Objawy gastroparezy – sprawdź, co powinno zwrócić Twoją uwagę

Gastropareza to przewlekłe schorzenie polegające na opóźnionym opróżnianiu żołądka, mimo braku mechanicznych przeszkód w przewodzie pokarmowym. Dotyka coraz większej liczby osób, będąc szczególnie częstym powikłaniem u pacjentów z długotrwałą cukrzycą (nawet 30-50% diabetyków). W przebiegu tej choroby dochodzi do zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego, przez co pokarm zalega w żołądku zamiast przesuwać się do dalszych odcinków układu trawiennego. Prowadzi to do szeregu nieprzyjemnych objawów, takich jak uczucie pełności, nudności, wymioty i bóle brzucha. Nieleczona gastropareza może prowadzić do poważnych konsekwencji zdrowotnych, w tym niedożywienia i odwodnienia. Właściwe rozpoznanie oraz kompleksowe podejście terapeutyczne, obejmujące odpowiednią dietę, farmakoterapię i w niektórych przypadkach interwencje zabiegowe, pozwala pacjentom znacząco poprawić jakość życia i uniknąć powikłań.

Czym jest gastropareza?

Gastropareza (z gr. „gastro” – żołądek, „paresis” – porażenie) to zaburzenie czynności motorycznej żołądka, które charakteryzuje się jego opóźnionym opróżnianiem, mimo braku mechanicznej przeszkody. W zdrowym organizmie, żołądek wykonuje rytmiczne ruchy perystaltyczne, które mieszają i przemieszczają pokarm do dwunastnicy. Proces ten jest kontrolowany przez autonomiczny układ nerwowy, głównie poprzez nerw błędny i nerwy współczulne – działające niezależnie od naszej woli.

W przypadku gastroparezy dochodzi do zaburzenia tych procesów. Mięśnie żołądka nie kurczą się prawidłowo lub zbyt słabo, przez co treść pokarmowa zalega w żołądku dłużej niż powinna. Efektem jest rozciągnięcie ścian żołądka, tworzenie się bezoarów (niestrawionych złogów pokarmowych) oraz nadmierny rozwój bakterii wskutek przedłużonej fermentacji pokarmu.

W zależności od przyczyny i czasu trwania objawów, gastroparezę możemy podzielić na:

• Ostrą – występującą nagle i trwającą krótko, zwykle na skutek zakażenia wirusowego lub jako efekt uboczny niektórych leków
• Przewlekłą – utrzymującą się przez długi czas, najczęściej związaną z cukrzycą lub innymi chorobami przewlekłymi

Mechanizm powstawania gastroparezy

Prawidłowe funkcjonowanie żołądka zależy od wielu czynników, w tym od:

• Sprawnego działania nerwu błędnego, który kontroluje skurcze mięśni żołądka
• Prawidłowej pracy komórek rozrusznikowych żołądka (tzw. komórek Cajala), generujących fale elektryczne stymulujące motorykę
• Odpowiedniej równowagi hormonalnej (gastryna, somatostatyna, sekretyna, VIP i inne)

W gastroparezie dochodzi do zakłócenia tych procesów. Najczęściej jest to związane z uszkodzeniem nerwu błędnego, który odpowiada za przekazywanie sygnałów z mózgu do przewodu pokarmowego. Takie uszkodzenie może być spowodowane wysokim poziomem glukozy we krwi u diabetyków, zakażeniami wirusowymi, zabiegami chirurgicznymi lub innymi chorobami układowymi.

Gdy nerw błędny jest uszkodzony, sygnały nerwowe nie docierają prawidłowo do mięśni żołądka, przez co nie kurczą się one odpowiednio. W efekcie, żołądek nie jest w stanie efektywnie mieszać pokarmu z sokami trawiennymi ani przepychać go dalej do dwunastnicy.

