Leki stosowane w leczeniu astmy oskrzelowej
Astma oskrzelowa jest przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych, która dotyka miliony ludzi na całym świecie, w tym około 340 milionów osób globalnie. W Polsce schorzenie to dotyczy około 5-7% populacji. Charakteryzuje się ona nawracającymi epizodami duszności, świszczącego oddechu, kaszlu i uczucia ściskania w klatce piersiowej o różnym nasileniu. Objawy te są wynikiem zapalenia w drogach oddechowych oraz skurczu mięśni gładkich oskrzeli, co prowadzi do zwężenia ich światła. Pomimo że astma jest chorobą nieuleczalną, właściwe leczenie farmakologiczne pozwala na osiągnięcie dobrej kontroli objawów i umożliwia pacjentom prowadzenie normalnego, aktywnego życia. Skuteczna terapia astmy opiera się przede wszystkim na odpowiednio dobranych lekach, których głównym celem jest zmniejszenie stanu zapalnego w oskrzelach oraz zapobieganie skurczom oskrzeli.
Klasyfikacja leków stosowanych w leczeniu astmy
W leczeniu astmy oskrzelowej stosuje się dwie główne grupy leków:
Leki kontrolujące przebieg choroby (przeciwzapalne)
Te leki należy przyjmować regularnie, niezależnie od występowania objawów. Ich głównym zadaniem jest zmniejszenie stanu zapalnego w drogach oddechowych i zapobieganie zaostrzeniom choroby. Do tej grupy należą:
- Glikokortykosteroidy wziewne (GKS) – najskuteczniejsze leki przeciwzapalne stosowane w astmie:
- Beklometazon
- Budezonid
- Flutykazon
- Mometazon
- Cyklezonid
- Długo działające β2-mimetyki (LABA) – stosowane zawsze w połączeniu z GKS:
- Formoterol
- Salmeterol
- Wilanterol
- Długo działające leki przeciwcholinergiczne:
- Leki przeciwleukotrienowe:
- Leki biologiczne (stosowane w ciężkiej astmie):
- Omalizumab (anty-IgE)
- Mepolizumab, benralizumab (anty-IL-5)
- Dupilumab (anty-IL-4/IL-13)
Leki doraźne (objawowe)
Służą do szybkiego łagodzenia objawów astmy w przypadku ich nagłego wystąpienia. Do tej grupy należą:
- Krótko działające β2-mimetyki (SABA):
- Krótko działające leki przeciwcholinergiczne:
Glikokortykosteroidy wziewne – podstawa leczenia astmy
Glikokortykosteroidy wziewne są najskuteczniejszymi lekami w terapii astmy i stanowią podstawę leczenia przeciwzapalnego. Działają poprzez hamowanie procesu zapalnego w drogach oddechowych, co prowadzi do:
- Zmniejszenia obrzęku błony śluzowej oskrzeli
- Redukcji wydzielania śluzu
- Zmniejszenia nadreaktywności oskrzeli
- Poprawy czynności wentylacyjnej płuc
Ich regularne stosowanie pozwala na znaczącą redukcję częstości i nasilenia objawów astmy, zmniejsza liczbę zaostrzeń i hospitalizacji oraz poprawia jakość życia pacjentów. Co ważne, glikokortykosteroidy wziewne podawane w zalecanych dawkach mają minimalny wpływ ogólnoustrojowy, dzięki czemu charakteryzują się dobrym profilem bezpieczeństwa.
Po zastosowaniu glikokortykosteroidów wziewnych należy przepłukać jamę ustną wodą, aby zapobiec wystąpieniu miejscowych działań niepożądanych, takich jak kandydoza jamy ustnej czy chrypka.
