Leki stosowane w leczeniu astmy oskrzelowej

Astma oskrzelowa stanowi jedno z najpoważniejszych wyzwań współczesnej medycyny, dotykając ponad 300 milionów ludzi na całym świecie. W Polsce na tę przewlekłą chorobę zapalną dróg oddechowych cierpi około 2 miliony osób, choć według szacunków faktyczna liczba chorych może sięgać nawet 4 milionów, ponieważ choroba ta pozostaje często nierozpoznana. Charakteryzuje się ona nawracającymi epizodami duszności, świszczącego oddechu, kaszlu oraz uczucia ucisku w klatce piersiowej o zmiennym nasileniu. Objawy te wynikają z przewlekłego stanu zapalnego w drogach oddechowych oraz nadmiernej reaktywności oskrzeli, co prowadzi do ich zwężenia. Astma wpływa znacząco na jakość życia pacjentów, ograniczając ich aktywność fizyczną, zawodową i społeczną. Mimo że jest to choroba nieuleczalna, odpowiednie leczenie farmakologiczne umożliwia osiągnięcie pełnej kontroli objawów, pozwalając chorym na prowadzenie normalnego, aktywnego życia bez istotnych ograniczeń. Podstawą skutecznej terapii jest właściwy dobór leków przeciwzapalnych oraz rozszerzających oskrzela, dostosowany do stopnia nasilenia choroby i indywidualnych potrzeb pacjenta.

 

Dwie główne grupy leków przeciwastmatycznych

Współczesne leczenie astmy oskrzelowej opiera się na stosowaniu dwóch zasadniczych kategorii preparatów farmaceutycznych, różniących się mechanizmem działania oraz rolą w terapii. Pierwszą grupę stanowią leki kontrolujące przebieg choroby, które należy przyjmować regularnie, codziennie, niezależnie od występowania objawów. Ich głównym zadaniem jest zmniejszenie przewlekłego stanu zapalnego w drogach oddechowych oraz zapobieganie zaostrzeniom choroby. Działają one na przyczynę astmy, modyfikując procesy zapalne toczące się w oskrzelach. Do tej kategorii należą przede wszystkim glikokortykosteroidy wziewne, które stanowią podstawę leczenia przeciwzapalnego, długo działające beta-2-mimetyki stosowane zawsze w skojarzeniu z kortykosteroidami, leki przeciwleukotrienowe oraz leki biologiczne zarezerwowane dla najcięższych przypadków choroby.

Drugą, równie istotną grupę, stanowią leki doraźne, stosowane wyłącznie w sytuacjach nagłego wystąpienia objawów lub nasilenia duszności. Charakteryzują się one bardzo szybkim początkiem działania i służą do natychmiastowego zniesienia skurczu oskrzeli oraz towarzyszących mu objawów, takich jak świszczący oddech, uczucie ściskania w klatce piersiowej czy kaszel. Najważniejszymi przedstawicielami tej grupy są krótko działające beta-2-mimetyki, które rozpoczynają swoje działanie już po kilku minutach od inhalacji. Należy pamiętać, że leki doraźne nie wpływają na proces zapalny toczący się w oskrzelach i nie powinny zastępować regularnej terapii przeciwzapalnej.

Glikokortykosteroidy wziewne jako fundament terapii

Glikokortykosteroidy wziewne reprezentują najskuteczniejszą klasę leków przeciwzapalnych stosowanych w leczeniu astmy oskrzelowej i stanowią absolutną podstawę farmakoterapii tej choroby, niezależnie od stopnia jej ciężkości. Ich wprowadzenie do praktyki klinicznej w latach osiemdziesiątych ubiegłego wieku stanowiło przełomowy moment w terapii astmy, zmieniając całkowicie podejście do leczenia tej choroby. Mechanizm działania glikokortykosteroidów wziewnych jest złożony i wielokierunkowy. Działają one poprzez hamowanie procesów zapalnych zachodzących w błonie śluzowej oskrzeli na różnych poziomach kaskady zapalnej. Zmniejszają liczbę komórek zapalnych, takich jak eozynofile, limfocyty czy mastocyty, hamują produkcję mediatorów zapalenia oraz cytokin, co prowadzi do redukcji obrzęku błony śluzowej, zmniejszenia wydzielania śluzu oraz spadku nadreaktywności oskrzeli.

