Estriol

Estriol – informacje w pigułce (podsumowanie farmaceuty)

Estriol – to żeński hormon płciowy, który stosowany jest w przypadku zaburzeń w produkcji estrogenów. Mechanizm działania estriolu polega na normalizacji nabłonka dróg moczowo-płciowych oraz przywróceniu prawidłowej mikroflory i fizjologicznego pH pochwy, co zmniejsza procesy zapalne pochwy m.in. zakażenia moczowo-płciowe, nietrzymanie moczu i suchość w pochwie.

Wskazaniem do stosowania leku jest hormonalna terapia zastępcza, niepłodność w przebiegu wrogości śluzu szyjkowego, leczenie przed- i pooperacyjne kobiet po menopauzie, leczenie objawów zmian zanikowych pochwy oraz pomocniczo w przypadku wątpliwego obrazu cytologicznego. 

Estriol dostępny jest w postaci tabletek, globulek dopochwowych i kremu dopochwowego. 

Możliwe działania niepożądane: ból piersi, wydzielina z szyjki macicy, pomenopauzalne plamienie z dróg rodnych, nudności, zatrzymanie płynów w organizmie, podrażnienie w miejscu podania, świąd, objawy grypopodobne

Opracowanie: Aleksandra Rutkowska – technik farmaceutyczny – nr dyplomu T/50033363/10

Estriol – charakterystyka substancji czynnej w leczeniu hormonalnym

Estriol to naturalny hormon płciowy z grupy estrogenów, który odgrywa szczególnie istotną rolę w organizmie kobiety, zwłaszcza w okresie ciąży oraz w terapii hormonalnej zastępczej po menopauzie. Jest to jeden z trzech głównych estrogenów produkowanych przez organizm człowieka, obok estradiolu i estronu. Charakteryzuje się słabszym działaniem estrogenowym w porównaniu do estradiolu, co czyni go bezpieczniejszą opcją w leczeniu miejscowym zmian zanikowych narządów płciowych. W medycynie współczesnej estriol znajduje szerokie zastosowanie w farmakoterapii schorzeń ginekologicznych związanych z niedoborem estrogenów, szczególnie u kobiet w wieku pomenopauzalnym. Jego wyjątkowa budowa chemiczna i specyficzne właściwości farmakokinetyczne pozwalają na efektywne łagodzenie objawów atrofii pochwy oraz innych dolegliwości układu moczowo-płciowego, przy jednoczesnym ograniczeniu ryzyka działań niepożądanych charakterystycznych dla silniejszych estrogenów.

Budowa chemiczna i właściwości estriolu

Estriol, określany chemicznie jako estra-1,3,5(10)-trien-3,16α,17β-triol lub 16α-hydroksyestradiol, jest organicznym związkiem chemicznym o wzorze sumarycznym C18H24O3 i masie cząsteczkowej 288,38 g/mol. Jako hormon steroidowy stanowi pochodną estranu, co umieszcza go w grupie hormonów płciowych o strukturze steroidowej wywodzącej się z cholesterolu.

W organizmie estriol powstaje głównie jako produkt metabolizmu obwodowego innych estrogenów, przede wszystkim estradiolu i estronu. Proces ten zachodzi głównie w wątrobie za pośrednictwem enzymów cytochromu P450, które dokonują hydroksylacji w pozycji 16α cząsteczki estradiolu. U kobiet nieciężarnych estriol występuje w minimalnych ilościach, stanowiąc głównie produkt uboczny metabolizmu silniejszych estrogenów. Sytuacja zmienia się diametralnie podczas ciąży, kiedy estriol staje się dominującym estrogenem w organizmie kobiety.

Mechanizm działania estriolu

Estriol działa poprzez wiązanie się z receptorami estrogenowymi ERα i ERβ zlokalizowanymi w komórkach tkanek docelowych. Receptory te znajdują się przede wszystkim w narządach płciowych kobiety, w tym w obrębie macicy, pochwy, sromu, dolnego odcinka cewki moczowej, a także w gruczołach sutkowych, przysadce i podwzgórzu. Po związaniu z receptorem estrogenowym powstały kompleks hormon-receptor przemieszcza się do jądra komórkowego, gdzie wpływa na ekspresję określonych genów, inicjując szereg reakcji biologicznych.

Kluczową cechą odróżniającą estriol od silniejszych estrogenów jest krótkotrwałe zatrzymanie kompleksu estriol-receptor w jądrze komórkowym oraz szybki metabolizm substancji. W praktyce klinicznej przekłada się to na słabsze działanie ośrodkowe i wybiórcze oddziaływanie na tkanki miejscowe, szczególnie błonę śluzową pochwy, sromu i dolnego odcinka cewki moczowej. Badania in vitro wykazały, że względne powinowactwo estriolu do receptorów estrogenowych ERα i ERβ wynosi odpowiednio około 11-14% i 17-21% w porównaniu do estradiolu, co potwierdza jego znacznie słabszą aktywność biologiczną.

