Leki pulmonologiczne – leczenie chorób układu oddechowego

Leki pulmonologiczne stanowią obszerną grupę preparatów stosowanych w leczeniu schorzeń dolnego układu oddechowego – od powszechnie występującej astmy oskrzelowej i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), po rzadsze jednostki chorobowe jak mukowiscydoza czy sarkoidoza. Skuteczna farmakoterapia pulmonologiczna wymaga precyzyjnego dostosowania substancji czynnych do specyfiki schorzenia, jego nasilenia oraz indywidualnych potrzeb pacjenta. Nowoczesne podejście do leczenia chorób układu oddechowego opiera się nie tylko na kontroli objawów, ale również na modyfikacji przebiegu choroby, ograniczaniu częstości zaostrzeń i poprawie jakości życia chorych. Dzięki dynamicznemu rozwojowi farmakologii pulmonologicznej w ostatnich latach, pacjenci mają dostęp do coraz skuteczniejszych i bezpieczniejszych leków, podawanych w różnorodnych, wygodnych w użyciu systemach inhalacyjnych.

Główne choroby dolnego układu oddechowego

Astma oskrzelowa

Astma to przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych charakteryzująca się nadreaktywnością oskrzeli, prowadzącą do nawracających epizodów świszczącego oddechu, duszności, ucisku w klatce piersiowej i kaszlu. Zmienna obturacja dróg oddechowych jest zwykle odwracalna samoistnie lub pod wpływem leczenia. Astma dotyka około 300 milionów ludzi na świecie, a jej częstość stale wzrasta.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)

POChP charakteryzuje się trwałym ograniczeniem przepływu powietrza, które zwykle postępuje i jest związane z nasiloną przewlekłą odpowiedzią zapalną dróg oddechowych na szkodliwe cząstki lub gazy. Główną przyczyną POChP jest palenie tytoniu. Choroba dotyka około 10% populacji powyżej 40. roku życia.

Mukowiscydoza

Genetyczna choroba wielonarządowa, w której dochodzi do zaburzeń wydzielania śluzu, co prowadzi do przewlekłych zakażeń dróg oddechowych, rozstrzeni oskrzeli i postępującego włóknienia płuc. Jest najczęstszą śmiertelną chorobą genetyczną w populacji kaukaskiej.

Rozstrzenie oskrzeli

Przewlekłe poszerzenie oskrzeli z towarzyszącym zapaleniem i nadmiernym wydzielaniem śluzu, prowadzące do nawracających infekcji dróg oddechowych.

Śródmiąższowe choroby płuc

Grupa ponad 200 chorób charakteryzujących się zapaleniem i włóknieniem tkanki śródmiąższowej płuc, prowadząca do upośledzenia wymiany gazowej i postępującej duszności wysiłkowej.

Sarkoidoza

Wielonarządowa choroba o nieznanej etiologii, charakteryzująca się tworzeniem ziarniniaków nieserowaciejących, najczęściej w płucach i węzłach chłonnych śródpiersia.

Kategorie leków pulmonologicznych i ich substancje czynne

1. Leki rozszerzające oskrzela (bronchodilatatory)

Stanowią podstawę leczenia chorób obturacyjnych układu oddechowego, działając bezpośrednio na mięśnie gładkie oskrzeli i powodując ich rozluźnienie.

Beta-2-mimetyki (agoniści receptorów beta-2-adrenergicznych)

Mechanizm działania: Stymulacja receptorów beta-2 w oskrzelach, prowadząca do aktywacji cyklazy adenylowej, wzrostu stężenia cAMP i rozkurczu mięśni gładkich.

Krótko działające (SABA) – efekt utrzymuje się 4-6 godzin:

• Salbutamol (Ventolin)
• Fenoterol (Berotec)
• Terbutalina

Długo działające (LABA) – efekt utrzymuje się 12-24 godziny:

• Salmeterol (Serevent)
• Formoterol (Foradil, Oxis)
• Indakaterol (Onbrez Breezhaler)
• Olodaterol (Striverdi Respimat)
• Wilanterol (w preparatach złożonych)

Zastosowanie: Leczenie astmy (SABA jako leki doraźne, LABA w terapii przewlekłej zawsze z wGKS), POChP, zapobieganie skurczowi oskrzeli wywołanemu wysiłkiem.

