Leki zawierające chlorek wapnia

Chlorek wapnia – informacje w pigułce (podsumowanie farmaceuty)

Chlorek wapnia – jedna z soli wapnia, podstawowego pierwiastka niezbędnego do prawidłowego funkcjonowania organizmu. Wapń bierze udział w procesie krzepnięcia krwi, przenoszeniu impulsów nerwowych oraz prawidłowej pracy mięśni. Stanowi również podstawowy budulec kości i zębów, a także wspiera działanie układu sercowo-naczyniowego, nerwowego oraz mięśniowego. Jest również szczególnie istotny dla utrzymania równowagi elektrolitowej i zachodzenia wielu mechanizmów regulacyjnych.

Głównym wskazaniem do stosowania wapnia jest niska podaż wapnia z pożywienia, zaburzenia wchłaniania zwrotnego wapnia z kanalików nerkowych, hipokalcemia, stany zwiększonego zapotrzebowania na wapń (dzieci, młodzież, ciąża i karmienie piersią), stany po długotrwałym unieruchomieniu, okres rekonwalescencji po złamaniach kości oraz wspomagająco w leczeniu osteoporozy. Chlorek wapnia stosuje się również w zatruciach antagonistami wapnia z objawami zaburzeń krążenia, zatruciach siarczanem magnezu, fluorkami lub szczawianami oraz w resuscytacji krążeniowej. 

Chlorek wapnia dostępny jest w postaci roztworu do wstrzykiwań i kapsułek. Występuje również w wielu suplementach diety jako jeden ze składników preparatów złożonych. 

Możliwe działania niepożądane (najczęstsze): hiperkalcemia, hiperkalciuria, zaparcia, wzdęcia z oddawaniem gazów, nudności, bóle brzucha, biegunka, świąd, wysypka.

Opracowanie: Aleksandra Rutkowska – technik farmaceutyczny – nr dyplomu T/50033363/10

Chlorek wapnia – zastosowanie w medycynie i farmacji

Chlorek wapnia to nieorganiczny związek chemiczny o wzorze CaCl₂, który od dziesięcioleci stanowi niezastąpiony element w arsenale terapeutycznym medycyny ratunkowej i intensywnej opieki medycznej. Ta sól kwasu solnego i wapnia wyróżnia się wyjątkowymi właściwościami farmakologicznymi, umożliwiającymi szybką i skuteczną korekcję zagrażających życiu zaburzeń elektrolitowych. W praktyce klinicznej chlorek wapnia znajduje zastosowanie jako substancja czynna w leczeniu nagłych stanów hipokalcemii, resuscytacji krążeniowej, zatruć lekami przeciwnadciśnieniowymi oraz w terapii hiperkaliemii. Preparat zawiera znaczne stężenie elementarnego wapnia – w jednym gramie chlorku wapnia znajduje się aż 270-300 mg jonów wapniowych, co czyni go jednym z najbardziej efektywnych źródeł tego kluczowego makroelementu. Dzięki bezpośredniemu działaniu na kanały wapniowe w komórkach, chlorek wapnia nie wymaga metabolizmu wątrobowego, co przekłada się na natychmiastowy efekt terapeutyczny w sytuacjach krytycznych. Jego unikalne właściwości sprawiają, że jest preferowanym preparatem w stanach wymagających pilnej suplementacji wapnia, szczególnie gdy czas reakcji decyduje o życiu pacjenta.

Budowa chemiczna i właściwości fizykochemiczne chlorku wapnia

Chlorek wapnia to sól nieorganiczna powstająca z połączenia jonów wapnia i chloru. W warunkach naturalnych występuje w postaci bezbarwnych, silnie higroskopijnych kryształów, które charakteryzują się doskonałą rozpuszczalnością w wodzie. W praktyce medycznej wykorzystuje się chlorek wapnia dwuwodny o wzorze CaCl₂·2H₂O, który w roztworze wodnym dysocjuje na jony wapniowe i chlorkowe. Temperatura topnienia bezwodnego chlorku wapnia wynosi 772°C, natomiast forma sześciowodna charakteryzuje się temperaturą zamarzania około minus 30°C.

Substancja ta wykazuje niezwykłą zdolność do wchłaniania wilgoci z otoczenia, dlatego wymaga szczególnych warunków przechowywania w szczelnie zamkniętych opakowaniach. W kontakcie z wodą następuje proces egzotermiczny – roztwór ulega znacznemu nagrzaniu, co należy uwzględnić podczas przygotowywania infuzji. Chlorek wapnia rozpuszcza się również w etanolu i acetonie, co ma znaczenie w niektórych procesach technologicznych. W medycynie stosuje się głównie roztwory wodne o stężeniu 10 procent, które zawierają 100 mg chlorku wapnia w każdym mililitrze, co odpowiada 27,2 mg elementarnego wapnia.

