Leczenie schizofrenii – co pacjent powinien wiedzieć o farmakoterapii?

Schizofrenia to jedno z najcięższych zaburzeń psychicznych, które dotyka około 250-400 tysięcy Polaków, a na całym świecie choruje na nią ponad 50 milionów osób. To choroba, która zazwyczaj rozpoczyna się w młodym wieku – przed 30. rokiem życia – i znacząco wpływa na zdolność osoby do jasnego myślenia, kontrolowania emocji, podejmowania decyzji i nawiązywania relacji z innymi ludźmi. Wbrew powszechnemu przekonaniu, schizofrenia nie jest „rozdwojeniem jaźni” ani zaburzeniem osobowości wielorakiej. Jest to poważne zaburzenie psychiczne, które wymaga kompleksowego, długotrwałego leczenia. Chociaż nie istnieje obecnie metoda całkowitego wyleczenia schizofrenii, dostępne są skuteczne formy terapii, które pozwalają wielu pacjentom prowadzić satysfakcjonujące i wartościowe życie. Podstawą leczenia tej choroby jest farmakoterapia, oparta na lekach przeciwpsychotycznych, dawniej nazywanych neuroleptykami. Nowoczesne podejście terapeutyczne łączy farmakoterapię z psychoterapią, psychoedukacją oraz wsparciem społecznym, tworząc kompleksowy plan leczenia dostosowany do indywidualnych potrzeb każdego pacjenta. W niniejszym artykule skupimy się na farmakologicznym aspekcie leczenia schizofrenii, przedstawiając pacjentom i ich bliskim najważniejsze informacje, które pomogą lepiej zrozumieć proces leczenia i skutecznie współpracować z zespołem terapeutycznym.

Objawy schizofrenii – dlaczego farmakoterapia jest niezbędna?

Schizofrenia manifestuje się szerokim spektrum objawów, które można podzielić na kilka głównych kategorii. Zrozumienie charakteru tych objawów pomaga lepiej pojąć, dlaczego farmakoterapia stanowi nieodzowny element leczenia tej choroby i jak konkretne leki wpływają na różne aspekty zaburzenia.

Objawy schizofrenii dzielą się na następujące kategorie:

Objawy pozytywne (wytwórcze) – są to zjawiska dodane do normalnego doświadczenia psychicznego. Należą do nich przede wszystkim urojenia, czyli fałszywe, niepodlegające korekcie przekonania, często o charakterze prześladowczym, wielkościowym lub odnoszącym się do własnej osoby. Pacjenci mogą być przekonani, że są inwigilowani, że ktoś chce im zaszkodzić, lub że posiadają niezwykłe zdolności. Kolejnym charakterystycznym objawem są omamy, najczęściej słuchowe, kiedy pacjent słyszy głosy komentujące jego działania, rozmawiające ze sobą lub wydające polecenia. Omamy mogą dotyczyć również innych zmysłów – wzroku, dotyku czy węchu. Do objawów pozytywnych zalicza się także dezorganizację mowy, która objawia się trudnościami w logicznym formułowaniu myśli, przeskakiwaniem z tematu na temat, oraz dziwaczne zachowania niepasujące do kontekstu społecznego.

Objawy negatywne – oznaczają utratę lub znaczące zmniejszenie normalnych funkcji psychicznych. Obejmują one wycofanie społeczne i izolację od innych ludzi, brak spontaniczności w działaniu i inicjatywy, abulię rozumianą jako utratę woli działania i motywacji do podejmowania jakichkolwiek aktywności. Pacjenci często doświadczają anhedonii, czyli niezdolności do odczuwania przyjemności z czynności, które wcześniej sprawiały im radość. Charakterystyczny jest również spłycony afekt, objawiający się ograniczoną ekspresją emocjonalną, zarówno w mimice twarzy, jak i w tonie głosu. Osoby z dominującymi objawami negatywnymi często zaniedbują higienę osobistą, nie dbają o swój wygląd i unikają kontaktów społecznych. W Polsce około 20,5 tysiąca pacjentów spełnia kryteria schizofrenii z przeważającymi i przetrwałymi objawami negatywnymi, która stanowi szczególnie trudne wyzwanie terapeutyczne.

