Choroba wieńcowa – przyczyny, objawy, leczenie i prewencja

Choroba wieńcowa, znana również jako choroba niedokrwienna serca, jest jednym z najpoważniejszych problemów zdrowotnych współczesnego świata. To schorzenie, które dotyka miliony ludzi na całym globie, powstaje w wyniku zwężenia lub całkowitego zablokowania tętnic wieńcowych, które są odpowiedzialne za dostarczanie krwi bogatej w tlen do mięśnia sercowego. W Polsce problem ten nabiera szczególnego znaczenia – statystyki pokazują, że choroby układu sercowo-naczyniowego odpowiadają za ponad 43% wszystkich zgonów w naszym kraju, co przekłada się na około 437 osób zmarłych na 100 tysięcy mieszkańców. Choroba wieńcowa jest główną przyczyną zawałów serca i nagłych zgonów sercowych, dotykając przede wszystkim mężczyzn po 40. roku życia oraz kobiety po menopauzie. Szacuje się, że w Polsce na chorobę niedokrwienną serca cierpi około 1,5-2 miliony osób, a rocznie około 80-100 tysięcy Polaków przechodzi zawał mięśnia sercowego. Roczna częstość występowania nowych przypadków choroby wieńcowej wynosi około 250-300 na 100 tysięcy mieszkańców. Pomimo postępów w medycynie, choroba ta pozostaje jedną z głównych przyczyn przedwczesnych zgonów, szczególnie wśród osób w średnim wieku. Kluczowe dla zrozumienia tej choroby jest to, że w większości przypadków rozwija się ona bezobjawowo przez wiele lat, a pierwsze sygnały ostrzegawcze pojawiają się dopiero wtedy, gdy zwężenie tętnic wieńcowych przekracza 70% ich światła. Dlatego tak ważna jest świadomość czynników ryzyka, znajomość objawów oraz regularne badania profilaktyczne, które mogą uratować życie. Współczesna medycyna oferuje szerokie spektrum możliwości leczenia – od farmakoterapii, przez zabiegi interwencyjne, aż po operacje kardiochirurgiczne, ale najważniejsza pozostaje profilaktyka i wczesne wykrycie choroby.

Czym jest choroba wieńcowa?

Choroba wieńcowa to stan patologiczny, w którym dochodzi do upośledzenia przepływu krwi przez tętnice wieńcowe na skutek ich zwężenia lub zablokowania. Tętnice wieńcowe to specjalne naczynia krwionośne, które oplatają serce jak korona (stąd nazwa „wieńcowe”) i są odpowiedzialne za dostarczanie tlenu oraz składników odżywczych do pracującego nieustannie mięśnia sercowego.

W zdrowym sercu funkcjonują dwie główne tętnice wieńcowe – lewa i prawa. Lewa tętnica wieńcowa dzieli się na gałąź przednią zstępującą oraz gałąź okalającą, podczas gdy prawa tętnica wieńcowa zasila głównie tylną i dolną ścianę serca. Te naczynia muszą zapewnić stały dopływ krwi do mięśnia sercowego, który pracuje bez przerwy przez całe życie człowieka.

Istotą choroby wieńcowej jest nierównowaga między zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen a możliwościami jego dostawy przez zwężone tętnice. Ta nierównowaga staje się szczególnie wyraźna podczas wysiłku fizycznego, stresu emocjonalnego lub innych sytuacji, gdy serce musi pracować intensywniej. Gdy zapotrzebowanie na tlen przewyższa możliwości dostawy, dochodzi do niedokrwienia mięśnia sercowego, co objawia się charakterystycznymi dolegliwościami.

Choroba może przebiegać w dwóch podstawowych formach: jako przewlekłe zespoły wieńcowe (stabilna dławica piersiowa) oraz ostre zespoły wieńcowe (niestabilna dławica piersiowa, zawał serca). W przypadku przewlekłej postaci objawy pojawiają się przeważnie podczas wysiłku i ustępują po odpoczynku, natomiast ostre zespoły wieńcowe stanowią bezpośrednie zagrożenie życia i wymagają natychmiastowej interwencji medycznej.

