Zespół Turnera: choroba genetyczna dziewczynek – przyczyny, objawy i leczenie

Zespół Turnera to choroba genetyczna występująca wyłącznie u dziewczynek, spowodowana całkowitym lub częściowym brakiem jednego z chromosomów X. Charakteryzuje się przede wszystkim niskim wzrostem oraz zaburzeniami dojrzewania płciowego, które często prowadzą do bezpłodności. Wczesne rozpoznanie i kompleksowa opieka medyczna pozwalają osobom z zespołem Turnera prowadzić satysfakcjonujące życie, niemal bez ograniczeń powodowanych chorobą.

Czym jest zespół Turnera i jakie są jego przyczyny?

Zespół Turnera należy do chorób genetycznych związanych z aberracją (nieprawidłowością) chromosomów płciowych. W prawidłowych warunkach każda komórka ludzkiego organizmu zawiera 23 pary chromosomów, z których ostatnią parę stanowią chromosomy płciowe – u kobiet to dwa chromosomy X (46,XX), a u mężczyzn chromosom X i Y (46,XY).

W zespole Turnera występuje całkowity lub częściowy brak jednego z chromosomów X, co sprawia, że schorzenie to dotyczy wyłącznie płci żeńskiej. Szacuje się, że zespół Turnera występuje z częstością 1:2500-3000 żywo urodzonych dziewczynek, choć we wczesnym okresie rozwoju prenatalnego częstość ta jest znacznie wyższa – około 99% zarodków z monosomią chromosomu X ulega samoistnemu poronieniu.

Przyczyny powstawania zespołu Turnera nie są dokładnie znane. Wiadomo, że jest to rezultat błędu genetycznego, do którego dochodzi podczas powstawania komórek rozrodczych (najczęściej plemnika) lub na bardzo wczesnym etapie rozwoju zarodka. W przeciwieństwie do zespołu Downa, wiek matki nie stanowi czynnika ryzyka dla wystąpienia zespołu Turnera.

Z perspektywy genetycznej, rozróżnia się kilka typów zespołu Turnera:

• Monosomia chromosomu X (kariotyp 45,X) – całkowity brak jednego chromosomu X we wszystkich komórkach
• Kariotyp mozaikowy (np. 45,X/46,XX) – brak chromosomu X występuje tylko w części komórek
• Aberracje strukturalne chromosomu X – drugi chromosom X jest obecny, ale ma nieprawidłową budowę

Charakterystyczne objawy zespołu Turnera

Zespół Turnera charakteryzuje się zróżnicowanym obrazem klinicznym, a nasilenie objawów zależy od typu aberracji chromosomowej. Dwie główne cechy występujące u większości pacjentek to:

Niski wzrost

Niskorosłość jest najbardziej uniwersalnym objawem zespołu Turnera. Już u noworodków stwierdza się niedobór długości i masy ciała. Spowolnienie tempa wzrostu można zauważyć około 2-3 roku życia. W okresie dojrzewania brakuje typowego dla zdrowych dziewczynek skoku pokwitaniowego. Bez leczenia hormonem wzrostu, kobiety z zespołem Turnera osiągają przeciętnie wzrost około 143-145 cm.

Zaburzenia dojrzewania płciowego

U większości dziewcząt z zespołem Turnera występuje dysgenezja gonad, czyli nieprawidłowe ukształtowanie narządów rozrodczych. W rezultacie:

• Nie dochodzi do spontanicznego dojrzewania płciowego
• Nie rozwija się prawidłowo gruczoł piersiowy
• Nie pojawia się owłosienie łonowe i pachowe
• Nie występuje miesiączka
• W dorosłym życiu zazwyczaj stwierdza się bezpłodność

Inne charakterystyczne objawy

U pacjentek z zespołem Turnera można zaobserwować szereg cech dysmorficznych, które nie muszą występować wszystkie jednocześnie:

• Płetwiasta szyja (nadmiar skóry na karku)
• Nisko schodząca linia włosów na karku
• Szeroko rozstawione brodawki sutkowe
• Zmarszczka nakątna (fałd skórny w wewnętrznym kąciku oka)
• Koślawość łokci
• Skrócona IV kość śródręcza
• Liczne znamiona barwnikowe
• Obrzęki limfatyczne dłoni i stóp (szczególnie u noworodków)
• Szerokie, krótkie szyje
• Nisko osadzone małżowiny uszne

Schorzenia współwystępujące z zespołem Turnera

Poza charakterystycznymi cechami zewnętrznymi, zespół Turnera wiąże się z wyższym ryzykiem wystąpienia poważnych chorób i wad rozwojowych:

1. Wady układu sercowo-naczyniowego – występują u około 30% pacjentek i stanowią główne zagrożenie dla ich życia. Najczęściej spotykane to:
   • Koarktacja aorty (zwężenie)
   • Dwupłatkowa zastawka aortalna
   • Nadciśnienie tętnicze
   • Ryzyko rozwarstwienia aorty
2. Wady układu moczowego – dotyczą około 30-40% pacjentek:
   • Nerka podkowiasta
   • Zduplikowany układ kielichowo-miedniczkowy
   • Agenezja (brak) jednej nerki
3. Zaburzenia endokrynologiczne:
   • Niedoczynność tarczycy
   • Choroba Hashimoto
   • Cukrzyca typu 2
   • Insulinooporność
4. Choroby autoimmunologiczne:
   • Celiakia
   • Nieswoiste zapalenia jelit
   • Bielactwo
5. Zaburzenia narządów zmysłów:
   • Nawracające zapalenie ucha środkowego
   • Postępujący niedosłuch
   • Wady wzroku (zez, opadanie powieki)

Co ważne, rozwój intelektualny większości dziewcząt z zespołem Turnera jest prawidłowy, choć mogą występować specyficzne trudności w nauce, szczególnie w zakresie zdolności wzrokowo-przestrzennych, matematyce czy koordynacji.