Leki przeciwcholinergiczne (cholinolityki)

Mechanizm działania: Blokowanie receptorów muskarynowych w drogach oddechowych, hamowanie skurczu oskrzeli wywołanego przez acetylocholinę.

Krótko działające (SAMA):

• Ipratropium (Atrovent)

Długo działające (LAMA):

• Tiotropium (Spiriva)
• Bromek glikopironium (Seebri Breezhaler)
• Bromek aklidynium (Bretaris Genuair)
• Bromek umeklidynium (Incruse Ellipta)

Zastosowanie: Głównie w leczeniu POChP, rzadziej w astmie (tiotropium jako terapia add-on w ciężkiej astmie).

Metyloksantyny

Mechanizm działania: Nieselektywne hamowanie fosfodiesteraz, antagonizm wobec receptorów adenozynowych.

Substancje czynne:

• Teofilina (Theovent, Theospirex)
• Aminofilina

Zastosowanie: Drugoplanowe leki w astmie i POChP, gdy inne terapie są nieskuteczne lub niedostępne.

2. Leki przeciwzapalne

Glikokortykosteroidy wziewne (wGKS)

Mechanizm działania: Hamowanie procesów zapalnych poprzez regulację ekspresji genów, zmniejszenie syntezy mediatorów zapalenia, redukcję napływu komórek zapalnych.

Substancje czynne:

• Budezonid (Pulmicort)
• Flutykazon (Flixotide)
• Beklometazon (Cortare, Becloforte)
• Cyklezonid (Alvesco)
• Mometazon (Asmanex)

Zastosowanie: Podstawowe leki przeciwzapalne w astmie, stosowane również w POChP u pacjentów z częstymi zaostrzeniami.

Leki przeciwleukotrienowe

Mechanizm działania: Blokowanie receptorów leukotrienowych lub hamowanie syntezy leukotrienów.

Substancje czynne:

• Montelukast (Monkasta, Singulair)
• Zafirlukast
• Zileuton (inhibitor 5-lipooksygenazy)

Zastosowanie: Astma łagodna i umiarkowana, szczególnie u pacjentów z alergicznym nieżytem nosa, astmą wysiłkową lub indukowaną przez aspirynę.

Leki biologiczne

Mechanizm działania: Ukierunkowane działanie na konkretne elementy kaskady zapalnej w chorobach atopowych.

Substancje czynne:

• Omalizumab (Xolair) – przeciwciało anty-IgE
• Mepolizumab (Nucala) – przeciwciało anty-IL-5
• Benralizumab (Fasenra) – przeciwciało anty-receptor IL-5
• Dupilumab (Dupixent) – przeciwciało anty-receptor IL-4/13

Zastosowanie: Ciężka, steroidozależna astma, fenotypy eozynofilowe, astma alergiczna.

3. Leki łączone (preparaty złożone)

Połączenie różnych klas leków w jednym inhalatorze poprawia adherencję pacjentów do terapii i może zwiększać efektywność leczenia.

LABA + wGKS

• Salmeterol + Flutykazon (Seretide, Salmex)
• Formoterol + Budezonid (Symbicort, Bufomix)
• Wilanterol + Flutykazon (Relvar Ellipta)
• Formoterol + Beklometazon (Foster)

LABA + LAMA

• Indakaterol + Glikopironium (Ultibro Breezhaler)
• Wilanterol + Umeklidynium (Anoro Ellipta)
• Olodaterol + Tiotropium (Spiolto Respimat)

LABA + LAMA + wGKS

• Wilanterol + Umeklidynium + Flutykazon (Trelegy Ellipta)
• Formoterol + Glikopironium + Beklometazon (Trimbow)

4. Leki wykrztuśne i mukolityczne

Mechanizm działania: Zmniejszenie lepkości wydzieliny oskrzelowej, pobudzenie odruchu kaszlowego, ułatwienie usuwania śluzu.

Substancje czynne:

• Bromheksyna
• Ambroksol (Ambrosol, Deflegmin)
• N-acetylocysteina (ACC, Fluimucil)
• Erdosteina (Erdomed)
• Karbocysteina

Zastosowanie: Wspomagająco w przewlekłych i ostrych schorzeniach oskrzelowo-płucnych przebiegających z zaburzeniami odkrztuszania.

