Japońskie zapalenie mózgu – objawy, diagnostyka i zapobieganie

Japońskie zapalenie mózgu to potencjalnie śmiertelna choroba wirusowa przenoszona przez komary, występująca głównie w Azji Południowo-Wschodniej i na wyspach Pacyfiku. Choć większość zakażeń przebiega bezobjawowo, około 1% przypadków rozwija się w ciężką chorobę, która może prowadzić do zapalenia mózgu, trwałych uszkodzeń neurologicznych, a nawet śmierci. Japońskie zapalenie mózgu stanowi szczególne zagrożenie dla podróżujących do regionów endemicznych, jednak skuteczne szczepienia i profilaktyka mogą znacząco zmniejszyć ryzyko zachorowania. Wirus przenoszony jest przez ukąszenia komarów, które infekują się od zwierząt stanowiących jego naturalny rezerwuar – głównie ptaków wodnych i świń. Roczna liczba przypadków na świecie szacowana jest na około 68 tysięcy, z czego około 30% przypadków objawowych kończy się śmiercią, a u połowy pacjentów, którzy przeżyją, występują trwałe powikłania neurologiczne.

Czym jest japońskie zapalenie mózgu?

Japońskie zapalenie mózgu (JE) jest chorobą wirusową wywoływaną przez wirusa należącego do rodziny Flaviviridae. Ten sam rodzaj wirusów odpowiada za inne choroby tropikalne, takie jak denga, żółta gorączka, Zika czy gorączka Zachodniego Nilu. Wirus japońskiego zapalenia mózgu (JEV) został po raz pierwszy zidentyfikowany w Japonii w 1935 roku, choć choroba była opisywana już wcześniej.

Choroba występuje endemicznie w wielu krajach Azji i Pacyfiku, obejmując terytoria od Indii i Nepalu, przez Chiny, Tajlandię, Wietnam, Filipiny, aż po Japonię, Koreę i północne tereny Australii. Szacuje się, że w strefie ryzyka mieszka ponad 3 miliardy ludzi. Największe ryzyko zakażenia występuje na obszarach wiejskich, szczególnie w regionach uprawy ryżu i hodowli świń, które stanowią idealne warunki dla namnażania się komarów i cyrkulacji wirusa.

Cykl transmisji wirusa angażuje przede wszystkim komary z rodzaju Culex, zwłaszcza gatunek Culex tritaeniorhynchus, które preferują rozmnażanie się w stojących wodach, takich jak pola ryżowe. Komary te zarażają się wirusem ssąc krew zainfekowanych zwierząt – głównie świń oraz ptaków wodnych, które stanowią naturalny rezerwuar patogenu. Człowiek jest przypadkowym gospodarzem i stanowi „ślepą uliczkę” dla wirusa – nie przenosi się on między ludźmi.

Objawy japońskiego zapalenia mózgu

Okres inkubacji wirusa japońskiego zapalenia mózgu wynosi od 5 do 15 dni. Charakter objawów oraz ich nasilenie mogą być bardzo zróżnicowane – od całkowitego braku dolegliwości, przez łagodne objawy przypominające grypę, aż po ciężkie, zagrażające życiu zapalenie mózgu. Szacuje się, że:

• U 99% zakażonych osób choroba przebiega bezobjawowo lub daje łagodne objawy grypopodobne
• Tylko u około 1% zakażonych osób rozwija się pełnoobjawowe zapalenie mózgu
• Spośród osób z objawowym zapaleniem mózgu, 20-30% umiera
• U 30-50% osób, które przeżyły ciężką postać choroby, występują trwałe powikłania neurologiczne

Przebieg łagodny

W przypadku łagodnego przebiegu choroby, pacjenci mogą doświadczać następujących objawów:

• Gorączka (często wysoka, do 40°C)
• Bóle głowy
• Uczucie ogólnego rozbicia i osłabienia
• Bóle mięśniowe i stawowe
• Dreszcze
• Nudności i wymioty
• Biegunka
• Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Objawy te zwykle ustępują samoistnie po kilku dniach, nie pozostawiając żadnych trwałych następstw.

Przebieg ciężki z zapaleniem mózgu

U około 1% zakażonych osób choroba przechodzi w ciężką postać neurologiczną. Początkowo objawy mogą przypominać łagodne przeziębienie, jednak z czasem pojawiają się poważne dolegliwości ze strony układu nerwowego:

• Wysoka gorączka
• Sztywność karku
• Silne bóle głowy
• Dezorientacja i zaburzenia świadomości
• Drgawki
• Porażenia i niedowłady kończyn
• Drżenia mięśni
• Problemy z mową (afazja)
• Zaburzenia oddychania
• Śpiączka

W najcięższych przypadkach pacjent może popaść w śpiączkę i umrzeć w ciągu kilku dni. U osób, które przeżyją ciężką postać choroby, często występują długotrwałe lub trwałe powikłania neurologiczne, takie jak:

• Zaburzenia pamięci i koncentracji
• Dezorientacja
• Trudności w uczeniu się
• Zaburzenia osobowości
• Paraliż różnych części ciała
• Ruchy mimowolne
• Zespół parkinsonowski (spowolnienie ruchowe, drżenie, sztywność mięśni)
• Nawracające napady padaczkowe

Diagnostyka japońskiego zapalenia mózgu

Rozpoznanie japońskiego zapalenia mózgu może stanowić wyzwanie, zwłaszcza na wczesnym etapie choroby, gdy objawy są niecharakterystyczne i przypominają zwykłą grypę lub inne infekcje wirusowe. Kluczowe dla diagnozy jest połączenie informacji o pobycie pacjenta w regionie endemicznym, charakterystycznych objawach klinicznych oraz wynikach badań laboratoryjnych.

Diagnostyka obejmuje:

Wywiad lekarski

Lekarz zbiera szczegółowe informacje dotyczące:

• Podróży pacjenta do regionów endemicznych dla japońskiego zapalenia mózgu
• Aktywności podejmowanych podczas pobytu (np. wycieczki poza miasta, spanie pod gołym niebem)
• Szczegółowego opisu objawów i ich rozwoju w czasie
• Historii szczepień, w tym szczepienia przeciwko japońskiemu zapaleniu mózgu

Badania laboratoryjne

• Badania serologiczne – polegają na wykrywaniu przeciwciał przeciwko wirusowi japońskiego zapalenia mózgu w surowicy krwi lub płynie mózgowo-rdzeniowym:
  • Przeciwciała klasy IgM zazwyczaj pojawiają się w ciągu 7 dni od wystąpienia objawów
  • Czterokrotny wzrost miana przeciwciał klasy IgG w próbkach pobranych w odstępie 2-3 tygodni potwierdza rozpoznanie
• Izolacja wirusa – choć teoretycznie możliwa, rzadko się udaje, ponieważ wirus krąży we krwi bardzo krótko i w małych ilościach
• Badania molekularne – metody bazujące na reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) mogą wykryć materiał genetyczny wirusa w próbkach krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego, jednak ich czułość jest ograniczona ze względu na krótki okres obecności wirusa we krwi
• Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego – typowo wykazuje podwyższoną liczbę komórek (pleocytozę), podwyższone stężenie białka i prawidłowe stężenie glukozy; można również wykrywać przeciwciała przeciwko wirusowi JE

Badania obrazowe

• Rezonans magnetyczny (MRI) – może wykazać charakterystyczne zmiany w mózgu, szczególnie w obrębie wzgórza, jąder podstawy, pnia mózgu i rdzenia przedłużonego
• Tomografia komputerowa (CT) – mniej czuła niż MRI, ale szybsza i bardziej dostępna; może uwidocznić obszary obrzęku lub martwicy tkanek

Elektroencefalografia (EEG)

Badanie czynności elektrycznej mózgu może wykazać nieprawidłowości charakterystyczne dla zapalenia mózgu, takie jak fale wolne czy wyładowania padaczkowe.

Przy interpretacji wyników badań serologicznych należy uwzględnić możliwość reakcji krzyżowych z innymi flawiwirusami, takimi jak wirus dengi, Zachodniego Nilu czy żółtej gorączki, co może prowadzić do wyników fałszywie dodatnich.

Leczenie japońskiego zapalenia mózgu

Obecnie nie istnieje specyficzne leczenie przeciwwirusowe, które byłoby skuteczne w japońskim zapaleniu mózgu. Terapia ma charakter objawowy i wspomagający, a jej głównym celem jest łagodzenie objawów oraz zapobieganie powikłaniom.

Leczenie podtrzymujące

• Hospitalizacja, często na oddziale intensywnej terapii w ciężkich przypadkach
• Utrzymanie prawidłowej wymiany gazowej (tlenoterapia, w razie potrzeby wentylacja mechaniczna)
• Zapewnienie odpowiedniego nawodnienia i równowagi elektrolitowej
• Monitorowanie i kontrola ciśnienia wewnątrzczaszkowego
• Kontrola drgawek za pomocą leków przeciwpadaczkowych
• Leczenie gorączki za pomocą środków przeciwgorączkowych
• Zapobieganie powikłaniom, takim jak odleżyny, zakrzepica czy infekcje wtórne

Leki stosowane w terapii objawowej

• Leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe (np. paracetamol, ibuprofen) – zmniejszają gorączkę i łagodzą bóle głowy
• Leki przeciwpadaczkowe (np. fenytoina, karbamazepina, lewetiracetam) – kontrolują napady drgawkowe
• Leki zmniejszające obrzęk mózgu (np. mannitol, deksametazon) – stosowane przy zwiększonym ciśnieniu wewnątrzczaszkowym
• Leki sedatywne i przeciwlękowe – mogą być potrzebne w stanach pobudzenia
• Antybiotyki – stosowane w przypadku podejrzenia wtórnej infekcji bakteryjnej