Interesującą właściwością estriolu jest jego mieszane działanie agonistyczno-antagonistyczne wobec receptorów estrogenowych. W monoterapii wykazuje on słabe działanie estrogenne, natomiast w obecności silniejszych estrogenów, takich jak estradiol, może wykazywać właściwości antyestrogenne. Dodatkowo w wysokich stężeniach estriol działa jako antagonista receptora GPER, podczas gdy estradiol aktywuje ten receptor, co może mieć znaczenie w kontekście prewencji nowotworowej.

Rola estriolu w ciąży i diagnostyce prenatalnej

Podczas ciąży estriol odgrywa wyjątkową rolę jako główny hormon estrogenowy. Jego synteza wzrasta już po ósmym tygodniu ciąży i stopniowo narasta aż do porodu, osiągając poziomy nawet tysiąckrotnie wyższe niż u kobiet nieciężarnych. Większość krążącego estriolu w trzecim trymestrze ciąży stanowi produkt współpracy między płodem a łożyskiem.

Proces powstawania estriolu w ciąży jest złożony i rozpoczyna się w gruczołach nadnerczowych płodu, gdzie syntetyzowany jest jego prekursor. Następnie związek ten jest przekształcany przez wątrobę płodu oraz łożysko w estriol. Po przejściu przez łożysko hormon ten jest metabolizowany w wątrobie matki do form związanych z glukuronidami i siarczanami. W wyniku tych przemian estriol wolny w krążeniu kobiety ciężarnej stanowi jedynie około 9% estriolu całkowitego.

Pomiar stężenia estriolu w ciąży ma ogromne znaczenie diagnostyczne. Estriol jest traktowany jako marker dobrostanu płodu, ponieważ jego prawidłowy poziom wskazuje na właściwe funkcjonowanie zarówno płodu, jak i łożyska. W warunkach fizjologicznych stężenie estriolu w surowicy w trzecim trymestrze wzrasta trzykrotnie, a utrzymujący się prawidłowy poziom świadczy o prawidłowym rozwoju ciąży. Natomiast utrzymujące się niskie lub gwałtownie spadające poziomy estriolu sugerują stan zagrożenia płodu i wymagają pilnej interwencji medycznej.

Szczególne znaczenie ma badanie wolnego estriolu w ramach testów przesiewowych wykonywanych między 14 a 20 tygodniem ciąży. W połączeniu z oznaczeniem alfa-fetoproteiny i gonadotropiny kosmówkowej tworzy tzw. test potrójny, który służy ocenie ryzyka aberracji chromosomowych u płodu. Niskie stężenie wolnego estriolu w połączeniu z nieprawidłowymi wartościami pozostałych markerów może wskazywać na zwiększone ryzyko zespołu Downa, zespołu Edwardsa czy wad cewy nerwowej. Warto podkreślić, że test ten nie stanowi ostatecznej diagnozy, lecz służy do stratyfikacji ryzyka i kwalifikacji do dalszych, bardziej precyzyjnych badań inwazyjnych, takich jak amniopunkcja.

Zastosowanie estriolu w medycynie klinicznej

Hormonalna terapia zastępcza po menopauzie

Estriol jest szeroko stosowany w hormonalnej terapii zastępczej u kobiet po menopauzie. Menopauza to naturalny proces fizjologiczny związany z wygasaniem czynności jajników, który prowadzi do znacznego zmniejszenia produkcji estrogenów w organizmie. Niedobór hormonów płciowych powoduje szereg dolegliwości, które znacząco pogorszają jakość życia kobiet.

Do typowych objawów menopauzy należą objawy naczynioruchowe, takie jak uderzenia gorąca i nocne poty, które dotykają około 80% kobiet w okresie pomenopauzalnym. Objawy te mogą utrzymywać się od roku do nawet ponad pięciu lat. Poza tym kobiety zgłaszają objawy psychologiczne, w tym zmienność nastrojów, drażliwość, uczucie niepokoju, skłonność do depresji oraz problemy z pamięcią i koncentracją. Zaburzenia te wynikają ze złożonego oddziaływania niedoboru estrogenów na wydzielanie neurotransmiterów w tkance mózgowej.

Szczególnie uciążliwe są zmiany zanikowe dolnego odcinka układu moczowo-płciowego, będące bezpośrednim skutkiem zmniejszonej estrogenizacji tkanek. Kobiety doświadczają suchości pochwy, pieczenia, swędzenia, bolesnych stosunków płciowych, nawracających stanów zapalnych pochwy oraz problemów z oddawaniem moczu. Receptory estrogenowe znajdujące się w błonie śluzowej pochwy, sromu i dolnego odcinka cewki moczowej reagują na spadek poziomu estrogenów, co prowadzi do ścieńczenia nabłonka, utraty elastyczności tkanek oraz zmian w naturalnej florze bakteryjnej pochwy.

