Tenofowir – informacje w pigułce (podsumowanie farmaceuty)
Tenofowir – lek przeciwwirusowy, który w farmacji występuje jako prolek – tenofowir dizoproksylu oraz alafenamid tenofowiru (nowsza generacja). Lek w postaci tenofowiru dizoproksylu po przyjęciu przekształca się w tenofowir, a ten ulega przemianie do difosforanu tenofowiru. Dopiero ta postać hamuje namnażanie się wirusa. Tenofowir stanowi podstawę w leczeniu zakażenia HIV-1 w skojarzeniu z innymi lekami przeciwretrowirusowymi oraz w leczeniu przewlekłego WZW typu B.
Dawkę leku ustala lekarz, do konkretnego schorzenia oraz stanu pacjenta. Tenofowir dizoproksylu należy przyjmować z posiłkiem, ponieważ pokarm zwiększa biodostępność tenofowiru. Lek dostępny w postaci tabletek powlekanych oraz granulatu, dla osób którzy nie mogą przyjmować leków w formie stałej oraz dzieci.
Alafenamid dizoproksylu posiada lepszy profil bezpieczeństwa, szczególnie w leczeniu osób starszych, z chorobami metabolicznymi oraz przewlekłymi schorzeniami.
Możliwe działania niepożądane: zaburzenia żołądkowo-jelitowe (ból brzucha, rozdęcie brzucha, wzdęcia, biegunka, wymioty, nudności), zaburzenia czynności nerek, zapalenie trzustki, niewydolność nerek, powiększenie wątroby ze stłuszczeniem, ból i zawroty głowy, wysypka, zmęczenie.
Opracowanie: Aleksandra Rutkowska – technik farmaceutyczny – nr dyplomu T/50033363/10
Tenofowir – przewodnik dla pacjentów o tym ważnym leku przeciwwirusowym
Tenofowir to jeden z najważniejszych leków przeciwwirusowych stosowanych w nowoczesnej medycynie, który odgrywa kluczową rolę w leczeniu dwóch poważnych zakażeń wirusowych: HIV-1 oraz przewlekłego zapalenia wątroby typu B (HBV). Ten innowacyjny lek, należący do grupy nukleotydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy, został wprowadzony do terapii w 2009 roku i od tego czasu stanowi filar leczenia przeciwretrowirusowego na całym świecie. Substancja ta, odkryta po raz pierwszy w 1993 roku, zrewolucjonizowała podejście do leczenia zakażeń wirusowych dzięki swojemu unikalnemu mechanizmowi działania, który polega na przerwaniu procesu replikacji wirusa na poziomie molekularnym. W Polsce tenofowir jest dostępny pod różnymi nazwami handlowymi, zarówno jako preparat oryginalny Viread, jak i liczne odpowiedniki generyczne, co czyni go szeroko dostępnym dla pacjentów wymagających tego rodzaju terapii. Lek charakteryzuje się wysoką skutecznością w hamowaniu replikacji wirusów przy jednoczesnym korzystnym profilu bezpieczeństwa, co czyni go lekiem pierwszego wyboru w wielu schematach terapeutycznych. Dzięki zastosowaniu w formie proleku – dizoproksylu tenofowiru – substancja ta osiąga optymalną biodostępność i może być podawana doustnie raz dziennie, co znacząco ułatwia przestrzeganie zaleceń terapeutycznych przez pacjentów. Tenofowir znajduje również zastosowanie w profilaktyce przedekspozycyjnej (PrEP) u osób z wysokim ryzykiem zakażenia HIV, stanowiąc przełomową strategię zapobiegawczą w walce z rozprzestrzenianiem się tego wirusa.
Czym jest tenofowir i jak działa w organizmie
Tenofowir to organiczny związek chemiczny z grupy fosfonianowych analogów nukleotydów, który wykazuje silne działanie przeciwwirusowe. Substancja ta należy do klasy leków antyretrowirusowych i jest nukleotydowym inhibitorem odwrotnej transkryptazy – kluczowego enzymu niezbędnego do replikacji wirusów HIV-1 i HBV.