Przyczyny rozwoju choroby wieńcowej

Główną przyczyną choroby wieńcowej w ponad 98% przypadków jest miażdżyca tętnic wieńcowych. Miażdżyca to przewlekły proces zapalny zachodzący w ścianach tętnic, prowadzący do powstawania charakterystycznych zmian zwanych blaszkami miażdżycowymi. Proces ten rozpoczyna się już w młodym wieku i postępuje przez dziesięciolecia, często bez widocznych objawów.

Blaszki miażdżycowe składają się z cholesterolu, komórek zapalnych, włókien kolagenowych oraz wapnia. Z czasem mogą one rosnąć, powodując stopniowe zwężanie światła tętnicy. Szczególnie niebezpieczne są blaszki niestabilne, zawierające dużo cholesterolu i mało włókien kolagenowych – są one podatne na pęknięcie, co może prowadzić do powstania skrzepliny i nagłego zamknięcia tętnicy.

Czynniki ryzyka rozwoju choroby wieńcowej można podzielić na niemodyfikowalne i modyfikowalne:

Czynniki niemodyfikowalne:

• Wiek (ryzyko wzrasta u mężczyzn po 45 roku życia, u kobiet po 55 roku życia)
• Płeć męska (mężczyźni chorują częściej i wcześniej)
• Predyspozycje genetyczne (choroba wieńcowa w rodzinie)
• Wcześniejsze przebyte choroby sercowo-naczyniowe

Czynniki modyfikowalne:

• Palenie tytoniu (zwiększa ryzyko 2-4 razy)
• Nadciśnienie tętnicze
• Zaburzenia lipidowe (wysoki cholesterol LDL, niski HDL)
• Cukrzyca i oporność na insulinę
• Otyłość, szczególnie brzuszna
• Brak aktywności fizycznej
• Nieprawidłowa dieta bogata w tłuszcze nasycone
• Przewlekły stres
• Nadużywanie alkoholu

Rzadsze przyczyny choroby niedokrwiennej serca to zapalenia tętnic wieńcowych (w przebiegu chorób autoimmunologicznych), skurcze tętnic wieńcowych (dławica Prinzmetala), zatorem tętnicy wieńcowej, wrodzone wady tętnic wieńcowych czy ucisk tętnic od zewnątrz.

Objawy choroby wieńcowej

Objawy choroby wieńcowej mogą być bardzo różnorodne i zależą od stopnia zaawansowania zmian w tętnicach oraz indywidualnych cech pacjenta. Charakterystyczne jest to, że pierwsze objawy pojawiają się zwykle dopiero wtedy, gdy zwężenie tętnicy wieńcowej przekracza 70% jej światła.

Najczęstszym i najbardziej charakterystycznym objawem choroby wieńcowej jest dławica piersiowa (ból dławicowy). Typowy ból dławicowy ma następujące cechy:

• Lokalizacja: za mostkiem, może promieniować do szyi, żuchwy, lewego ramienia, nadbrzusza lub pleców
• Charakter: opisywany jako ucisk, ściskanie, dławienie, gniecenie (rzadko ostry lub kłujący)
• Wywołanie: pojawia się podczas wysiłku fizycznego lub stresu emocjonalnego
• Czas trwania: zwykle 3-5 minut, rzadko dłużej niż 15 minut
• Ustępowanie: mija po odpoczynku lub po przyjęciu nitrogliceryny podjęzykowo
• Nasilenie: często większe w godzinach porannych, może się nasilać w zimne, wietrzne dni

Inne objawy towarzyszące chorobie wieńcowej to:

1. Duszność – może występować podczas wysiłku lub nawet w spoczynku w zaawansowanych przypadkach
2. Uczucie zmęczenia – nieproporcjonalne do wykonywanego wysiłku
3. Kołatanie serca – odczucie nieregularnej lub przyspieszonej pracy serca
4. Zawroty głowy – szczególnie podczas wysiłku
5. Nudności – mogą towarzyszyć epizodowi dławicowemu
6. Pocenie się – zimny pot, szczególnie podczas bólu w klatce piersiowej

Warto wiedzieć, że u niektórych pacjentów, szczególnie u kobiet, osób starszych i chorych na cukrzycę, choroba wieńcowa może mieć przebieg nietypowy. Zamiast klasycznego bólu w klatce piersiowej mogą występować:

• Ból w nadbrzuszu przypominający dolegliwości żołądkowe
• Ból w plecach lub ramionach bez bólu w klatce piersiowej
• Duszność jako jedyny objaw
• Nagłe osłabienie lub omdlenia
• Jedynie uczucie dyskomfortu w klatce piersiowej

Diagnostyka choroby wieńcowej

Rozpoznanie choroby wieńcowej wymaga zastosowania różnych metod diagnostycznych, których wybór zależy od objawów pacjenta, czynników ryzyka oraz dostępności badań.

Podstawowe badania diagnostyczne:

1. Wywiad lekarski i badanie fizykalne – lekarz dokładnie wypytuje o objawy, czynniki ryzyka, choroby współistniejące oraz historię rodzinną
2. Elektrokardiografia (EKG) – podstawowe badanie pozwalające ocenić rytm serca i wykryć ewentualne zmiany niedokrwienne. EKG spoczynkowe może być prawidłowe u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową
3. Badania laboratoryjne obejmujące:
   • Lipidogram (cholesterol całkowity, LDL, HDL, triglicerydy)
   • Glukozę na czczo i po obciążeniu
   • Kreatynę (ocena funkcji nerek)
   • Morfologię krwi
   • Markery stanu zapalnego (CRP)
   • Hormony tarczycy

Badania wysiłkowe:

1. EKG wysiłkowe (test wysiłkowy) – wykonywane na bieżni lub rowerze ergometrycznym, pozwala wykryć zmiany niedokrwienne niemożliwe do uchwycenia w spoczynku
2. Echokardiografia wysiłkowa – łączy badanie ultrasonograficzne serca z testem wysiłkowym
3. Scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego – badanie izotopowe pozwalające ocenić ukrwienie różnych obszarów serca

Badania obrazowe:

1. Echokardiografia – badanie ultrasonograficzne oceniające strukturę i funkcję serca
2. Tomografia komputerowa tętnic wieńcowych (angio-TK) – nieinwazyjne badanie umożliwiające wizualizację tętnic wieńcowych
3. Rezonans magnetyczny serca – szczegółowa ocena struktury serca i funkcji mięśnia sercowego

Koronarografia – badanie inwazyjne, będące „złotym standardem” w diagnostyce choroby wieńcowej. Polega na wprowadzeniu cewnika do tętnic wieńcowych i podaniu środka kontrastowego, co pozwala na precyzyjną ocenę stopnia zwężeń. Badanie to jest wykonywane w przypadku wysokiego prawdopodobieństwa choroby wieńcowej lub gdy planowane jest leczenie interwencyjne.

Badanie	Czułość	Swoistość	Zastosowanie
EKG wysiłkowe	65-70%	70-80%	Pierwszolinowe u pacjentów z typowymi objawami
Echokardiografia wysiłkowa	80-85%	85-90%	Gdy test wysiłkowy niewykonalny lub niejednoznaczny
Scyntygrafia perfuzyjna	85-90%	80-85%	Ocena rozległości niedokrwienia
Angio-TK	95-99%	85-90%	Wykluczenie choroby u pacjentów niskiego ryzyka

Leczenie farmakologiczne choroby wieńcowej

Leczenie farmakologiczne stanowi podstawę terapii choroby wieńcowej i ma na celu zarówno poprawę jakości życia pacjentów poprzez łagodzenie objawów, jak i poprawę rokowania przez zapobieganie zawałom serca i przedwczesnym zgonom. Farmakoterapia opiera się na stosowaniu kilku grup leków o różnych mechanizmach działania.