Fizjologiczna rola wapnia w organizmie człowieka

Wapń stanowi piąty najpowszechniejszy pierwiastek w ludzkim ciele, a jego całkowita zawartość w organizmie dorosłego człowieka wynosi około 1000-1500 gramów. Z tej imponującej ilości aż 99 procent jest zdeponowane w tkance kostnej i zębach w postaci kryształów hydroksyapatytu, gdzie tworzy strukturalny szkielet zapewniający wytrzymałość mechaniczną. Pozostały jeden procent wapnia uczestniczy w szeregu kluczowych procesów fizjologicznych, które decydują o prawidłowym funkcjonowaniu wszystkich układów organizmu.

Jony wapniowe pełnią fundamentalną rolę w mechanizmie skurczu mięśniowego. W mięśniu sercowym i mięśniach szkieletowych wapń umożliwia interakcję między filamentami aktyny i miozyny, inicjując proces skurczu. Podczas depolaryzacji błony komórkowej następuje napływ jonów wapnia przez specjalne kanały wapniowe typu L i T, co powoduje otwarcie kolejnych kanałów w retikulum sarkoplazmatycznym i masywne uwolnienie zmagazynowanego wapnia. To z kolei uruchamia kaskadę reakcji biochemicznych prowadzących do skurczu włókien mięśniowych. W układzie sercowym wapń reguluje rytm i siłę skurczów, wpływając na przewodnictwo impulsów elektrycznych przez węzeł zatokowy i przedsionkowo-komorowy.

System nerwowy wykorzystuje jony wapniowe jako kluczowy element przekazywania sygnałów między neuronami. Wapń uczestniczy w uwalnianiu neuroprzekaźników w zakończeniach synaptycznych, umożliwiając komunikację między komórkami nerwowymi. Ponadto wpływa na próg pobudliwości błon komórkowych – odpowiednie stężenie wapnia pozakomórkowego modyfikuje właściwości kanałów sodowych zależnych od napięcia, regulując tym samym pobudliwość układu nerwowego i mięśniowego.

W procesie krzepnięcia krwi wapń stanowi nieodzowny kofaktor wielu reakcji kaskady krzepnięcia. Jony wapniowe są niezbędne dla aktywacji czynników krzepnięcia i stabilizacji powstawającej skrzepliny. Dodatkowo wapń zmniejsza przepuszczalność ścian naczyń krwionośnych, wykazując działanie przeciwobrzękowe, przeciwwysiękowe i przeciwzapalne. Ta właściwość znajduje zastosowanie w terapii stanów alergicznych i niektórych procesów zapalnych.

Wskazania do stosowania chlorku wapnia w praktyce klinicznej

Chlorek wapnia znajduje zastosowanie w wielu sytuacjach klinicznych, przy czym głównym wskazaniem jest nagła i ciężka hipokalcemia wymagająca natychmiastowej interwencji. Stan ten może rozwinąć się w następstwie niewydolności przytarczyc, niedoboru witaminy D, przewlekłej niewydolności nerek, ostrej zapalenia trzustki czy też masywnych przetoczeń krwi konserwowanej cytrynianem. Objawy ostrej hipokalcemii obejmują tężyczkę z bolesnymi skurczami mięśni, mrowienie wokół ust i w kończynach, drgawki oraz groźne zaburzenia rytmu serca. W takich przypadkach podanie dożylne chlorku wapnia może uratować życie pacjenta.

W zatruciach antagonistami kanałów wapniowych, które należą do grupy popularnych leków przeciwnadciśnieniowych, chlorek wapnia stanowi element pierwszej linii postępowania terapeutycznego. Przedawkowanie leków takich jak nifedypina, amlodypina, werapamil czy diltiazem prowadzi do ciężkiej hipotensji, bradykardii i zaburzeń przewodzenia w mięśniu sercowym. Mechanizm działania tych leków polega na blokowaniu kanałów wapniowych typu L w komórkach mięśnia sercowego i naczyń krwionośnych. Podanie wysokich dawek chlorku wapnia pomaga przezwyciężyć tę blokadę poprzez zwiększenie gradientu stężeń wapnia, co poprawia kurczliwość mięśnia sercowego i ciśnienie tętnicze. W praktyce stosuje się dawki od 1 do 2 gramów chlorku wapnia podawane powoli dożylnie co 10-20 minut, a w ciężkich przypadkach również wlewy ciągłe.

