Leki na choroby naczyń krwionośnych siatkówki – przegląd preparatów dostępnych w Polsce

Choroby naczyń krwionośnych siatkówki stanowią jedną z głównych przyczyn utraty wzroku na całym świecie, szczególnie u osób starszych i chorych na cukrzycę. Kiedy tradycyjne metody leczenia okazują się niewystarczające, nowoczesne leki podawane bezpośrednio do oka oferują nadzieję na zachowanie i poprawę widzenia. W Polsce dostępne są skuteczne preparaty, w tym zaawansowane inhibitory wzrostu naczyń oraz steroidy, które rewolucjonizują leczenie takich schorzeń jak retinopatia cukrzycowa, zwyrodnienie plamki żółtej czy zakrzep żył siatkówki. Te innowacyjne terapie, podawane w formie iniekcji doszklistkowych, pozwalają na precyzyjne dostarczenie substancji czynnej bezpośrednio do miejsca choroby, minimalizując działania niepożądane i maksymalizując efekty terapeutyczne.

Czym są choroby naczyń krwionośnych siatkówki?

Choroby naczyń krwionośnych siatkówki obejmują grupę schorzeń, w których dochodzi do uszkodzenia drobnych naczyń krwionośnych zaopatrujących siatkówkę oka. Siatkówka, będąca światłoczułą warstwą znajdującą się w tylnej części gałki ocznej, wymaga stałego i prawidłowego ukrwienia do właściwego funkcjonowania. Uszkodzenie naczyń może prowadzić do ich przeciekania, zamykania się, a także nieprawidłowego rozrostu nowych naczyń krwionośnych.

Do najczęstszych chorób tej grupy należą retinopatia cukrzycowa (powikłanie długotrwałej cukrzycy), zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem (AMD), zakrzepy żył siatkówki oraz obrzęk plamki żółtej o różnej etiologii. Schorzenia te charakteryzują się postępującą utratą ostrości wzroku, zniekształceniami widzenia, ciemnymi plamami w polu widzenia oraz mogą prowadzić do całkowitej ślepoty, jeśli nie zostaną odpowiednio leczone.

Współczesne leczenie opiera się głównie na iniekcjach doszklistkowych – zabiegach polegających na podaniu leku bezpośrednio do wnętrza gałki ocznej. Takie podejście pozwala na osiągnięcie wysokiego stężenia substancji czynnej w miejscu choroby przy jednoczesnym ograniczeniu działań niepożądanych ogólnoustrojowych.

Inhibitory VEGF w leczeniu chorób naczyń siatkówki

Lucentis (ranibizumab)

Lucentis zawiera ranibizumab, który jest fragmentem rekombinowanego humanizowanego przeciwciała monoklonalnego skierowanego przeciwko ludzkiemu śródbłonkowemu czynnikowi wzrostu naczyń typu A (VEGF-A). Preparat Lucentis został specjalnie zaprojektowany do zastosowań okulistycznych i stanowi jeden z najskuteczniejszych leków w leczeniu chorób naczyń siatkówki.

Ranibizumab działa poprzez wiązanie się z VEGF-A, zapobiegając tym samym jego połączeniu z receptorami na powierzchni komórek śródbłonka naczyń. Mechanizm ten prowadzi do zahamowania proliferacji komórek śródbłonkowych oraz powstawania nowych naczyń krwionośnych, a także zmniejszenia przecieku naczyniowego. Lek Lucentis jest wskazany w leczeniu wysiękowej postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem, cukrzycowego obrzęku plamki, proliferacyjnej retinopatii cukrzycowej oraz obrzęku plamki wtórnego do niedrożności naczyń żylnych siatkówki.

Dawkowanie ranibizumabu wynosi zazwyczaj 0,5 mg podawane w pojedynczym wstrzyknięciu do ciała szklistego co cztery tygodnie. Leczenie rozpoczyna się od trzech kolejnych comiesięcznych iniekcji, po których częstotliwość podawania może być dostosowywana do indywidualnej odpowiedzi pacjenta. Preparat Lucentis jest dostępny w Polsce w ramach programów lekowych NFZ dla określonych wskazań.

Eylea (aflibercept)

Eylea to nowoczesny lek zawierający aflibercept, który stanowi rekombinowane białko fuzyjne łączące fragmenty receptorów VEGF z częścią Fc przeciwciała. Preparat Eylea wykazuje szersze spektrum działania niż ranibizumab, ponieważ oprócz VEGF-A hamuje również łożyskowy czynnik wzrostu (PlGF).