Estriol stosowany w terapii hormonalnej zastępczej przywraca prawidłową czynność nabłonka zanikającej błony śluzowej pochwy. Hormon ten pobudza komórki nabłonka do proliferacji i waskularyzacji, co prowadzi do pogrubienia i zwiększenia nawilżenia błony śluzowej. Ponadto estriol normalizuje wartość pH pochwy, zwiększa magazynowanie glikogenu w komórkach nabłonka oraz przywraca naturalną florę bakteryjną zdominowaną przez pałeczki kwasu mlekowego. Te zmiany prowadzą do zwiększenia odporności komórek nabłonka na zakażenia bakteryjne i grzybicze.

Leczenie atrofii urogenitalnej

Atrofia urogenitalna jest jednym z najczęstszych, choć często niezgłaszanych problemów zdrowotnych kobiet po menopauzie. Schorzenie to dotyka około 75% kobiet w okresie pomenopauzalnym, przy czym co druga kobieta skarży się na suchość pochwy, a co piąta zgłasza pieczenie sromu i pochwy. Niedobór estrogenów prowadzi do przeobrażeń anatomicznych i histologicznych w tkankach docelowych. Pochwa ulega skróceniu i zwężeniu, dochodzi do utraty naturalnego pofałdowania, a nabłonek staje się cienki, mniej elastyczny i bardziej podatny na uszkodzenia mechaniczne oraz stany zapalne.

Estriol stosowany miejscowo, w postaci kremów lub globulek dopochwowych, stanowi terapię z wyboru w leczeniu atrofii urogenitalnej. Pobudza on nabłonek oraz błonę śluzową do proliferacji i waskularyzacji, co pozwala na znaczące ograniczenie nieprzyjemnych objawów. Leczenie miejscowe ma przewagę nad terapią systemową ze względu na bezpośrednie działanie w miejscu docelowym przy minimalnym wchłanianiu ogólnoustrojowym, co zmniejsza ryzyko działań niepożądanych.

Wspomaganie leczenia nietrzymania moczu

Estriol wykazuje korzystne działanie w leczeniu wspomagającym wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet po menopauzie. Receptory estrogenowe obecne w dolnym odcinku cewki moczowej i miednicy mniejszej reagują na miejscowe stosowanie estriolu. Hormon ten wzmacnia struktury podtrzymujące pęcherz moczowy, poprawia ukrwienie i elastyczność tkanek oraz wpływa korzystnie na napięcie mięśni dna miednicy. Dzięki temu może przyczynić się do zmniejszenia częstości epizodów mimowolnego oddawania moczu oraz poprawy kontroli nad pęcherzem.

Zastosowanie w leczeniu niepłodności

W wybranych przypadkach estriol znajduje zastosowanie w leczeniu niepłodności spowodowanej wrogością śluzu szyjkowego. Wrogość śluzu polega na obecności warunków w szyjce macicy, które uniemożliwiają przeżycie i penetrację plemników. Estriol stosowany w odpowiedniej fazie cyklu miesiączkowego może poprawić jakość i właściwości śluzu szyjkowego, ułatwiając przemieszczanie się plemników przez kanał szyjki macicy. Standardowo stosuje się dawki 1-2 mg estriolu na dobę w okresie od 6 do 15 dnia cyklu miesiączkowego.

Zastosowanie okołooperacyjne

Estriol ma udokumentowane zastosowanie w przygotowaniu do zabiegów chirurgicznych w obrębie pochwy u kobiet po menopauzie oraz w okresie pooperacyjnym. Stosowanie estriolu przed planowanym zabiegiem pochwowym poprawia ukrwienie i trofikę tkanek, co ułatwia przeprowadzenie operacji i sprzyja lepszemu gojeniu ran pooperacyjnych. Typowo stosuje się dawki 4-8 mg na dobę przez dwa tygodnie przed zabiegiem oraz 1-2 mg na dobę przez dwa tygodnie po operacji.

Zastosowanie diagnostyczne

Estriol znajduje również zastosowanie jako pomoc diagnostyczna w przypadku wątpliwego obrazu cytologicznego wymazu z szyjki macicy u kobiet po menopauzie. Zmiany zanikowe w nabłonku mogą utrudniać prawidłową interpretację badania cytologicznego. Krótkotrwałe stosowanie estriolu przed pobraniem wymazu poprawia stan nabłonka i ułatwia ocenę komórek, co pozwala na dokładniejszą diagnostykę. Zazwyczaj stosuje się dawki 2-4 mg na dobę przez tydzień przed planowanym pobraniem wymazu.

