Szczepionka przeciwko tężcowi – skład, wskazania i skuteczność profilaktyki

Tężec jest niezwykle groźną chorobą bakteryjną wywoływaną przez laseczki tężca (Clostridium tetani), które wytwarzają silną neurotoksynę uszkadzającą układ nerwowy. Przed wprowadzeniem powszechnych szczepień ochronnych w Polsce rocznie chorowało ponad 400 osób, z czego aż 75% przypadków kończyło się zgonem. Dzięki szczepieniom tężec stał się chorobą rzadką – w Polsce w latach 2000–2017 liczba zachorowań nie przekraczała 20 przypadków rocznie. Większość pacjentów to osoby starsze powyżej 60 roku życia, które nie otrzymały dawek przypominających. Tężec stanowi nadal poważny problem w krajach rozwijających się, gdzie co roku z jego powodu umiera około 213-293 tysięcy osób, w tym wiele noworodków i matek podczas porodów w niehigienicznych warunkach. Szczepienia przeciwko tężcowi są kluczowym elementem profilaktyki zdrowotnej, zapewniającym skuteczną ochronę przed tą niebezpieczną chorobą, przed którą nie chroni nawet jej przechorowanie.

Czym jest tężec?

Tężec to ostra choroba układu nerwowego wywołana przez toksynę tężcową (tetanospazmina), którą produkują laseczki tężca – Clostridium tetani. Te bakterie beztlenowe występują powszechnie w środowisku – można je znaleźć w glebie, wodzie, kurzu oraz przewodzie pokarmowym wielu zwierząt, szczególnie koni.

W sprzyjających warunkach, gdy bakterie przedostaną się do organizmu człowieka (najczęściej przez ranę), rozpoczynają namnażanie i produkcję toksyny. Neurotoksyna tężcowa jest jedną z najsilniejszych znanych toksyn bakteryjnych – nawet niewielka jej ilość może wywołać ciężkie objawy chorobowe. Toksyna ta blokuje uwalnianie neuroprzekaźników hamujących w rdzeniu kręgowym i pniu mózgu, co prowadzi do nadmiernego pobudzenia mięśni i ich niekontrolowanych skurczów.

Ważną cechą tężca jest to, że jest chorobą zakaźną, ale nie zaraźliwą – nie przenosi się z człowieka na człowieka. Oznacza to, że każdy przypadek zachorowania wymaga bezpośredniego kontaktu z bakteriami, najczęściej przez zranienie. Co istotne, przechorowanie tężca nie daje odporności, gdyż ilość toksyny potrzebna do wywołania choroby jest zbyt mała, by wywołać odpowiedź immunologiczną. Z tego powodu nawet osoby, które przeżyły zakażenie tężcem, powinny być szczepione.

Drogi zakażenia i grupy ryzyka

Do zakażenia laseczkami tężca dochodzi najczęściej na skutek urazu z przerwaniem ciągłości skóry. Szczególnie niebezpieczne są:

Rany głębokie, trudne do oczyszczenia, w których mogą powstać warunki beztlenowe sprzyjające namnażaniu się bakterii. Przykładem są rany kłute, np. po nadepnięciu na gwóźdź czy zardzewiały drut.

Rany zanieczyszczone ziemią, kurzem, odchodami zwierząt lub innymi materiałami zawierającymi zarodniki bakterii tężca.

Rany szarpane, miażdżone, z dużą ilością martwych tkanek, które stanowią idealne środowisko dla rozwoju bakterii beztlenowych.

Oparzenia i odmrożenia, które uszkadzają naturalną barierę ochronną skóry.

Zakażenia poporodowe, gdy poród odbywa się w niehigienicznych warunkach (tzw. tężec noworodków).

Szczególnie narażone na zakażenie tężcem są osoby pracujące w kontakcie z glebą, np. rolnicy, ogrodnicy, osoby wykonujące prace ziemne, a także osoby mające częsty kontakt ze zwierzętami. Ryzyko zachorowania wzrasta znacząco u osób niezaszczepionych lub tych, które nie otrzymały dawek przypominających szczepionki przez wiele lat.