Podstawowe grupy leków stosowanych w chorobie wieńcowej:

1. Leki przeciwpłytkowe Kwas acetylosalicylowy (aspiryna) jest podstawowym lekiem w leczeniu choroby wieńcowej. Mechanizm działania polega na trwałym hamowaniu cyklooksygenazy-1 (COX-1), co zapobiega powstawaniu tromboxanu A2 – substancji wywołującej agregację płytek krwi i skurcz naczyń. Wszyscy pacjenci z rozpoznaną chorobą wieńcową powinni przyjmować aspirynę w dawce 75-150 mg na dobę przez całe życie, chyba że istnieją przeciwwskazania.

W przypadku nietolerancji aspiryny stosuje się alternatywne leki przeciwpłytkowe z grupy tienopirydyn: klopidogrel (75 mg/dobę) lub tiklopidynę (250 mg 2 razy dziennie). Te leki działają przez blokowanie receptorów ADP na powierzchni płytek krwi. Nowsze leki z tej grupy to prasugrel i tikagrelor, stosowane głównie u pacjentów po ostrych zespołach wieńcowych.

2. Statyny Statyny to leki obniżające poziom cholesterolu LDL przez hamowanie enzymów uczestniczących w syntezie cholesterolu w wątrobie. Główne substancje czynne to: atorwastatyna, rosuwastatyna, simwastatyna i pravastatyna. Statyny nie tylko obniżają cholesterol, ale także stabilizują blaszki miażdżycowe i mają działanie przeciwzapalne. Wszyscy pacjenci z chorobą wieńcową powinni otrzymywać statyny, niezależnie od wyjściowego poziomu cholesterolu.

3. Beta-adrenolityky (beta-blokery) Leki te blokują receptory beta-adrenergiczne, co prowadzi do zwolnienia rytmu serca, obniżenia ciśnienia tętniczego i zmniejszenia kurczliwości mięśnia sercowego. W efekcie maleje zapotrzebowanie serca na tlen. Najczęściej stosowane substancje czynne to: metoprolol, bisoprolol, karwedilol, propranolol i atenolol. Beta-blokery są szczególnie wskazane u pacjentów po zawale serca oraz u osób z niewydolnością serca.

4. Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE) i sartany Inhibitory ACE (enalapril, peryndopryl, ramipril, lisinopril) blokują konwersję angiotensyny I do angiotensyny II, co prowadzi do rozszerzenia naczyń i obniżenia ciśnienia. Sartany (losartan, walsartan, telmisartan) blokują receptory dla angiotensyny II. Obie grupy leków wykazują działanie kardioprotekcyjne i nefroprotekcyjne.

5. Antagoniści wapnia (blokery kanałów wapniowych) Leki te hamują napływ wapnia do komórek mięśni gładkich naczyń i mięśnia sercowego, wywołując rozszerzenie naczyń. Wyróżniamy dwie główne grupy:

• Pochodne dihydropirydynowe: amlodypina, nifedypina, lerkanidypina
• Leki zwalniające rytm serca: werapamil, diltiazem

6. Azotany (nitraty) Nitrogliceryna i izosorbidu dinitran oraz mononitran działają przez uwalnianie tlenku azotu, który rozszerza naczynia żylne i tętnicze. Krótko działająca nitrogliceryna podjęzykowa jest stosowana doraźnie podczas napadu dławicy piersiowej. Nitraty długo działające mogą być używane profilaktycznie, jednak istnieje ryzyko rozwoju tolerancji przy ciągłym stosowaniu.