Objawy afektywne – to zaburzenia nastroju, które często towarzyszą schizofrenii. Mogą obejmować epizody depresyjne, drażliwość, labilność emocjonalną oraz wahania nastroju. Szacuje się, że depresja popsychotyczna rozwija się u znacznej części pacjentów po ustąpieniu ostrej fazy psychozy, co wymaga odpowiedniego leczenia farmakologicznego.

Zaburzenia poznawcze – obejmują szeroki zakres dysfunkcji intelektualnych, takich jak trudności z koncentracją uwagi i jej utrzymaniem, problemy z pamięcią krótkoterminową i długoterminową, zaburzenia funkcji wykonawczych obejmujących planowanie, organizację i rozwiązywanie problemów, oraz spowolnienie procesów myślowych. Te deficyty poznawcze często utrudniają codzienne funkcjonowanie bardziej niż same objawy psychotyczne i są istotnym czynnikiem wpływającym na możliwość powrotu do pracy czy nauki.

Leki przeciwpsychotyczne zostały opracowane właśnie po to, aby oddziaływać na te różnorodne objawy choroby. Najskuteczniej działają one na objawy pozytywne, ale nowoczesne preparaty drugiej generacji coraz lepiej radzą sobie również z objawami negatywnymi i zaburzeniami poznawczymi. Bez odpowiedniej farmakoterapii objawy schizofrenii zwykle nasilają się progresywnie, prowadząc do znacznego pogorszenia jakości życia, niemożności funkcjonowania społecznego i zawodowego oraz wzrostu ryzyka samouszkodzeń.

Mechanizm działania leków przeciwpsychotycznych

Leki przeciwpsychotyczne działają poprzez wpływ na układy neuroprzekaźników w mózgu, szczególnie na systemy dopaminergiczny i serotoninergiczny. Dopamina jest neuroprzekaźnikiem odpowiedzialnym za kontrolę ruchów, myślenie i regulację emocji. Według hipotezy dopaminergicznej schizofrenii, objawy psychotyczne wiążą się z nadmierną aktywnością dopaminy w określonych obszarach mózgu, szczególnie w układzie mezolimbicznym.

Leki przeciwpsychotyczne pierwszej generacji działają głównie jako antagoniści receptorów dopaminowych D2, blokując ich aktywność. Zmniejsza to nasilenie objawów pozytywnych, ale jednocześnie może prowadzić do działań niepożądanych związanych z blokowaniem receptorów dopaminowych w innych obszarach mózgu, takich jak układ pozapiramidowy odpowiedzialny za kontrolę ruchów.

Nowsze leki drugiej generacji mają bardziej złożony mechanizm działania. Oprócz wpływu na receptory dopaminowe D2, oddziałują one również na receptory serotoninowe 5-HT2A, co pozwala na lepszą kontrolę zarówno objawów pozytywnych, jak i negatywnych, przy jednoczesnym zmniejszeniu ryzyka działań niepożądanych. Niektóre z tych leków wpływają także na receptory histaminowe, adrenergiczne i cholinergiczne, co determinuje ich specyficzny profil działania i skutków ubocznych.

Warto podkreślić, że leki przeciwpsychotyczne nie „maskują” objawów, lecz faktycznie wpływają na biochemiczne procesy w mózgu odpowiedzialne za powstawanie objawów choroby. Regularne przyjmowanie tych leków pozwala na stopniowe przywracanie równowagi neuroprzekaźników i redukcję objawów psychotycznych.