Mechanizm działania tenofowiru opiera się na dwóch głównych procesach biochemicznych. Po wniknięciu do komórki, tenofowir ulega fosforylacji do aktywnego metabolitu – difosforanu tenofowiru. Ten aktywny metabolit hamuje polimerazy wirusowe poprzez:
- Konkurowanie o miejsce wiązania z naturalnym substratem deoksyrybonukleotydowym
- Zakończenie łańcucha DNA po wbudowaniu się do cząsteczki DNA wirusa
Ze względu na słabe wchłanianie czystego tenofowiru z przewodu pokarmowego, lek stosowany jest w postaci proleków. W Polsce najczęściej używaną formą jest dizoproksyl tenofowiru, w której grupa fosfonowa jest dodatkowo zestryfikowana, co znacząco poprawia biodostępność substancji.
Po podaniu doustnym dizoproksyl tenofowiru ulega szybkiemu wchłonięciu i przekształceniu do aktywnej formy. Stężenie maksymalne w organizmie osiągane jest po 36-84 minutach na czczo lub po 96-144 minutach po przyjęciu z posiłkiem.
Główne wskazania do stosowania tenofowiru
Tenofowir znajduje zastosowanie w leczeniu dwóch głównych schorzeń wirusowych o dużym znaczeniu epidemiologicznym:
Leczenie zakażenia HIV-1
Tenofowir stosuje się w terapii skojarzonej z innymi substancjami przeciwretrowirusowymi u dorosłych pacjentów zakażonych wirusem HIV-1. Lek jest szczególnie skuteczny u:
- Pacjentów dotychczas nieleczonych z wysokim mianem wirusa (powyżej 100 000 kopii/ml)
- Pacjentów uprzednio poddawanych terapii przeciwretrowirusowej, u których poprzednie leczenie zakończyło się niepowodzeniem
- Młodzieży w wieku 12-18 lat z opornością na inne leki z grupy NRTI
Leczenie przewlekłego zapalenia wątroby typu B
W przypadku HBV, tenofowir jest wskazany u dorosłych pacjentów z:
- Wyrównaną lub niewyrównaną czynnością wątroby
- Objawami czynnej replikacji wirusa
- Trwale zwiększoną aktywnością aminotransferazy alaninowej (ALT) w surowicy
- Czynnym stanem zapalnym i zwłóknieniem potwierdzonymi badaniem histologicznym
- Potwierdzoną obecnością wirusa opornego na lamiwudynę
Profilaktyka przedekspozycyjna (PrEP)
Tenofowir w połączeniu z emtrycytabiną stosowany jest również w profilaktyce u osób z wysokim ryzykiem zakażenia HIV-1, zapewniając skuteczną ochronę przed infekcją.
Dostępne postacie i preparaty tenofowiru w Polsce
W Polsce tenofowir dostępny jest w postaci tabletek powlekanych zawierających 245 mg dizoproksylu tenofowiru. Na rynku farmaceutycznym funkcjonuje szeroki wybór preparatów:
| Nazwa preparatu |
Producent |
Postać farmaceutyczna |
Dawka |
| Viread |
Gilead Sciences |
Tabletki powlekane |
245 mg |
| Tenofovir Zentiva |
Zentiva |
Tabletki powlekane |
245 mg |
| Tenofovir disoproxil Accord |
Accord Healthcare |
Tabletki powlekane |
245 mg |
| Tenofovir disoproxil Mylan |
Viatris |
Tabletki powlekane |
245 mg |
| Tenofovir Polpharma |
Polpharma |
Tabletki powlekane |
245 mg |
Wszystkie preparaty generyczne są biorównoważne z preparatem oryginalnym Viread, co oznacza, że wywierają identyczne działanie terapeutyczne przy zachowaniu tego samego profilu bezpieczeństwa.
Tenofowir dostępny jest również w kombinacjach złożonych:
- Truvada – połączenie tenofowiru z emtrycytabiną
- Atripla – kombinacja tenofowiru, emtrycytabiny i efawirenzu
- Eviplera – połączenie tenofowiru, emtrycytabiny i rylpiwiryny
Dawkowanie i sposób przyjmowania leku
Dawkowanie tenofowiru zależy od wskazania, wieku pacjenta oraz czynności nerek. Lek należy zawsze przyjmować pod ścisłą kontrolą lekarza doświadczonego w terapii zakażeń HIV oraz leczeniu przewlekłego zapalenia wątroby typu B.
Dorośli pacjenci
Standardowa dawka wynosi 245-300 mg raz na dobę, przyjmowana doustnie podczas posiłku. Spożywanie leku z jedzeniem, szczególnie bogatym w tłuszcze, zwiększa biodostępność substancji o około 40%.