Objawy gastroparezy

Objawy gastroparezy mogą być zróżnicowane pod względem nasilenia – od łagodnych do ciężkich, znacząco upośledzających jakość życia. Ponieważ są one niespecyficzne i mogą przypominać inne schorzenia (np. refluks żołądkowo-przełykowy czy zespół jelita drażliwego), diagnoza często bywa opóźniona.

Najczęstsze objawy gastroparezy to:

• Uczucie pełności w żołądku, nawet po spożyciu niewielkiej porcji posiłku
• Wczesne uczucie sytości podczas jedzenia
• Nudności, szczególnie po posiłkach
• Wymioty niestrawioną treścią pokarmową, nawet kilka godzin po jedzeniu
• Wzdęcia i dyskomfort w nadbrzuszu
• Bóle brzucha, kłucie lub uczucie ucisku
• Zgaga i kwaśne odbijanie
• Brak apetytu
• Nieregularne wypróżnienia – zarówno zaparcia jak i biegunki

Ogólnoustrojowe objawy gastroparezy:

• Utrata masy ciała (spowodowana zmniejszonym przyjmowaniem pokarmów i wymiotami)
• Niedożywienie i niedobory składników odżywczych
• Odwodnienie i zaburzenia elektrolitowe
• Zmęczenie i osłabienie
• Zaburzenia kontroli poziomu cukru we krwi (szczególnie u osób z cukrzycą)
• Niestabilne działanie leków przyjmowanych doustnie (przez nieprzewidywalne wchłanianie)

U osób z cukrzycą, gastropareza może dodatkowo prowadzić do trudności w kontrolowaniu glikemii. Dzieje się tak, ponieważ nieprzewidywalne opróżnianie żołądka powoduje, że glukoza z pokarmu wchłania się w różnym tempie, co utrudnia dopasowanie dawek insuliny.

Przyczyny gastroparezy

Przyczyny gastroparezy są zróżnicowane, a w niektórych przypadkach mogą pozostać nierozpoznane. Najczęstsze z nich to:

Cukrzyca i neuropatia cukrzycowa

Jest to najczęstsza zidentyfikowana przyczyna gastroparezy. Długotrwale podwyższony poziom glukozy we krwi prowadzi do uszkodzenia nerwów, w tym nerwu błędnego, który kontroluje skurcze żołądka. Gastropareza cukrzycowa dotyka około 30-50% pacjentów z długotrwałą cukrzycą, szczególnie typu 1, u których występuje 4-krotnie częściej niż u osób z cukrzycą typu 2.

Infekcje wirusowe

Zakażenia wirusami, szczególnie z rodziny herpeswirusów (wirus ospy wietrznej i półpaśca, wirus Epsteina-Barr, cytomegalowirus), mogą uszkadzać nerwy kontrolujące perystaltykę żołądka. Taka postać gastroparezy jest zazwyczaj przejściowa i ustępuje po kilku tygodniach lub miesiącach.

Zabiegi chirurgiczne

Operacje w obrębie jamy brzusznej, szczególnie te, które obejmują górny odcinek przewodu pokarmowego, mogą prowadzić do uszkodzenia nerwu błędnego. Wagotomia (przecięcie włókien nerwu błędnego), kiedyś stosowana w leczeniu choroby wrzodowej żołądka, może skutkować gastroparezą jako efektem ubocznym.

Choroby neurologiczne

Zaburzenia układu nerwowego, takie jak:

• Choroba Parkinsona
• Stwardnienie rozsiane
• Neuropatie autonomiczne
• Stany po udarach mózgu

mogą wpływać na funkcjonowanie nerwów zaopatrujących przewód pokarmowy.

