Leki zawierające chlorheksydynę

Chlorheksydyna – informacje w pigułce (podsumowanie farmaceuty)

Chlorheksydyna – lek o działaniu przeciwbakteryjnym do stosowania zewnętrznego. Mechanizm działania chlorheksydyny polega na zwiększaniu przepuszczalności ściany komórek bakteryjnych co prowadzi do ich śmierci. Lek jest skuteczny wobec bakterii Gram-dodatnich jak i Gram-ujemnych, drożdżaków, lipofilnych wirusów i grzybów, które wywołują grzybice skórne. Wskazaniem do stosowania chlorheksydyny jest odkażanie pola operacyjnego, narzędzi chirurgicznych, rąk oraz błon śluzowych w stomatologii, laryngologii, okulistyce, urologii i ginekologii. 

Chlorheksydyna dostępna jest w postaci płynu, płynu do płukania jamy ustnej, płynu na skórę oraz żelu stomatologicznego. Występuje również jako składnik produktów złożonych, takich jak kremy, żele, tabletki do ssania i aerozole na gardło.    

Możliwe działania niepożądane: mogą być różne w zależności od postaci leku. Do najczęstszych skutków ubocznych należą przemijające przebarwienia, przejściowe zaburzenia smaku, złuszczanie się błon śluzowych oraz reakcje podrażnienia skóry. 

Opracowanie: Aleksandra Rutkowska – technik farmaceutyczny – nr dyplomu T/50033363/10

Chlorheksydyna – przewodnik o jednej z najważniejszych substancji antyseptycznych w medycynie

Chlorheksydyna stanowi jedną z najważniejszych substancji czynnych wykorzystywanych w medycynie współczesnej jako środek antyseptyczny i dezynfekujący. Od momentu jej odkrycia w latach 50. XX wieku, stała się „złotym standardem” w wielu dziedzinach medycyny, szczególnie w stomatologii, chirurgii i pielęgnacji ran. Ta wyjątkowa substancja łączy w sobie wysoką skuteczność przeciwdrobnoustrojową z bezpieczeństwem stosowania, co czyni ją niezastąpionym narzędziem w walce z zakażeniami. Chlorheksydyna wyróżnia się swoim unikalnym mechanizmem działania, opartym na uszkadzaniu błon komórkowych bakterii, oraz zdolnością do długotrwałego działania antyseptycznego. Jej wszechstronność zastosowania sprawia, że znajduje miejsce zarówno w gabinetach dentystycznych, salach operacyjnych, jak i w domowej apteczce każdego pacjenta dbającego o higienę jamy ustnej.

Historia i odkrycie chlorheksydyny

Chlorheksydyna została odkryta w sposób niemal przypadkowy w latach 50. XX wieku przez naukowców z brytyjskiej firmy Chemical Industries. Pierwotnie zespół badawczy intensywnie poszukiwał nowego, skutecznego leku przeciwmalarycznego. W trakcie systematycznych badań nad syntetycznymi związkami odkryli, że jeden z testowanych preparatów wykazuje niezwykle silne właściwości przeciwbakteryjne.

Podczas badań odkryli, że jeden z badanych związków wykazuje rozległe działanie przeciwbakteryjne. W ten sposób rozpoczęła się światowa kariera leku Hibitan, który dziś nazywamy chlorheksydyną. Pierwsza rejestracja chlorheksydyny miała miejsce w 1963 roku w Szwajcarii, gdzie została wprowadzona na rynek przez firmę Sanofi S.A. W 1976 roku preparat został wprowadzony na rynek amerykański przez firmę Molnlycke Health.

Od tego momentu chlorheksydyna zdobyła uznanie w medycynie na całym świecie, stając się podstawowym środkiem antyseptycznym w wielu specjalnościach lekarskich. Jej skuteczność i bezpieczeństwo zostały potwierdzone w licznych badaniach klinicznych, co umocniło jej pozycję jako złotego standardu w antyseptyce.

