Chociaż u większości pacjentów (około 90%) liszaj płaski ustępuje samoistnie w ciągu 1-2 lat, może powodować znaczny dyskomfort fizyczny i psychiczny, wpływając negatywnie na jakość życia chorych. Szczególnie niepokojące są postacie błon śluzowych, które mogą przebiegać z tworzeniem bolesnych nadżerek i wymagają stałej kontroli medycznej ze względu na potencjalne ryzyko transformacji nowotworowej. Współczesna medycyna oferuje skuteczne metody leczenia objawowego, które pomagają kontrolować przebieg choroby i minimalizować jej następstwa. Kluczowe znaczenie ma wczesne rozpoznanie i właściwe postępowanie terapeutyczne, dostosowane do indywidualnych potrzeb pacjenta i formy klinicznej choroby.

Charakterystyka i definicja liszaja płaskiego

Liszaj płaski to przewlekła choroba zapalna, która może zajmować skórę, błony śluzowe jamy ustnej, narządów płciowych, przełyk, a także paznokcie i owłosioną skórę głowy. Nazwa choroby pochodzi od charakterystycznego wyglądu zmian – płaskich, wielobocznych grudek przypominających płytki liszajników rosnących na korze drzew.

Zachorowalność na liszaj płaski wynosi około 0,1-2,2% w populacji ogólnej, przy czym choroba dotyka głównie dorosłych między 30. a 60. rokiem życia. Kobiety chorują nieco częściej niż mężczyźni, szczególnie na postać błon śluzowych. U dzieci liszaj płaski występuje bardzo rzadko, stanowiąc mniej niż 5% wszystkich przypadków.

Choroba charakteryzuje się typowym obrazem histopatologicznym obejmującym przerost warstwy rogowej i ziarnistej naskórka, degenerację warstwy podstawnej oraz charakterystyczny naciek zapalny z limfocytów T w skórze właściwej. Te zmiany mikroskopowe są na tyle charakterystyczne, że umożliwiają potwierdzenie rozpoznania w przypadkach wątpliwych diagnostycznie.

Liszaj płaski należy do grupy chorób, w których występuje objaw Köbnera, czyli pojawianie się nowych zmian chorobowych w miejscach urazów mechanicznych skóry. Oznacza to, że nawet drobne zadrapania czy urazy mogą prowadzić do rozwoju nowych wykwitów w linii urazu, co jest charakterystyczną cechą tej choroby.

Przyczyny powstawania liszaja płaskiego

Dokładne przyczyny rozwoju liszaja płaskiego pozostają nieznane, jednak współczesne badania wskazują na złożoną patogenezę o charakterze autoimmunologicznym. Uważa się, że w podstawie choroby leży nieprawidłowa reakcja układu odpornościowego, w której limfocyty T atakują komórki naskórka, prowadząc do charakterystycznych zmian zapalnych.

Główne czynniki, które mogą przyczyniać się do rozwoju liszaja płaskiego obejmują:

1. Czynniki genetyczne – chociaż choroba nie wykazuje wyraźnego charakteru dziedzicznego, obserwuje się pewne predyspozycje genetyczne związane z określonymi antygenami zgodności tkankowej HLA.
2. Infekcje wirusowe – szczególne znaczenie przypisuje się wirusowi zapalenia wątroby typu C (HCV), który występuje u chorych na liszaj płaski nawet 2,5-4,5 raza częściej niż w populacji ogólnej. Inne wirusy, takie jak wirus brodawczaka ludzkiego (HPV), wirus opryszczki (HSV) czy wirus Epsteina-Barr również mogą odgrywać rolę w patogenezie choroby.
3. Czynniki farmakologiczne – wiele leków może wywoływać zmiany typu liszaja płaskiego. Do najczęściej opisywanych należą: sole złota, penicylamina, arsen, metylodopa, kwas para-aminosalicylowy (PAS), leki przeciwmalaryczne, inhibitory ACE oraz niektóre leki przeciwhistaminowe.
4. Metale ciężkie – kontakt z metalami takimi jak złoto, rtęć, nikiel czy kobalt może wywoływać reakcje liszajopodobne, szczególnie w jamie ustnej przy obecności wypełnień amalgamatowych.
5. Czynniki psychogenne – silny stres, przewlekłe napięcie emocjonalne i zaburzenia psychiczne często poprzedzają pojawienie się pierwszych objawów choroby lub powodują zaostrzenie istniejących zmian.
6. Choroby autoimmunologiczne – liszaj płaski często współwystępuje z innymi chorobami autoimmunologicznymi, takimi jak toczeń rumieniowaty układowy, bielactwo nabyte, pemfigoid pęcherzowy czy pierwotne żółciowe zapalenie wątroby.