Farmakokinetyka estriolu

Wchłanianie

Po podaniu doustnym estriol jest szybko i prawie całkowicie wchłaniany z przewodu pokarmowego. Maksymalne stężenie substancji w surowicy krwi osiągane jest w ciągu około jednej godziny od przyjęcia dawki. Szybkie wchłanianie sprawia, że efekt terapeutyczny pojawia się relatywnie krótko po podaniu leku.

W przypadku aplikacji dopochwowej wchłanianie estriolu zachodzi w minimalnym odsetku, co stanowi istotną zaletę tej drogi podania. Estriol stosowany miejscowo działa przede wszystkim w miejscu aplikacji, wywierając wybiórcze działanie na błonę śluzową pochwy i sromu przy jednoczesnym ograniczeniu efektów ogólnoustrojowych. Ta właściwość czyni dopochwową aplikację estriolu szczególnie bezpieczną formą terapii, pozwalającą na stosowanie leku nawet u kobiet, u których istnieją przeciwwskazania do systemowej hormonalnej terapii zastępczej.

Dystrybucja

Estriol w organizmie wiąże się głównie z albuminami surowicy krwi, przy czym stopień wiązania z białkami jest znacznie większy niż w przypadku innych estrogenów. Wiązanie z białkami osocza wpływa na dostępność biologiczną hormonu i czas jego działania w organizmie. Jedynie niewielka frakcja estriolu występuje w aktywnej biologicznie, niezwiązanej formie.

Metabolizm i eliminacja

Estriol podlega intensywnym procesom metabolicznym zachodzącym przede wszystkim w wątrobie. Po podaniu doustnym hormon ten jest szybko unieczynniany w wyniku reakcji koniugacji z kwasem glukuronowym oraz grupami siarczanowymi. Powstałe metabolity skoniugowane są znacznie bardziej polarne od estriolu wolnego, co ułatwia ich wydalanie z organizmu.

Glukuronidacja estriolu u ludzi zachodzi za pośrednictwem enzymów UGT1A1 i UGT2B7. Procesy koniugacji i dekoniugacji zachodzą nie tylko w wątrobie, ale także w jelitach, gdzie część metabolitów może być ponownie przekształcana przez bakterie jelitowe. Ten enteralno-hepatyczny obieg estriolu wpływa na jego farmakokinetykę i czas utrzymywania się w organizmie.

Estriol i jego metabolity są wydalane głównie z moczem w postaci skoniugowanej. Jedynie około 2% estriolu jest wydalane w niezmienionej formie z kałem. Okres półtrwania estriolu w organizmie jest stosunkowo krótki, co wynika z jego szybkiego metabolizmu. Ta właściwość przyczynia się do bezpieczeństwa stosowania estriolu, ponieważ hormon nie kumuluje się w organizmie.

Preparaty i dawkowanie estriolu

Dostępne postacie farmaceutyczne

Estriol jest dostępny w kilku postaciach farmaceutycznych, co pozwala na elastyczne dostosowanie terapii do indywidualnych potrzeb pacjentek. W Polsce dostępne są następujące formy leku:

• Tabletki doustne zawierające 1 mg lub 2 mg estriolu, stosowane w hormonalnej terapii zastępczej
• Krem dopochwowy zawierający 1 mg estriolu na 1 gram kremu, stosowany miejscowo w leczeniu zmian zanikowych
• Globulki dopochwowe zawierające 0,5 mg estriolu, stanowiące alternatywę dla kremu w aplikacji miejscowej

Do najpopularniejszych preparatów estriolu dostępnych na polskim rynku należą Ovestin oraz Oekolp i Oekolp Forte. Wybór postaci farmaceutycznej powinien uwzględniać preferencje pacjentki, wskazania kliniczne oraz tolerancję poszczególnych form leku.

Schemat dawkowania

Dawkowanie estriolu jest zawsze indywidualizowane i dostosowywane do konkretnych wskazań klinicznych oraz odpowiedzi pacjentki na leczenie. Podstawową zasadą jest stosowanie najniższej skutecznej dawki przez możliwie najkrótszy czas niezbędny do uzyskania efektu terapeutycznego.

W przypadku tabletek doustnych:

• W leczeniu objawów niedoboru estrogenów zwykle stosuje się 4-8 mg na dobę przez pierwsze dwa tygodnie leczenia, następnie dawkę stopniowo zmniejsza się do 1-2 mg na dobę jako dawki podtrzymującej
• W przygotowaniu do zabiegu pochwowego zaleca się 4-8 mg na dobę przez dwa tygodnie przed operacją oraz 1-2 mg na dobę przez dwa tygodnie po zabiegu
• W leczeniu niepłodności w przebiegu wrogości śluzu szyjkowego stosuje się 1-2 mg na dobę w okresie od 6 do 15 dnia cyklu miesiączkowego
• Jako pomoc diagnostyczna w przypadku wątpliwego obrazu cytologicznego stosuje się 2-4 mg na dobę przez tydzień przed pobraniem wymazu