Budowa chemiczna i mechanizm działania

Chlorheksydyna należy do grupy chemicznej bisguanidów, charakteryzując się unikalną strukturą molekularną. Pod względem budowy chemicznej chlorheksydynę zaliczamy do grupy bisguanidów. Ma ona silny ładunek dodatni. Jest to symetryczna cząsteczka bis-biguanidu, składająca się z dwóch łańcuchów chlorguanidynowych połączonych centralnym łańcuchem heksametylenowym. W pH fizjologicznym niesie dwa ładunki dodatnie, co ma kluczowe znaczenie dla jej mechanizmu działania.

Mechanizm działania na poziomie molekularnym

Chlorheksydyna wykazuje działanie przeciwbakteryjne polegające na zaburzeniu czynności bakteryjnej błony komórkowej. Substancja czynna wykazuje ładunek dodatni i wchodzi w połączenia z ujemnie naładowanymi częściami fosfolipidów tworzącymi membranę komórkową.

Proces niszczenia bakterii przez chlorheksydynę przebiega w następujących etapach:

1. Przyciąganie elektrostatyczne – dodatnio naładowana chlorheksydyna jest przyciągana przez ujemnie naładowane fosfolipidy i polisacharydy ściany komórkowej bakterii
2. Wiązanie z błoną komórkową – cząsteczka chlorheksydyny łączy się z powierzchnią bakterii
3. Destabilizacja błony – następuje naruszenie struktury ściany komórkowej i zaburzenie równowagi osmotycznej
4. Zwiększenie przepuszczalności – w wyższych stężeniach chlorheksydyna zwiększa przepuszczalność błony komórkowej
5. Wnikanie do komórki – substancja wnika do wnętrza komórki bakteryjnej
6. Śmierć komórki – następuje ścinanie się cytoplazmy i całkowite zniszczenie drobnoustroju

Chlorheksydyna działa bardzo szybko. Badania wykazały, że komórka bakteryjna wchłania ją w ciągu ok. 20 sekund.

Spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego

Chlorheksydyna charakteryzuje się szerokim spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego, co czyni ją wyjątkowo wartościowym środkiem antyseptycznym.

Działanie przeciwbakteryjne

Chlorheksydyna wykazuje silne działanie wobec bakterii Gram-dodatnich, drożdżaków, grzybów, dermatofitów, wirusów lipofilnych (wirusa opryszczki ludzkiej, wirusa HIV, wirusa grypy, wirusa cytomegalii), w tym na szerokie spektrum drobnoustrojów bytujących w jamie ustnej (np. Streptoccocus mutans, Enteroccocus faecalis).

Chlorheksydyna wykazuje szczególnie wysoką aktywność przeciwko:

• Wszystkim bakteriom Gram-dodatnim, w tym gronkowcom złocistym (zarówno szczepom MSSA jak i MRSA)
• Enterokokom opornym na wankomycynę (VRE)
• Paciorkowcom, w tym Streptococcus mutans odpowiedzialnym za próchnicę zębów
• Enterokokom bakteriom Gram-ujemnym (choć w mniejszym stopniu)

Działanie przeciwwirusowe i przeciwgrzybicze

Substancja wykazuje aktywność przeciwko:

• Wirusom otoczkowym (lipofılnym): HSV, HIV, grypy, cytomegalii
• Drożdżakom, w tym Candida albicans
• Dermatofitom wywołującym zakażenia grzybicze skóry

Ograniczenia spektrum działania

Znacznie słabiej działa na bakterie Gram-ujemne i małe wirusy bezosłonkowe (enterowirusy, wirus polio, wirusy brodawczaków). Nie jest skuteczna wobec prątków gruźlicy, zarodników oraz niektórych szczepów Pseudomonas i Proteus.

Farmakokinetyka chlorheksydyny

Wchłanianie i dystrybucja

Zastosowana miejscowo na powłoki wchłania się nieznacznie i wydala szybko przez nerki. Po podaniu p.o. związek prawie w całości jest wydalany z kałem. Nie wchłania się z przewodu pokarmowego ani z powłok skórnych.

Chlorheksydyna charakteryzuje się następującymi właściwościami farmakokinetycznymi:

• Wchłanianie miejscowe: minimalne wchłanianie przez skórę i błony śluzowe
• Wchłanianie doustne: praktycznie brak wchłaniania z przewodu pokarmowego
• Dystrybucja: ze względu na minimalną absorpcję, brak znaczącej dystrybucji systemowej
• Wiązanie z białkami: silne wiązanie z białkami skóry i błon śluzowych

Metabolizm i eliminacja

Po podaniu p.o. związek prawie w całości jest wydalany z kałem. W przypadku minimalnej absorpcji systemowej, chlorheksydyna jest szybko eliminowana przez nerki.

