Nikotynowa terapia zastępcza (NTZ) to obecnie najlepiej przebadana i najskuteczniejsza farmakologiczna metoda wspomagająca rzucanie palenia tytoniu, która zwiększa szanse powodzenia nawet o 50-60%. W Polsce na problem uzależnienia od nikotyny cierpi około 25% dorosłych, co przekłada się na miliony osób zmagających się z tym nałogiem. Uzależnienie od nikotyny to udokumentowana jednostka chorobowa w międzynarodowej klasyfikacji chorób ICD-11, charakteryzująca się złożonymi mechanizmami biologicznymi i psychologicznymi. NTZ polega na kontrolowanym dostarczaniu organizmu czystej nikotyny w stopniowo zmniejszających się dawkach, bez tysiąca innych toksycznych substancji zawartych w dymie tytoniowym. Metoda ta nie tylko łagodzi nieprzyjemne objawy odstawienia nikotyny, ale również pozwala pacjentowi skupić się na przełamywaniu psychologicznych nawyków związanych z paleniem. Dostępne bez recepty preparaty NTZ obejmują różnorodne formy – od popularnych plastrów i gum nikotynowych, po nowoczesne spraye czy inhalatory. Każda z tych form ma swoje unikalne właściwości farmakokinetyczne i może być dopasowana do indywidualnych potrzeb i preferencji pacjenta. Kluczem do sukcesu jest nie tylko wybór odpowiedniej formy nikotyny, ale również systematyczne stosowanie zgodnie z zaleceniami oraz często wsparcie psychologiczne lub behawioralne.

Czym jest nikotynowa terapia zastępcza?

Nikotynowa terapia zastępcza to uznana przez światowe organizacje medyczne metoda farmakologicznego leczenia uzależnienia od nikotyny. Istota tej terapii polega na zastąpieniu dymu tytoniowego – zawierającego oprócz nikotyny około 7000 różnych związków chemicznych, w tym ponad 70 substancji rakotwórczych – czystą nikotyną podawaną w kontrolowanych dawkach.

NTZ działa na zasadzie stopniowego odstawiania nikotyny. Pacjent rozpoczyna terapię od dawek odpowiadających jego dotychczasowemu spożyciu nikotyny z papierosów, a następnie systematycznie zmniejsza te dawki w określonych odstępach czasu. Dzięki temu organizm ma czas na adaptację do coraz niższych poziomów nikotyny, co znacząco redukuje intensywność objawów odstawiennych.

Fundamentalna różnica między NTZ a paleniem papierosów polega na kinetyce dostarczania nikotyny do mózgu. Podczas palenia nikotyna dociera do mózgu w ciągu 7-10 sekund, tworząc gwałtowne piki stężenia, które są odpowiedzialne za efekt „nagrody” i wzmacniają uzależnienie. Preparaty NTZ dostarczają nikotynę znacznie wolniej i w sposób bardziej równomierny, nie wywołując tak intensywnego efektu euforycznego, ale jednocześnie skutecznie łagodząc głód nikotynowy.

Mechanizm działania uzależnienia od nikotyny

Aby zrozumieć, dlaczego nikotynowa terapia zastępcza jest skuteczna, należy poznać mechanizm działania uzależnienia od nikotyny. Po zaciągnięciu się dymem z papierosa nikotyna bardzo szybko dostaje się do płuc, skąd przedostaje się do krwiobiegu i dociera do mózgu. Tam łączy się z receptorami cholinergicznymi, szczególnie z podtypem α4β2, które odgrywają kluczową rolę w rozwoju uzależnienia.

Stymulacja tych receptorów prowadzi do uwolnienia różnych neuroprzekaźników w obszarach mózgu odpowiedzialnych za odczuwanie przyjemności, w tym przede wszystkim dopaminy w jądrze półleżącym. Dopamina jest głównym neuroprzekaźnikiem układu nagrody i odpowiada za odczuwanie przyjemności oraz motywację do powtarzania określonych zachowań.