Hiperkaliemia, czyli nadmiernie wysokie stężenie potasu we krwi, stanowi kolejne ważne wskazanie do zastosowania chlorku wapnia. W tej sytuacji chlorek wapnia nie obniża bezpośrednio stężenia potasu, lecz stabilizuje błony komórkowe mięśnia sercowego, chroniąc przed groźnymi zaburzeniami rytmu. Mechanizm ten polega na przywróceniu prawidłowego gradientu między potencjałem spoczynkowym błony a progiem jej pobudzenia. Chlorek wapnia stosuje się pod kontrolą elektrokardiogramu, szczególnie gdy obserwuje się charakterystyczne zmiany w zapisie EKG takie jak wydłużenie odstępu PR, poszerzenie zespołu QRS czy obecność fal T o wysokiej amplitudzie.

W resuscytacji krążeniowo-oddechowej chlorek wapnia może być rozważany w szczególnych okolicznościach, chociaż nie stanowi rutynowego elementu postępowania. Znajduje zastosowanie w przypadku zatrzymania krążenia spowodowanego hipokalcemią, hiperkaliemią lub przedawkowaniem leków blokujących kanały wapniowe. Ponadto chlorek wapnia jest wykorzystywany w leczeniu zatruć magnezu, fluorkami i szczawianami, gdzie działa jako swoiste antidotum, wiążąc toksyczne jony i zmniejszając ich szkodliwe działanie.

Dawkowanie i sposoby podawania chlorku wapnia

Chlorek wapnia jest dostępny w postaci roztworu do wstrzykiwań o stężeniu 10 procent, gdzie każdy mililitr zawiera 100 mg chlorku wapnia dwuwodnego, co odpowiada 27,2 mg elementarnego wapnia w formie jonów. W porównaniu do glukonolakobionianu wapnia, który zawiera zaledwie 9 mg elementarnego wapnia na 100 mg substancji, chlorek wapnia dostarcza ponad trzykrotnie więcej aktywnych jonów wapniowych na jednostkę masy. Ta właściwość czyni go preparatem z wyboru w sytuacjach wymagających szybkiej i znacznej suplementacji wapnia.

U dorosłych pacjentów z objawową hipokalcemią standardowa dawka chlorku wapnia wynosi od 5 do 10 mililitrów roztworu 10-procentowego, co odpowiada 500-1000 mg chlorku wapnia lub 136-272 mg elementarnego wapnia. Preparat należy podawać wyłącznie dożylnie, bardzo powoli, z szybkością nie przekraczającą 1 milimola jonów wapnia na minutę, co w praktyce oznacza wlew trwający minimum 10-20 minut. Zbyt szybkie podanie może wywołać groźne działania niepożądane, w tym nagły spadek ciśnienia tętniczego, bradykardię czy nawet zatrzymanie akcji serca.

W przypadku dzieci dawkowanie chlorku wapnia jest dostosowane do masy ciała i wynosi zazwyczaj 0,2 mililitrów na kilogram masy ciała roztworu 10-procentowego, co odpowiada 20 mg chlorku wapnia na kilogram. Maksymalna jednorazowa dawka u dzieci nie powinna przekraczać 10 mililitrów. U najmłodszych pacjentów szczególnie ważne jest bardzo powolne tempo podawania i starannie monitorowanie parametrów życiowych.

W resuscytacji krążeniowej lub leczeniu ciężkich zatruć antagonistami kanałów wapniowych stosuje się wyższe dawki chlorku wapnia – od 1 do 2 gramów podawane dożylnie, z możliwością powtarzania podań co 10-20 minut w zależności od odpowiedzi klinicznej. W niektórych przypadkach konieczne jest zastosowanie ciągłego wlewu dożylnego chlorku wapnia z szybkością 0,2-0,4 mililitrów na kilogram masy ciała na godzinę, przy czym wymaga to ścisłego monitorowania stężenia wapnia we krwi.

Chlorek wapnia charakteryzuje się właściwościami drażniącymi dla żył obwodowych, dlatego preferowane jest podawanie przez dostęp do żyły centralnej. Jeśli konieczne jest podanie przez żyłę obwodową, należy zapewnić odpowiednie rozcieńczenie preparatu w roztworze soli fizjologicznej lub glukozy w stosunku co najmniej 1:1. Po zakończeniu wlewu zaleca się przepłukanie linii infuzyjnej kompatybilnym płynem, aby usunąć resztki preparatu. Pacjent powinien pozostawać w pozycji leżącej przez kilka minut po podaniu chlorku wapnia ze względu na ryzyko nagłego spadku ciśnienia.