Przedłużone działanie miejscowe

Chlorheksydyna ma zdolność łączenia się z białkami skóry i błony śluzowej. Nie wchłania się ogólnoustrojowo w znaczącym stopniu. Dzięki temu jej działanie jest przedłużone, gdyż uwalnia się stopniowo z połączeń białkowych.

Chlorheksydyna utrzymuje się w jamie ustnej przez około 8 godzin, zaś w ślinie, przed snem, aż 12 godzin. Przewyższa to działanie każdej dostępnej na rynku płukanki.

Postacie farmaceutyczne i stężenia

Chlorheksydyna jest dostępna w różnych postaciach farmaceutycznych, dostosowanych do specyficznych zastosowań medycznych.

Sole chlorheksydyny stosowane w preparatach

W preparatach farmaceutycznych chlorheksydyna występuje najczęściej jako:

• Diglukonian chlorheksydyny – najczęściej stosowana forma
• Chlorowodorek chlorheksydyny – używany w tabletkach do ssania
• Dichlorowodorek chlorheksydyny – w preparatach do dezynfekcji
• Octan chlorheksydyny – w niektórych preparatach antyseptycznych

Stężenia i działanie

W zależności od stężenia chlorheksydyna wykazuje działanie: bakteriostatyczne – hamujące rozwój i namnażanie się drobnoustrojów, bakteriobójcze – całkowicie niszczące drobnoustroje.

Stężenie	Działanie	Zastosowanie
0,02% – 0,06%	Bakteriostatyczne	Płyny do płukania długotrwałego stosowania
0,1% – 0,2%	Bakteriobójcze	Płyny do płukania w stanach ostrych
0,5%	Silnie bakteriobójcze	Opatrunki impregnowane
1%	Wysoko bakteriobójcze	Żele stomatologiczne
2% – 4%	Dezynfekcja	Płyny do mycia rąk chirurgów

Zastosowania kliniczne chlorheksydyny

Stomatologia – złoty standard antyseptyki

Chlorheksydyna dzięki swoim unikalnym właściwościom jest szeroko stosowana w stomatologii. Ma zdolność przylegania do zębiny i zapobiega namnażaniu się bakterii na jej powierzchni. Chroni także przed powstawaniem płytki nazębnej i stanów zapalnych. Dzięki temu jest obecnie złotym standardem w stomatologii.

Główne zastosowania stomatologiczne:

• Profilaktyka i leczenie chorób dziąseł i przyzębia
• Higiena jamy ustnej przed i po zabiegach chirurgicznych
• Zapobieganie powstawaniu próchnicy u pacjentów wysokiego ryzyka
• Leczenie aft i stanów zapalnych błony śluzowej jamy ustnej
• Wspomaganie leczenia ortodontycznego
• Leczenie pleśniawek i innych zakażeń grzybiczych jamy ustnej

Chirurgia i antyseptyka przedoperacyjna

Badania pokazują, że mycie rąk preparatami zawierającymi chlorheksydynę niszczy 86-92% bakterii.

Zastosowania chirurgiczne:

• Odkażanie rąk personelu medycznego
• Przygotowanie pola operacyjnego
• Dezynfekcja miejsca wkłucia
• Odkażanie narzędzi chirurgicznych
• Antyseptyka w leczeniu ran i oparzeń

Ginekologia i położnictwo

Chlorheksydyna jest stosowana jako środek odkażający w zabiegach ginekologicznych i położniczych.

• Przygotowanie do zabiegów ginekologicznych
• Antyseptyka w położnictwie
• Płukanie pęcherza moczowego
• Profilaktyka zakażeń dróg rodnych

Inne zastosowania medyczne

Laryngologia:

• Leczenie stanów zapalnych gardła i krtani
• Antyseptyka przed zabiegami ORL

Okulistyka:

• Odkażanie w zabiegach okulistycznych (przy odpowiednim stężeniu)

Dermatologia:

• Leczenie zakażeń skórnych
• Antyseptyka w leczeniu ran
• Profilaktyka zakażeń w przypadku drobnych urazów

Leczenie farmakologiczne z wykorzystaniem chlorheksydyny

Chlorheksydyna stanowi podstawę leczenia farmakologicznego w wielu schorzeniach wymagających antyseptyki miejscowej. Jej unikalny mechanizm działania i szerokie spektrum przeciwdrobnoustrojowe sprawiają, że jest substancją pierwszego wyboru w leczeniu różnorodnych stanów chorobowych.