Młodzież (12-18 lat)
U młodzieży o masie ciała ≥35 kg zalecana dawka to 245 mg raz na dobę z posiłkiem. U pacjentów z masą ciała poniżej 35 kg konieczne jest zastosowanie innych form leku lub preparatów alternatywnych.
Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek
U pacjentów z niewydolnością nerek konieczne jest dostosowanie dawkowania:
- Klirens kreatyniny 30-49 ml/min: 245 mg co 48 godzin
- Klirens kreatyniny 10-29 ml/min: 245 mg dwa razy w tygodniu
- Klirens kreatyniny <10 ml/min: lek przeciwwskazany
Zasady przyjmowania
Gdy pacjent pominie dawkę:
- Jeśli minęło mniej niż 12 godzin: przyjąć lek jak najszybciej z posiłkiem
- Jeśli minęło więcej niż 12 godzin: nie przyjmować pominiętej dawki, kontynuować normalny schemat
Leczenie farmakologiczne zakażeń HIV i HBV – kombinacje terapeutyczne
Tenofowir nigdy nie jest stosowany w monoterapii, lecz zawsze w skojarzeniu z innymi lekami przeciwwirusowymi. Terapia skojarzona jest kluczowa dla zapobiegania rozwojowi oporności wirusowej i osiągnięcia optymalnej skuteczności leczenia.
Schematy terapii HIV
W Polsce najczęściej stosowane kombinacje z tenofowirem obejmują:
Schematy pierwszego rzutu:
- Tenofowir + emtrycytabina + efawirenz (Atripla)
- Tenofowir + emtrycytabina + rylpiwiryna (Eviplera)
- Tenofowir + emtrycytabina + rilpiviryna
- Tenofowir + emtrycytabina + darunawir/rytonawir
Substancje czynne często łączone z tenofowirem:
- Emtrycytabina – nukleozydowy inhibitor odwrotnej transkryptazy
- Efawirenz – nienukleozydowy inhibitor odwrotnej transkryptazy
- Rylpiwiryna – nienukleozydowy inhibitor odwrotnej transkryptazy
- Darunawir – inhibitor proteazy (z wzmocnieniem rytonawirem)
- Dolutegrawir – inhibitor integrazy
- Raltegrawir – inhibitor integrazy
Profilaktyka przedekspozycyjna (PrEP)
W profilaktyce HIV stosuje się kombinację:
- Tenofowir 245 mg + emtrycytabina 200 mg (Truvada) – jedna tabletka dziennie
Leczenie zakażenia HBV
W terapii przewlekłego zapalenia wątroby typu B tenofowir może być stosowany:
- W monoterapii u pacjentów bez zakażenia HIV
- W kombinacji u pacjentów z koinfekcją HBV/HIV
Alternatywne substancje czynne stosowane w HBV:
- Entekawir – analog nukleozydowy
- Lamiwudyna – nukleozydowy inhibitor odwrotnej transkryptazy
- Adefowir dipiwoksyl – analog nukleotydowy
- Telbiwudyna – analog nukleozydowy
Działania niepożądane i profil bezpieczeństwa
Tenofowir charakteryzuje się generalnie dobrą tolerancją, jednak jak każdy lek może powodować działania niepożądane o różnej częstości występowania i nasileniu.
Najczęstsze działania niepożądane (≥1/100 do <1/10)
- Biegunka i zaburzenia żołądkowo-jelitowe
- Nudności i wymioty
- Zawroty głowy
- Bóle głowy
- Zmęczenie i osłabienie
- Wysypka skórna
- Rozdęcie brzucha i wzdęcia
Działania niepożądane o znaczeniu klinicznym
Ze strony nerek:
- Zaburzenia czynności nerek
- Hipofosfatemia (obniżenie stężenia fosforanów)
- Zespół Fanconiego
- Hipokaliemia
- Zwiększenie stężenia kreatyniny
Ze strony układu kostnego:
- Rozmiękanie kości (osteomalacja)
- Zmniejszenie gęstości mineralnej kości
- Zwiększone ryzyko złamań
Działania niepożądane rzadkie, ale poważne:
- Kwasica mleczanowa
- Zapalenie trzustki
- Martwica kanalików nerkowych
- Ciężkie zapalenie wątroby
- Stłuszczenie wątroby
Monitorowanie działań niepożądanych
Podczas terapii tenofowirem konieczne jest regularne monitorowanie:
- Czynności nerek (klirens kreatyniny, stężenie fosforanów)
- Gęstości mineralnej kości
- Parametrów wątrobowych
- Stężenia glukozy i lipidów we krwi
Przeciwwskazania i ostrzeżenia specjalne
Bezwzględne przeciwwskazania
- Nadwrażliwość na tenofowir lub którąkolwiek substancję pomocniczą
- Ciężka niewydolność nerek (klirens kreatyniny <10 ml/min)
- Konieczność przewlekłej hemodializy
Ostrzeżenia specjalne
Czynność nerek: Tenofowir może powodować uszkodzenie nerek, szczególnie u pacjentów z czynnikami ryzyka. Wymagane jest regularne monitorowanie parametrów nerkowych.