W przypadku aplikacji dopochwowej:

• W leczeniu zmian zanikowych dolnego odcinka układu moczowo-płciowego standardowo stosuje się 0,5 g kremu lub jedną globulkę na dobę przez pierwsze tygodnie (maksymalnie 4 tygodnie)
• Po uzyskaniu poprawy dawkę zmniejsza się do 0,5 g kremu lub jednej globulki dwa razy w tygodniu jako dawki podtrzymującej
• W razie potrzeby dawkę można zwiększyć do maksymalnie 1 g kremu na dobę, jednak tej dawki nie należy przekraczać

Tabletki należy przyjmować doustnie, połykając w całości, zapijając niewielką ilością wody. Zaleca się przyjmowanie leku o stałej porze dnia, aby zapewnić równomierne stężenie hormonu w organizmie. Preparaty dopochwowe aplikuje się za pomocą dołączonego aplikatora, najlepiej wieczorem przed snem, co zapewnia lepszą retencję leku w pochwie.

Działania niepożądane estriolu

Jak każdy lek, estriol może powodować działania niepożądane, choć nie występują one u wszystkich pacjentek. Stosowanie miejscowe estriolu charakteryzuje się znacznie lepszym profilem bezpieczeństwa w porównaniu z systemową terapią hormonalną ze względu na minimalne wchłanianie ogólnoustrojowe.

Do najczęściej występujących działań niepożądanych należą:

• Obrzęk i zwiększona tkliwość piersi
• Niewielkie krwawienie z pochwy lub plamienie
• Zwiększona ilość wydzieliny z pochwy
• Nudności i dolegliwości żołądkowo-jelitowe
• Ból głowy
• Zatrzymanie płynu w tkankach prowadzące do obrzęków

W przypadku aplikacji dopochwowej mogą wystąpić:

• Miejscowe podrażnienie lub świąd w okolicy pochwy
• Uczucie pieczenia
• Grzybica pochwy, szczególnie u kobiet predysponowanych
• Dyskomfort w miejscu aplikacji

Rzadziej występujące, ale poważniejsze działania niepożądane obejmują:

• Żółtaczkę cholestatyczną
• Reakcje alergiczne, w tym pokrzywkę
• Zaburzenia widzenia
• Nasilenie krzepliwości krwi
• Zaburzenia rytmu serca

Należy pamiętać, że długotrwałe stosowanie doustnego estriolu może zwiększać ryzyko wystąpienia raka błony śluzowej macicy. Nie ma jednak jednoznacznych danych potwierdzających podobne ryzyko w przypadku stosowania dopochwowego estriolu, ponieważ wchłania się on do krwi w minimalnym stopniu. Niemniej jednak każde nieregularne krwawienie z pochwy wymaga konsultacji lekarskiej, ponieważ może być objawem pogrubienia endometrium.

U kobiet stosujących hormonalną terapię zastępczą opisywano również nieznacznie zwiększone ryzyko wystąpienia raka jajnika, zakrzepów krwi w naczyniach żylnych i tętniczych, udaru mózgu oraz możliwej utraty pamięci u kobiet powyżej 65 roku życia. Ryzyko to dotyczy głównie systemowej terapii estrogenowej, natomiast w przypadku miejscowego stosowania estriolu nie odnotowano znaczącego wzrostu częstości tych powikłań.

Interakcje lekowe

Estriol może wchodzić w interakcje z innymi substancjami leczniczymi, co należy uwzględnić podczas planowania terapii.

Leki zmniejszające skuteczność estriolu:

• Induktory enzymów cytochromu P450, takie jak fenobarbital, fenytoina, karbamazepina, mogą zwiększać metabolizm estriolu, co prowadzi do osłabienia jego działania
• Ryfampicyna i ryfabutyna stosowane w leczeniu gruźlicy
• Newirapina, efawirenz, rytonawir i nelfinawir stosowane w zakażeniu HIV
• Preparaty ziołowe zawierające ziele dziurawca zwyczajnego

Leki, których działanie może być nasilone przez estriol:

• Glikokortykosteroidy
• Teofilina
• Cyklosporyna, fentanyl i takrolimus

Ponadto jednoczesne stosowanie kremu dopochwowego zawierającego estriol może zmniejszać wytrzymałość prezerwatyw z lateksu, co należy uwzględnić w kontekście ochrony antykoncepcyjnej.

Szczególnie istotne jest poinformowanie lekarza o wszystkich przyjmowanych lekach, suplementach diety oraz preparatach ziołowych przed rozpoczęciem terapii estriolem, aby uniknąć potencjalnie niebezpiecznych interakcji.