β2-mimetyki – leki rozszerzające oskrzela
β2-mimetyki działają poprzez pobudzanie receptorów β2-adrenergicznych w mięśniach gładkich dróg oddechowych, co prowadzi do rozkurczu oskrzeli. Wyróżniamy:
Krótko działające β2-mimetyki (SABA)
Działają szybko (początek działania po 5 minutach), ale ich efekt utrzymuje się krótko (4-6 godzin). Są stosowane doraźnie w celu szybkiego złagodzenia objawów astmy. Najczęściej stosowane są:
- Salbutamol (Ventolin)
- Fenoterol (Berotec)
SABA należy stosować w najmniejszej możliwej dawce i tylko w razie potrzeby. Zwiększone zużycie tych leków (więcej niż 2 razy w tygodniu) świadczy o złej kontroli astmy i wymaga modyfikacji leczenia przewlekłego.
Długo działające β2-mimetyki (LABA)
Ich działanie utrzymuje się przez co najmniej 12 godzin, co umożliwia stosowanie ich 1-2 razy dziennie. Ze względu na ryzyko nasilenia stanu zapalnego, LABA nigdy nie powinny być stosowane w monoterapii – zawsze w połączeniu z glikokortykosteroidami wziewnymi. Najczęściej stosowane są:
- Formoterol (początek działania po 5 minutach)
- Salmeterol (początek działania po 15-20 minutach)
- Wilanterol (podawany raz dziennie)
Nowoczesne terapie skojarzone
W leczeniu astmy oskrzelowej coraz częściej stosuje się preparaty łączone, zawierające w jednym inhalatorze zarówno glikokortykosteroid, jak i długo działający β2-mimetyk. Takie połączenie zapewnia:
- Lepszą kontrolę astmy niż zwiększenie dawki samego glikokortykosteroidu
- Wzajemne uzupełnianie się mechanizmów działania leków
- Większą wygodę stosowania i lepsze przestrzeganie zaleceń przez pacjenta
Do nowoczesnych terapii skojarzonych należą:
- Połączenia glikokortykosteroidu z długo działającym β2-mimetykiem:
- Flutykazon z formoterolem
- Flutykazon z salmeterolem
- Budezonid z formoterolem
- Mometazon z formoterolem
- Terapie trójlekowe:
- Flutykazon + wilanterol + umeklidynium (Trelegy Ellipta)
- Beklometazon + formoterol + bromek glikopyronium (Trimbow)
- Mometazon + indakaterol + glikopyronium (Enerzair Breezhaler)
Od 1 maja 2022 roku w Polsce wprowadzono refundację terapii trójlekowej w leczeniu astmy, co znacznie poszerzyło możliwości leczenia pacjentów z bardziej zaawansowaną postacią choroby.
Leki przeciwleukotrienowe
Leki te blokują działanie leukotrienów – substancji, które odgrywają istotną rolę w procesie zapalnym w drogach oddechowych. Są dostępne w formie tabletek, co stanowi zaletę dla pacjentów mających trudności z prawidłowym wykonaniem inhalacji. Najczęściej stosowany jest montelukast (Singulair), który może być podawany raz dziennie.
Leki przeciwleukotrienowe są szczególnie skuteczne u:
- Pacjentów z astmą indukowaną wysiłkiem
- Chorych z współistniejącym alergicznym nieżytem nosa
- Osób z nadwrażliwością na kwas acetylosalicylowy
- Pacjentów otyłych
- Osób palących papierosy
Ich skuteczność jest jednak mniejsza niż glikokortykosteroidów wziewnych, dlatego zwykle są stosowane jako leki dodatkowe.
Leki biologiczne w leczeniu ciężkiej astmy
W przypadku pacjentów z ciężką astmą, u których nie udaje się uzyskać kontroli choroby za pomocą standardowych leków, stosuje się terapie biologiczne. Są to przeciwciała monoklonalne ukierunkowane na konkretne cząsteczki biorące udział w procesie zapalnym:
- Omalizumab – wiąże się z IgE, zapobiegając reakcji alergicznej
- Mepolizumab, reslizumab, benralizumab – działają na szlak interleukiny 5, zmniejszając liczbę i aktywność eozynofilów
- Dupilumab – blokuje receptory dla interleukin 4 i 13
Leki te podawane są w postaci iniekcji podskórnych co 2-8 tygodni i są przeznaczone dla ściśle określonych grup pacjentów, u których stwierdzono odpowiednie biomarkery.