Klasyfikacja i formy kliniczne liszaja płaskiego

Liszaj płaski charakteryzuje się znaczną różnorodnością form klinicznych, które różnią się między sobą lokalizacją, morfologią zmian oraz przebiegiem choroby.

Forma kliniczna	Charakterystyka	Lokalizacja	Objawy szczególne
Liszaj płaski skóry – postać klasyczna	Płaskie, wieloboczne grudki o średnicy 2-10 mm, sinofioletowe zabarwienie	Nadgarstki, przedramiona, grzbiety stóp, podudzia, genitalia	Siateczka Wickhama, objaw Köbnera
Liszaj płaski pęcherzowy	Pęcherzyki na tle typowych grudek	Kończyny dolne	Bolesne nadżerki po pęknięciu
Liszaj płaski błon śluzowych	Białe, siateczkowate linie lub nadżerki	Jama ustna, genitalia	Ból, pieczenie, ryzyko nowotworowe
Liszaj płaski paznokci	Podłużne bruzdy, ścieńczenie płytki	Paznokcie rąk i stóp	Zniekształcenie, pterygium
Liszaj płaski mieszkowy	Grudki wokół ujść mieszków włosowych	Owłosiona skóra głowy	Trwałe łysienie bliznowaciejące

Liszaj płaski skóry

Postać klasyczna stanowi najczęstszą formę choroby i charakteryzuje się występowaniem charakterystycznych, płaskich, wielobocznych grudek o średnicy 2-10 mm. Zmiany mają typowe sinofioletowe zabarwienie z charakterystycznym połyskiem. Na powierzchni grudek można dostrzec delikatną siateczkę białawych linii, zwaną siateczką Wickhama, która jest jedną z najważniejszych cech diagnostycznych choroby.

Wykwity lokalizują się najczęściej na wewnętrznych powierzchniach nadgarstków, przedramionach, grzbietach stóp, przedniej powierzchni podudzi, okolicy pępka, dolnej części pleców oraz genitaliach. Liszaj płaski pęcherzowy to rzadsza forma charakteryzująca się występowaniem pęcherzyków na tle typowych zmian grudkowych, które mogą pękać, tworząc bolesne nadżerki.

Liszaj płaski zanikowy objawia się zmianami o bledszej barwie niż otaczająca skóra, które mogą przypominać atrofię skórną. Liszaj płaski barwnikowy charakteryzuje się występowaniem ciemnobrązowych lub szarych plam, które powstają w wyniku odkładania się melaniny w skórze właściwej i występuje częściej u osób o ciemniejszej karnacji.

Liszaj płaski błon śluzowych

Liszaj płaski jamy ustnej jest drugą co do częstości formą choroby i może współwystępować ze zmianami skórnymi lub występować jako jedyna manifestacja choroby. Postać siateczkowata objawia się białymi, siateczkowatymi liniami na błonie śluzowej policzków, boków języka i dziąseł. Postać nadżerkowa charakteryzuje się bolesną utratą nabłonka, tworząc nadżerki otoczone białymi liniami, podczas gdy postać rumieniowa objawia się czerwonymi plamami na błonie śluzowej.

Liszaj płaski narządów płciowych może występować zarówno u kobiet, jak i mężczyzn. U kobiet najczęściej zajmuje srom, pochwę i okolice odbytu, natomiast u mężczyzn żołądź i napletkę. Zmiany mogą mieć charakter siateczkowaty, rumieniowy lub nadżerkowy, prowadząc do bolesności, świądu i problemów w życiu seksualnym.

Liszaj płaski paznokci i mieszkowy

Zmiany paznokciowe mogą wystąpić jako jedyna manifestacja choroby lub towarzyszyć zmianom skórnym. Charakteryzują się podłużnymi bruzdami na płytce paznokciowej, ścieńczeniem lub pogrubieniem paznokci, zmianami zabarwienia na szare lub żółtawe, zniszczeniem macierzy paznokcia oraz powstaniem pterygium (narastanie fałdu skórnego na płytkę paznokcia).

Liszaj płaski mieszkowy jest szczególnie poważną formą choroby, która prowadzi do pierwotnego łysienia bliznowaciejącego. Zmiany lokalizują się na owłosionej skórze głowy i charakteryzują się obecnością grudek wokół ujść mieszków włosowych, prowadząc do ich zniszczenia i trwałej utraty włosów.