Leki przeciwpsychotyczne pierwszej generacji (typowe, klasyczne)

Leki pierwszej generacji, nazywane również neuroleptykami typowymi lub klasycznymi, były pierwszymi skutecznymi lekami stosowanymi w leczeniu schizofrenii. Wprowadzenie ich do psychiatrii w latach 50. XX wieku stanowiło prawdziwą rewolucję terapeutyczną, umożliwiając leczenie wielu pacjentów wcześniej skazanych na wieloletnie pobyty w szpitalach psychiatrycznych.

Mechanizm działania tych leków opiera się przede wszystkim na blokowaniu receptorów dopaminowych D2 w mózgu. Blokada ta jest nieselektywna, co oznacza, że leki te wpływają na receptory dopaminowe we wszystkich obszarach mózgu, nie tylko w tych odpowiedzialnych za objawy psychotyczne.

Najczęściej stosowane leki typowe w Polsce:

Haloperidol – jeden z najczęściej stosowanych neuroleptyków klasycznych, dostępny w postaci tabletek, kropli doustnych oraz ampułek do wstrzykiwań domięśniowych. Charakteryzuje się silnym działaniem przeciwpsychotycznym, szczególnie skutecznym w ostrych stanach psychotycznych. Jest również dostępny w formie iniekcji o przedłużonym działaniu (dekanian haloperidolu), podawanej raz na kilka tygodni.

Flupentiksol – lek o działaniu przeciwpsychotycznym i lekko aktywizującym, często stosowany w niższych dawkach jako wspomagający w leczeniu depresji. Dostępny w postaci tabletek oraz iniekcji depot.

Zuklopentiksol – preparat o silnym działaniu uspokajającym, często wykorzystywany w ostrych stanach pobudzenia psychoruchowego. Również dostępny w formie iniekcji depot.

Perfenazyna, perazyna, promazyna, chloropromazyna – starsze leki z grupy fenotiazyn, obecnie stosowane rzadziej, głównie u pacjentów długotrwale leczonych, u których te preparaty okazały się skuteczne.

Skuteczność i działania niepożądane

Leki pierwszej generacji są skuteczne głównie w redukcji objawów pozytywnych, takich jak urojenia i omamy. Ich wpływ na objawy negatywne, afektywne i zaburzenia poznawcze jest ograniczony, a w niektórych przypadkach mogą one nawet nasilać objawy negatywne.

Istotną wadą neuroleptyków klasycznych jest wysokie ryzyko wystąpienia objawów pozapiramidowych, związanych z blokowaniem receptorów dopaminowych w układzie pozapiramidowym mózgu. Do objawów tych należą:

• Parkinsonizm polekowy – objawiający się sztywnością mięśni, spowolnieniem ruchowym, drżeniem spoczynkowym i sztywnością twarzy
• Akatyzja – uczucie wewnętrznego niepokoju i przymus ciągłego poruszania się
• Dystonia ostra – gwałtowne, mimowolne skurcze mięśni, często dotyczące szyi, twarzy lub oczu
• Dyskineza późna – niezamierzone ruchy, najczęściej okolic ust i języka, które mogą się rozwinąć po długotrwałym stosowaniu leków

Dodatkowo leki te często powodują hiperprolaktynemię, czyli wzrost poziomu prolaktyny we krwi, co może prowadzić do zaburzeń miesiączkowania u kobiet, ginekomastii u mężczyzn, zaburzeń seksualnych oraz zwiększenia ryzyka osteoporozy.

Pomimo tych ograniczeń, neuroleptyki klasyczne nadal znajdują zastosowanie w praktyce klinicznej, szczególnie w przypadkach, gdy leki nowszej generacji okazały się nieskuteczne lub źle tolerowane.

Leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji (atypowe)

Nowsza generacja leków przeciwpsychotycznych, określana jako atypowa, stanowi znaczący postęp w farmakoterapii schizofrenii. Termin „atypowe” początkowo odnosi się do faktu, że leki te rzadziej powodowały objawy pozapiramidowe w porównaniu z neuroleptykami klasycznymi.