Przeciwwskazania do stosowania estriolu

Istnieją sytuacje kliniczne, w których stosowanie estriolu jest bezwzględnie przeciwwskazane. Do najważniejszych przeciwwskazań należą:

• Nadwrażliwość na estriol lub którykolwiek składnik preparatu
• Rak piersi obecnie występujący, w wywiadzie lub jego podejrzenie
• Nowotwory złośliwe estrogenozależne lub ich podejrzenie, w tym rak endometrium
• Krwawienia z dróg rodnych o nieznanej etiologii
• Nieleczona hiperplazja endometrium
• Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa aktualnie lub w wywiadzie, w tym zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna
• Zaburzenia zakrzepowo-zatorowe tętnic aktualnie lub w wywiadzie, w tym zawał serca, udar mózgu, dławica piersiowa
• Stwierdzone zaburzenia krzepnięcia krwi, takie jak niedobór białka C, białka S lub antytrombiny
• Ostra choroba wątroby obecnie lub w wywiadzie, aż do powrotu parametrów czynności wątroby do wartości prawidłowych
• Porfiria
• Ciąża i okres karmienia piersią

Ponadto szczególną ostrożność należy zachować u pacjentek z następującymi schorzeniami lub czynnikami ryzyka:

• Mięśniaki macicy
• Endometrioza
• Zwiększone ryzyko zakrzepów krwi
• Zwiększone ryzyko nowotworów estrogenozależnych w wywiadzie rodzinnym
• Nadciśnienie tętnicze
• Cukrzyca
• Kamica żółciowa
• Migrena lub ciężkie bóle głowy
• Toczeń rumieniowaty układowy
• Padaczka
• Astma oskrzelowa
• Otoskleroza
• Choroby wątroby w wywiadzie

W przypadku wystąpienia któregokolwiek z powyższych stanów w trakcie leczenia estriolem konieczne jest niezwłoczne skontaktowanie się z lekarzem. Bezwzględnie należy przerwać terapię w przypadku zajścia w ciążę, wystąpienia żółtaczki, znaczącego pogorszenia funkcji wątroby, pojawienia się objawów zakrzepicy lub zatorowości oraz w przypadku znaczącego wzrostu ciśnienia tętniczego.

Leczenie farmakologiczne schorzeń związanych z niedoborem estrogenów

Niedobór estrogenów, szczególnie w okresie menopauzy, wymaga często farmakologicznego wsparcia. Poza estriolem w terapii hormonalnej zastępczej stosowane są również inne substancje czynne.

Estradiol jest najsilniejszym naturalnym estrogenem i stanowi podstawę wielu preparatów HTZ. Stosowany jest w postaci tabletek doustnych, plastrów przezskórnych, żeli oraz implantów. Estradiol charakteryzuje się silniejszym działaniem estrogenowym niż estriol, co czyni go bardziej skutecznym w leczeniu objawów ogólnoustrojowych menopauzy, takich jak uderzenia gorąca. Jednak z uwagi na silniejsze działanie wiąże się również z większym ryzykiem działań niepożądanych, w tym stymulacji endometrium, co często wymaga jednoczesnego podawania progestagenów.

Estron jest kolejnym naturalnym estrogenem, często występującym w preparatach łączonych. Podobnie jak estradiol, może być metabolizowany w organizmie, co wpływa na jego działanie biologiczne.

Skoniugowane estrogeny końskie to mieszanina estrogenów pochodzenia zwierzęcego, szeroko stosowana w hormonalnej terapii zastępczej, szczególnie w Stanach Zjednoczonych. Preparaty te zawierają mieszaninę różnych form estrogenów i charakteryzują się długim czasem działania.

Tibolon to syntetyczny steroid o mieszanym działaniu estrogenowym, progestagenowym i androgennym. Stosowany jest w leczeniu objawów menopauzy oraz w prewencji osteoporozy u kobiet po menopauzie. Zaletą tibolonu jest brak konieczności jednoczesnego podawania progestagenów, ponieważ nie stymuluje on nadmiernie endometrium.

Raloksyfen należy do grupy selektywnych modulatorów receptorów estrogenowych (SERM). Wykazuje działanie estrogenopodobne na kości i lipidy, przy jednoczesnym działaniu antiestrogennym na endometrium i gruczoł piersiowy. Stosowany jest przede wszystkim w prewencji i leczeniu osteoporozy pomenopauzalnej.

W leczeniu objawów atrofii pochwy oprócz estriolu stosowane są również preparaty zawierające progesteron, promestrienę czy ospemifen. Wybór odpowiedniej substancji czynnej oraz drogi podania powinien być zawsze indywidualnie dostosowany do pacjentki, uwzględniając nasilenie objawów, obecność macicy, czynniki ryzyka oraz preferencje chorej.

