Zasady leczenia POChP – przewlekłej obturacyjnej choroby płuc

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest jednym z najpoważniejszych schorzeń układu oddechowego, dotykającym około 2 miliony Polaków. Jest to choroba przewlekła, charakteryzująca się trwałym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe, co powoduje duszność, przewlekły kaszel i trudności w wykonywaniu codziennych czynności. POChP jest obecnie czwartą najczęstszą przyczyną zgonów na świecie, z prognozami wskazującymi na awans na trzecie miejsce do 2030 roku. Mimo że jest to choroba nieuleczalna, właściwe postępowanie terapeutyczne może znacząco spowolnić jej postęp, zmniejszyć częstość zaostrzeń i poprawić jakość życia pacjentów. Kompleksowe leczenie POChP obejmuje zarówno metody farmakologiczne, jak i niefarmakologiczne, dostosowane do indywidualnego stanu pacjenta i stopnia zaawansowania choroby. Kluczowe znaczenie ma wczesna diagnoza oraz wdrożenie odpowiednich działań profilaktycznych, w tym przede wszystkim zaprzestanie palenia tytoniu, które odpowiada za około 80-90% przypadków tej choroby.

Klasyfikacja POChP i ocena zaawansowania choroby

Właściwe leczenie POChP opiera się na dokładnej ocenie stanu pacjenta. Zgodnie z wytycznymi GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), pacjentów z POChP klasyfikuje się do jednej z czterech grup (A, B, C, D) na podstawie trzech głównych parametrów:

1. Nasilenia objawów – ocenianego przy pomocy kwestionariuszy, takich jak CAT (COPD Assessment Test) lub skali nasilenia duszności mMRC
2. Stopnia obturacji oskrzeli – określanego na podstawie badania spirometrycznego (wartość FEV1)
3. Ryzyka zaostrzeń – biorąc pod uwagę historię przebytych zaostrzeń

Badanie spirometryczne jest kluczowe dla diagnozy POChP. Obturację potwierdza stosunek FEV1/FVC poniżej 0,7 po podaniu leku rozszerzającego oskrzela. Na podstawie wartości FEV1 wyróżnia się cztery stopnie ciężkości obturacji:

• GOLD 1 (łagodna): FEV1 ≥ 80% wartości należnej
• GOLD 2 (umiarkowana): 50% ≤ FEV1 < 80% wartości należnej
• GOLD 3 (ciężka): 30% ≤ FEV1 < 50% wartości należnej
• GOLD 4 (bardzo ciężka): FEV1 < 30% wartości należnej

Klasyfikacja ABCD, uwzględniająca zarówno nasilenie objawów, jak i ryzyko zaostrzeń, stanowi podstawę do wyboru odpowiedniej terapii:

• Grupa A: małe nasilenie objawów, małe ryzyko zaostrzeń
• Grupa B: duże nasilenie objawów, małe ryzyko zaostrzeń
• Grupa C: małe nasilenie objawów, duże ryzyko zaostrzeń
• Grupa D: duże nasilenie objawów, duże ryzyko zaostrzeń

Zaprzestanie palenia – fundament skutecznego leczenia

Zaprzestanie palenia tytoniu jest bezwzględnie najskuteczniejszą metodą spowalniającą postęp POChP. Korzyści z rzucenia palenia są widoczne nawet w zaawansowanych stadiach choroby. Badania wykazują, że po zaprzestaniu palenia spadek funkcji płuc zbliża się do fizjologicznego tempa związanego z wiekiem.

Rzucenie palenia może być trudne, dlatego pacjentom zaleca się korzystanie z profesjonalnego wsparcia. Pomoc w zaprzestaniu palenia może obejmować:

• Terapię behawioralną i poradnictwo
• Nikotynową terapię zastępczą (plastry, gumy, pastylki)
• Leki wspomagające rzucenie palenia, takie jak:
  • Wareniklina (Champix)
  • Bupropion (Wellbutrin XR, Zyban)
  • Cytyzyna (Tabex, Desmoxan)

Warto podkreślić, że bierne palenie również szkodzi osobom z POChP, dlatego pacjenci powinni unikać przebywania w zadymionych pomieszczeniach.

Ogólne zasady leczenia POChP

Aktywność fizyczna i rehabilitacja oddechowa

Regularna aktywność fizyczna jest niezwykle ważna dla pacjentów z POChP. Wbrew powszechnym obawom, odpowiednio dobrane ćwiczenia nie nasilają duszności, a wręcz przeciwnie – poprawiają wydolność organizmu i zmniejszają nasilenie objawów.

Rehabilitacja oddechowa jest istotnym elementem leczenia POChP, szczególnie dla pacjentów z grup B, C i D. Program rehabilitacji oddechowej powinien obejmować:

• Ćwiczenia wytrzymałościowe i siłowe
• Trening mięśni oddechowych
• Naukę technik oddychania (oddychanie przez „zasznurowane” usta, oddychanie przeponowe)
• Edukację pacjenta i wsparcie psychologiczne

Minimalny czas rehabilitacji oddechowej to 6-8 tygodni. Nawet jednorazowy udział w programie rehabilitacji przynosi korzyści, jednak efekty zanikają po zaprzestaniu ćwiczeń. Dlatego ważne jest, aby pacjent kontynuował ćwiczenia samodzielnie w domu.