W przypadku łagodnej postaci choroby, gdy pacjent nie wymaga intensywnego nadzoru medycznego, zaleca się:

• Odpoczynek
• Przyjmowanie dużej ilości płynów
• Stosowanie leków przeciwgorączkowych i przeciwbólowych

Profilaktyka japońskiego zapalenia mózgu

Ze względu na brak specyficznego leczenia przyczynowego, profilaktyka odgrywa kluczową rolę w zapobieganiu zachorowaniom na japońskie zapalenie mózgu. Obejmuje ona dwa główne aspekty: szczepienia ochronne oraz ochronę przed ukąszeniami komarów.

Szczepienia przeciwko japońskiemu zapaleniu mózgu

Szczepienie jest najskuteczniejszą metodą zapobiegania zachorowaniu na japońskie zapalenie mózgu. Obecnie dostępnych jest kilka rodzajów szczepionek, w tym inaktywowana szczepionka przeciwko japońskiemu zapaleniu mózgu używana w Europie i USA. W Polsce dostępna jest szczepionka o nazwie IXIARO.

Wskazania do szczepienia

Szczepienie zalecane jest:

• Osobom podróżującym do regionów endemicznych, zwłaszcza gdy:
  • Planują pobyt dłuższy niż miesiąc
  • Będą przebywać na obszarach wiejskich
  • Planują aktywności na świeżym powietrzu, szczególnie o zmierzchu i w nocy
  • Podróżują w porze deszczowej i tuż po niej
• Osobom mieszkającym w regionach endemicznych
• Pracownikom laboratoriów mającym kontakt z wirusem japońskiego zapalenia mózgu

Schemat szczepienia

Schemat podstawowy obejmuje podanie dwóch dawek szczepionki w odstępie 28 dni. U dorosłych możliwe jest zastosowanie schematu przyspieszonego, z drugą dawką podawaną już po 7 dniach.

Dla dzieci od 2 miesiąca życia do 3 roku życia dawka szczepionki wynosi 0,25 ml, natomiast dla dzieci powyżej 3 lat oraz dorosłych – 0,5 ml.

W przypadku ryzyka ponownej ekspozycji na wirusa, zalecane jest podanie dawki przypominającej po 12-24 miesiącach od szczepienia podstawowego.

Ochrona przed ukąszeniami komarów

Oprócz szczepień, istotne jest również stosowanie metod ochrony przed ukąszeniami komarów, zwłaszcza w godzinach ich największej aktywności (od zmierzchu do świtu):

• Stosowanie repelentów (środków odstraszających owady) zawierających DEET, IR3535 lub ikarydynę. Preparaty należy nanosić na odkrytą skórę zgodnie z instrukcją producenta
• Noszenie odpowiedniej odzieży – długie rękawy, długie spodnie, zakryte buty; preferowane są jasne kolory
• Stosowanie moskitier nasączonych permetryną podczas snu
• Instalowanie siatek w oknach i drzwiach w miejscach zakwaterowania
• Używanie klimatyzacji, gdy jest dostępna
• Stosowanie elektrycznych odstraszaczy komarów (fumigatorów)
• Unikanie przebywania na zewnątrz o zmierzchu i świcie, gdy komary są najbardziej aktywne
• Unikanie obszarów o dużym zagęszczeniu komarów (pola ryżowe, rozlewiska, zbiorniki wody stojącej)

Bibliografia

1. Hegde, N. R., & Gore, M. M. (2017). Japanese encephalitis vaccines: Immunogenicity, protective efficacy, effectiveness, and impact on the burden of disease. Human Vaccines & Immunotherapeutics, 13(6), 1320-1337. DOI: 10.1080/21645515.2017.1285472 PMID: 28301270
2. Erlanger, T. E., Weiss, S., Keiser, J., Utzinger, J., & Wiedenmayer, K. (2009). Past, present, and future of Japanese encephalitis. Emerging Infectious Diseases, 15(1), 1-7. DOI: 10.3201/eid1501.080311 PMID: 19116041
3. Solomon, T. (2006). Control of Japanese encephalitis — within our grasp? New England Journal of Medicine, 355(9), 869-871. DOI: 10.1056/NEJMp058263 PMID: 16943399
4. Hills, S. L., Walter, E. B., Atmar, R. L., Fischer, M.; ACIP Japanese Encephalitis Vaccine Work Group. (2019). Japanese Encephalitis Vaccine: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Recommendations and Reports, 68(2), 1-33. DOI: 10.15585/mmwr.rr6802a1 PMID: 31518342