7. Leki o specjalnych wskazaniach

• Iwabradyna – nowy lek selektywnie zwalniający rytm serca poprzez blokowanie kanałów If w węźle zatokowym. Stosowana u pacjentów z przeciwwskazaniami do beta-blokerów.
• Trimetazydyna – lek cytoprotekcyjny poprawiający metabolizm komórek serca w warunkach niedokrwienia.
• Ranolazyna – lek przeciwdławicowy o mechanizmie działania związanym z blokowaniem późnego prądu sodowego.

Grupa leków	Główne substancje czynne	Mechanizm działania	Wskazania
Leki przeciwpłytkowe	Kwas acetylosalicylowy, klopidogrel	Hamowanie agregacji płytek	Wszyscy pacjenci z ChW
Statyny	Atorwastatyna, rosuwastatyna	Hamowanie syntezy cholesterolu	Wszyscy pacjenci z ChW
Beta-blokery	Metoprolol, bisoprolol	Blokowanie receptorów β	Po zawale, niewydolność serca
Inhibitory ACE	Ramipril, peryndopryl	Blokowanie konwersji angiotensyny	Nadciśnienie, niewydolność serca
Antagoniści wapnia	Amlodypina, werapamil	Blokowanie kanałów wapniowych	Gdy beta-blokery przeciwwskazane

Zasady farmakoterapii:

W stabilnej chorobie wieńcowej podstawą leczenia jest schemat „ABS”:

• A – Aspiryna (kwas acetylosalicylowy)
• B – Beta-bloker
• S – Statyna

Do tego dołącza się leki kontrolujące ciśnienie tętnicze (inhibitory ACE lub sartany) oraz leki doraźne (nitrogliceryna podjęzykowa). Wybór konkretnych leków i ich dawkowanie musi być zawsze dostosowane indywidualnie do stanu pacjenta, chorób współistniejących i tolerancji leczenia.

Leczenie inwazyjne i operacyjne

W przypadkach, gdy leczenie farmakologiczne nie przynosi wystarczających efektów lub gdy zachodzi wysokie ryzyko wystąpienia powikłań, konieczne może być zastosowanie metod inwazyjnych mających na celu przywrócenie prawidłowego przepływu krwi przez tętnice wieńcowe.

Przezskórna interwencja wieńcowa (PCI)

Angioplastyka wieńcowa z implantacją stentu jest najczęściej stosowaną metodą inwazyjną. Zabieg polega na wprowadzeniu przez tętnicę udową lub promieniową specjalnego cewnika z balonem, który jest następnie rozprężany w miejscu zwężenia tętnicy. Poszerzenie zwężenia utrzymuje się dzięki wszczepionemu stentowi – małej metalowej siateczce, która podtrzymuje ścianę naczynia od wewnątrz.

Nowoczesne stenty pokrywane lekami (DES – Drug Eluting Stents) uwalniają substancje zapobiegające ponownej restenozie, znacznie zmniejszając ryzyko nawrotu zwężenia. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym i trwa zwykle 30-90 minut.

Pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG)

W przypadku zajęcia wielu naczyń wieńcowych lub gdy angioplastyka nie jest technicznie możliwa, wskazana może być operacja kardiochirurgiczna. Polega ona na wszczepieniu pomostów omijających miejsca zwężeń. Jako pomosty wykorzystuje się własne naczynia pacjenta – tętnicę piersiową wewnętrzną, tętnicę promieniową lub żyłę odpiszczelową.

Operacja może być wykonana na otwartym sercu z użyciem krążenia pozaustrojowego lub technikami małoinwazyjnymi na bijącym sercu. Wybór metody zależy od lokalizacji zmian i stanu pacjenta.

Modyfikacja stylu życia i prewencja

Zmiana stylu życia stanowi fundament leczenia choroby wieńcowej i jest równie ważna jak farmakoterapia. Odpowiednie postępowanie może nie tylko zahamować postęp choroby, ale nawet doprowadzić do cofania się zmian miażdżycowych.