Leczenie schorzeń jamy ustnej

Zapalenie dziąseł (gingivitis): W leczeniu zapalenia dziąseł chlorheksydyna stosowana jest jako:

• Płyny do płukania 0,1-0,2% – SeptOral, Corsodyl, Paroex, Eludril
• Żele stomatologiczne 1% – aplikowane bezpośrednio na dziąsła
• Leki systemowe – tabletki do ssania z chlorheksydyną (Gardimax Medica, Sebidin Intensive)

Paradontoza (choroba przyzębia):

• Intensywne płukanie roztworami 0,2% przez 2-3 tygodnie
• Aplikacja żeli bezpośrednio w kieszonki przyzębne
• Irigacja kanałów korzeniowych podczas leczenia endodontycznego

Pleśniawka (kandydoza jamy ustnej): Chlorheksydyna wykazuje wysoką skuteczność przeciwko Candida albicans, często przewyższającą działanie tradycyjnych leków przeciwgrzybiczych jak nystatyna czy amfoterycyna B. Stosuje się preparaty o stężeniu 0,1-0,2% przez okres 7-14 dni.

Leczenie zakażeń skórnych

Niewielkie rany i skaleczynia:

• Płyny antyseptyczne 0,5% do przemywania ran
• Kremy z chlorheksydyną do aplikacji miejscowej
• Opatrunki impregnowane chlorheksydyną

Zakażenia bakteryjne skóry: Preparaty z chlorheksydyną w stężeniu 1-2% stosowane miejscowo wykazują wysoką skuteczność przeciwko gronkowcom i paciorkowcom, głównym sprawcom zakażeń skórnych.

Profilaktyka zakażeń szpitalnych

Chlorheksydyna odgrywa kluczową rolę w profilaktyce zakażeń związanych z opieką zdrowotną:

• Kąpiele antyseptyczne u pacjentów intensywnej terapii
• Dekolonizacja nosicieli bakterii wieloopornych (MRSA, VRE)
• Profilaktyka zakażeń związanych z cewnikami naczyniowymi

Preparaty dostępne w Polsce

Płyny do płukania jamy ustnej:

• SeptOral med 0,2% (300 ml) – do intensywnego leczenia
• SeptOral koncentrat (200 ml) – do rozcieńczania
• Corsodyl 0,2% – klasyczny preparat do leczenia gingivitis
• Paroex 0,12% – do długotrwałego stosowania
• Eludril – w połączeniu z innymi składnikami aktywnymi

Żele stomatologiczne:

• SeptOral med żel 0,2% – do aplikacji miejscowej
• Elugel – żel o działaniu przeciwzapalnym

Tabletki do ssania:

• Gardimax Medica (chlorheksydyna + lidokaina) – łączy działanie antyseptyczne z miejscowym znieczuleniem
• Sebidin Intensive (chlorheksydyna + benzokaina) – w stanach zapalnych gardła

Preparaty na skórę:

• Hibitan – klasyczny preparat do dezynfekcji skóry
• Manusan 4% – płyn do dezynfekcji rąk
• Spirytus z hibitanem 0,5% – do antyseptyki przedoperacyjnej

Bezpieczeństwo stosowania i działania niepożądane

Profile bezpieczeństwa

Chlorheksydyna jest bezpiecznym środkiem odkażającym. Nie wchłania się z przewodu pokarmowego ani z powłok skórnych. Nie wykazuje działania drażniącego na skórę i błony śluzowe.