Regularne przyjmowanie nikotyny prowadzi do rozwoju neuroadaptacji, czyli tolerancji na niektóre działania nikotyny. Następuje desensytyzacja receptorów oraz zwiększenie ich liczby. W efekcie palacz musi przyjmować coraz większe dawki nikotyny, aby uzyskać ten sam efekt, a jednocześnie odstawienie nikotyny powoduje spadek aktywności układu dopaminergicznego, co wywołuje nieprzyjemne objawy odstawienne.

Nikotyna wpływa również na inne układy neuroprzekaźnikowe – zwiększa wyrzut glutaminianu, który ułatwia uwalnianie dopaminy, oraz ogranicza wyrzut kwasu γ-aminomasłowego (GABA), który hamuje uwalnianie dopaminy. To dodatkowo nasila odpowiedź na nikotynę i pogłębia uzależnienie.

Dostępne formy nikotynowej terapii zastępczej

Na polskim rynku dostępne są różnorodne formy NTZ, które różnią się szybkością działania, czasem utrzymywania się stężenia nikotyny we krwi oraz sposobem aplikacji:

Plastry nikotynowe

Plastry transdermalne to jedna z najpopularniejszych form NTZ, charakteryzująca się najstabilniejszym utrzymywaniem poziomu nikotyny we krwi. Dostępne są w dwóch wariantach: 16-godzinne (stosowane od rana do wieczora) oraz 24-godzinne (noszone przez całą dobę).

Plastry 16-godzinne są dostępne w dawkach 5, 10, 15 oraz 25 mg, natomiast plastry 24-godzinne w dawkach 7, 14 oraz 21 mg. Maksymalne stężenie nikotyny we krwi osiągane jest po 4-10 godzinach od aplikacji i wynosi około 50% stężenia obserwowanego u palaczy tytoniu.

Plastry 16-godzinne symulują naturalny rytm palenia, ponieważ większość palaczy nie pali w nocy. Plastry 24-godzinne mogą być lepszym wyborem dla osób, które budzą się z silnym głodem nikotynowym lub mają trudności z zasypianiem bez nikotyny.

Gumy do żucia z nikotyną

Gumy nikotynowe to najstarsza forma NTZ, dostępna w dawkach 2 i 4 mg. Nikotyna uwalniana z gumy wchłaniana jest przez błonę śluzową jamy ustnej, przy czym dostępność biologiczna wynosi około 50% dla gumy 2 mg i około 35% dla gumy 4 mg.

Sposób żucia gumy jest kluczowy dla jej skuteczności. Gumę należy żuć powoli do momentu poczucia smaku nikotyny (około 5-10 minut), następnie zatrzymać między dziąsłem a policzkiem na kilka minut, a potem ponownie żuć. Cały proces powinien trwać około 30 minut, co jest czasem potrzebnym do uwolnienia całej nikotyny z gumy.

Pastylki i tabletki do ssania

Pastylki i tabletki do ssania zawierają najczęściej 1,5, 2 lub 4 mg nikotyny. Tabletkę należy umieszczać w jamie ustnej i co kilka sekund przesuwać z jednej strony na drugą, aż do całkowitego rozpuszczenia, co trwa zwykle 10-20 minut. Ta forma jest szczególnie polecana osobom, które nie mogą żuć gumy (np. z powodu protez dentystycznych).

Inhalatory nikotynowe

Inhalator składa się z plastikowego ustnika z wymienialnym wkładem impregnowanym 10 mg nikotyny. Jeden wkład wystarcza na około 4 inhalacje po 20 minut każda. Większość nikotyny jest adsorbowana w jamie ustnej i przełyku. Inhalator nie tylko dostarcza nikotynę, ale również imituje czynność palenia, co może być pomocne w przełamywaniu nawyków behawioralnych.

Spraye nikotynowe

Spray do jamy ustnej dostarcza 1 mg nikotyny na jedną dawkę i zapewnia najszybsze dostarczenie nikotyny spośród wszystkich form NTZ. Maksymalne stężenie osiągane jest w ciągu kilku minut, co czyni go szczególnie skutecznym w nagłych napadach głodu nikotynowego.