Prawidłowe stosowanie leków wziewnych
Skuteczność leczenia astmy w dużej mierze zależy od prawidłowej techniki inhalacyjnej. Błędy w stosowaniu inhalatorów mogą prowadzić do niedostatecznego dostarczenia leku do płuc i w konsekwencji do złej kontroli choroby.
Dostępne są różne typy inhalatorów:
- Inhalatory ciśnieniowe z dozownikiem (MDI)
- Wymagają dobrej koordynacji wdechu z uwolnieniem dawki
- U pacjentów mających z tym trudności zaleca się stosowanie komory inhalacyjnej (spejsera)
- Inhalatory suchego proszku (DPI)
- Aktywowane wdechem pacjenta
- Wymagają odpowiedniej siły wdechu
- Nie wymagają koordynacji wdechu z uwolnieniem dawki
- Nebulizatory
- Stosowane głównie u małych dzieci i osób niewspółpracujących
- Umożliwiają podanie leku podczas spokojnego oddychania
Technika inhalacji powinna być regularnie sprawdzana przez lekarza lub farmaceutę, a pacjent powinien być edukowały w zakresie prawidłowego stosowania przepisanych inhalatorów.
Stopniowane podejście do leczenia astmy
Leczenie astmy powinno być dostosowane do stopnia nasilenia choroby i poziomu jej kontroli. Zgodnie z wytycznymi GINA (Global Initiative for Asthma), stosuje się podejście stopniowane:
Stopień 1
- Preferowane: Niskie dawki glikokortykosteroidu wziewnego + formoterol w razie potrzeby
- Alternatywa: Krótko działający β2-mimetyk w razie potrzeby
Stopień 2
- Preferowane: Niskie dawki glikokortykosteroidu wziewnego + formoterol w razie potrzeby
- Alternatywa: Niskie dawki glikokortykosteroidu wziewnego przyjmowane regularnie + krótko działający β2-mimetyk w razie potrzeby
Stopień 3
- Preferowane: Niskie dawki glikokortykosteroidu wziewnego + długo działający β2-mimetyk + krótko działający β2-mimetyk w razie potrzeby
- Alternatywa: Średnie dawki glikokortykosteroidu wziewnego + krótko działający β2-mimetyk w razie potrzeby
Stopień 4
- Preferowane: Średnie dawki glikokortykosteroidu wziewnego + długo działający β2-mimetyk + krótko działający β2-mimetyk w razie potrzeby
- Rozważenie dodania bromku tiotropium lub leku przeciwleukotrienowego
Stopień 5
- Wysokie dawki glikokortykosteroidu wziewnego + długo działający β2-mimetyk
- Skierowanie do oceny fenotypowej i rozważenie terapii biologicznej
- Rozważenie dodania glikokortykosteroidu doustnego
Leczenie powinno być regularnie weryfikowane (co 3-6 miesięcy), z możliwością zwiększenia intensywności (step-up) w przypadku złej kontroli astmy lub zmniejszenia (step-down) po osiągnięciu i utrzymaniu dobrej kontroli przez co najmniej 3 miesiące.
Podsumowanie
Leczenie astmy oskrzelowej opiera się na stosowaniu odpowiednio dobranych leków przeciwzapalnych i rozszerzających oskrzela. Podstawę terapii stanowią glikokortykosteroidy wziewne, które zmniejszają stan zapalny w drogach oddechowych. U pacjentów z bardziej nasiloną chorobą stosuje się terapie skojarzone, łączące różne mechanizmy działania.
Kluczem do sukcesu w leczeniu astmy jest regularne przyjmowanie leków kontrolujących przebieg choroby, prawidłowa technika inhalacyjna oraz dostosowanie intensywności leczenia do aktualnego stanu pacjenta. Nowoczesne preparaty, w tym terapie biologiczne, dają nadzieję pacjentom z ciężkimi postaciami astmy, które nie poddają się standardowemu leczeniu.
Choć astma jest chorobą przewlekłą, którą obecnie trudno całkowicie wyleczyć, to właściwie dobrane leczenie farmakologiczne pozwala pacjentom na prowadzenie normalnego, aktywnego życia z minimalnymi ograniczeniami.
Czy leki na astmę uzależniają?