Aflibercept działa jak „pułapka” na czynniki wzrostu, wychwytując i neutralizując zarówno VEGF-A jak i PlGF, co prowadzi do bardziej kompleksowego zahamowania procesów neowaskularyzacji i obrzęku. Dzięki takiej budowie preparat Eylea może wykazywać dłuższe działanie niż inne leki z grupy inhibitorów VEGF. Lek stosuje się w leczeniu neowaskularnej postaci AMD, cukrzycowego obrzęku plamki oraz obrzęku plamki spowodowanego niedrożnością naczyń żylnych siatkówki.

Standardowe dawkowanie afliberceptu to 2 mg podawane w iniekcji doszklistkowej. W przypadku wysiękowej postaci AMD leczenie rozpoczyna się od trzech comiesięcznych iniekcji, po których odstępy między kolejnymi dawkami mogą być wydłużane do dwóch miesięcy. Eylea jest dostępny w Polsce i refundowany w ramach odpowiednich programów lekowych.

Avastin (bewacizumab)

Avastin zawiera bewacizumab, który pierwotnie został zarejestrowany jako lek przeciwnowotworowy do leczenia niektórych typów raka. Bewacizumab jest pełnym przeciwciałem monoklonalnym skierowanym przeciwko VEGF-A, które w okulistyce stosuje się „off-label”, czyli poza oficjalnymi wskazaniami rejestracyjnymi.

Mimo braku formalnej rejestracji do zastosowań okulistycznych, bewacizumab wykazuje skuteczność porównywalną z innymi inhibitorami VEGF w leczeniu chorób siatkówki. Preparat Avastin jest znacznie tańszy od dedykowanych leków okulistycznych, co czyni go atrakcyjną opcją terapeutyczną, szczególnie w sytuacjach, gdy pacjent nie kwalifikuje się do refundowanego leczenia lub gdy inne preparaty okazują się nieskuteczne.

Dawkowanie bewacizumabu w iniekcjach doszklistkowych wynosi zwykle 1,25 mg w 0,05 ml roztworu. Lek podaje się co cztery tygodnie, jednak częstotliwość może być dostosowywana do indywidualnych potrzeb pacjenta. Ponieważ Avastin nie posiada rejestracji okulistycznej, jego stosowanie wymaga świadomej zgody pacjenta oraz jest wykonywane na odpowiedzialność lekarza.

Leki steroidowe w terapii chorób naczyń siatkówki

Kenalog (triamcynolon)

Kenalog zawiera triamcynolon, który jest syntetycznym fluorowanym kortykosteroidem o silnym działaniu przeciwzapalnym i przeciwobrzękowym. Triamcynolon w okulistyce stosuje się głównie w przypadkach, gdy leczenie inhibitorami VEGF okazuje się niewystarczające lub gdy obrzęk plamki ma podłoże zapalne.

Mechanizm działania triamcynolonu polega na stabilizacji bariery krew-siatkówka oraz uszczelnianiu naczyń zmienionych w procesie zapalnym. Preparat Kenalog wykazuje szczególną skuteczność w leczeniu obrzęku plamki spowodowanego cukrzycą, przebytym zakrzepem żyły środkowej siatkówki lub jej gałązek, a także w terapii obrzęku w przebiegu zmian zapalnych, takich jak zapalenie naczyniówki czy zespół obrzęku pooperacyjnego.

Dawka terapeutyczna triamcynolonu w iniekcjach doszklistkowych wynosi około 4 mg i działa przez okres 4-6 miesięcy, co stanowi znaczną zaletę w porównaniu z częstymi iniekcjami inhibitorów VEGF. Jednak stosowanie Kenalogu wiąże się z ryzykiem działań niepożądanych, takich jak wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego czy przyspieszenie rozwoju zaćmy. Triamcynolon jest szczególnie przydatny u pacjentów z pseudofakią (po operacji zaćmy) oraz w przypadkach opornych na inne formy leczenia.

Ozurdex (deksametazon)

Ozurdex to innowacyjny implant doszklistkowy zawierający 700 mikrogramów deksametazonu w postaci biodegradowalnego systemu uwalniania leku. Implant Ozurdex jest wykonany z materiału, który rozpuszcza się stopniowo w ciągu kilku miesięcy, zapewniając stałe uwalnianie deksametazonu bezpośrednio w miejscu działania.