Choroby układowe

Liczne schorzenia ogólnoustrojowe mogą prowadzić do gastroparezy, w tym:

• Twardzina układowa
• Toczeń rumieniowaty układowy
• Amyloidoza
• Niedoczynność tarczycy
• Zespoły paranowotworowe
• Mastocytoza
• Niewydolność nerek

Czynniki farmakologiczne

Niektóre leki mogą spowalniać motorykę żołądka, w tym:

• Opioidy (morfina, kodeina, oksykodon i inne)
• Leki przeciwcholinergiczne
• Niektóre trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• Analogi GLP-1 stosowane w leczeniu cukrzycy
• Leki blokujące kanały wapniowe

Gastropareza idiopatyczna

W około 30-50% przypadków przyczyna gastroparezy pozostaje nieznana, mimo szczegółowej diagnostyki. Ten typ, określany jako gastropareza idiopatyczna, występuje częściej u młodych kobiet i może być powiązany z niezdiagnozowanymi zaburzeniami autoimmunologicznymi.

Diagnostyka gastroparezy

Diagnoza gastroparezy wymaga wykluczenia przeszkód mechanicznych w przewodzie pokarmowym oraz potwierdzenia opóźnionego opróżniania żołądka. Proces diagnostyczny obejmuje:

Wywiad lekarski i badanie fizykalne

Lekarz zbiera szczegółowe informacje o objawach, ich czasie trwania, czynnikach nasilających i łagodzących, chorobach współistniejących, przyjmowanych lekach oraz przebytych operacjach.

Badania obrazowe i endoskopowe

• Gastroskopia – pozwala wykluczyć przeszkody mechaniczne, takie jak guzy czy zwężenia, oraz ocenić stan błony śluzowej żołądka. Podczas badania można często zaobserwować zaleganie pokarmu w żołądku, mimo wielogodzinnego postu przed badaniem.
• Tomografia komputerowa (TK) lub rezonans magnetyczny (MRI) jamy brzusznej – dla wykluczenia zmian strukturalnych mogących wpływać na opróżnianie żołądka.

Badania oceniające opróżnianie żołądka

• Scyntygrafia żołądka – złoty standard w diagnostyce gastroparezy. Pacjent spożywa standardowy posiłek znakowany izotopem promieniotwórczym (najczęściej technetem-99m), po czym wykonuje się serię zdjęć gamma-kamerą, rejestrując tempo opróżniania żołądka. Za nieprawidłowy wynik uznaje się zatrzymanie ponad 10% pokarmu po 4 godzinach lub ponad 60% po 2 godzinach.
• Test oddechowy – pacjent spożywa posiłek zawierający znakowany izotopowo węgiel. Mierzy się następnie stężenie znakowanego CO₂ w wydychanym powietrzu, co pośrednio informuje o tempie opróżniania żołądka.
• Bezprzewodowa kapsułka motyliczna – kapsułka połknięta przez pacjenta mierzy pH i ciśnienie podczas przechodzenia przez przewód pokarmowy, dostarczając informacji o czasie opróżniania żołądka.
• Elektrogastrografia (EGG) – badanie elektrycznej aktywności żołądka przy pomocy elektrod umieszczonych na skórze brzucha. Pozwala ocenić zaburzenia rytmu elektrycznego żołądka.

Badania laboratoryjne

Badania krwi pomagają zidentyfikować potencjalne przyczyny gastroparezy, takie jak cukrzyca, niedoczynność tarczycy czy niewydolność nerek:

• Poziom glukozy we krwi i hemoglobina glikowana (HbA1c)
• Morfologia krwi
• Elektrolity
• Hormony tarczycy
• Markery stanu zapalnego
• Badania funkcji nerek i wątroby

Leczenie gastroparezy

Terapia gastroparezy jest kompleksowa i obejmuje modyfikację diety, farmakoterapię oraz w niektórych przypadkach interwencje zabiegowe. Celem leczenia jest złagodzenie objawów, poprawa opróżniania żołądka oraz zapobieganie powikłaniom, takim jak niedożywienie i odwodnienie.