Leki stosowane w leczeniu astmy nie powodują uzależnienia w rozumieniu medycznym. Pacjenci powinni przyjmować leki kontrolujące przebieg choroby regularnie, zgodnie z zaleceniami lekarza, nawet jeśli nie odczuwają objawów. Zaprzestanie stosowania tych leków może prowadzić do nawrotu objawów, co nie jest objawem uzależnienia, lecz naturalną konsekwencją przewlekłego charakteru choroby.
Jakie są skutki uboczne stosowania glikokortykosteroidów wziewnych?
Glikokortykosteroidy wziewne stosowane w zalecanych dawkach są bezpieczne i rzadko powodują poważne działania niepożądane. Najczęstsze skutki uboczne to kandydoza jamy ustnej, chrypka i kaszel. Ryzyko ich wystąpienia można znacząco zmniejszyć poprzez przepłukiwanie jamy ustnej po każdej inhalacji oraz stosowanie komory inhalacyjnej z inhalatorami ciśnieniowymi.
Długotrwałe stosowanie wysokich dawek glikokortykosteroidów wziewnych może zwiększać ryzyko zaćmy, osteoporozy czy zahamowania wzrostu u dzieci, ale korzyści z kontroli astmy przeważnie przewyższają te ryzyka.
Jak często można stosować leki doraźne (ratunkowe)?
Krótko działające β2-mimetyki (np. salbutamol) powinny być stosowane tylko w razie potrzeby, aby złagodzić objawy astmy. Jeśli pacjent potrzebuje stosować je częściej niż 2 razy w tygodniu, może to świadczyć o złej kontroli astmy i konieczności modyfikacji leczenia przewlekłego. Pacjent powinien w takiej sytuacji skonsultować się z lekarzem.
Czy dzieci mogą bezpiecznie przyjmować leki na astmę?
Tak, większość leków stosowanych w astmie jest bezpieczna dla dzieci, ale dawki i rodzaje leków muszą być dostosowane do wieku. U najmłodszych dzieci preferowane są leki podawane przez nebulizację lub z użyciem komory inhalacyjnej z maską. Glikokortykosteroidy wziewne mogą w niewielkim stopniu wpływać na tempo wzrostu, ale efekt ten jest zwykle przejściowy i niewielki w porównaniu z korzyściami płynącymi z dobrej kontroli astmy.
Czy można stosować leki na astmę w ciąży?
Większość leków stosowanych w leczeniu astmy jest bezpieczna w ciąży. Niekontrolowana astma stanowi większe zagrożenie dla matki i płodu niż potencjalne działania niepożądane leków. Do najbezpieczniejszych należą budezonid (kategoria B wg FDA) oraz salbutamol. Przed ciążą warto skonsultować się z lekarzem w celu optymalizacji leczenia.
Czy można odstawić leki, gdy objawy astmy ustąpią?
Nie zaleca się samodzielnego odstawiania leków kontrolujących przebieg astmy, nawet gdy objawy ustąpią. Leki te działają przeciwzapalnie i zapobiegają zaostrzeniom. Decyzję o zmniejszeniu dawek lub zaprzestaniu leczenia powinien podejmować lekarz prowadzący, na podstawie oceny kontroli astmy przez dłuższy czas (zwykle minimum 3 miesiące).
Jakie są nowe kierunki w leczeniu astmy?
Najnowsze badania koncentrują się na coraz bardziej spersonalizowanym podejściu do leczenia astmy. Obejmują one:
- Rozwój nowych leków biologicznych ukierunkowanych na konkretne mechanizmy zapalne
- Badania nad terapiami genowymi
- Rozwój nowych kombinacji leków w jednym inhalatorze
- Wykorzystanie technologii cyfrowych do monitorowania i optymalizacji leczenia (np. inteligentne inhalatory)
Jednym z takich przykładów jest zatwierdzony w 2023 roku przez FDA aerozol do inhalacji Airsupra, zawierający albuterol i budezonid, który może być stosowany doraźnie w leczeniu zwężenia oskrzeli i zmniejszaniu ryzyka napadów astmy u dorosłych pacjentów.