W Polsce dostępnych jest kilka substancji czynnych z grupy wziewnych glikokortykosteroidów o różnej sile działania i właściwościach farmakologicznych. Do najczęściej stosowanych należą beklometazon, który jest jednym z najstarszych i najpowszechniej używanych preparatów, budezonid charakteryzujący się wysokim powinowactwem do receptorów glukokortykoidowych, flutykazon propionat i flutykazon furoat będące preparatami o długim czasie działania i dużej sile działania przeciwzapalnego, mometazon oraz cyklezonid, który cechuje się minimalnym działaniem miejscowym w jamie ustnej. Regularne stosowanie glikokortykosteroidów wziewnych prowadzi do znaczącej poprawy czynności płuc, redukcji częstości i nasilenia objawów astmy, zmniejszenia liczby zaostrzeń wymagających interwencji medycznej oraz poprawy jakości życia pacjentów.

Istotną zaletą wziewnej drogi podawania jest osiągnięcie wysokiego stężenia leku bezpośrednio w miejscu działania przy minimalnym wchłanianiu ogólnoustrojowym, co przekłada się na bardzo dobry profil bezpieczeństwa. Przy stosowaniu zalecanych dawek terapeutycznych działania niepożądane są rzadkie i mają charakter głównie miejscowy. Mogą to być kandydoza jamy ustnej i gardła, chrypka czy podrażnienie gardła. Ryzyko wystąpienia tych objawów można znacząco zminimalizować poprzez przestrzeganie prostych zasad higieny stosowania leków wziewnych, a mianowicie dokładne przepłukanie jamy ustnej wodą po każdej inhalacji oraz stosowanie komory inhalacyjnej z inhalatorami ciśnieniowymi.

Beta-2-mimetyki w terapii astmy

Beta-2-mimetyki stanowią drugą, niezwykle istotną grupę leków stosowanych w leczeniu astmy oskrzelowej, działającą poprzez stymulację receptorów beta-2-adrenergicznych zlokalizowanych w mięśniach gładkich dróg oddechowych. Pobudzenie tych receptorów prowadzi do relaksacji mięśniówki oskrzeli, co skutkuje ich rozkurczem i poprawą przepływu powietrza. W zależności od czasu trwania działania wyróżniamy dwie główne podgrupy tych leków, pełniące odmienne role w strategii terapeutycznej.

Krótko działające beta-2-mimetyki, określane skrótem SABA, charakteryzują się bardzo szybkim początkiem działania, który następuje już po trzech do pięciu minut od inhalacji. Ich efekt utrzymuje się przez cztery do sześciu godzin. Najczęściej stosowanymi substancjami z tej grupy w Polsce są salbutamol, dostępny pod wieloma nazwami handlowymi, oraz fenoterol. Leki te stosowane są wyłącznie doraźnie, w celu szybkiego opanowania objawów astmy lub zapobiegania skurczowi oskrzeli wywołanemu wysiłkiem fizycznym. Każdy pacjent z astmą powinien posiadać przy sobie krótko działający beta-2-mimetyk jako lek ratunkowy. Bardzo ważnym aspektem jest monitorowanie częstości stosowania preparatów SABA. Zwiększone ich zużycie, przekraczające dwa razy w tygodniu, jest wyraźnym sygnałem ostrzegawczym świadczącym o złej kontroli choroby i wymaga modyfikacji leczenia przewlekłego poprzez wzmocnienie terapii przeciwzapalnej.

Długo działające beta-2-mimetyki, oznaczane skrótem LABA, reprezentują preparaty o przedłużonym czasie działania wynoszącym co najmniej dwanaście godzin, co umożliwia ich stosowanie raz lub dwa razy dziennie. Do tej grupy należą formoterol, który mimo długiego czasu działania rozpoczyna swoje działanie już po pięciu minutach, salmeterol o początku działania po piętnastu do dwudziestu minut oraz wilanterol stosowany raz dziennie. Fundamentalną zasadą stosowania długo działających beta-2-mimetyków jest absolutny zakaz ich stosowania w monoterapii w astmie oskrzelowej. Wynika to z faktu, że pomimo skutecznego działania rozkurczowego, leki te nie mają właściwości przeciwzapalnych, a ich stosowanie bez towarzyszących glikokortykosteroidów wziewnych może prowadzić do nasilenia stanu zapalnego w drogach oddechowych i zwiększenia ryzyka ciężkich zaostrzeń. Preparaty LABA należy zawsze stosować w skojarzeniu z glikokortykosteroidami wziewnymi, najczęściej w postaci preparatów łączonych zawierających obie substancje w jednym inhalatorze.