Gęstość kości: Długotrwałe stosowanie może prowadzić do zmniejszenia gęstości mineralnej kości. U pacjentów z czynnikami ryzyka zaleca się densytometrię.
Pacjenci z marskością wątroby: Wymagają szczególnej uwagi ze względu na zwiększone ryzyko dekompensacji.
Koinfekcja HBV/HIV: Przed rozpoczęciem leczenia HBV konieczne jest wykluczenie zakażenia HIV ze względu na ryzyko rozwoju oporności.
Przerwanie leczenia HBV: Może powodować ciężkie zaostrzenie zapalenia wątroby, dlatego wymaga ścisłego monitorowania.
Interakcje z innymi lekami
Tenofowir może wchodzić w interakcje z różnymi grupami leków, co wymaga szczególnej ostrożności i monitorowania.
Leki przeciwwskazane do jednoczesnego stosowania
- Inne preparaty zawierające tenofowir dizoproksyl lub alafenamid
- Adefowir dipiwoksyl
- Leki nefrotoksyczne (aminoglikozydy, amfoterycyna B, foskarnet, gancyklowir)
- Dydanozyna (ryzyko zapalenia trzustki i kwasicy mleczanowej)
Leki wymagające ostrożności
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ):
- Ibuprofen, ketoprofen, diklofenak, celekoksyb
- Zwiększone ryzyko uszkodzenia nerek
Leki wpływające na czynność nerek:
- Wankomycyna, pentamidyna, cydofowir
- Konieczne cotygodniowe monitorowanie funkcji nerek
Inhibitory proteazy:
- Atazanawir – może zwiększać stężenie tenofowiru
- Darunawir/rytonawir – wymaga monitorowania
Wpływ na inne leki
Tenofowir może wpływać na stężenia innych substancji wydalanych przez nerki za pomocą transporterów OAT1.
Monitorowanie w czasie terapii tenofowirem
Skuteczna i bezpieczna terapia tenofowirem wymaga systematycznego monitorowania różnych parametrów klinicznych i laboratoryjnych.
Przed rozpoczęciem terapii
Podstawowa diagnostyka powinna obejmować:
- Pełny panel biochemiczny z oceną czynności nerek
- Ocenę czynności wątroby (aminotransferazy, bilirubina)
- Badanie ogólne moczu
- Stężenie fosforanów w surowicy
- U pacjentów z HBV – wykluczenie koinfekcji HIV
- U pacjentów starszych – densytometrię kości
Monitorowanie w trakcie leczenia
Kontrole miesięczne (pierwsze 3 miesiące):
- Kreatynina i klirens kreatyniny
- Stężenie fosforanów w surowicy
- Badanie ogólne moczu (białko, glukoza)
Kontrole co 3-6 miesięcy:
- Pełny panel biochemiczny
- Parametry wątrobowe
- Stężenie glukozy i lipidów
- Morfologia krwi
Kontrole roczne:
- Densytometria kości (szczególnie u pacjentów z czynnikami ryzyka)
- Ocena skuteczności terapii (miano wirusa)
Sygnały ostrzegawcze wymagające natychmiastowej konsultacji
Pacjenci powinni niezwłocznie skontaktować się z lekarzem w przypadku wystąpienia:
- Objawów kwasicy mleczanowej (głęboki oddech, senność, nudności, wymioty, bóle brzucha)
- Bólów kości lub podejrzenia złamania
- Objawów zaburzeń czynności nerek (obrzęki, zmiany w oddawaniu moczu)
- Ciężkich objawów żołądkowo-jelitowych
- Objawów zapalenia trzustki (silne bóle brzucha)
Czy tenofowir może wyleczyć HIV lub zapalenie wątroby typu B?