Kluczowe elementy modyfikacji stylu życia:

1. Zaprzestanie palenia tytoniu – najważniejsza modyfikacja, która może zmniejszyć ryzyko kolejnych incydentów sercowych o 30-50%
2. Regularna aktywność fizyczna – co najmniej 150 minut umiarkowanego wysiłku tygodniowo lub 75 minut intensywnego wysiłku
3. Zdrowa dieta – preferowana dieta śródziemnomorska bogata w warzywa, owoce, ryby, orzechy i oliwę z oliwek
4. Kontrola masy ciała – utrzymanie BMI poniżej 25 kg/m² i obwodu talii poniżej 94 cm u mężczyzn i 80 cm u kobiet
5. Ograniczenie alkoholu – maksymalnie 2 jednostki dziennie dla mężczyzn i 1 jednostka dla kobiet
6. Zarządzanie stresem – techniki relaksacyjne, medytacja, wystarczająca ilość snu

Rokowanie i powikłania

Rokowanie w chorobie wieńcowej zależy od wielu czynników, w tym od stopnia zaawansowania zmian w tętnicach, funkcji lewej komory serca, chorób współistniejących oraz adherencji pacjenta do leczenia.

W stabilnej chorobie wieńcowej roczne ryzyko zgonu wynosi 0,9-1,4%, a ryzyko zawału serca 0,5-2,6%. Przy odpowiednim leczeniu i modyfikacji czynników ryzyka rokowanie jest stosunkowo dobre.

Główne powikłania choroby wieńcowej to:

• Zawał mięśnia sercowego
• Niewydolność serca
• Zaburzenia rytmu serca
• Nagły zgon sercowy

Ryzyko powikłań znacząco maleje przy zastosowaniu optymalnego leczenia farmakologicznego i inwazyjnego oraz przestrzeganiu zaleceń dotyczących stylu życia.

Bibliografia

1. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, Benetos A, Biffi A, Boavida JM, Capodanno D, Cosyns B, Crawford C, Davos CH, Desormais I, Di Angelantonio E, Franco OH, Halvorsen S, Hobbs FDR, Hollander M, Jankowska EA, Michal M, Sacco S, Sattar N, Tokgozoglu L, Tonstad S, Tsioufis KP, van Dis I, van Gelder IC, Wanner C, Williams B; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42(34):3227-3337. DOI: 10.1093/eurheartj/ehab484 PMID: 34458905
2. Virani SS, Newby LK, Arnold SV, Bittner V, Brewer LC, Demeter SH, Dixon DL, Fearon WF, Hess B, Johnson HM, Kazi DS, Kolte D, Kumbhani DJ, LoFaso J, Mahtta D, Mark DB, Minissian M, Navar AM, Patel AR, Piano MR, Rodriguez F, Talbot AW, Taqueti VR, Thomas RJ, van Diepen S, Wiggins B. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease. Circulation. 2023;148(9):e9-e119. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001168 PMID: 37471501
3. Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, Bates ER, Beckie TM, Bischoff JM, Bittl JA, Cohen MG, DiMaio JM, Don CW, Fremes SE, Gaudino MF, Goldberger ZD, Grant MC, Jaswal JB, Kurlansky PA, Mehran R, Metkus TS Jr, Nnacheta LC, Rao SV, Sellke FW, Sharma G, Yong CM, Zwischenberger BA. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization. J Am Coll Cardiol. 2022;79(2):e21-e129. DOI: 10.1016/j.jacc.2021.09.006 PMID: 34895950
4. Gelbenegger G, Postula M, Pecen L, Halvorsen S, Lesiak M, Schoergenhofer C, Jilma B, Hengstenberg C, Siller-Matula JM. Aspirin for primary prevention of cardiovascular disease: a meta-analysis with a particular focus on subgroups. BMC Med. 2019;17(1):198. DOI: 10.1186/s12916-019-1428-0 PMID: 31679516
5. Zheng SL, Roddick AJ. Association of Aspirin Use for Primary Prevention With Cardiovascular Events and Bleeding Events: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2019;321(3):277-287. DOI: 10.1001/jama.2018.20578 PMID: 30667501