W Polsce i innych krajach rozwiniętych, dzięki powszechnemu szczepieniu dzieci, większość przypadków tężca dotyczy osób starszych, które albo nigdy nie były szczepione, albo nie otrzymały zalecanych dawek przypominających. Niestety, w tej grupie wiekowej choroba ma szczególnie ciężki przebieg i wyższą śmiertelność.

Objawy tężca

Okres wylęgania tężca jest zróżnicowany i wynosi od 3 dni do 3 tygodni od momentu zakażenia, jednak średnio jest to 7-8 dni. Im krótszy okres wylęgania, tym cięższy jest zazwyczaj przebieg choroby. Przed wystąpieniem charakterystycznych objawów często pojawiają się niespecyficzne symptomy zwiastunowe, takie jak:

Ogólne złe samopoczucie i uczucie rozbicia Bóle głowy Drażliwość i niepokój Bezsenność Nadmierna potliwość Podwyższona temperatura ciała

W miarę postępu choroby, pojawiają się charakterystyczne objawy związane z nadmiernym napięciem mięśni:

Szczękościsk (trismus) – trudność w otwieraniu ust, jeden z pierwszych i najbardziej typowych objawów tężca. Pacjent ma trudności z mówieniem i przełykaniem.

Sardoniczny uśmiech (risus sardonicus) – mimowolny skurcz mięśni twarzy, nadający twarzy chorego grymas przypominający uśmiech.

Sztywność karku i pleców, prowadząca do opistotonus – wygięcia ciała w łuk, gdzie głowa i pięty są odchylone do tyłu, a tułów wygięty do przodu.

Bolesne, napadowe skurcze mięśni, początkowo w okolicy rany, później obejmujące całe ciało. Skurcze mogą być wyzwalane przez nawet niewielkie bodźce, jak dotyk, światło czy dźwięk.

Trudności w oddychaniu spowodowane skurczem mięśni oddechowych, mogące prowadzić do niewydolności oddechowej i zaburzeń pracy serca.

Zaburzenia autonomiczne, takie jak wahania ciśnienia tętniczego, zaburzenia rytmu serca, nadmierna potliwość, przyspieszony oddech.

W najcięższej postaci choroba prowadzi do porażenia mięśni oddechowych i serca, co bez szybkiej interwencji medycznej kończy się śmiercią.

Powikłania tężca

Tężec może prowadzić do szeregu poważnych powikłań, które stanowią bezpośrednie zagrożenie życia chorego:

Niewydolność oddechowa – wskutek skurczu mięśni oddechowych i nagłośni, często wymagająca intubacji i mechanicznej wentylacji.

Zachłystowe zapalenie płuc – spowodowane zaburzeniami połykania i aspiracją treści pokarmowej.

Złamania kompresyjne kręgów kręgosłupa – wynikające z silnych, niekontrolowanych skurczów mięśni.

Zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna – wynikające z unieruchomienia pacjenta.

Rozpad mięśni prążkowanych (rabdomioliza) – prowadzący do uszkodzenia nerek.

Zaburzenia rytmu serca i nagłe zatrzymanie krążenia – najczęstsza przyczyna zgonu w przebiegu tężca.

Pomimo nowoczesnych metod leczenia, śmiertelność w przebiegu tężca pozostaje wysoka, sięgając 10-20% w krajach rozwiniętych i nawet 50% w krajach rozwijających się. U osób starszych, z chorobami współistniejącymi, rokowanie jest szczególnie niepomyślne.

Szczepionki przeciwko tężcowi

Szczepienia przeciwko tężcowi to najskuteczniejsza metoda zapobiegania tej groźnej chorobie. Szczepionki przeciwtężcowe należą do grupy szczepionek inaktywowanych, co oznacza, że nie zawierają żywych bakterii i nie mogą wywołać choroby.