Nowoczesne terapie skojarzone i trójlekowe

Współczesna farmakoterapia astmy coraz częściej opiera się na preparatach łączonych, zawierających w jednym inhalatorze kilka substancji czynnych o uzupełniających się mechanizmach działania. Takie podejście terapeutyczne przynosi liczne korzyści zarówno z perspektywy klinicznej, jak i praktycznej. Kombinacja glikokortykosteroidu wziewnego z długo działającym beta-2-mimetykiem zapewnia lepszą kontrolę astmy niż zwiększenie dawki samego kortykosteroidu. Dodatkowo substancje te wykazują synergizm działania, co oznacza, że ich łączny efekt terapeutyczny przewyższa sumę działań poszczególnych składników stosowanych oddzielnie. Z punktu widzenia pacjenta znacząco zwiększa się wygoda stosowania leczenia oraz przestrzeganie zaleceń terapeutycznych, co ma kluczowe znaczenie dla skuteczności długotrwałej terapii.

W Polsce dostępnych jest wiele preparatów dwuskładnikowych, łączących różne glikokortykosteroidy z długo działającymi beta-2-mimetykami. Do najczęściej stosowanych kombinacji należą budezonid z formoterolem, flutykazon propionat z formoterolem, flutykazon propionat z salmeterolem, flutykazon furoat z wilanterol oraz mometazon z formoterolem. Każda z tych kombinacji ma swoje specyficzne właściwości farmakologiczne i może być stosowana w różnych inhalatorach, co pozwala na indywidualne dopasowanie terapii do możliwości i preferencji pacjenta.

Szczególnie innowacyjnym rozwiązaniem są terapie trójlekowe, łączące w jednym inhalatorze trzy substancje czynne: glikokortykosteroid wziewny, długo działający beta-2-mimetyk oraz długo działający lek antycholinergiczny. Takie połączenie zapewnia kompleksowe działanie na wszystkie mechanizmy prowadzące do zwężenia oskrzeli. W Polsce od maja dwutysięcznego dwudziestego drugiego roku wprowadzono refundację terapii trójlekowej w leczeniu astmy, co znacznie poszerzyło możliwości terapeutyczne dla pacjentów z bardziej zaawansowanymi postaciami choroby. Dostępne preparaty trójskładnikowe to między innymi Trelegy Ellipta zawierający flutykazon furoat, wilanterol oraz umeklidynium, Trimbow łączący beklometazon, formoterol oraz bromek glikopironium, a także Enerzair Breezhaler zawierający mometazon, indakaterol oraz glikopyronium. Leki te znajdują zastosowanie przede wszystkim u pacjentów z astmą średnio ciężką lub ciężką, u których standardowa terapia dwuskładnikowa nie zapewnia odpowiedniej kontroli objawów.

Leki antycholinergiczne w astmie

Leki antycholinergiczne, zwane również antagonistami receptorów muskarynowych, stanowią dodatkową opcję terapeutyczną w leczeniu astmy oskrzelowej, działającą poprzez blokowanie receptorów muskarynowych w mięśniówce gładkiej oskrzeli. Mechanizm ich działania polega na hamowaniu wpływu układu przywspółczulnego na oskrzela, co prowadzi do ich rozkurczu oraz zmniejszenia wydzielania śluzu. Choć ich skuteczność w monoterapii jest zazwyczaj mniejsza niż beta-2-mimetyków, mogą one stanowić cenne uzupełnienie terapii, szczególnie w określonych sytuacjach klinicznych.