Leczenie przyczynowe

Jeśli możliwe jest zidentyfikowanie przyczyny gastroparezy, pierwszym krokiem jest jej leczenie:

• W przypadku cukrzycy – optymalna kontrola glikemii
• Odstawienie leków mogących spowalniać opróżnianie żołądka
• Leczenie niedoczynności tarczycy czy innych chorób podstawowych

Modyfikacja diety

Dieta odgrywa kluczową rolę w leczeniu gastroparezy. Zalecenia dietetyczne obejmują:

• Spożywanie mniejszych, ale częstszych posiłków (5-6 razy dziennie zamiast 3 dużych)
• Ograniczenie tłuszczów, które najdłużej zalegają w żołądku
• Ograniczenie błonnika, szczególnie nierozpuszczalnego, który trudno się trawi
• Rozdrabnianie pokarmów lub ich miksowanie dla ułatwienia trawienia
• Przyjmowanie pokarmów płynnych lub półpłynnych, które łatwiej opuszczają żołądek
• Unikanie napojów gazowanych, które mogą powodować wzdęcia
• Odpowiednie nawodnienie
• Unikanie alkoholu i tytoniu, które mogą spowalniać opróżnianie żołądka
• Ograniczenie kofeiny, czekolady i mięty, które mogą rozluźniać dolny zwieracz przełyku i nasilać refluks

W ciężkich przypadkach może być konieczne czasowe przejście na dietę płynną lub nawet żywienie dojelitowe (przez zgłębnik nosowo-jelitowy omijający żołądek) czy pozajelitowe (dożylne).

Leczenie farmakologiczne

Leki prokinetyczne

Zwiększają one motorykę przewodu pokarmowego i przyspieszają opróżnianie żołądka:

• Metoklopramid – zwiększa kurczliwość żołądka i rozluźnia odźwiernik. Ze względu na ryzyko działań niepożądanych (objawy pozapiramidowe) zalecany do krótkotrwałego stosowania (do 12 tygodni).
• Domperydon – działa podobnie do metoklopramidu, ale słabiej przenika przez barierę krew-mózg, co zmniejsza ryzyko działań niepożądanych ze strony ośrodkowego układu nerwowego.
• Erytromycyna – antybiotyk, który w niższych dawkach działa jako agonista motyliny, hormonu stymulującego motorykę przewodu pokarmowego. Stosowana głównie przy ostrych zaostrzeniach gastroparezy.
• Itopryd – łączy działanie prokinetyczne z działaniem przeciwwymiotnym. Jest dobrze tolerowany i może być stosowany długotrwale.
• Prukalopryd – agonista receptorów serotoninowych 5-HT4, zwiększający motorykę przewodu pokarmowego.

Leki przeciwwymiotne i przeciwnudnościowe

• Ondansetron – antagonista receptorów serotoninowych 5-HT3, skuteczny w kontrolowaniu nudności i wymiotów.
• Prochlorperazyna i inne pochodne fenotiazyny – blokują receptory dopaminowe w strefie wyzwalającej wymioty.
• Tietylperazyna – działa przeciwwymiotnie poprzez wpływ na ośrodkowy układ nerwowy.
• Dimenhydrynat i inne leki przeciwhistaminowe – zmniejszają nadwrażliwość błędnika na bodźce wywołujące nudności.

Inne leki

• Inhibitory pompy protonowej lub blokery H2 – zmniejszają wydzielanie kwasu żołądkowego, łagodząc objawy refluksu.
• Gabapentyna, pregabalina – mogą być pomocne w łagodzeniu bólu brzucha związanego z gastroparezą.
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne w małych dawkach (np. amitryptylina) – stosowane w celu zmniejszenia nadwrażliwości trzewnej i bólu.

Leczenie zabiegowe

W przypadkach opornych na leczenie zachowawcze można rozważyć:

• Ostrzyknięcie odźwiernika toksyną botulinową – rozluźnia mięśnie odźwiernika, ułatwiając przechodzenie pokarmu do dwunastnicy. Efekt jest zwykle tymczasowy (3-6 miesięcy).
• Endoskopowa myotomia odźwiernika (G-POEM) – procedura endoskopowa polegająca na nacięciu mięśni odźwiernika, co zmniejsza opór dla przechodzącego pokarmu.
• Stymulator elektryczny żołądka – urządzenie wszczepiane chirurgicznie, które generuje impulsy elektryczne stymulujące motorykę żołądka. Jest szczególnie skuteczne w łagodzeniu nudności i wymiotów, choć nie zawsze poprawia opróżnianie żołądka.
• Jejunostomia odżywcza – w ciężkich przypadkach, gdy pacjent nie może przyjmować wystarczającej ilości pokarmów doustnie, można rozważyć założenie zgłębnika do jelita czczego, który pozwala na podawanie pokarmów z ominięciem żołądka.