Skład i działanie szczepionek

Szczepionki przeciwtężcowe zawierają toksoid tężcowy – jest to toksyna tężcowa, która została poddana działaniu formaldehydu lub wysokiej temperatury, dzięki czemu straciła swoje właściwości toksyczne, ale zachowała zdolność do wywoływania odpowiedzi immunologicznej organizmu. Toksoid jest zwykle adsorbowany na wodorotlenku glinu, który działa jako adiuwant, spowalniając uwalnianie antygenu z miejsca podania i wzmacniając odpowiedź immunologiczną.

Po podaniu szczepionki organizm rozpoznaje toksoid jako ciało obce i produkuje przeciwciała skierowane przeciwko toksynie tężcowej. Powstają również komórki pamięci immunologicznej, które w przypadku kontaktu z prawdziwą toksyną tężcową są gotowe do szybkiej produkcji przeciwciał ochronnych.

Rodzaje dostępnych szczepionek

W Polsce dostępnych jest kilka rodzajów szczepionek zawierających komponent tężcowy:

1. Szczepionki monowalentne – zawierające wyłącznie toksoid tężcowy, np. Tetana. Stosowane są głównie w profilaktyce poekspozycyjnej (po zranieniu) oraz u osób z przeciwwskazaniami do podania szczepionek skojarzonych.
2. Szczepionki skojarzone dwuwalentne – zawierające toksoidy tężcowy i błoniczy (dT). Stosowane są u młodzieży i dorosłych jako szczepienia przypominające.
3. Szczepionki skojarzone trójwalentne – zawierające toksoidy tężcowy, błoniczy oraz komponent krztuścowy (DTP lub DTaP). Stosowane głównie w szczepieniach podstawowych u dzieci.
4. Szczepionki wysokoskojarzone – oprócz komponentów przeciw tężcowi, błonicy i krztuścowi zawierają także składniki chroniące przed innymi chorobami, np. poliomyelitis, zakażeniami Haemophilus influenzae typu b czy wirusowym zapaleniem wątroby typu B (tzw. szczepionki 5w1 lub 6w1).

Wybór konkretnego preparatu zależy od wieku pacjenta, historii wcześniejszych szczepień, ewentualnych przeciwwskazań oraz aktualnych zaleceń w Programie Szczepień Ochronnych.

Schemat szczepień przeciwko tężcowi

Efektywna ochrona przed tężcem wymaga przestrzegania określonego schematu szczepień, który różni się w zależności od wieku pacjenta i jego historii szczepień.

Szczepienia dzieci i młodzieży

Zgodnie z obowiązującym w Polsce Programem Szczepień Ochronnych (PSO), szczepienie przeciwko tężcowi jest obowiązkowe dla wszystkich dzieci i młodzieży do ukończenia 19. roku życia. Schemat obejmuje:

1. Szczepienie podstawowe – składające się z trzech dawek podawanych w 2., 3-4. i 5. miesiącu życia (zwykle jako szczepionka skojarzona DTP lub DTaP).
2. Szczepienie uzupełniające – podawane w 16-18. miesiącu życia.
3. Szczepienia przypominające – podawane w 6. roku życia, 14. roku życia oraz 19. roku życia.

Łącznie dziecko otrzymuje 7 dawek szczepionki zawierającej komponent tężcowy, co zapewnia solidną, długotrwałą ochronę.

Szczepienia dorosłych

U osób dorosłych, które zostały prawidłowo zaszczepione w dzieciństwie, zaleca się podawanie dawek przypominających co 10 lat. Można w tym celu stosować szczepionkę monowalentną przeciw tężcowi lub, co jest obecnie preferowane, szczepionkę skojarzoną przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi (dTpa).

Dla osób dorosłych, które nigdy nie były szczepione przeciwko tężcowi lub nie mają udokumentowanej historii szczepień, zaleca się przeprowadzenie pełnego szczepienia podstawowego składającego się z trzech dawek:

1. Pierwsza dawka – w dowolnym momencie
2. Druga dawka – 4-6 tygodni po pierwszej dawce
3. Trzecia dawka – 6-12 miesięcy po drugiej dawce

Po zakończeniu schematu podstawowego, kolejne dawki przypominające powinny być podawane co 10 lat.