Przeciwwskazania do stosowania chlorku wapnia

Absolutne przeciwwskazanie do zastosowania chlorku wapnia stanowi hiperkalcemia, czyli zbyt wysokie stężenie wapnia we krwi powyżej 2,6 milimola na litr. Stan ten może wynikać z nadczynności przytarczyc, hiperwitaminozy witaminy D, przerzutów nowotworowych do kości, szpiczaka mnogiego czy też długotrwałej immobilizacji. Podanie dodatkowej dawki wapnia w takiej sytuacji może prowadzić do groźnych powikłań, w tym zaburzeń rytmu serca, hipertensji, nudności, wymiotów, dezorientacji, osłabienia mięśni i w skrajnych przypadkach śpiączki hiperkalcemicznej.

Hiperkalciuria, czyli nadmierne wydalanie wapnia z moczem, również stanowi przeciwwskazanie do podawania chlorku wapnia, ponieważ może to nasilać tworzenie się kamieni nerkowych i prowadzić do uszkodzenia nerek. Podobnie kamica nerkowa szczawianowo-wapniowa wyklucza stosowanie preparatów wapnia, gdyż zwiększałoby to ryzyko tworzenia nowych złogów i powiększania już istniejących kamieni.

Ostra niewydolność nerek stanowi istotne przeciwwskazanie ze względu na upośledzenie wydalania wapnia i związane z tym ryzyko szybkiego rozwoju hiperkalcemii. U pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek chlorek wapnia może być stosowany wyłącznie pod ścisłą kontrolą lekarską z regularnym monitorowaniem stężenia wapnia, fosforu i parathormonu. Szczególnie należy unikać stosowania chlorku wapnia w hipokalcemii spowodowanej samą niewydolnością nerek, a także u pacjentów z kwasicą oddechową lub niewydolnością oddechową, gdyż chlorek wapnia ma właściwości kwasowe.

Preparatu nie można podawać pacjentom przyjmującym glikozydy nasercowe, takie jak digoksyna czy digitoksyna, ze względu na fakt, że wapń nasila działanie tych leków na serce. Może to prowadzić do wystąpienia groźnych zaburzeń rytmu, w tym arytmii komorowych i zatrzymania akcji serca. Jeśli konieczne jest podanie wapnia u pacjenta leczonego glikozydami nasercowymi, powinno to odbywać się wyłącznie w warunkach szpitalnych pod ścisłym nadzorem i ciągłym monitorowaniem elektrokardiogramu.

Szczególnie ważne przeciwwskazanie dotyczy noworodków do 28 doby życia, u których planowane jest lub trwa leczenie ceftriaksonem – antybiotykiem z grupy cefalosporyn trzeciej generacji. Jednoczesne podawanie chlorku wapnia i ceftriaksonu może prowadzić do powstania nierozpuszczalnych osadów wapniowo-ceftriaksonowych w płucach i nerkach, co udokumentowano w licznych przypadkach zgonów noworodków. U starszych dzieci i dorosłych preparaty te można podawać jedynie sekwencyjnie, z dokładnym przepłukaniem linii infuzyjnych pomiędzy podaniami.

Działania niepożądane i bezpieczeństwo stosowania

Najczęstszym działaniem niepożądanym po podaniu dożylnym chlorku wapnia jest uczucie gorąca i fal ciepła rozchodzących się po całym ciele. Pacjenci zgłaszają również metaliczny lub kredowy smak w ustach, mrowienie wokół ust oraz uczucie ucisku w klatce piersiowej. Te objawy są zazwyczaj przemijające i ustępują samoistnie w ciągu kilku minut po zakończeniu wlewu. Można je minimalizować poprzez bardzo wolne tempo podawania preparatu.

Zbyt szybkie podanie chlorku wapnia może wywołać poważne zaburzenia hemodynamiczne, w tym nagły spadek ciśnienia tętniczego, bradykardię, a w skrajnych przypadkach zatrzymanie akcji serca. Mechanizm tych działań wiąże się z bezpośrednim wpływem wysokich stężeń wapnia na mięsień sercowy i naczynia krwionośne. Dlatego kluczowe znaczenie ma powolne tempo infuzji i monitorowanie parametrów życiowych podczas podawania preparatu.

Hiperkalcemia polekowa rozwija się w przypadku przedawkowania lub zbyt częstego podawania chlorku wapnia. Objawy obejmują wzmożone pragnienie, wielomocz, nudności, wymioty, zaparcia, bóle brzucha, osłabienie mięśni, senność, dezorientację i zaburzenia rytmu serca. W elektrokardiogramie obserwuje się skrócenie odstępu QT, poszerzenie zespołu QRS, a czasem bradykardię. W przypadku pojawienia się objawów hiperkalcemii należy natychmiast przerwać podawanie chlorku wapnia i wdrożyć leczenie objawowe, w tym nawadnianie dożylne i w niektórych przypadkach stosowanie diuretyków pętlowych.