Diagnoza zespołu Turnera

Rozpoznanie zespołu Turnera może nastąpić na różnych etapach życia, choć najkorzystniejsze jest wczesne wykrycie choroby:

Diagnostyka prenatalna

Pierwsze podejrzenia mogą pojawić się już w okresie ciąży podczas badania USG, jeśli stwierdza się:

• Zwiększoną przezierność karkową płodu
• Obrzęk uogólniony płodu
• Wady serca, szczególnie lewej strony
• Nerkę podkowiastą

W takiej sytuacji wykonuje się badania inwazyjne (amniopunkcję lub biopsję kosmówki) w celu ustalenia kariotypu płodu. Obecnie dostępne są także nieinwazyjne testy prenatalne (NIPT), które z dużą dokładnością mogą wskazać ryzyko występowania zespołu Turnera u płodu.

Okres noworodkowy

U około 30-40% noworodków z zespołem Turnera obserwuje się obrzęki limfatyczne dłoni i stóp oraz karku, co może wzbudzić podejrzenie zespołu i skłonić do wykonania badań genetycznych.

Okres dzieciństwa i dojrzewania

Najczęstszą przyczyną diagnozowania zespołu Turnera w okresie dzieciństwa jest niskorosłość, która staje się coraz bardziej widoczna w porównaniu do rówieśników. W okresie dojrzewania brak oznak pokwitania oraz brak miesiączki skłaniają do przeprowadzenia diagnostyki.

Ostateczne rozpoznanie zespołu Turnera wymaga wykonania badania cytogenetycznego (kariotypu), które pozwala na określenie dokładnego typu aberracji chromosomowej. W niektórych przypadkach kariotypu mozaikowego konieczne może być badanie wielu tkanek, gdyż nieprawidłowości mogą występować tylko w niektórych z nich.

Leczenie zespołu Turnera

Chociaż zespół Turnera jest nieuleczalny, odpowiednie postępowanie terapeutyczne pozwala na znaczną poprawę jakości życia pacjentek. Leczenie wymaga współpracy wielu specjalistów i obejmuje:

Leczenie hormonalne

1. Terapia hormonem wzrostu (somatotropiną) – im wcześniej rozpoczęta, tym lepsze efekty:
   • Zalecana już od około 5-6 roku życia
   • Prowadzona przez kilka lat, zazwyczaj do wieku kostnego 14 lat
   • Pozwala osiągnąć wzrost nawet o 7-10 cm większy niż bez leczenia
   • Obecnie refundowana dla pacjentek z zespołem Turnera
2. Hormonalna terapia zastępcza:
   • Rozpoczynana w wieku dojrzewania (około 11-13 lat)
   • Polega na podawaniu estrogenów w stopniowo zwiększanych dawkach
   • Po 2-3 latach dodaje się progesteron
   • Umożliwia rozwój piersi, macicy i wywołuje miesiączkowanie
   • Zapobiega osteoporozie i innym następstwom niedoboru estrogenów
   • Kontynuowana do wieku naturalnej menopauzy (około 50 lat)

Kontrola i leczenie schorzeń towarzyszących

• Regularne badania kardiologiczne (echokardiografia, pomiar ciśnienia)
• Monitorowanie funkcji tarczycy i gospodarki węglowodanowej
• Badania słuchu i wzroku
• Obserwacja układu moczowego
• Badania w kierunku celiakii i innych chorób autoimmunologicznych

Wsparcie psychologiczne

Niezbędne jest zapewnienie pomocy psychologicznej zarówno pacjentkom, jak i ich rodzicom. Wsparcie to jest szczególnie ważne w okresie dojrzewania, gdy dziewczynki zauważają różnice między sobą a rówieśniczkami.

Rokowania i jakość życia

Przy odpowiednim leczeniu i wielospecjalistycznej opiece, większość dziewcząt i kobiet z zespołem Turnera może prowadzić normalne, aktywne życie. Rozwój intelektualny nie odbiega od normy, co pozwala na zdobycie wykształcenia i realizację planów zawodowych.

Bezpłodność pozostaje poważnym problemem, jednak w niektórych przypadkach (szczególnie w formie mozaikowej) zachowana jest częściowa funkcja jajników i możliwe jest spontaniczne zajście w ciążę (około 2-5% przypadków). Dla pozostałych pacjentek dostępne są metody wspomaganego rozrodu z wykorzystaniem dawstwa komórek jajowych.

Długość życia pacjentek zależy głównie od występowania wad serca i naczyń. Przy ich braku lub odpowiednim leczeniu, oczekiwana długość życia nie różni się istotnie od populacji ogólnej.

Bibliografia

1. Gravholt CH, Andersen NH, Conway GS, et al. Clinical practice guidelines for the care of girls and women with Turner syndrome: proceedings from the 2016 Cincinnati International Turner Syndrome Meeting. Eur J Endocrinol. 2017;177(3):G1-G70. DOI: 10.1530/EJE-17-0430 PMID: 28705803
2. Sybert VP, McCauley E. Turner’s syndrome. N Engl J Med. 2004;351(12):1227-1238. DOI: 10.1056/NEJMra030360 PMID: 15371580
3. Davenport ML. Approach to the patient with Turner syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(4):1487-1495. DOI: 10.1210/jc.2009-0926 PMID: 20375216