Chlorheksydyna charakteryzuje się bardzo dobrym profilem bezpieczeństwa, głównie ze względu na:

• Minimalną absorpcję systemową
• Brak działania drażniącego na tkanki
• Długą historię bezpiecznego stosowania w medycynie
• Szeroki margines bezpieczeństwa między dawką terapeutyczną a toksyczną

Działania niepożądane

Częste (≥1/100 do <1/10):

• Przebarwienia zębów, języka i wypełnień przy długotrwałym stosowaniu
• Przejściowe zaburzenia smaku
• Pieczenie i mrowienie języka na początku leczenia

Mniej częste (≥1/1000 do <1/100):

• Podrażnienie błony śluzowej jamy ustnej
• Suchość w jamie ustnej
• Złuszczanie nabłonka jamy ustnej

Rzadkie (≥1/10000 do <1/1000):

• Reakcje alergiczne (wysypka, pokrzywka)
• Fotodermatozy przy długotrwałym stosowaniu na skórę

Bardzo rzadkie (<1/10000):

• Reakcje anafilaktyczne (wstrząs anafilaktyczny)
• Obrzęk naczynioruchowy
• Trudności w oddychaniu

Przeciwwskazania

Bezwzględne przeciwwskazania:

• Nadwrażliwość na chlorheksydynę lub którykolwiek składnik preparatu
• Zabiegi w obrębie ośrodkowego układu nerwowego
• Wprowadzanie do płynu mózgowo-rdzieniowego
• Przerwanie ciągłości błony bębenkowej (dla kremów)

Względne przeciwwskazania:

• Duże rany otwarte (ryzyko absorpcji systemowej)
• Wiek poniżej 12 lat (dla niektórych preparatów)
• Ciąża i karmienie piersią (wymagana ocena ryzyka/korzyści)

Interakcje lekowe i wpływ na skuteczność

Substancje zmniejszające aktywność chlorheksydyny

Skuteczność przeciwdrobnoustrojowa chlorheksydyny maleje w przypadku stosowania leku z mydłami, środkami powierzchniowo czynnymi (laurylosiarczan sodu) i z jonami chlorkowymi.

Główne antagoniści:

• Mydła anionowe – neutralizują ładunek dodatni chlorheksydyny
• Laurylosiarczan sodu – częsty składnik past do zębów
• Jony chlorkowe – w wodzie chlorowanej
• Środki powierzchniowo czynne – w innych preparatach do higieny

Zalecenia praktyczne

Aby zachować pełną skuteczność chlorheksydyny:

• Nie stosować jednocześnie z pastami do zębów zawierającymi SLS
• Zachować odstęp czasowy między myciem zębów a płukaniem chlorheksydyną
• Unikać jednoczesnego stosowania innych antyseptykдов jamy ustnej
• Nie rozcieńczać preparatów wodą chlorowaną

Stosowanie w okresie ciąży i laktacji

Bezpieczeństwo w ciąży

„Chlorheksydyna jest bezpieczna do stosowania miejscowego u kobiet w ciąży. Diglukonian chlorheksydyny , jako wielkocząsteczkowe białko nie przenika do krwioobiegu i tym samym nie może dostać się do płodu.”

Kategoria ciąży B:

• Badania na zwierzętach nie wykazały ryzyka dla płodu
• Brak kontrolowanych badań u kobiet ciężarnych
• Korzyści mogą przeważać potencjalne ryzyko

Karmienie piersią

Ze względu na minimalną absorpcję systemową, chlorheksydyna stosowana miejscowo jest uważana za bezpieczną w okresie laktacji. Jednak zaleca się:

• Konsultację z lekarzem przed rozpoczęciem leczenia
• Unikanie aplikacji na brodawki sutkowe
• Dokładne płukanie jamy ustnej przed karmieniem

Chlorheksydyna a rozwój oporności bakteryjnej

Mechanizmy rozwoju oporności

Ostatnie badania naukowe wskazują na możliwość rozwoju oporności bakteryjnej na chlorheksydynę, choć zjawisko to występuje znacznie rzadziej niż w przypadku antybiotyków. Mechanizmy conferring resistance toward CHX include multidrug efflux pumps and cell membrane changes.

Główne mechanizmy oporności:

• Pompy odpływu wielolekowego – usuwające chlorheksydynę z komórki bakteryjnej
• Zmiany błony komórkowej – modyfikacje ładunku powierzchniowego bakterii
• Wytwarzanie enzymów inaktywujących – choć mechanizm ten jest mniej poznany

Oporność krzyżowa

Studies of in vitro CHX-adapted bacteria have reported cross-resistance between CHX and other antimicrobials. This could be related to common resistance mechanisms of CHX and other antimicrobials.