Najbardziej groźnym powikłaniem miejscowym jest wynaczynienie chlorku wapnia do tkanek miękkich. Ze względu na silnie drażniące właściwości, chlorek wapnia może powodować martwicę tkanek, owrzodzenia i zwapnienia skóry w miejscu wynaczynienia. Objawia się to początkowo rumieńem, bólem i obrzękiem w okolicy wkłucia, a następnie mogą rozwinąć się pęcherze, martwica i głębokie rany wymagające chirurgicznego leczenia. Dlatego podczas podawania chlorku wapnia należy starannie obserwować miejsce wkłucia i natychmiast przerwać wlew w razie jakichkolwiek niepokojących objawów. Z tego powodu chlorek wapnia nie powinien być nigdy podawany domięśniowo ani podskórnie.

Długotrwałe stosowanie wysokich dawek chlorku wapnia może prowadzić do odkładania się wapnia w tkankach miękkich, w tym w nerkach, gdzie może dojść do rozwoju nefrolitiazy. U pacjentów z podwyższonym stężeniem fosforanów we krwi istnieje ryzyko wystąpienia kalcyfiksji, czyli odkładania się kryształów fosforanu wapnia w naczyniach krwionośnych i innych narządach, co może prowadzić do poważnych powikłań, w tym niewydolności wielonarządowej.

Interakcje z innymi lekami i substancjami

Chlorek wapnia wchodzi w liczne interakcje z innymi substancjami leczniczymi, co wymaga szczególnej uwagi ze strony personelu medycznego. Jedną z najważniejszych interakcji jest współdziałanie z glikozydami nasercowymi, takimi jak digoksyna. Wapń potęguje działanie digoksyny na serce, zwiększając ryzyko wystąpienia intoksykacji glikozydowej objawiającej się zaburzeniami rytmu serca, nudnościami, wymiotami i zaburzeniami widzenia. Z tego powodu chlorek wapnia nie powinien być podawany dożylnie pacjentom przyjmującym glikozydy nasercowe, a jeśli jest to absolutnie konieczne, wymaga to monitorowania w oddziale intensywnej terapii.

Diuretyki tiazydowe, takie jak hydrochlorotiazyd, indapamid czy bendroflumetiazyd, zmniejszają wydalanie wapnia przez nerki, co przy jednoczesnym stosowaniu z chlorkiem wapnia może prowadzić do rozwoju hiperkalcemii. Pacjenci przyjmujący tiazydowe leki moczopędne wymagają regularnego kontrolowania stężenia wapnia we krwi. Z kolei diuretyki pętlowe, takie jak furosemid, nasilają wydalanie wapnia z moczem, co może wymagać zwiększenia dawek suplementacyjnych.

Antybiotyki z grupy tetracyklin i fluorochinolonów tworzą z jonami wapnia nierozpuszczalne chelatowe kompleksy w przewodzie pokarmowym, co znacząco obniża wchłanianie tych leków. Dlatego zaleca się zachowanie co najmniej trzygodzinnej przerwy między doustnym przyjęciem preparatów wapnia a podaniem antybiotyków tetracyklinowych lub fluorochinolonów. Podobna interakcja dotyczy preparatów żelaza i związków fluoru.

Bisfosfonany, takie jak alendronian, ryzedronian czy ibandronian, stosowane w leczeniu osteoporozy, również wykazują zmniejszone wchłanianie w obecności wapnia. Zalecenia dotyczące czasu podawania tych leków są jeszcze bardziej restrykcyjne – bisfosfonany należy przyjmować na czczo, a wapń co najmniej dwie godziny później.

Kortykosteroidy zmniejszają wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego i zwiększają jego wydalanie przez nerki, co może prowadzić do rozwoju hipokalcemii i osteoporozy przy długotrwałym stosowaniu. Pacjenci przyjmujący przewlekle kortykosteroidy często wymagają suplementacji wapniem i witaminą D. Również leki przeciwdrgawkowe, szczególnie fenytoina i fenobarbital, przyspieszają metabolizm witaminy D, co może prowadzić do zaburzeń gospodarki wapniowej.

Specjalne populacje pacjentów

Stosowanie chlorku wapnia w okresie ciąży wymaga szczególnej ostrożności i dokładnej oceny stosunku korzyści do ryzyka. Preparat przenika przez łożysko i może wpływać na płód, chociaż nie wykazano teratogennego działania w badaniach na zwierzętach. Chlorek wapnia powinien być podawany kobietom w ciąży jedynie w sytuacjach zagrożenia życia matki, gdy potencjalne korzyści przewyższają możliwe ryzyko dla płodu. W praktyce dotyczy to głównie stanów nagłych, takich jak ciężka hipokalcemia z objawami tężyczki czy zatrucia antagonistami kanałów wapniowych.