5. Leki przeciwkaszlowe

Mechanizm działania: Hamowanie odruchu kaszlowego na poziomie centralnym lub obwodowym.

Substancje czynne:

• Kodeina
• Dekstrometorfan
• Butamirat (Sinecod)
• Lewodropropizona (Levopront)

Zastosowanie: Objawowe leczenie uporczywego, suchego kaszlu, zwłaszcza gdy zaburza sen lub codzienne funkcjonowanie.

6. Antybiotyki stosowane w chorobach układu oddechowego

Mechanizm działania: Niszczenie lub hamowanie namnażania bakterii powodujących infekcje dróg oddechowych.

Główne grupy:

• Penicyliny (amoksycylina, amoksycylina z kwasem klawulanowym)
• Cefalosporyny (cefuroksym, ceftriakson)
• Makrolidy (azytromycyna, klarytromycyna)
• Fluorochinolony (lewofloksacyna, moksyfloksacyna)
• Tetracykliny (doksycyklina)

Zastosowanie: Leczenie bakteryjnych zakażeń dróg oddechowych, zaostrzeń POChP, pozaszpitalnych zapaleń płuc.

7. Leki przeciwgrzybicze i przeciwwirusowe

Stosowane w specyficznych infekcjach układu oddechowego wywołanych przez grzyby (np. aspergiloza) lub wirusy (np. grypa).

Substancje czynne:

• Przeciwgrzybicze: worikonazol, itrakonazol, amfoterycyna B
• Przeciwwirusowe: oseltamiwir, zanamiwir, remdesiwir

Drogi podania leków pulmonologicznych

Podanie wziewne (inhalacyjne)

Najbardziej efektywna metoda dostarczania leków bezpośrednio do płuc, minimalizująca działania ogólnoustrojowe.

Typy inhalatorów:

• Inhalatory ciśnieniowe (pMDI) – np. Ventolin, Flixotide
• Inhalatory proszkowe (DPI) – np. Turbuhaler, Dysk, Breezhaler, Ellipta
• Inhalatory miękkiej mgły (SMI) – np. Respimat
• Nebulizatory (pneumatyczne, ultradźwiękowe, siateczkowe)

Podanie doustne

Stosowane głównie dla leków systemowych:

• Tabletki, kapsułki (teofilina, montelukast, antybiotyki)
• Syropy (leki przeciwkaszlowe, mukolityków)

Podanie parenteralne

Zarezerwowane dla ciężkich przypadków:

• Dożylne (sterydy, antybiotyki w ciężkich zapaleniach płuc)
• Podskórne (leki biologiczne w ciężkiej astmie)

Najczęstsze schematy leczenia głównych chorób układu oddechowego

Astma oskrzelowa

Stopień 1 (astma sporadyczna):

• SABA doraźnie

Stopień 2 (astma łagodna):

• Niska dawka wGKS + SABA doraźnie lub
• Niska dawka wGKS-formoterol doraźnie

Stopień 3 (astma umiarkowana):

• Niska dawka wGKS-LABA + SABA doraźnie lub
• Średnia dawka wGKS + SABA doraźnie

Stopień 4 (astma ciężka):

• Średnia/wysoka dawka wGKS-LABA + SABA doraźnie
• Można rozważyć dodanie tiotropium lub leku przeciwleukotrienowego

Stopień 5 (astma bardzo ciężka):

• Wysoka dawka wGKS-LABA
• Leczenie biologiczne (omalizumab, mepolizumab, benralizumab, dupilumab)
• Doustne GKS

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)

Grupa A (mało objawów, małe ryzyko zaostrzeń):

• SABA lub SAMA doraźnie lub
• LABA lub LAMA w monoterapii

Grupa B (dużo objawów, małe ryzyko zaostrzeń):

• LABA lub LAMA w monoterapii jako leczenie pierwszego wyboru
• LABA+LAMA w przypadku nasilonych objawów

Grupa C (mało objawów, duże ryzyko zaostrzeń):

• LAMA w monoterapii jako leczenie pierwszego wyboru

Grupa D (dużo objawów, duże ryzyko zaostrzeń):

• LAMA w monoterapii lub
• LABA+LAMA lub
• LABA+wGKS (przy eozynofilii)
• W przypadku dalszych zaostrzeń: LABA+LAMA+wGKS (terapia potrójna)