Objawy kliniczne i przebieg choroby

Charakterystycznym objawem liszaja płaskiego jest świąd, który występuje u około 80% pacjentów. Świąd ma specyficzny charakter – chorzy raczej pocierają skórę niż ją drapią, co wyróżnia tę chorobę od innych dermatoz świądowych. Intensywność świądu może być różna – od łagodnego dyskomfortu po bardzo nasilone dolegliwości znacząco wpływające na jakość życia i sen.

Zmiany skórne w postaci klasycznej pojawiają się zazwyczaj nagle i symetrycznie. Początkowo są to pojedyncze, małe grudki, które z czasem mogą się powiększać i zlewać, tworząc większe blaszki. Proces rozwoju zmian jest stosunkowo szybki – pełnoobjawowa choroba może rozwinąć się w ciągu kilku tygodni.

Objaw Köbnera, czyli pojawienie się nowych zmian w miejscach urazów mechanicznych, występuje u około 25% pacjentów z liszajem płaskim. Oznacza to, że nawet drobne zadrapania, obtarcia czy miejsca nacisku odzieży mogą stać się lokalizacją nowych wykwitów chorobowych.

W przypadku zajęcia błon śluzowych jamy ustnej objawy mogą obejmować:

• Ból i pieczenie, szczególnie nasilające się podczas spożywania ostrych, kwaśnych, gorących lub twardych pokarmów
• Suchość w ustach
• Metaliczny posmak
• Trudności w połykaniu
• Krwawienia z dziąseł
• Białe, siateczkowate zmiany na wewnętrznej stronie policzków

Liszaj płaski paznokci może powodować dyskomfort podczas wykonywania codziennych czynności, szczególnie gdy dochodzi do zniekształcenia płytki paznokciowej czy bolesności wałów paznokciowych.

Diagnostyka liszaja płaskiego

Rozpoznanie liszaja płaskiego opiera się przede wszystkim na charakterystycznym obrazie klinicznym. Doświadczony dermatolog często jest w stanie postawić diagnozę na podstawie samej obserwacji zmian, szczególnie w przypadku typowej postaci skórnej.

Badanie kliniczne

Kluczowe elementy badania klinicznego obejmują ocenę morfologii zmian (kształt, wielkość, barwa, powierzchnia), poszukiwanie siateczki Wickhama przy użyciu dermatoskopu, ocenę rozmieszczenia zmian (symetria, typowe lokalizacje), badanie całej powierzchni skóry, błon śluzowych jamy ustnej i paznokci oraz wywiad w kierunku przyjmowanych leków i chorób współistniejących.

Badanie histopatologiczne

W przypadkach wątpliwych diagnostycznie konieczne jest wykonanie biopsji skóry i badania histopatologicznego. Charakterystyczne cechy mikroskopowe liszaja płaskiego obejmują hiperkeratozę (przerost warstwy rogowej), nieregularny przerost warstwy kolczystej naskórka, degenerację wodniczkową warstwy podstawnej, pasmowaty naciek limfocytów w górnej części skóry właściwej oraz obecność ciałek koloidowych (resztki zniszczonych keratynocytów).

Badania dodatkowe

W zależności od sytuacji klinicznej mogą być potrzebne dodatkowe badania serologiczne w kierunku zakażenia HCV, szczególnie u pacjentów z liszajem płaskim jamy ustnej, badania autoimmunologiczne w przypadku podejrzenia chorób współistniejących, testy alergiczne przy podejrzeniu kontaktowego charakteru zmian oraz badania histopatologiczne powtarzane w przypadku zmian w jamie ustnej opornych na leczenie.

Diagnostyka różnicowa

Choroba do różnicowania	Cechy różnicujące	Lokalizacja
Łuszczyca drobnogrudkowa	Brak siateczki Wickhama, charakterystyczne łuszczenie	Łokcie, kolana, owłosiona skóra głowy
Świerzb	Nory świerzbowców, typowa lokalizacja	Przestrzenie międzypalcowe, nadgarstki
Brodawki płaskie	Brak świądu, powierzchnia szorstka	Twarz, grzbiety rąk
Leukoplakia (jamy ustnej)	Brak siateczkowatego wzoru	Błony śluzowe jamy ustnej

Leczenie farmakologiczne liszaja płaskiego

Ponieważ przyczyna liszaja płaskiego pozostaje nieznana, leczenie ma charakter wyłącznie objawowy i ma na celu kontrolę objawów, przyspieszenie ustępowania zmian oraz zapobieganie powikłaniom. Wybór metody leczenia zależy od lokalizacji zmian, ich nasilenia, odpowiedzi na wcześniejsze terapie oraz stanu ogólnego pacjenta.