W okresie laktacji chlorek wapnia przenika do mleka kobiecego, jednak w tak niewielkich ilościach, że nie wywołuje szkodliwych efektów u karmionego dziecka. Mimo to decyzja o stosowaniu chlorku wapnia u karmiącej matki powinna być podejmowana po rozważeniu wszystkich okoliczności klinicznych. Korzyści z karmienia piersią oraz potrzeba leczenia matki powinny być wzięte pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o kontynuacji lub przerwaniu karmienia.

U pacjentów w podeszłym wieku chlorek wapnia należy stosować ze szczególną ostrożnością ze względu na częstsze występowanie współistniejących chorób nerek, serca i przyjmowanie wielu leków. Osoby starsze są bardziej wrażliwe na działania niepożądane chlorku wapnia, szczególnie na zaburzenia rytmu serca i hipotensję. Należy rozważyć rozpoczynanie leczenia od mniejszych dawek i wolniejsze tempo podawania preparatu.

U dzieci, szczególnie noworodków i niemowląt, chlorek wapnia wymaga niezwykle ostrożnego stosowania. System regulacji gospodarki wapniowej u najmłodszych pacjentów jest niedojrzały, co zwiększa ryzyko zarówno hipokalcemii, jak i hiperkalcemii. Dodatkowo u noworodków istnieje bezwzględne przeciwwskazanie do jednoczesnego stosowania chlorku wapnia z ceftriaksonem ze względu na ryzyko powstania śmiertelnych osadów w narządach wewnętrznych.

Leczenie farmakologiczne hipokalcemii w Polsce

Hipokalcemia stanowi częste zaburzenie elektrolitowe w praktyce klinicznej, które może wynikać z wielu przyczyn, w tym niedoczynności przytarczyc, niedoboru witaminy D, niewydolności nerek, ostrego zapalenia trzustki czy też stosowania niektórych leków. W leczeniu tego schorzenia w Polsce wykorzystuje się kilka substancji czynnych, których wybór zależy od nasilenia objawów, szybkości rozwoju hipokalcemii oraz przyczyny leżącej u jej podstaw.

W nagłych stanach zagrożenia życia, gdy występują objawy ciężkiej hipokalcemii takie jak tężyczka, drgawki czy zaburzenia rytmu serca, preparatem z wyboru jest chlorek wapnia podawany dożylnie. Alternatywą dla chlorku wapnia jest glukonian wapnia, który również dostępny jest w postaci roztworu do wstrzykiwań. Glukonian wapnia zawiera mniejszą ilość elementarnego wapnia – zaledwie 90-93 mg w 10 mililitrach roztworu 10-procentowego, w porównaniu do 272 mg w chlorku wapnia. Mimo to glukonian wapnia jest częściej wybierany w praktyce klinicznej ze względu na mniejsze ryzyko martwicy tkanek w przypadku wynaczynienia. Obie substancje działają szybko, ale ich efekt jest przemijający, dlatego po stabilizacji stanu pacjenta konieczne jest wdrożenie długoterminowej terapii.

W leczeniu przewlekłej hipokalcemii stosuje się doustne preparaty wapnia, wśród których najpopularniejsze są węglan wapnia, cytrynian wapnia i mleczan wapnia. Węglan wapnia zawiera największą ilość elementarnego wapnia – około 40 procent, jednak jego wchłanianie wymaga kwaśnego środowiska żołądkowego, dlatego należy go przyjmować podczas posiłków. Cytrynian wapnia zawiera około 21 procent elementarnego wapnia i nie wymaga kwaśnego środowiska do wchłaniania, co czyni go odpowiednim wyborem dla pacjentów z achlorhydrią lub przyjmujących leki zmniejszające wydzielanie kwasu solnego.

W niedoczynności przytarczyc, oprócz preparatów wapnia, konieczne jest stosowanie aktywnych metabolitów witaminy D, takich jak kalcytriol czy alfakalcydol. Kalcytriol to aktywna forma witaminy D, która bezpośrednio zwiększa wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego i wpływa na homeostazę wapniowo-fosforanową. Typowa dawka kalcytriolu wynosi od 0,25 do 2 mikrogramów na dobę. Alfakalcydol jest prohormonem, który wymaga jednej reakcji hydroksylacji w wątrobie, aby stać się aktywną formą witaminy D. Stosuje się go w dawkach od 0,25 do 1 mikrograma na dobę.