Bromek ipratropium reprezentuje krótko działający lek antycholinergiczny, stosowany głównie w połączeniu z krótko działającymi beta-2-mimetykami w ostrych zaostrzeniach astmy. Jego początek działania jest wolniejszy niż beta-2-mimetyków, ale efekt utrzymuje się dłużej. Z kolei bromek tiotropium jest długo działającym lekiem antycholinergicznym, który znalazł zastosowanie jako terapia dodatkowa u dorosłych pacjentów z astmą, u których pomimo stosowania średnich lub wysokich dawek glikokortykosteroidów wziewnych w połączeniu z długo działającymi beta-2-mimetykami nie udaje się osiągnąć odpowiedniej kontroli choroby. Badania kliniczne wykazały, że dodanie tiotropium do takiej terapii może prowadzić do poprawy czynności płuc i redukcji ryzyka zaostrzeń.

Leki przeciwleukotrienowe jako terapia uzupełniająca

Leki przeciwleukotrienowe reprezentują grupę preparatów działających poprzez blokowanie aktywności leukotrienów, czyli substancji będących mediatorami stanu zapalnego w drogach oddechowych. Leukotrieny odgrywają istotną rolę w patogenezie astmy, przyczyniając się do skurczu oskrzeli, zwiększenia przepuszczalności naczyń, produkcji śluzu oraz nasilenia stanu zapalnego. Głównym przedstawicielem tej grupy stosowanym w Polsce jest montelukast, dostępny w postaci tabletek przyjmowanych raz dziennie wieczorem. Zaletą doustnej drogi podawania jest wygoda stosowania oraz brak konieczności opanowania techniki inhalacyjnej, co może być istotne dla niektórych pacjentów, szczególnie dzieci czy osób starszych mających trudności z prawidłowym wykonaniem inhalacji.

Leki przeciwleukotrienowe wykazują szczególną skuteczność w określonych fenotypach astmy. Są one bardzo pomocne u pacjentów z astmą indukowaną wysiłkiem fizycznym, gdzie skutecznie zapobiegają skurczowi oskrzeli wywołanemu aktywnością fizyczną. Dobrze działają także u chorych z współistniejącym alergicznym nieżytem nosa, ponieważ leukotrieny odgrywają rolę również w patogenezie tej choroby. Szczególnie korzystne efekty obserwuje się u osób z nadwrażliwością na kwas acetylosalicylowy oraz u pacjentów otyłych i palących papierosy, u których standardowa terapia bywa mniej skuteczna. Należy jednak pamiętać, że skuteczność leków przeciwleukotrienowych jest mniejsza niż glikokortykosteroidów wziewnych, dlatego są one stosowane zazwyczaj jako preparaty dodatkowe, uzupełniające podstawową terapię przeciwzapalną.

Leki biologiczne w ciężkiej astmie

Terapie biologiczne stanowią przełomowe osiągnięcie współczesnej medycyny, otwierające nowe perspektywy dla pacjentów z najcięższymi postaciami astmy oskrzelowej. Są to przeciwciała monoklonalne, czyli białka otrzymywane metodami inżynierii genetycznej, ukierunkowane na konkretne cząsteczki biorące udział w procesach zapalnych charakterystycznych dla astmy. Ich wprowadzenie do praktyki klinicznej pozwoliło na realizację koncepcji medycyny precyzyjnej, w której terapię dobiera się na podstawie szczegółowej analizy mechanizmów prowadzących do choroby u danego pacjenta. Leki biologiczne są zarezerwowane dla pacjentów z ciężką astmą, u których pomimo stosowania wysokich dawek glikokortykosteroidów wziewnych w połączeniu z innymi lekami kontrolującymi nie udaje się osiągnąć odpowiedniej kontroli choroby.

Omalizumab był pierwszym lekiem biologicznym zarejestrowanym w leczeniu astmy i pozostaje w użyciu od wielu lat. Jest to przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko immunoglobulinie E, która odgrywa kluczową rolę w reakcjach alergicznych. Omalizumab wiąże się z wolną IgE krążącą we krwi, zapobiegając jej połączeniu z receptorami na powierzchni komórek uczestniczących w reakcji alergicznej, takich jak mastocyty i bazofile. W ten sposób hamuje kaskadę reakcji prowadzącą do wystąpienia objawów astmy alergicznej. Lek ten podawany jest w postaci iniekcji podskórnych co dwa do czterech tygodni i przeznaczony jest dla pacjentów powyżej szóstego roku życia z ciężką, niekontrolowaną astmą alergiczną zależną od IgE.