Szczególne znaczenie ma oporność krzyżowa między chlorheksydyną a:

• Kolistyną – antybiotykiem ostatniej szansy
• Triklosanem – innym środkiem antyseptycznym
• Solami amoniowymi czwartorzędowymi

Implikacje kliniczne i zapobieganie

Aby minimalizować ryzyko rozwoju oporności:

• Stosować chlorheksydynę zgodnie z zaleceniami (właściwe stężenia i czas ekspozycji)
• Unikać długotrwałego, przewlekłego stosowania bez kontroli lekarskiej
• Nie stosować stężeń pod-inhibitowych
• Łączyć z innymi metodami kontroli zakażeń

Szczególne populacje pacjentów

Dzieci i niemowlęta

Roztwory chlorheksydyny nie są przeznaczone do odkażania błon śluzowych, dezynfekcji otwartych ran o dużej powierzchni oraz w przypadku niemowląt i dzieci.

Ograniczenia u dzieci:

• Zwiększone ryzyko absorpcji systemowej
• Możliwość poparzeń chemicznych u noworodków
• Ograniczone dane dotyczące bezpieczeństwa

Pacjenci z komorbidnostami

Choroby wątroby: Ze względu na minimalną absorpcję systemową, choroby wątroby nie stanowią przeciwwskazania do miejscowego stosowania chlorheksydyny.

Choroby nerek: Podobnie, zaburzenia funkcji nerek nie wpływają na bezpieczeństwo miejscowego stosowania.

Zaburzenia immunologiczne: Pacjenci immunosuppresyjni mogą odnosić szczególne korzyści z profilaktycznego stosowania chlorheksydyny.

Porównanie z innymi środkami antyseptycznymi

Chlorheksydyna vs jodopowódone

Właściwość	Chlorheksydyna	Jodopowidone
Spektrum działania	Szerokie, słabsze na wirusy bezosłonkowe	Bardzo szerokie, włączając wirusy i prions
Czas działania	Błyskawiczny (20 sekund)	Wolniejszy (2-5 minut)
Działanie przedłużone	Tak (8-12 godzin)	Nie
Tolerancja skórna	Bardzo dobra	Dobra, możliwa wrażliwość na jod
Wpływ krwi	Brak wpływu	Zmniejsza aktywność

Chlorheksydyna vs alkohole

Właściwość	Chlorheksydyna	Alkohol etylowy/izopropylowy
Szybkość działania	20 sekund	Natychmiastowe
Działanie przedłużone	Tak	Nie
Działanie na wirusy	Ograniczone do otoczkowych	Szerokie
Suszenie skóry	Minimalne	Znaczne
Łatwopalność	Nie	Tak

Przyszłość chlorheksydyny w medycynie

Nowe formy i technologie

Nanotechnologia:

• Nanopartykuły chlorheksydyny o przedłużonym działaniu
• Systemy kontrolowanego uwalniania
• Powłoki antybakteryjne na implantach

Kombinacje z innymi substancjami:

• Chlorheksydyna + antybiotyki w leczeniu zakażeń opornych
• Połączenia z probiotykami w stomatologii
• Systemy synergistyczne z innymi antyseptykamı

Wyzwania i kierunki badań

Główne obszary badań:

• Minimalizacja ryzyka rozwoju oporności
• Optymalizacja stężeń i form aplikacji
• Badania nad nowymi wskazaniami klinicznymi
• Rozwój preparatów o zmniejszonych działaniach niepożądanych

Bibliografia

1. Poppolo Deus F, Ouanounou A. Chlorhexidine in Dentistry: Pharmacology, Uses, and Adverse Effects. Int Dent J. 2022;72(3):269-277. DOI: 10.1016/j.identj.2022.01.005 PMID: 35287956
2. Brookes ZLS, Bescos R, Belfield LA, Ali K, Roberts A. Current uses of chlorhexidine for management of oral disease: a narrative review. J Dent. 2020;103:103497. DOI: 10.1016/j.jdent.2020.103497 PMID: 33075450