Szczepienia w sytuacjach szczególnych

W przypadku zranienia u osoby z niepełnym szczepieniem lub wątpliwą historią szczepień, może być konieczne zastosowanie tzw. profilaktyki poekspozycyjnej. Decyzja o podaniu szczepionki i/lub immunoglobuliny (gotowych przeciwciał) zależy od:

• Stanu zaszczepienia osoby zranionej (ile dawek przyjęła, kiedy była ostatnia dawka)
• Charakteru rany (głębokość, poziom zanieczyszczenia, czas od zranienia do oczyszczenia)

Lekarze stosują specjalne algorytmy decyzyjne, które pomagają określić, czy konieczne jest podanie tylko szczepionki, czy również immunoglobuliny przeciwtężcowej.

Wskazania do szczepienia przeciwko tężcowi

Szczepienia przeciwko tężcowi są wskazane w wielu sytuacjach, zarówno jako profilaktyka pierwotna, jak i po ekspozycji na potencjalne zakażenie.

Szczepienia rutynowe

• U dzieci i młodzieży – obowiązkowe szczepienia zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych do ukończenia 19. roku życia.
• U dorosłych – zalecane dawki przypominające co 10 lat przez całe życie.
• U kobiet w ciąży – szczepienie jest bezpieczne i zalecane, zwłaszcza jeśli kobieta nie otrzymała dawki przypominającej w ciągu ostatnich 10 lat. Najlepiej wykonać je w 2. lub 3. trymestrze ciąży, co dodatkowo chroni noworodka przed tężcem noworodkowym.

Szczepienia po ekspozycji

• Po zranieniach – szczególnie tych zanieczyszczonych ziemią, kurzem, odchodami zwierząt, a także po głębokich ranach kłutych, oparzeniach, odmrożeniach czy urazach z martwicą tkanek.
• Po ugryzieniach przez zwierzęta – które często powodują głębokie, trudne do oczyszczenia rany.
• Po operacjach przeprowadzonych w warunkach niehigienicznych – w tym również po zabiegach przerywania ciąży wykonanych poza placówkami medycznymi.

Szczepienia w grupach ryzyka

• U osób wykonujących zawody zwiększające ryzyko zranień – rolnicy, pracownicy budowlani, wojskowi, strażacy, pracownicy służb komunalnych itp.
• U osób z chorobami przewlekłymi – cukrzyca, niewydolność krążenia, choroby wątroby, które mogą zwiększać podatność na infekcje bakteryjne.
• U osób starszych – które często mają obniżoną odporność i mogą nie pamiętać o przyjęciu dawek przypominających.
• U osób podróżujących do regionów o niskich standardach higienicznych – gdzie ryzyko zakażenia tężcem jest wyższe.

Warto podkreślić, że przechorowanie tężca nie daje odporności, dlatego również osoby, które przeżyły zakażenie tężcem, powinny być szczepione zgodnie z zaleceniami.

Przeciwwskazania do szczepienia przeciwko tężcowi

Przeciwwskazania do szczepienia przeciwko tężcowi są nieliczne, co czyni tę szczepionkę jedną z najbezpieczniejszych i najszerzej stosowanych. Można je podzielić na trwałe i czasowe.

Przeciwwskazania trwałe

Jedynym bezwzględnym, trwałym przeciwwskazaniem do podania szczepionki przeciwtężcowej jest poważna reakcja alergiczna (wstrząs anafilaktyczny) na wcześniejszą dawkę tej samej szczepionki lub którykolwiek z jej składników. Należy jednak podkreślić, że takie reakcje są niezwykle rzadkie.