Mepolizumab, reslizumab oraz benralizumab to leki biologiczne ukierunkowane na szlak interleukiny pięć, która jest główną cytokiną odpowiedzialną za rozwój, dojrzewanie, aktywację i przeżywalność eozynofili. Eozynofile to komórki odpornościowe odgrywające kluczową rolę w patogenezie określonego fenotypu astmy, zwanego astmą eozynofilową. Mepolizumab jest humanizowanym przeciwciałem monoklonalnym wiążącym się bezpośrednio z interleukiną pięć, hamując jej aktywność biologiczną. Benralizumab działa nieco inaczej, wiążąc się z receptorem dla interleukiny pięć na powierzchni eozynofili, co prowadzi do bezpośredniej eliminacji tych komórek poprzez mechanizm zależnej od przeciwciał cytotoksyczności komórkowej. Preparaty te stosowane są jako leczenie uzupełniające u dorosłych pacjentów z ciężką astmą eozynofilową i podawane są w postaci iniekcji podskórnych w różnych schematach dawkowania.

Dupilumab reprezentuje najnowszą generację leków biologicznych stosowanych w astmie. Jest to przeciwciało monoklonalne hamujące przekazywanie sygnałów za pośrednictwem interleukiny cztery oraz interleukiny trzynaście, które są kluczowymi cytokinami zapalenia typu drugiego. Dupilumab działa poprzez blokowanie wspólnego łańcucha alfa receptora dla tych interleukin, hamując tym samym szeroki zakres reakcji zapalnych charakterystycznych dla astmy typu drugiego. Lek ten znajduje zastosowanie u chorych powyżej dwunastego roku życia z ciężką astmą charakteryzującą się podwyższonym poziomem eozynofili we krwi lub innymi markerami zapalenia typu drugiego. Podawany jest w postaci iniekcji podskórnych co dwa tygodnie.

W Polsce leki biologiczne są dostępne w ramach programu lekowego B czterdzieści cztery „Leczenie chorych z ciężką postacią astmy”, który został uruchomiony w listopadzie dwa tysiące dwunastego roku. Aktualnie refundowane są cztery substancje czynne: omalizumab, mepolizumab, benralizumab oraz dupilumab. Według danych Narodowego Funduszu Zdrowia w dwutysięcznym dwudziestym trzecim roku w ramach programu leczonych było około czterech tysięcy pacjentów, co stanowi jedynie około dziesięciu procent wszystkich chorych kwalifikujących się do terapii biologicznej. Stosowanie leków biologicznych może przynieść spektakularne efekty terapeutyczne, prowadząc do znaczącej redukcji częstości i ciężkości zaostrzeń, poprawy czynności płuc, zmniejszenia zapotrzebowania na doustne glikokortykosteroidy oraz istotnej poprawy jakości życia. U wielu pacjentów możliwe jest osiągnięcie remisji klinicznej choroby.

Rodzaje inhalatorów i technika inhalacyjna

Skuteczność leczenia astmy w ogromnej mierze zależy od prawidłowej techniki stosowania leków wziewnych. Badania pokazują, że nawet u połowy pacjentów występują błędy w technice inhalacyjnej, co prowadzi do niedostatecznego dostarczenia leku do dróg oddechowych i w konsekwencji do złej kontroli choroby. Obecnie dostępne są różne typy urządzeń inhalacyjnych, różniące się zasadą działania, techniką obsługi oraz wymaganiami względem pacjenta. Dobór odpowiedniego inhalatora powinien być indywidualny i uwzględniać wiele czynników, takich jak wiek pacjenta, jego sprawność manualna, zdolność do wykonania odpowiednio głębokiego wdechu, umiejętność koordynacji ruchowo-wdechowej oraz preferencje osobiste.