Leczenie miejscowe

Glikokortykosteroidy miejscowe stanowią podstawę leczenia pierwszego rzutu w liszaju płaskim. Stosuje się preparaty o silnym lub bardzo silnym działaniu. Klobetazolu propionian 0,05% (Dermovate, Clobex) to bardzo silny glikokortykosteroid stosowany w ciężkich przypadkach, maksymalnie przez 2-4 tygodnie. Betametazonu dipropionian 0,05% (Diprolene, Diprosone) jest silnym glikokortykosteroidem stosowanym przez 2-6 tygodni. Mometazonu furanian 0,1% (Elocom, Momederm) to silny glikokortykosteroid o korzystnym profilu bezpieczeństwa, podczas gdy flutykazonu propionian 0,05% (Cutivate) jest szczególnie przydatny na twarzy.

Inhibitory kalcyneuryny są alternatywą dla glikokortykosteroidów, szczególnie przydatną w leczeniu długoterminowym. Takrolimus 0,03% i 0,1% (Protopic) stosowany 2 razy dziennie jest szczególnie skuteczny w leczeniu liszaja płaskiego twarzy i genitaliów. Pimekrolimus 1% (Elidel) jest łagodniejszy w działaniu i stosowany u pacjentów z wrażliwą skórą.

Retinoidy miejscowe mają działanie keratolityczne i przeciwzapalne. Tretyna 0,025-0,1% stosowana wieczorem ze względu na fotosensytyzację, adapalen 0,1% (Differin) lepiej tolerowany niż tretyna oraz tazaroten 0,05-0,1% (Zorac) jako silnie działający retinoid wymagający ostrożności w stosowaniu.

Leczenie ogólne

Glikokortykosteroidy systemowe są stosowane w przypadkach rozległych, szybko progresujących lub opornych na leczenie miejscowe. Prednizon 0,5-1 mg/kg masy ciała dziennie przez 4-8 tygodni z następowym stopniowym zmniejszaniem dawki, prednizolon w analogicznych dawkach oraz metylprednizolon w przypadkach wymagających szybkiego działania. Leczenie systemowe glikokortykosteroidami powinno być ograniczone czasowo ze względu na liczne działania niepożądane przy długotrwałym stosowaniu.

Leki immunosupresyjne są stosowane w przypadkach opornych na konwencjonalne leczenie. Cyklosporyna A 3-5 mg/kg masy ciała dziennie w dwóch dawkach podzielonych, metotreksat 15-25 mg tygodniowo z dodatkiem kwasu foliowego, azatiopryna 1-3 mg/kg masy ciała dziennie oraz mykofenolan mofetylu 2-3 g dziennie w dawkach podzielonych.

Retinoidy systemowe są szczególnie przydatne w leczeniu hipertroficznej postaci liszaja płaskiego. Acitretyna 25-50 mg dziennie przez 3-6 miesięcy oraz izotretynoina 0,5-1 mg/kg masy ciała dziennie. Leki przeciwhistaminowe pomagają w kontroli świądu: hydroksyzyna 25-50 mg na noc, cetyryzyna 10 mg dziennie, loratadyna 10 mg dziennie oraz desloratadyna 5 mg dziennie.

Leczenie specjalistyczne

Fototerapia może być skuteczna w niektórych przypadkach. Terapia UVB-NB (ultrafioletem B o wąskim spektrum) 3 razy w tygodniu przez 8-12 tygodni oraz terapia PUVA (psoralen + UVA) rzadziej stosowana ze względu na ryzyko działań niepożądanych. Leczenie laserowe znajduje zastosowanie w wybranych przypadkach: laser CO₂ w leczeniu hipertroficznych zmian oraz laser Nd:YAG w leczeniu zmian błon śluzowych.

Leczenie liszaja płaskiego jamy ustnej

Leczenie zmian w jamie ustnej wymaga szczególnego podejścia ze względu na specyfikę lokalizacji. Preparaty miejscowe obejmują triamcynolon acetonid w orabase 0,1% aplikowany 3-4 razy dziennie, fluocynolon acetonid w żelu do aplikacji miejscowej, cyklosporynę w roztworze do płukania (nie połykać) oraz takrolimus w żelu lub roztworze.

Preparaty systemowe w ciężkich przypadkach to prednizolon 0,5-1 mg/kg masy ciała dziennie, dapson 50-150 mg dziennie w przypadkach z przewagą zmian nadżerkowych oraz hydroksychlorochina 200-400 mg dziennie.