W przypadku niedoboru witaminy D jako przyczyny hipokalcemii stosuje się cholecalcyferol lub ergokalcyferol w dawkach suplementacyjnych lub leczniczych, w zależności od stopnia niedoboru. U pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek często wykorzystuje się syntetyczny analog parathormonu – teryparatyd, chociaż jego głównym wskazaniem jest leczenie ciężkiej osteoporozy. W szczególnych przypadkach hipokalcemii opornej na standardowe leczenie może być konieczne zastosowanie diuretyków tiazydowych, takich jak hydrochlorotiazyd, które zmniejszają wydalanie wapnia przez nerki.

Monitorowanie i kontrola leczenia

Skuteczne i bezpieczne stosowanie chlorku wapnia wymaga systematycznego monitorowania zarówno parametrów biochemicznych, jak i stanu klinicznego pacjenta. Podstawowym badaniem jest oznaczanie stężenia wapnia całkowitego oraz skorygowanego o stężenie albumin w surowicy krwi. Prawidłowe stężenie wapnia całkowitego wynosi 2,15-2,60 milimola na litr lub 8,5-10,5 miligrama na decylitr. Ze względu na fakt, że znaczna część wapnia we krwi jest związana z albuminami, przy niskim stężeniu białka konieczna jest korekta wyniku według wzoru: skorygowany wapń = zmierzony wapń + 0,02 × (40 – albumina).

Jeszcze dokładniejszym parametrem jest oznaczanie stężenia wapnia zjonizowanego, który odzwierciedla frakcję biologicznie aktywną. Prawidłowe wartości wapnia zjonizowanego wahają się od 1,16 do 1,31 milimola na litr. Ten parametr jest szczególnie istotny u pacjentów w stanie krytycznym, u których zmiany pH krwi mogą znacząco wpływać na stopień jonizacji wapnia. Alkaloza zwiększa wiązanie wapnia z albuminami i zmniejsza frakcję zjonizowaną, podczas gdy kwasica wywołuje odwrotny efekt.

Podczas podawania chlorku wapnia, szczególnie w postaci wlewów ciągłych, zaleca się kontrolę stężenia wapnia we krwi co 4-6 godzin, a w niektórych przypadkach nawet częściej. Należy również monitorować stężenie fosforanów, magnezu i potasu, ponieważ zaburzenia tych elektrolitów często współistnieją z hipokalcemią i mogą wpływać na skuteczność leczenia. Niedobór magnezu upośledza sekrecję parathormonu i zmniejsza wrażliwość tkanek na jego działanie, dlatego hipomagnezemię należy skorygować przed lub równocześnie z podawaniem wapnia.

Elektrokardiogram stanowi nieodzowne narzędzie monitorowania podczas podawania chlorku wapnia. W hipokalcemii obserwuje się wydłużenie skorygowanego odstępu QT, który normalizuje się po uzupełnieniu niedoboru wapnia. Z kolei hiperkalcemia objawia się skróceniem odstępu QT, poszerzeniem zespołu QRS i spłaszczeniem fali T. Monitorowanie ciągłe EKG jest szczególnie ważne u pacjentów z zaburzeniami rytmu serca, przyjmujących glikozydy nasercowe oraz podczas resuscytacji krążeniowej.

Parametry hemodynamiczne, w tym ciśnienie tętnicze i częstość akcji serca, powinny być kontrolowane przed rozpoczęciem wlewu chlorku wapnia, w trakcie jego podawania oraz przez co najmniej 30 minut po zakończeniu infuzji. U pacjentów w stanie ciężkim zalecane jest monitorowanie inwazyjne ciśnienia tętniczego i ciśnienia w tętnicy płucnej, co pozwala na precyzyjną ocenę odpowiedzi hemodynamicznej na leczenie.

Przechowywanie i stabilność preparatu

Chlorek wapnia w postaci roztworu do wstrzykiwań należy przechowywać w temperaturze pokojowej, w zakresie od 15 do 25 stopni Celsjusza, chroniąc przed działaniem światła i zamrożeniem. Ampułki i fiolki z roztworem powinny być przechowywane w oryginalnym opakowaniu do momentu użycia. Ze względu na brak środków konserwujących w składzie preparatu, każdą otwartą ampułkę należy wykorzystać natychmiast, a niewykorzystaną zawartość odrzucić.

Przy rozcieńczaniu chlorku wapnia należy używać wyłącznie 0,9-procentowego roztworu chlorku sodu lub 5-procentowego roztworu glukozy. Nie wolno mieszać chlorku wapnia z roztworami zawierającymi węglany, fosforany, siarczany, winiany czy tetracykliny, ponieważ może to prowadzić do wytrącania nierozpuszczalnych osadów. Rozcieńczony roztwór chlorku wapnia należy wykorzystać natychmiast po przygotowaniu, nie należy go przechowywać ze względu na brak substancji konserwujących.