Monitorowanie terapii estriolem

Przed rozpoczęciem leczenia estriolem konieczne jest przeprowadzenie dokładnego badania internistycznego i ginekologicznego. Wywiad lekarski powinien obejmować szczegółowe informacje o dotychczasowych chorobach, przyjmowanych lekach, przypadkach nowotworów w rodzinie oraz czynnikach ryzyka chorób zakrzepowo-zatorowych. Niezbędne jest wykonanie badania ginekologicznego z oceną piersi oraz cytologii z szyjki macicy. Przed rozpoczęciem terapii należy również wykluczyć ciążę, wykonując odpowiednie testy.

W trakcie leczenia konieczna jest okresowa kontrola ginekologiczna, której częstotliwość ustala się indywidualnie w zależności od stanu klinicznego pacjentki i obecności czynników ryzyka. U kobiet z zachowaną macicą zaleca się regularne monitorowanie stanu endometrium, szczególnie przy długotrwałym stosowaniu doustnego estriolu. Każde nieregularne krwawienie z dróg rodnych wymaga pilnej konsultacji i diagnostyki w celu wykluczenia hiperplazji lub nowotworu endometrium.

Regularne badania kontrolne powinny również obejmować pomiar ciśnienia tętniczego, ocenę masy ciała oraz okresowe wykonywanie mammografii zgodnie z obowiązującymi zaleceniami przesiewowymi. U pacjentek z dodatkowymi czynnikami ryzyka może być konieczne wykonywanie dodatkowych badań laboratoryjnych oceniających funkcję wątroby, profil lipidowy czy parametry krzepnięcia.

Istotnym elementem monitorowania terapii jest również okresowa ocena konieczności kontynuowania leczenia. Zgodnie z zasadami dobrej praktyki klinicznej należy regularnie, co najmniej raz w roku, oceniać stosunek korzyści do ryzyka i rozważać możliwość zakończenia lub zmodyfikowania terapii hormonalnej.

Bezpieczeństwo stosowania estriolu

Estriol jest uważany za jedną z bezpieczniejszych form terapii estrogenowej, szczególnie gdy jest stosowany miejscowo w postaci preparatów dopochwowych. Kluczowym czynnikiem wpływającym na bezpieczeństwo jest minimalne wchłanianie systemowe przy aplikacji dopochwowej, co znacząco ogranicza ryzyko działań niepożądanych charakterystycznych dla systemowej terapii hormonalnej.

Istotną zaletą estriolu jest brak stymulacji endometrium przy stosowaniu miejscowym oraz znacznie słabsza stymulacja w porównaniu z innymi estrogenami przy podaniu doustnym. W trakcie podawania estriolu, szczególnie miejscowego, nie dochodzi do istotnego przerostu błony śluzowej macicy, co eliminuje konieczność jednoczesnego podawania progestagenów, które są niezbędne przy stosowaniu silniejszych estrogenów.

Badania kliniczne wykazały, że stosowanie estriolu w niskich dawkach miejscowo wiąże się z bardzo niskim ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych, które stanowią jedno z głównych obaw przy hormonalnej terapii zastępczej. Niemniej jednak u pacjentek z dodatkowymi czynnikami ryzyka zakrzepicy należy zachować szczególną ostrożność i rozważyć inne opcje terapeutyczne.

Kwestia bezpieczeństwa onkologicznego pozostaje przedmiotem badań naukowych. Obecne dane sugerują, że krótkotrwałe stosowanie estriolu miejscowo nie zwiększa istotnie ryzyka raka piersi ani raka endometrium. Jednak długotrwała systemowa terapia estrogenowa, niezależnie od rodzaju użytego estrogenu, może być związana ze zwiększonym ryzykiem nowotworów hormonozależnych, dlatego tak istotne jest stosowanie najniższej skutecznej dawki przez możliwie najkrótszy czas.

Estriol a jakość życia kobiet po menopauzie

Wpływ terapii estriolem na jakość życia kobiet w okresie pomenopauzalnym jest znaczący i wieloaspektowy. Łagodzenie objawów atrofii urogenitalnej prowadzi do poprawy komfortu codziennego funkcjonowania, umożliwia komfortowe współżycie seksualne oraz zmniejsza ryzyko nawracających infekcji układu moczowo-płciowego.

Poprawa stanu błony śluzowej pochwy i przywrócenie prawidłowej flory bakteryjnej przekłada się na zmniejszenie częstości stanów zapalnych pochwy i cewki moczowej, co jest szczególnie istotne u kobiet cierpiących na nawracające zakażenia układu moczowego. Badania wykazały, że regularne stosowanie estriolu może znacząco zmniejszyć liczbę epizodów infekcji, poprawiając tym samym jakość życia i redukując konieczność antybiotykoterapii.

Poprawa funkcji seksualnych jest kolejnym istotnym aspektem wpływającym na jakość życia. Suchość pochwy i bolesne stosunki płciowe stanowią znaczący problem dla wielu kobiet po menopauzie, często prowadząc do unikania kontaktów intymnych i problemów w relacjach partnerskich. Terapia estriolem, przywracając prawidłowe nawilżenie i elastyczność tkanek, umożliwia wznowienie satysfakcjonującego życia seksualnego.