Przeciwwskazania czasowe

Istnieją również przeciwwskazania czasowe, które wymagają odroczenia szczepienia:

• Ostra choroba gorączkowa – szczepienie powinno być odroczone do czasu ustąpienia objawów ostrej infekcji.
• Zaostrzenie choroby przewlekłej – szczepienie należy przeprowadzić po uzyskaniu stabilizacji stanu klinicznego pacjenta.
• Trombocytopenia (obniżenie liczby płytek krwi) lub zaburzenia krzepnięcia krwi – szczepienie może być przeprowadzone po uzyskaniu stabilizacji, najlepiej pod kontrolą hematologa.
• Postępująca choroba neurologiczna – szczepienie powinno być odroczone do czasu wyjaśnienia przyczyny lub stabilizacji stanu neurologicznego.

Sytuacje wymagające szczególnej uwagi

W niektórych sytuacjach szczepienie przeciwko tężcowi wymaga szczególnej uwagi, ale nie stanowi bezwzględnego przeciwwskazania:

• Ciąża – nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia przeciwko tężcowi. Wręcz przeciwnie, szczepienie kobiet ciężarnych jest zalecane, jeśli istnieją ku temu wskazania.
• Immunosupresja (obniżona odporność) – pacjenci z obniżoną odpornością mogą być szczepieni, jednak odpowiedź immunologiczna może być słabsza. W niektórych przypadkach może być konieczne zastosowanie dodatkowych dawek szczepionki.
• Wcześniejsze łagodne reakcje poszczepienne – takie jak gorączka, ból w miejscu wstrzyknięcia czy przejściowe złe samopoczucie nie są przeciwwskazaniem do kolejnych dawek.

W przypadku przeciwwskazań do szczepienia, a jednoczesnej konieczności zapewnienia ochrony przeciwtężcowej (np. po zranieniu), można zastosować bierną immunizację poprzez podanie immunoglobuliny przeciwtężcowej (gotowych przeciwciał).

Działania niepożądane po szczepieniu przeciwko tężcowi

Szczepionki przeciwtężcowe są uznawane za jedne z najbezpieczniejszych, a poważne działania niepożądane występują niezwykle rzadko. Niemniej jednak, jak w przypadku każdego produktu leczniczego, mogą wystąpić pewne efekty uboczne.

Reakcje miejscowe

Najczęściej obserwowane są łagodne reakcje w miejscu wstrzyknięcia, które zwykle ustępują samoistnie w ciągu kilku dni:

• Ból, zaczerwienienie i obrzęk w miejscu podania – dotyczy około 25-85% zaszczepionych, w zależności od zastosowanego preparatu. Reakcje te są zwykle łagodne i ustępują samoistnie w ciągu 2-3 dni.
• Stwardnienie lub guzek w miejscu wstrzyknięcia – może utrzymywać się nieco dłużej, ale również ustępuje bez leczenia.
• Świąd i uczucie pieczenia – występuje rzadziej, głównie u osób z tendencją do reakcji alergicznych.

Warto zauważyć, że reakcje miejscowe występują częściej po kolejnych dawkach przypominających niż po pierwszym szczepieniu. Jest to związane z istniejącą już odpornością i szybszą reakcją układu immunologicznego na podany antygen.

Reakcje ogólnoustrojowe

Ogólnoustrojowe działania niepożądane występują rzadziej i obejmują:

• Gorączka – zwykle niewysoka (poniżej 38,5°C), pojawia się w ciągu pierwszych 24-48 godzin po szczepieniu.
• Zmęczenie, bóle mięśni i stawów – ustępują zwykle w ciągu 1-2 dni.
• Bóle głowy i zawroty głowy – przejściowe, rzadko wymagające leczenia.
• Nudności i utrata apetytu – występują sporadycznie, głównie u osób wrażliwych.

Rzadkie działania niepożądane

Bardzo rzadko mogą wystąpić poważniejsze reakcje:

• Silna reakcja alergiczna lub wstrząs anafilaktyczny – niezwykle rzadkie (mniej niż 1 przypadek na milion podanych dawek), ale wymagające natychmiastowej pomocy medycznej.
• Neuritis brachialis – zapalenie nerwu ramiennego, objawiające się bólem, osłabieniem i zaburzeniami czucia w ramieniu. Zwykle ustępuje samoistnie w ciągu kilku tygodni.
• Zespół Guillaina-Barrégo – bardzo rzadkie powikłanie (1-2 przypadki na milion szczepień), charakteryzujące się postępującym osłabieniem mięśni, które może prowadzić do przejściowego paraliżu.