Powikłania nieleczonej gastroparezy

Nieleczona lub źle kontrolowana gastropareza może prowadzić do szeregu poważnych powikłań:

• Niedożywienie i niedobory składników odżywczych – z powodu ograniczonego przyjmowania pokarmów oraz wymiotów
• Odwodnienie i zaburzenia elektrolitowe – szczególnie przy częstych wymiotach
• Bezoary – złogi niestrawionych resztek pokarmowych w żołądku, które mogą powodować niedrożność przewodu pokarmowego lub wrzody żołądka
• Przerost bakteryjny w jelicie cienkim (SIBO) – zalegająca treść pokarmowa sprzyja namnażaniu bakterii, co prowadzi do wzdęć, biegunki i dalszego pogorszenia wchłaniania składników odżywczych
• Zaburzenia kontroli glikemii u diabetyków – nieprzewidywalne opróżnianie żołądka utrudnia dopasowanie dawek insuliny do posiłków
• Poważne zaburzenia jakości życia – przewlekłe nudności, wymioty i bóle brzucha mogą prowadzić do depresji, lęku i izolacji społecznej

Życie z gastroparezą

Gastropareza to schorzenie przewlekłe, które wymaga długotrwałego, często dożywotniego leczenia. Jednak odpowiednie postępowanie pozwala wielu pacjentom prowadzić aktywne, satysfakcjonujące życie. Kilka praktycznych wskazówek:

• Prowadź dziennik żywieniowy – notuj co jesz, kiedy i jakie objawy występują. Pomoże to zidentyfikować produkty i sytuacje, które nasilają objawy.
• Jadaj regularnie – unikaj długich przerw między posiłkami i jedz powoli, dokładnie przeżuwając pokarm.
• Pozostań w pozycji pionowej po posiłku – przez co najmniej 2 godziny po jedzeniu, aby ułatwić opróżnianie żołądka.
• Łącz produkty płynne i stałe – napoje wypijaj między posiłkami, a nie w ich trakcie, aby nie zwiększać objętości żołądka.
• Unikaj intensywnego wysiłku fizycznego po posiłkach – może on spowalniać opróżnianie żołądka.
• Dbaj o odpowiednią higienę jamy ustnej – częste wymioty mogą prowadzić do problemów dentystycznych z powodu kwasu żołądkowego.
• Szukaj wsparcia psychologicznego – przewlekła choroba może prowadzić do depresji i lęku; nie wahaj się szukać pomocy.

Bibliografia

1. Camilleri M, Parkman HP, Shafi MA, Abell TL, Gerson L. Clinical guideline: management of gastroparesis. Am J Gastroenterol. 2013;108(1):18-37. DOI: 10.1038/ajg.2012.373 PMID: 23147521
2. Kashyap P, Farrugia G. Diabetic gastroparesis: what we have learned and had to unlearn in the past 5 years. Gut. 2010;59(12):1716-26. DOI: 10.1136/gut.2009.199703 PMID: 20871131
3. Grover M, Farrugia G, Stanghellini V. Gastroparesis: a turning point in understanding and treatment. Gut. 2019;68(12):2238-2250. DOI: 10.1136/gutjnl-2019-318712 PMID: 31563877
4. Bharucha AE, Kudva YC, Prichard DO. Diabetic Gastroparesis. Endocr Rev. 2019;40(5):1318-1352. DOI: 10.1210/er.2018-00161 PMID: 31081877