Inhalatory ciśnieniowe z dozownikiem, oznaczane skrótem MDI, są jednymi z najstarszych i najpowszechniej stosowanych urządzeń inhalacyjnych. W inhalatorze tym lek znajduje się w postaci roztworu lub zawiesiny w sprężonym gazie. Po naciśnięciu przycisku następuje uwolnienie odmierzonej dawki leku w postaci aerozolu pod wysokim ciśnieniem. Istotnym wymogiem przy stosowaniu klasycznych inhalatorów MDI jest konieczność ścisłej koordynacji momentu uwolnienia dawki z początkiem wdechu, co dla wielu pacjentów stanowi trudność. Technika inhalacji wymaga wykonania najpierw maksymalnego wydechu, następnie powolnego i głębokiego wdechu w momencie naciśnięcia kanisterka oraz wstrzymania oddechu przez pięć do dziesięciu sekund po zakończeniu wdechu. Dostępne są również inhalatory ciśnieniowe aktywowane wdechem, które automatycznie uwalniają dawkę leku w momencie rozpoczęcia wdechu przez pacjenta, eliminując problem koordynacji. Istotnym akcesorium ułatwiającym stosowanie inhalatorów MDI są komory inhalacyjne, czyli urządzenia tworząc e przestrzeń pomiędzy inhalatorem a ustami pacjenta, w której gromadzi się aerozol. Stosowanie komory eliminuje konieczność koordynacji, zmniejsza osadzanie leku w jamie ustnej i gardle oraz zwiększa ilość leku docierającą do płuc.

Inhalatory suchego proszku, określane skrótem DPI, stanowią kolejną liczną grupę urządzeń inhalacyjnych. W inhalatorach tych lek ma formę mikronizowanego proszku, który jest uwalniany i transportowany do płuc dzięki energii przepływu powietrza podczas wdechu pacjenta. Zaletą inhalatorów DPI jest brak konieczności koordynacji wdechu z uwolnieniem dawki oraz brak stosowania gazów pędnych. Wymagają one jednak od pacjenta zdolności do wykonania odpowiednio szybkiego i energicznego wdechu, aby pokonać opór wewnętrzny inhalatora i skutecznie rozprężyć proszek. Technika inhalacji polega na wykonaniu maksymalnego wydechu, szybkim i głębokim wdechu przez ustnik inhalatora oraz wstrzymaniu oddechu na pięć do dziesięciu sekund. Inhalatory proszkowe dzielą się na jednodawkowe, wymagające załadowania kapsułki z lekiem przed każdym użyciem, oraz wielodawkowe, zawierające kilkadziesiąt dawek leku w wewnętrznym zbiorniczku lub na taśmie. Dostępne są liczne typy inhalatorów DPI o różnych konstrukcjach i nazwach, takie jak Turbuhaler, Diskus, Easyhaler, Spiromax, Breezhaler czy Ellipta.

Nebulizatory stanowią specjalną kategorię urządzeń inhalacyjnych, w których lek w postaci płynnego roztworu jest zamieniany na mgłę składającą się z drobnych kropel. Zaletą nebulizacji jest brak konieczności współpracy pacjenta w zakresie techniki oddychania, możliwość podania wysokich dawek leku oraz możliwość stosowania u pacjentów z ciężką dusznością, niemowląt oraz osób niewspółpracujących. Lek jest wdychany podczas spokojnego oddychania przez ustnik lub maskę. Nebulizatory znajdują zastosowanie głównie w leczeniu ostrych zaostrzeń astmy w szpitalach i izbach przyjęć, a także w domowej terapii u małych dzieci. Ze względu na większe rozmiary, dłuższy czas nebulizacji oraz wyższą cenę, nie są one rutynowo stosowane w codziennej terapii podtrzymującej u starszych dzieci i dorosłych, u których preferowane są poręczne inhalatory kieszonkowe.

Stopniowe podejście do leczenia astmy

Współczesna strategia terapeutyczna astmy opiera się na koncepcji stopniowego podejścia do leczenia, zaproponowanej przez międzynarodową inicjatywę GINA. Koncepcja ta zakłada, że intensywność leczenia powinna być dostosowana do aktualnego stopnia ciężkości choroby oraz poziomu jej kontroli, z możliwością zwiększenia intensywności terapii w przypadku niewystarczającej kontroli lub zmniejszenia po osiągnięciu i utrzymaniu dobrej kontroli przez odpowiednio długi okres. Takie elastyczne podejście pozwala na optymalizację leczenia, stosowanie możliwie najmniejszych skutecznych dawek leków oraz minimalizację ryzyka działań niepożądanych.

W pierwszym stopniu zaawansowania leczenia, odpowiadającym najłagodniejszym postaciom astmy, preferowanym podejściem jest stosowanie niskich dawek glikokortykosteroidu wziewnego w połączeniu z formoterolem przyjmowane doraźnie w razie potrzeby. Alternatywnie możliwe jest stosowanie krótko działającego beta-2-mimetyku w razie wystąpienia objawów, choć takie podejście jest obecnie mniej preferowane ze względu na brak działania przeciwzapalnego.