Tenofowir nie leczy całkowicie HIV ani przewlekłego zapalenia wątroby typu B, ale skutecznie hamuje replikację wirusów. W przypadku HIV należy przyjmować lek przez całe życie w ramach terapii skojarzonej. Przy HBV czas leczenia zależy od odpowiedzi na terapię i może trwać wiele lat.
Czy można pić alkohol podczas przyjmowania tenofowiru?
Umiarkowane spożycie alkoholu nie jest bezwzględnie przeciwwskazane, jednak u pacjentów z zapaleniem wątroby typu B alkohol może nasilać uszkodzenie wątroby. Zaleca się ograniczenie alkoholu lub całkowitą abstynencję, szczególnie u osób z problemami wątrobowymi.
Co zrobić w przypadku pominięcia dawki?
Jeśli od zaplanowanej pory minęło mniej niż 12 godzin, należy przyjąć lek jak najszybciej z posiłkiem. Jeśli minęło więcej niż 12 godzin, a zbliża się pora następnej dawki, nie należy przyjmować podwójnej dawki – po prostu kontynuować normalny schemat.
Czy tenofowir wpływa na płodność i ciążę?
Badania nie wykazały negatywnego wpływu tenofowiru na płodność. W ciąży lek można stosować, jeśli korzyści przewyższają potencjalne ryzyko. Kobiety w ciąży wymagają częstszego monitorowania. Karmienie piersią nie jest zalecane u matek z HIV ze względu na ryzyko przeniesienia wirusa.
Czy można prowadzić pojazd podczas leczenia tenofowirem?
Tenofowir może powodować zawroty głowy, dlatego należy zachować ostrożność przy prowadzeniu pojazdów, szczególnie na początku terapii. Jeśli nie występują objawy niepożądane wpływające na koncentrację, prowadzenie pojazdów jest możliwe.
Jak długo trwa leczenie tenofowirem?
W przypadku HIV leczenie jest dożywotnie. Przy zapaleniu wątroby typu B czas terapii zależy od odpowiedzi wirusologicznej, stanu wątroby i innych czynników – może trwać od kilku lat do leczenia przewlekłego. Decyzję o przerwaniu terapii podejmuje zawsze lekarz.
Czy można stosować suplementy diety podczas leczenia tenofowirem?
Większość suplementów nie wchodzi w interakcje z tenofowirem, jednak przed wprowadzeniem jakichkolwiek preparatów należy skonsultować się z lekarzem. Szczególną ostrożność należy zachować z suplementami wpływającymi na czynność nerek.
Jakie badania są konieczne podczas leczenia?
Podstawowe badania to: morfologia krwi, biochemia z oceną czynności nerek i wątroby, stężenie fosforanów, badanie moczu. Częstotliwość zależy od stanu pacjenta – początkowo co miesiąc, następnie co 3-6 miesięcy. Rocznie zaleca się densytometrię kości.
Czy można przerwać leczenie samodzielnie?
Kategorycznie nie należy przerywać leczenia bez konsultacji z lekarzem. Nagłe przerwanie terapii HIV może doprowadzić do gwałtownego wzrostu miana wirusa i rozwoju oporności. W przypadku HBV przerwanie może spowodować ciężkie zaostrzenie zapalenia wątroby zagrażające życiu.
Co oznacza oporność na tenofowir?
Oporność wirusowa oznacza, że wirus zmutował i lek stał się mniej skuteczny lub nieskuteczny. W przypadku HIV terapia skojarzona znacznie zmniejsza to ryzyko. Przy HBV oporność na tenofowir jest bardzo rzadka. W razie podejrzenia oporności konieczne jest wykonanie testu genotypowego i zmiana schematu leczenia.
Bibliografia
- Wassner C, Bradley N, Lee Y. A Review and Clinical Understanding of Tenofovir: Tenofovir Disoproxil Fumarate versus Tenofovir Alafenamide. J Int Assoc Provid AIDS Care. 2020;19:2325958220919231. DOI: 10.1177/2325958220919231 PMID: 32295453
- Terrault NA, Lok ASF, McMahon BJ, Chang KM, Hwang JP, Jonas MM, Brown RS Jr, Bzowej NH, Wong JB. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance. Hepatology. 2018;67(4):1560-1599. DOI: 10.1002/hep.29800 PMID: 29405329