Deksametazon w preparacie Ozurdex działa przez okres 3-6 miesięcy, co znacznie wydłuża odstępy między kolejnymi zabiegami w porównaniu z klasycznymi iniekcjami. Mechanizm działania opiera się na hamowaniu wytwarzania VEGF i prostaglandyn – substancji wywołujących zapalenie i obrzęk. Preparat jest wskazany w leczeniu cukrzycowego obrzęku plamki u pacjentów z pseudofakią lub niewystarczająco reagujących na inne terapie, obrzęku plamki spowodowanego niedrożnością naczyń żylnych siatkówki oraz nieinfekcyjnego zapalenia błony naczyniowej tylnego odcinka oka.

Implant Ozurdex podaje się za pomocą specjalnego aplikatora bezpośrednio do ciała szklistego w znieczuleniu miejscowym. Zabieg jest szybki i stosunkowo bezbolesny, a jego powtórzenie możliwe jest po około 6 miesiącach od poprzedniej aplikacji. Jak wszystkie steroidy, deksametazon może powodować wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego oraz przyspieszać rozwój zaćmy, dlatego pacjenci wymagają regularnego monitorowania.

Jak bezpiecznie stosować leki na choroby naczyń siatkówki?

Wszystkie leki stosowane w iniekcjach doszklistkowych muszą być podawane wyłącznie przez wykwalifikowanych lekarzy okulistów posiadających odpowiednie doświadczenie. Zabiegi wykonuje się w sterylnych warunkach, najczęściej na sali operacyjnej, z zachowaniem pełnej aseptyki i antyseptyki.

Przed każdym zabiegiem konieczna jest dokładna ocena stanu oka, w tym badanie ostrości wzroku, pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego oraz badania dna oka. Pacjenci powinni być poinformowani o możliwych działaniach niepożądanych oraz otrzymać szczegółowe instrukcje dotyczące postępowania po zabiegu.

Po iniekcji doszklistkowej pacjenci otrzymują antybiotyk w kroplach do oczu w celu zapobiegania zakażeniu. Przez kilka dni po zabiegu może występować lekkie zaczerwienienie oka, uczucie dyskomfortu czy przemijające zaburzenia widzenia. Niepokojące objawy, takie jak silny ból oka, nagłe pogorszenie widzenia czy oznaki zakażenia, wymagają natychmiastowej konsultacji lekarskiej.

Regularne kontrole okulistyczne są niezbędne do monitorowania skuteczności leczenia oraz wczesnego wykrywania możliwych powikłań. Częstotliwość wizyt kontrolnych ustala lekarz prowadzący w zależności od rodzaju stosowanego leku oraz indywidualnej odpowiedzi pacjenta na leczenie.

Bibliografia

1. Lucentis charakterystyka produktu leczniczego
2. Eylea charakterystyka produktu leczniczego
3. Kenalog charakterystyka produktu leczniczego
4. Ozurdex charakterystyka produktu leczniczego
5. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Okulistycznego dotyczące leczenia chorób siatkówki
6. Zastosowanie iniekcji doszklistkowych preparatu bewacizumab (Avastin) w leczeniu schorzeń siatkówki – wytyczne krajowego konsultanta ds. okulistyki
7. Wells JA, Glassman AR, Ayala AR, Jampol LM, Aiello LP, Antoszyk AN, Arnold-Bush B, Baker CW, Bressler NM, Browning DJ, Elman MJ, Ferris FL, Friedman SM, Melia M, Pieramici DJ, Sun JK, Beck RW; Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Aflibercept, Bevacizumab, or Ranibizumab for Diabetic Macular Edema. N Engl J Med. 2015;372(13):1193-1203. DOI: 10.1056/NEJMoa1414264 PMID: 25692915
8. Thorne JE, Sugar EA, Holbrook JT, Burke AE, Altaweel MM, Vitale AT, Acharya NR, Kempen JH, Jabs DA; Multicenter Uveitis Steroid Treatment Trial Research Group. Periocular Triamcinolone vs. Intravitreal Triamcinolone vs. Intravitreal Dexamethasone Implant for the Treatment of Uveitic Macular Edema. Ophthalmology. 2019;126(2):283-295. DOI: 10.1016/j.ophtha.2018.08.021 PMID: 30269924