Przed podaniem roztworu chlorku wapnia należy dokładnie obejrzeć ampułkę, zwracając uwagę na przezroczystość płynu i obecność jakichkolwiek cząstek stałych lub zmian zabarwienia. Pojawienie się zmętnienia, osadu lub zmiany koloru dyskwalifikuje preparat do użycia, nawet jeśli nie upłynął jeszcze termin ważności. Podczas przechowywania chlorku wapnia należy również unikać kontaktu z lekami alkalicznymi, ponieważ mogą one wytrącać wapń w postaci nierozpuszczalnych soli.

Tabela – Porównanie preparatów wapnia stosowanych dożylnie

Parametr	Chlorek wapnia	Glukonian wapnia
Zawartość elementarnego wapnia	272 mg w 10 ml (10%)	90-93 mg w 10 ml (10%)
Szybkość działania	Natychmiastowa	Natychmiastowa
Drażnienie żył	Silne	Umiarkowane
Ryzyko martwicy przy wynaczynieniu	Bardzo wysokie	Niskie
Preferowana droga podania	Żyła centralna	Żyła obwodowa lub centralna
Wymaga metabolizmu wątrobowego	Nie	Nie
Zastosowanie w stanach nagłych	Preparat z wyboru	Alternatywa

Zastosowania pozamedyczne chlorku wapnia

Oprócz zastosowań medycznych i farmaceutycznych, chlorek wapnia znajduje szerokie wykorzystanie w innych dziedzinach. W przemyśle spożywczym jest znany jako dodatek E509 i pełni funkcję regulatora kwasowości, substancji stabilizującej i wiążącej. Dodaje się go do serów w celu poprawy ich konsystencji i procesu krzepnięcia mleka, a także do przetworów owocowych i warzywnych, gdzie zapobiega nadmiernemu rozmiękczaniu produktów podczas obróbki cieplnej.

W technologii żywności chlorek wapnia wykorzystywany jest również w kuchni molekularnej do tworzenia sferyfikacji, czyli techniki polegającej na zamykaniu płynów w cienkich, żelowych otoczkach przypominających kawior. W budownictwie chlorek wapnia dodawany jest do betonów jako przyspieszacz wiązania, co umożliwia betonowanie w niskich temperaturach. W zimowym utrzymaniu dróg stosowany jest jako skuteczny środek do zwalczania oblodzenia, działający w temperaturach znacznie niższych niż zwykła sól drogowa.

W rolnictwie chlorek wapnia znajduje zastosowanie jako nawóz dostarczający łatwo przyswajalny wapń dla roślin, a także jako środek ochronny zapobiegający niektórym chorobom fizjologicznym owoców i warzyw związanym z niedoborem wapnia. W przemyśle chemicznym służy jako efektywny osuszacz gazów i cieczy dzięki swoim silnym właściwościom higroskopijnym.

Historia i rozwój zastosowania klinicznego

Chlorek wapnia jako substancja chemiczna był znany już w XIX wieku, jednak jego systematyczne zastosowanie w medycynie rozpoczęło się dopiero w pierwszej połowie XX wieku. Początkowo wykorzystywano go głównie w leczeniu tężyczki i stanów związanych z niedoborem wapnia. W latach 50. i 60. XX wieku rozwinęło się jego zastosowanie w resuscytacji krążeniowej, chociaż późniejsze badania wykazały, że rutynowe podawanie wapnia podczas zatrzymania krążenia nie poprawia rokowania.

Przełomowym momentem było odkrycie roli antagonistów kanałów wapniowych w kardiologii w latach 70. XX wieku, co paradoksalnie doprowadziło do lepszego zrozumienia mechanizmów działania samego wapnia i rozwinięcia strategii leczenia zatruć tymi lekami. Wraz z postępem medycyny intensywnej i lepszym poznaniem zaburzeń elektrolitowych, chlorek wapnia znalazł swoje miejsce jako ważny element terapii stanów zagrożenia życia.

Współczesna medycyna oparta na dowodach naukowych pozwoliła na precyzyjne określenie wskazań do stosowania chlorku wapnia i wypracowanie bezpiecznych protokołów jego podawania. Mimo pojawienia się nowych leków i metod leczenia, chlorek wapnia pozostaje niezastąpionym preparatem w nagłych stanach wymagających szybkiej suplementacji wapnia.

Bibliografia

1. Bradley SM, Doherty GM, Fritze D, Nehs MA. Intravenous ceftriaxone and calcium in the neonate: assessing the risk for cardiopulmonary adverse events. Pediatrics. 2009;123(4):e609-613. DOI: 10.1542/peds.2008-3080 PMID: 19289450
2. Goyal A, Anastasopoulou C, Ngu M, Singh S. Hypocalcemia. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. 2023 Oct 15. PMID: 28613662 Bookshelf ID: NBK430912