Warto podkreślić, że ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych po szczepieniu jest wielokrotnie niższe niż ryzyko powikłań wynikających z zachorowania na tężec. Stosunek korzyści do ryzyka zdecydowanie przemawia na korzyść szczepienia.

Leczenie tężca

Leczenie tężca wymaga kompleksowego podejścia i często prowadzone jest w warunkach oddziału intensywnej terapii. Główne elementy terapii to:

Neutralizacja toksyny tężcowej

• Immunoglobulina przeciwtężcowa (np. Tetagam P, Igantet) – zawiera gotowe przeciwciała przeciwko toksynie tężcowej i stanowi pierwszą linię leczenia. Wiąże toksynę krążącą we krwi, zapobiegając jej dotarciu do układu nerwowego. Nie może jednak odwrócić skutków działania toksyny, która już związała się z komórkami nerwowymi.
• Surowica przeciwtężcowa – rzadziej stosowana ze względu na ryzyko reakcji anafilaktycznej, zawiera przeciwciała końskie. Wykorzystywana głównie w krajach, gdzie immunoglobulina ludzka jest niedostępna.

Eliminacja bakterii

• Antybiotyki – stosuje się przede wszystkim metronidazol (500 mg co 6-8 godzin dożylnie przez 7-10 dni), który wykazuje wysoką skuteczność wobec laseczek tężca. Alternatywnie można stosować penicylinę G (10-12 mln j. dziennie w dawkach podzielonych) lub doksycyklinę (100 mg co 12 godzin).
• Chirurgiczne opracowanie rany – kluczowy element leczenia, polegający na dokładnym oczyszczeniu rany, usunięciu martwych tkanek i ciał obcych, co eliminuje warunki sprzyjające namnażaniu się bakterii beztlenowych.

Leczenie objawowe

• Leki przeciwdrgawkowe – stosuje się benzodiazepiny, przede wszystkim diazepam (5-10 mg dożylnie co 3-4 godziny) lub midazolam (w ciągłym wlewie dożylnym), które zmniejszają napięcie mięśniowe i łagodzą skurcze.
• Leki zwiotczające mięśnie – w ciężkich przypadkach stosuje się leki zwiotczające, takie jak pankuronium czy rokuronium, które wymagają intubacji i mechanicznej wentylacji.
• Sedacja – często konieczna jest głęboka sedacja pacjenta przy użyciu propofolu, fentanylu lub innych leków.
• Leczenie zaburzeń autonomicznych – obejmuje stosowanie leków beta-adrenolitycznych (np. labetalol, esmolol) do kontroli tachykardii i nadciśnienia oraz leków wazoaktywnych w przypadku hipotensji.

Leczenie wspomagające

• Wspomaganie oddychania – w ciężkich przypadkach konieczna jest intubacja dotchawicza i mechaniczna wentylacja, która może być wymagana przez wiele tygodni.
• Tracheostomia – często wykonywana, aby zapewnić drożność dróg oddechowych i ułatwić wentylację przy długotrwałej intubacji.
• Żywienie dojelitowe lub pozajelitowe – ze względu na trudności w połykaniu i szczękościsk.
• Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich – stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej i fizjoterapii.
• Pielęgnacja odleżyn – częste zmiany pozycji ciała pacjenta.

Leczenie tężca jest długotrwałe i kosztowne, a jego wyniki zależą od wielu czynników, w tym od wieku pacjenta, ciężkości zakażenia, czasu od wystąpienia pierwszych objawów do rozpoczęcia leczenia oraz dostępności specjalistycznej opieki medycznej. Nawet przy zastosowaniu nowoczesnych metod leczenia, śmiertelność w przebiegu tężca pozostaje wysoka, co podkreśla kluczową rolę szczepień profilaktycznych w zapobieganiu tej chorobie.