Drugi stopień również opiera się na stosowaniu niskich dawek glikokortykosteroidu wziewnego z formoterolem w razie potrzeby jako strategii preferowanej. Alternatywnie możliwe jest regularne stosowanie niskich dawek glikokortykosteroidu wziewnego w połączeniu z krótko działającym beta-2-mimetykiem używanym doraźnie.

W trzecim stopniu intensyfikacji leczenia preferowaną opcją jest stosowanie niskich dawek glikokortykosteroidu wziewnego w połączeniu z długo działającym beta-2-mimetykiem, uzupełnione krótko działającym beta-2-mimetykiem stosowanym doraźnie. Alternatywnie można rozważyć zwiększenie dawki glikokortykosteroidu do poziomu średniego przy zachowaniu krótko działającego beta-2-mimetyku jako leku ratunkowego.

Czwarty stopień charakteryzuje się stosowaniem średnich dawek glikokortykosteroidu wziewnego w połączeniu z długo działającym beta-2-mimetykiem. Na tym etapie można rozważyć dodanie trzeciego leku kontrolującego, takiego jak bromek tiotropium lub lek przeciwleukotrienowy, co pozwala na osiągnięcie lepszej kontroli bez konieczności stosowania bardzo wysokich dawek kortykosteroidów.

Piąty, najwyższy stopień leczenia, jest zarezerwowany dla pacjentów z najcięższymi postaciami astmy. Obejmuje on stosowanie wysokich dawek glikokortykosteroidów wziewnych w połączeniu z długo działającym beta-2-mimetykiem oraz wymaga skierowania pacjenta do specjalistycznego ośrodka w celu przeprowadzenia dokładnej diagnostyki fenotypowej choroby i rozważenia kwalifikacji do terapii biologicznej. W niektórych przypadkach może być konieczne dodanie doustnych glikokortykosteroidów, choć z uwagi na ryzyko działań niepożądanych jest to ostateczność i powinno być stosowane w możliwie najniższych dawkach przez możliwie najkrótszy czas.

Kluczową zasadą stopniowego podejścia jest regularna ocena kontroli astmy, przeprowadzana co trzy do sześciu miesięcy. Jeśli kontrola jest niewystarczająca pomimo prawidłowego stosowania leków i prawidłowej techniki inhalacyjnej, należy rozważyć przejście o jeden stopień wyżej. Z kolei jeśli dobra kontrola astmy utrzymuje się przez co najmniej trzy miesiące, można rozważyć stopniową redukcję leczenia poprzez zmniejszenie dawek leków lub przejście o jeden stopień niżej, zawsze jednak z zachowaniem leczenia przeciwzapalnego jako podstawy terapii.

Bibliografia

1. Agache I, Beltran J, Akdis C, Akdis M, Canelo-Aybar C, Canonica GW, Casale T, Chivato T, Corren J, Del Giacco S, Eiwegger T, Firinu D, Gern JE, Hamelmann E, Hanania N, Mäkelä M, Hernández-Martín I, Nair P, O’Mahony L, Papadopoulos NG, Papi A, Park HS, Pérez de Llano L, Posso M, Rocha C, Quirce S, Sastre J, Shamji M, Song Y, Steiner C, Schwarze J, Alonso-Coello P, Palomares O, Jutel M. Efficacy and safety of treatment with biologicals (benralizumab, dupilumab, mepolizumab, omalizumab and reslizumab) for severe eosinophilic asthma. A systematic review for the EAACI Guidelines – recommendations on the use of biologicals in severe asthma. Allergy. 2020;75(5):1023-1042. DOI: 10.1111/all.14221 PMID: 32034960
2. Venkatesan P. 2023 GINA report for asthma. Lancet Respir Med. 2023;11(7):589. DOI: 10.1016/S2213-2600(23)00230-8 PMID: 37302397
3. Adams N, Bestall JM, Lasserson TJ, Jones PW. Inhaled fluticasone versus inhaled beclomethasone or inhaled budesonide for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4):CD002310. DOI: 10.1002/14651858.CD002310.pub4 PMID: 15846637