Mechanizm działania tych leków jest bardziej złożony i selektywny. Oprócz blokowania receptorów dopaminowych D2, oddziałują one również na receptory serotoninowe 5-HT2A, a niektóre z nich wpływają dodatkowo na receptory histaminowe, adrenergiczne i inne. Ten wielokierunkowy mechanizm działania przekłada się na szerszy zakres skuteczności klinicznej oraz inny profil działań niepożądanych.

Najczęściej stosowane leki atypowe w Polsce:

Risperidon – jeden z najczęściej przepisywanych leków drugiej generacji, skuteczny zarówno w leczeniu objawów pozytywnych, jak i w pewnym stopniu objawów negatywnych. Dostępny w postaci tabletek, tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej oraz iniekcji depot (palmitynian risperidonu), podawanych co dwa tygodnie.

Olanzapina – lek o szerokim spektrum działania, skuteczny w leczeniu zarówno objawów psychotycznych, jak i stabilizacji nastroju. Charakteryzuje się jednak zwiększonym ryzykiem przyrostu masy ciała i zaburzeń metabolicznych.

Kwetiapina – preparat o działaniu uspokajającym, często stosowany również w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych. Dostępny w formie tabletek o natychmiastowym i przedłużonym uwalnianiu.

Klozapina – lek zarezerwowany dla przypadków schizofrenii lekoopornej, gdy inne leki okazały się nieskuteczne. Charakteryzuje się najwyższą skutecznością kliniczną, ale wymaga regularnego monitorowania morfologii krwi ze względu na ryzyko agranulocytozy (groźnego zmniejszenia liczby białych krwinek).

Aripiprazol – lek będący częściowym agonistą receptorów dopaminowych, co oznacza, że nie blokuje ich całkowicie, lecz moduluje ich aktywność. Charakteryzuje się niższym ryzykiem przyrostu masy ciała i zaburzeń metabolicznych.

Amisulpryd – selektywny antagonista receptorów dopaminowych D2 i D3, skuteczny zarówno w leczeniu objawów pozytywnych, jak i negatywnych schizofrenii.

Paliperidon – aktywny metabolit risperidonu, dostępny w formie tabletek o przedłużonym uwalnianiu oraz iniekcji depot podawanych raz w miesiącu lub raz na trzy miesiące.

Ziprazidon, sertindol, lurazydon – nowsze preparaty o korzystnym profilu metabolicznym, stosowane u pacjentów z ryzykiem zaburzeń metabolicznych.

Kariprazyna – nowoczesny lek będący częściowym agonistą receptorów D3/D2, wykazujący szczególną skuteczność w leczeniu objawów negatywnych schizofrenii.

Zalety leków drugiej generacji

Leki atypowe oferują kilka istotnych korzyści w porównaniu z neuroleptykami klasycznymi:

• Szerszy zakres skuteczności – oprócz objawów pozytywnych, lepiej wpływają na objawy negatywne, afektywne i zaburzenia poznawcze
• Znacznie niższe ryzyko wystąpienia objawów pozapiramidowych
• Mniejsze ryzyko dyskinezji późnej
• Rzadziej powodują hiperprolaktynemię
• Lepsza jakość życia pacjentów dzięki poprawie funkcji poznawczych

Ograniczenia i działania niepożądane

Pomimo licznych zalet, leki drugiej generacji również wiążą się z pewnymi działaniami niepożądanymi. Do najczęstszych należą:

Zaburzenia metaboliczne – są to obecnie główne wyzwanie w terapii lekami atypowymi. Niektóre z nich, szczególnie olanzapina i klozapina, charakteryzują się wysokim ryzykiem przyrostu masy ciała, rozwoju insulinooporności, cukrzycy typu 2 oraz dyslipidemii. W badaniach wykazano, że podczas 10-tygodniowego leczenia olanzapiną średni przyrost masy ciała może wynosić 4-5 kg, a w przypadku klozapiny nawet więcej.