Leczenie farmakologiczne uzależnienia od nikotyny

Oprócz nikotynowej terapii zastępczej w leczeniu uzależnienia od nikotyny stosuje się również inne leki na receptę, które działają na różnych poziomach neurobiologicznych:

Bupropion (chlorowodorek bupropionu)

Bupropion to lek przeciwdepresyjny, który jednocześnie wykazuje właściwości wspomagające rzucanie palenia. Jego mechanizm działania w leczeniu nikotynizmu nie został w pełni poznany, ale prawdopodobnie polega na blokowaniu wychwytu zwrotnego dopaminy i noradrenaliny oraz antagonizowaniu receptorów nikotynowych.

Bupropion zmniejsza chęć zapalenia papierosa i łagodzi objawy zespołu abstynencyjnego. Leczenie należy rozpocząć 1-2 tygodnie przed wyznaczoną datą rzucenia palenia, a standardowy okres terapii wynosi 7-12 tygodni. Dawka początkowa to 150 mg raz dziennie przez pierwsze 3 dni, następnie 150 mg dwa razy dziennie.

Wareniklina

Wareniklina jest częściowym agonistą acetylocholinergicznych receptorów nikotynowych α4β2. Jako częściowy agonista, wareniklina jednocześnie stymuluje i blokuje te receptory. Stymulacja powoduje uwalnianie dopaminy, ale w mniejszym stopniu niż nikotyna, co łagodzi objawy odstawienia. Jednocześnie wareniklina blokuje receptory, zmniejszając satysfakcję z palenia.

Leczenie warenikliną należy rozpocząć 1-2 tygodnie przed planowaną datą rzucenia palenia. Standardowy schemat to: dni 1-3: 0,5 mg raz dziennie, dni 4-7: 0,5 mg dwa razy dziennie, od dnia 8: 1 mg dwa razy dziennie przez 12 tygodni. W niektórych przypadkach leczenie może być przedłużone do 24 tygodni.

Cytyzyna

Cytyzyna to alkaloid pochodzący z nasion złotokapu zwyczajnego (Laburnum anagyroides), który strukturalnie przypomina nikotynę. Jest częściowym agonistą receptorów nikotynowych, wykazującym większe powinowactwo do tych receptorów niż sama nikotyna.

Cytyzyna zmniejsza przyjemność z palenia i łagodzi objawy odstawienia nikotyny. Kurs leczenia trwa 25 dni i rozpoczyna się 1-5 dni przed planowaną datą rzucenia palenia. Schemat dawkowania jest stopniowo zmniejszający: dni 1-3: 1,5 mg 6 razy dziennie, dni 4-12: 1,5 mg 5 razy dziennie, dni 13-16: 1,5 mg 4 razy dziennie, dni 17-20: 1,5 mg 3 razy dziennie, dni 21-25: 1,5 mg 1-2 razy dziennie.

Jak skutecznie stosować NTZ

Skuteczność tej terapii zależy nie tylko od wyboru odpowiedniej formy, ale również od prawidłowego sposobu stosowania i systematyczności leczenia. Terapię należy rozpocząć w dniu całkowitego zaprzestania palenia lub kilka dni wcześniej, w zależności od wybranego preparatu.

Dobór dawki powinien być oparty na dotychczasowym spożyciu nikotyny. Osoby palące więcej niż 20 papierosów dziennie lub sięgające po pierwszego papierosa w ciągu 30 minut od przebudzenia powinny rozpocząć od wyższych dawek (plastry 21 mg/24h lub 25 mg/16h, gumy 4 mg). Osoby palące mniej niż 20 papierosów dziennie mogą rozpocząć od niższych dawek.

Leczenie plastrem polega na systematycznym zmniejszaniu dawek co 2-4 tygodnie. Typowy schemat dla plastrów 24-godzinnych to: 6 tygodni z plastrem 21 mg, następnie 2 tygodnie z plastrem 14 mg, i na końcu 2 tygodnie z plastrem 7 mg. Plastry należy naklejać na różne miejsca na skórze, aby uniknąć podrażnień.

W przypadku gum nikotynowych kluczowe jest prawidłowe żucie i systematyczne zmniejszanie liczby gum. Na początku pacjent może żuć gumę przy każdym odczuciu głodu nikotynowego, ale nie więcej niż 24 gumy dziennie. Stopniowo liczbę gum należy zmniejszać, wydłużając odstępy między nimi.