Wpływ na nietrzymanie moczu, choć nie zawsze prowadzi do całkowitego wyleczenia, może znacząco zmniejszyć nasilenie objawów i poprawić kontrolę nad pęcherzem. Dla wielu kobiet oznacza to możliwość powrotu do aktywności fizycznej, społecznej i zawodowej bez obaw związanych z mimowolnym oddawaniem moczu.

Alternatywne metody łagodzenia objawów menopauzy

Dla kobiet, u których istnieją przeciwwskazania do hormonalnej terapii zastępczej lub które preferują inne formy leczenia, dostępne są alternatywne metody łagodzenia objawów menopauzy.

Fitoestrogeny to związki pochodzenia roślinnego o budowie i działaniu podobnym do estrogenów. Występują naturalnie w roślinach strączkowych, soi, lnie, czerwonej koniczynie oraz nasionach sezamu. Izoflawonoidy sojowe i ekstrakt z czerwonej koniczyny są dostępne w formie suplementów diety i mogą przynosić ulgę w łagodnych objawach menopauzy, choć ich skuteczność jest mniejsza niż farmakologicznej terapii hormonalnej.

Nawilżacze i lubrykaty pochwowe stanowią bezpieczną alternatywę dla kobiet z łagodnymi objawami suchości pochwy. Regularne stosowanie nawilżaczy na bazie kwasu hialuronowego może poprawić nawilżenie błony śluzowej i zmniejszyć dyskomfort podczas stosunków płciowych.

Modyfikacja stylu życia obejmuje regularną aktywność fizyczną, zbilansowaną dietę bogatą w wapń i witaminę D, unikanie alkoholu i nikotyny oraz techniki redukcji stresu. Ćwiczenia mięśni dna miednicy, znane jako ćwiczenia Kegla, mogą poprawić kontrolę nad pęcherzem i wzmocnić mięśnie miednicy.

Terapie niefarmakologiczne uderzeń gorąca obejmują techniki relaksacyjne, akupunkturę, unikanie czynników wyzwalających (gorących napojów, pikantnych potraw, stresu) oraz noszenie przewiewnej odzieży wykonanej z naturalnych materiałów.

Należy jednak podkreślić, że w przypadku nasilonych objawów menopauzy, szczególnie zmian zanikowych układu moczowo-płciowego, farmakologiczna terapia hormonalna pozostaje najskuteczniejszą metodą leczenia.

Przyszłość terapii estriolem – trwające badania

Badania kliniczne nad estriolem są nadal prowadzone, szczególnie w kontekście jego bezpieczeństwa onkologicznego oraz potencjalnego zastosowania w innych wskazaniach medycznych. Naukowcy analizują możliwość wykorzystania estriolu w terapii schorzeń autoimmunologicznych, w tym stwardnienia rozsianego, gdzie obserwowano korzystny wpływ hormonu na przebieg choroby.

Interesującym kierunkiem badań jest analiza właściwości antyangiogennych estriolu oraz jego potencjalnego działania w prewencji niektórych nowotworów. Badania in vitro wykazały, że estriol może hamować proliferację komórek raka piersi poprzez blokadę receptora GPER, co otwiera nowe perspektywy terapeutyczne.

Trwają również prace nad nowymi formulacjami estriolu, które mogłyby poprawić biodostępność leku, wydłużyć czas jego działania lub zwiększyć wygodę stosowania dla pacjentek. Rozwijane są nowe systemy uwalniania hormonu, w tym pierścienie dopochwowe z kontrolowanym uwalnianiem, które wymagają mniej częstej aplikacji.

Bibliografia

1. Hirschberg AL, Sánchez-Rovira P, Presa-Lorite J, Campos-Delgado M, Gil-Gil M, Lidbrink E, Suárez-Almarza J, Nieto-Magro C. Efficacy and safety of ultra-low dose 0.005% estriol vaginal gel for the treatment of vulvovaginal atrophy in postmenopausal women with early breast cancer treated with nonsteroidal aromatase inhibitors: a phase II, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Menopause. 2020;27(5):526-534. DOI: 10.1097/GME.0000000000001497 PMID: 32049923
2. Duce Tello S, González M, Rosado J, Noguera L, Doyle Sanchez A, Rodríguez A, Aguilar E, Mendoza N. Efficacy and safety of an ultra-low-dose 0.005% estriol vaginal gel in the prevention of urinary tract infections in postmenopausal women with genitourinary syndrome of menopause: A randomized double-blind placebo-controlled trial. Maturitas. 2024;190:108128. DOI: 10.1016/j.maturitas.2024.108128 PMID: 39388913