Szczepienia ochronne

Każdy chory na POChP powinien być szczepiony przeciwko grypie co roku. Szczepienie zmniejsza ryzyko ciężkich powikłań grypy, w tym zapalenia płuc, które dla pacjentów z POChP może być szczególnie niebezpieczne.

Chorzy w wieku powyżej 65 lat powinni również otrzymać szczepionkę przeciwko pneumokokom, która zmniejsza ryzyko zachorowania na zapalenie płuc.

Właściwe odżywianie

Stan odżywienia ma istotny wpływ na przebieg POChP. Pacjenci powinni spożywać urozmaicone posiłki, o kaloryczności dostosowanej do ich masy ciała i poziomu aktywności fizycznej.

U pacjentów z zaawansowaną POChP często występuje niedożywienie i utrata masy ciała, co pogarsza rokowanie. Z kolei otyłość może nasilać objawy choroby. W obu przypadkach zalecana jest konsultacja z dietetykiem.

Edukacja pacjenta

Edukacja jest kluczowym elementem skutecznego leczenia POChP. Pacjent dobrze poinformowany o swojej chorobie będzie bardziej zaangażowany w leczenie i bardziej skłonny do przestrzegania zaleceń terapeutycznych.

Edukacja pacjenta powinna obejmować:

• Informacje o chorobie i jej przebiegu
• Naukę prawidłowego stosowania inhalatorów
• Rozpoznawanie i reagowanie na zaostrzenia
• Zasady samoopieki i modyfikacji stylu życia

W proces edukacji powinna być zaangażowana również rodzina pacjenta, która może zapewnić wsparcie w codziennym funkcjonowaniu, szczególnie u osób starszych i w zaawansowanych stadiach choroby.

Leczenie farmakologiczne POChP

Leczenie farmakologiczne POChP ma na celu zmniejszenie objawów, poprawę jakości życia i wydolności fizycznej pacjenta oraz zmniejszenie liczby i ciężkości zaostrzeń. Stosowane leki można podzielić na kilka głównych grup:

Leki rozszerzające oskrzela

Leki rozszerzające oskrzela są podstawą farmakoterapii POChP. Dzielimy je na:

Leki β2-adrenergiczne (β2-mimetyki)

• Krótko działające (SABA): działają szybko, ale efekt utrzymuje się 4-6 godzin. Stosowane doraźnie w przypadku nasilenia duszności. Przykłady: salbutamol (Ventolin), fenoterol (Berotec).
• Długo działające (LABA): ich efekt utrzymuje się 12-24 godziny, co pozwala na stosowanie raz lub dwa razy dziennie. Przykłady: formoterol (Oxodil, Zafiron), salmeterol (Serevent), indakaterol (Onbrez Breezhaler), olodaterol (Striverdi Respimat).

Leki antycholinergiczne (cholinolityki)

• Krótko działające (SAMA): działają do 8 godzin. Przykład: bromek ipratropium (Atrovent).
• Długo działające (LAMA): działają 24 godziny, są stosowane raz dziennie. Przykłady: tiotropium (Spiriva), glikopironium (Seebri Breezhaler), umeklidynium (Incruse).

Preparaty złożone β2-mimetyków i cholinolityków

Połączenie leków z obu grup może zapewnić lepszą skuteczność niż monoterapia. Przykłady:

• Formoterol + glikopironium
• Indakaterol + glikopironium (Ultibro Breezhaler)
• Wilanterol + umeklidynium (Anoro Ellipta)
• Olodaterol + tiotropium (Spiolto Respimat)
• Fenoterol + ipratropium (Berodual)

Metyloksantyny

Teofilina (Euphyllin, Theovent) wykazuje umiarkowane działanie rozszerzające oskrzela i przeciwzapalne. Ze względu na wąski indeks terapeutyczny i liczne działania niepożądane, jest stosowana jako lek trzeciego wyboru, gdy inne terapie są niedostępne lub nieskuteczne.

Leki przeciwzapalne

Glikokortykosteroidy wziewne (wGKS)

W odróżnieniu od astmy, w POChP glikokortykosteroidy wziewne nie są podstawą leczenia. Są zalecane dla pacjentów z ciężką i bardzo ciężką POChP (FEV1 <50%) oraz z częstymi zaostrzeniami, zawsze w połączeniu z długo działającym lekiem rozszerzającym oskrzela.