Niektórzy pacjenci mogą odnieść korzyść z terapii kombinowanej, łączącej plastry (zapewniające stały poziom nikotyny) z szybko działającymi formami jak gumy czy spraye (do radzenia sobie z napadami głodu nikotynowego). Takie podejście może być szczególnie skuteczne u osób silnie uzależnionych.

Bezpieczeństwo i przeciwwskazania nikotynowej terapii zastępczej

NTZ jest ogólnie bezpieczną metodą leczenia, szczególnie w porównaniu z kontynuowaniem palenia. Preparaty nikotynowe zawierają wyłącznie nikotynę, podczas gdy dym tytoniowy zawiera tysiące toksycznych substancji odpowiedzialnych za choroby nowotworowe, sercowo-naczyniowe i respiracyjne.

Przeciwwskazania do stosowania NTZ są nieliczne i obejmują głównie uczulenie na nikotynę lub inne składniki preparatów oraz wiek poniżej 18 lat (z wyjątkiem przypadków pod kontrolą lekarza). Szczególnej ostrożności wymagają osoby z chorobami sercowo-naczyniowymi, choć nawet w tej grupie NTZ jest zwykle bezpieczniejsza niż kontynuowanie palenia.

Ciąża nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do NTZ, szczególnie jeśli kobieta nie jest w stanie rzucić palenia bez pomocy farmakologicznej. W takich przypadkach korzyści z zaprzestania palenia przeważają nad potencjalnym ryzykiem związanym z nikotynową terapią zastępczą. Decyzja powinna być zawsze podjęta po konsultacji z lekarzem.

Objawy niepożądane NTZ są zwykle łagodne i przemijające. Plastry mogą powodować podrażnienia skóry w miejscu aplikacji, gumy mogą wywoływać czkawkę lub podrażnienie jamy ustnej, a spraye początkowo mogą powodować pieczenie gardła. Te objawy zwykle ustępują po kilku dniach stosowania.

Skuteczność nikotynowej terapii zastępczej

Skuteczność NTZ została potwierdzona w licznych badaniach klinicznych. Systematyczny przegląd opublikowany w Cochrane Library, obejmujący 136 badań z udziałem ponad 64 000 uczestników, wykazał, że wszystkie formy NTZ zwiększają szanse na rzucenie palenia o 50-60% w porównaniu z placebo.

Względna skuteczność różnych form NTZ jest podobna, co oznacza, że wybór konkretnej formy może być oparty na preferencjach pacjenta, łatwości stosowania czy cenie. Gumy nikotynowe wykazywały współczynnik ryzyka (RR) 1,49, plastry 1,64, inhalatory 1,90, a spraye donosowe 2,02.

Ważne jest zrozumienie, że skuteczność NTZ jest niezależna od intensywności dodatkowego wsparcia behawioralnego. Oznacza to, że preparaty nikotynowe są skuteczne zarówno w przypadku stosowania samodzielnego, jak i w połączeniu z poradnictwem psychologicznym. Jednak wsparcie behawioralne może dodatkowo zwiększyć absolutne wskaźniki sukcesu.

Długoterminowa skuteczność NTZ pozostaje stabilna – efekty obserwowane po 6 miesiącach utrzymują się również po roku i dłużej. Co istotne, nie ma dowodów na to, że ponowne stosowanie NTZ u osób, które wcześniej miały nawrót palenia, jest mniej skuteczne.

Bibliografia

1. Hartmann-Boyce J, Chepkin SC, Ye W, Bullen C, Lancaster T. Nicotine replacement therapy versus control for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 5. Art. No.: CD000146. DOI: 10.1002/14651858.CD000146.pub5 PMID: 29852054.
2. Molyneux A. Nicotine replacement therapy. BMJ 2004;328(7437):454-456. DOI: 10.1136/bmj.328.7437.454 PMID: 14976103. PMCID: PMC344271.
3. World Health Organization. WHO clinical treatment guideline for tobacco cessation in adults. Geneva: World Health Organization; 2024. ISBN: 978-92-4-009643-1. Dostępne w: NCBI Bookshelf. PMID: NBK604667.