Rokowanie i powikłania

Rokowanie w liszaju płaskim jest ogólnie dobre, szczególnie w przypadku postaci skórnej. Około 90% pacjentów doświadcza samoistnego ustąpienia objawów w ciągu 1-2 lat od pierwszego wystąpienia choroby. U około połowy chorych zmiany zanikają już w ciągu pierwszych 6 miesięcy. Jednak u części pacjentów choroba może mieć przebieg przewlekły, szczególnie dotyczy to liszaja płaskiego błon śluzowych, paznokci, mieszkowego oraz postaci hipertroficznych.

Powikłania estetyczne obejmują trwałe przebarwienia pozapalne skóry (hiperpigmentacja), blizny w miejscach zmian nadżerkowych, deformacje paznokci oraz łysienie bliznowaciejące. Powikłania funkcjonalne to ograniczenie ruchomości w stawach przy umiejscowieniu na zgięciach, trudności w przyjmowaniu pokarmów przy zmianach w jamie ustnej, problemy w życiu seksualnym przy zmianach na genitaliach oraz zaburzenia czynności układu moczowego w przypadku zwężeń.

Poważne powikłania obejmują transformację nowotworową, szczególnie w przypadku długotrwałych zmian w jamie ustnej, zwężenie przełyku przy zajęciu błony śluzowej, utratę wzroku przy zajęciu spojówek, zwężenie kanału łzowego oraz zespół Grinspana (liszaj płaski + cukrzyca + nadciśnienie tętnicze).

Zapobieganie i postępowanie profilaktyczne

Chociaż nie można całkowicie zapobiec wystąpieniu liszaja płaskiego ze względu na nieznane przyczyny choroby, istnieją działania, które mogą zmniejszyć ryzyko zachorowania lub nawrotu:

• Unikanie czynników wyzwalających – identyfikacja i eliminacja leków mogących wywołać zmiany liszajopodobne, ograniczenie ekspozycji na metale ciężkie, właściwa higiena jamy ustnej i regularne kontrole stomatologiczne oraz wymiana amalgamatowych wypełnień zębowych w przypadku zmian w jamie ustnej
• Zarządzanie stresem – stosowanie technik relaksacyjnych, regularna aktywność fizyczna, konsultacje psychologiczne w przypadku przewlekłego stresu oraz właściwa higiena snu
• Modyfikacje dietetyczne – szczególnie w przypadku zmian w jamie ustnej, ograniczenie ostrych i kwaśnych pokarmów, unikanie alkoholu i tytoniu, ograniczenie spożycia cytrusów i pomidorów oraz unikanie bardzo gorących napojów i pokarmów
• Regularne kontrole medyczne – okresowe badania dermatologiczne, monitorowanie zmian w jamie ustnej, wczesne wykrywanie ewentualnych nawrotów oraz kontrola chorób współistniejących, takich jak cukrzyca czy choroby wątroby

Bibliografia

1. Le Cleach L, Chosidow O. Clinical practice. Lichen planus. N Engl J Med. 2012;366(8):723-32. DOI: 10.1056/NEJMcp1103641 PMID: 22356325
2. Boyd AS, Neldner KH. Lichen planus. J Am Acad Dermatol. 1991;25(4):593-619. DOI: 10.1016/0190-9622(91)70241-s PMID: 1791218
3. Ioannides D, Vakirlis E, Kemeny L, Marinovic B, Massone C, Murphy R, Nast A, Ronnevig J, Ruzicka T, Cooper SM, Trüeb RM, Pujol Vallverdú RM, Wolf R, Neumann M. European S1 guidelines on the management of lichen planus: a cooperation of the European Dermatology Forum with the European Academy of Dermatology and Venereology. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(7):1403-1414. DOI: 10.1111/jdv.16464 PMID: 32678513
4. Giuliani M, Troiano G, Cordaro M, Corsalini M, Gioco G, Lo Muzio L, Pignatelli P, Lajolo C. Rate of malignant transformation of oral lichen planus: A systematic review. Oral Dis. 2019;25(3):693-709. DOI: 10.1111/odi.12885 PMID: 29738106
5. Sun SL, Liu JJ, Zhong B, Wang JK, Jin X, Xu H, Yin FY, Liu TN, Chen QM, Zeng X. Topical calcineurin inhibitors in the treatment of oral lichen planus: a systematic review and meta-analysis. Br J Dermatol. 2019;181(6):1166-1176. DOI: 10.1111/bjd.17898 PMID: 30903622