Przykłady preparatów łączonych wGKS + LABA:

• Flutikazon + salmeterol (Seretide, Salmex, Asaris)
• Budezonid + formoterol (Symbicort, Bufomix Easyhaler)
• Beklometazon + formoterol (Fostex, Formodual)
• Flutikazon + wilanterol (Relvar Ellipta)

Inhibitory fosfodiesterazy-4

Roflumilast (Daxas) jest lekiem przeciwzapalnym stosowanym u pacjentów z ciężką POChP, z przewlekłym zapaleniem oskrzeli i częstymi zaostrzeniami. Działa poprzez hamowanie enzymu fosfodiesterazy-4, co prowadzi do zmniejszenia stanu zapalnego w płucach.

Leki mukolityczne

Leki mukolityczne (rozrzedzające wydzielinę w oskrzelach) mogą być korzystne u niektórych pacjentów z grup C i D, u których występuje lepka, trudna do odkrztuszenia wydzielina. Wytyczne zalecają stosowanie karbocysteiny (Mukolina, Pectodrill), erdosteiny (Erdomed) lub acetylocysteiny (ACC, Tussicom).

Antybiotyki

Przewlekła antybiotykoterapia nie jest zalecana w stabilnej POChP. Antybiotyki stosuje się głównie w leczeniu bakteryjnych zaostrzeń choroby.

W niektórych przypadkach, u pacjentów z częstymi zaostrzeniami, lekarz może rozważyć profilaktyczne stosowanie azytromycyny lub erytromycyny.

Dobór leczenia w zależności od grupy pacjenta

Dobór leków zależy od klasyfikacji pacjenta do jednej z grup A, B, C lub D:

Grupa A (małe nasilenie objawów, małe ryzyko zaostrzeń)

• Pierwsza opcja: krótko działający lek rozszerzający oskrzela (SABA lub SAMA) stosowany doraźnie
• Alternatywnie: długo działający lek rozszerzający oskrzela (LABA lub LAMA)

Grupa B (duże nasilenie objawów, małe ryzyko zaostrzeń)

• Pierwsza opcja: długo działający lek rozszerzający oskrzela (LABA lub LAMA)
• Jeśli objawy utrzymują się: terapia dwoma lekami rozszerzającymi oskrzela (LABA + LAMA)

Grupa C (małe nasilenie objawów, duże ryzyko zaostrzeń)

• Pierwsza opcja: długo działający lek antycholinergiczny (LAMA)
• Alternatywnie: LABA + wziewny GKS lub LABA + LAMA

Grupa D (duże nasilenie objawów, duże ryzyko zaostrzeń)

• Pierwsza opcja: LAMA lub LABA + wziewny GKS (szczególnie u pacjentów z wysokim poziomem eozynofilów we krwi)
• Jeśli objawy utrzymują się lub występują zaostrzenia: rozważyć terapię trójlekową (LAMA + LABA + wGKS)
• Alternatywnie: dodanie roflumilastu u pacjentów z FEV1 <50% i przewlekłym zapaleniem oskrzeli

Leczenie zaostrzeń POChP

Zaostrzenia POChP to okresy nagłego pogorszenia objawów oddechowych, wymagające modyfikacji leczenia. Objawy zaostrzenia to nasilenie duszności, zwiększona objętość i/lub zmiana charakteru odkrztuszanej wydzieliny oraz nasilenie kaszlu.

Leczenie zaostrzeń obejmuje:

• Zwiększenie dawki lub częstości stosowania krótko działających leków rozszerzających oskrzela
• Antybiotykoterapię (w przypadku objawów infekcji bakteryjnej)
• Krótkotrwałe stosowanie glikokortykosteroidów doustnych (prednizon 40 mg przez 5-7 dni)
• W ciężkich przypadkach: hospitalizację, tlenoterapię, wentylację nieinwazyjną lub inwazyjną

Po zaostrzeniu konieczna jest modyfikacja leczenia podstawowego w celu zmniejszenia ryzyka kolejnych zaostrzeń.

Leczenie ciężkiej i bardzo ciężkiej POChP

Domowa tlenoterapia

U pacjentów z zaawansowaną POChP i przewlekłą niewydolnością oddechową stosuje się domową tlenoterapię (DLT). Wskazaniem do DLT jest:

• PaO2 ≤ 55 mmHg (SaO2 ≤ 88%) lub
• PaO2 55-60 mmHg (SaO2 ≤ 88%) oraz obecność nadciśnienia płucnego, obrzęków obwodowych sugerujących niewydolność serca lub policytemia

Tlenoterapia powinna być stosowana co najmniej 15 godzin dziennie, w tym przez całą noc. Przed rozpoczęciem DLT pacjent musi bezwzględnie zaprzestać palenia tytoniu.

Leczenie chirurgiczne

W wybranych przypadkach bardzo ciężkiej POChP można rozważyć:

• Bullektomię (usunięcie dużych pęcherzy rozedmowych)
• Operacyjne zmniejszenie objętości płuc
• Przeszczepienie płuc (w wyjątkowych przypadkach)

Wentylacja nieinwazyjna

U pacjentów z bardzo ciężką POChP i przewlekłą hiperkapnią (podwyższonym poziomem CO2 we krwi) można rozważyć domową wentylację nieinwazyjną.