Zespół metaboliczny występuje 2-3 krotnie częściej u pacjentów otrzymujących leki przeciwpsychotyczne w porównaniu z populacją ogólną. Charakteryzuje się on otyłością brzuszną, podwyższonym ciśnieniem tętniczym, zaburzeniami gospodarki węglowodanowej i lipidowej. Obecność zespołu metabolicznego wiąże się z 2-3 krotnie większym ryzykiem zgonu z powodu powikłań sercowo-naczyniowych.

Sedacja – niektóre leki, szczególnie kwetiapina i olanzapina, mogą powodować znaczną senność, zwłaszcza na początku leczenia.

Wydłużenie odstępu QT – niektóre leki atypowe mogą wpływać na przewodnictwo elektryczne w sercu, co wymaga wykonania badania EKG przed rozpoczęciem leczenia i okresowej kontroli.

Ważne jest, aby pacjent i lekarz wspólnie wybrali lek o optymalnym profilu skuteczności i bezpieczeństwa, uwzględniając indywidualne czynniki ryzyka, wcześniejsze doświadczenia z leczeniem oraz preferencje pacjenta.

Najnowsze kierunki w farmakoterapii schizofrenii

Badania nad nowymi lekami przeciwpsychotycznymi koncentrują się na poprawie skuteczności, szczególnie w zakresie objawów negatywnych i zaburzeń poznawczych, oraz na zmniejszeniu działań niepożądanych. Ostatnie lata przyniosły kilka przełomowych osiągnięć:

Cobenfy (ksanomelina + chlorek trospium) – to rewolucyjny lek zatwierdzony przez FDA we wrześniu 2024 roku, stanowiący pierwszy od ponad 30 lat całkowicie nowy mechanizm działania w leczeniu schizofrenii. W przeciwieństwie do tradycyjnych leków przeciwpsychotycznych, Cobenfy działa na receptory cholinergiczne (muskarynowe), a nie dopaminowe. W badaniach klinicznych wykazano, że lek ten skutecznie redukuje zarówno objawy pozytywne (halucynacje, urojenia), jak i negatywne (problemy z motywacją, wycofanie społeczne). Co istotne, nie powoduje on typowych działań niepożądanych tradycyjnych leków przeciwpsychotycznych, takich jak przyrost masy ciała, senność czy zaburzenia ruchu. Najczęstsze działania niepożądane to dolegliwości ze strony układu pokarmowego. Lek ten może stanowić punkt zwrotny w leczeniu schizofrenii, choć wymaga jeszcze dalszych badań długoterminowych.

CPL’36 – polski inhibitor fosfodiesterazy 10A (PDE10A), nad którym pracowało konsorcjum naukowców z Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu i innych ośrodków. W lipcu 2024 roku zakończono z sukcesem badania kliniczne fazy II, które potwierdziły skuteczność i bezpieczeństwo tej cząsteczki w leczeniu zaostrzenia objawów schizofrenii. Lek osiągnął zarówno pierwszo-, jak i drugorzędowe punkty końcowe w badaniu obejmującym 189 pacjentów. Oczekuje się, że cząsteczka ta zostanie wprowadzona do leczenia schizofrenii w najbliższych latach.

Roluperidon – lek działający antagonistycznie na receptory 5-HT2A, sigma-2 i alfa-1A adrenergiczne, czyli kolejny preparat niewpływający bezpośrednio na receptory dopaminowe. Badania kliniczne wykazały obiecujące wyniki w zakresie poprawy objawów negatywnych, zaburzeń poznawczych i funkcjonowania społecznego. W lutym 2024 roku FDA zdecydowała jednak o konieczności dalszych badań ze względu na niewystarczającą liczbę danych potwierdzających skuteczność i bezpieczeństwo.

Kariprazyna – stosunkowo nowy lek, będący częściowym agonistą receptorów D3/D2, wprowadzony do leczenia w 2015 roku. W badaniach klinicznych wykazano jego większą skuteczność w porównaniu do risperidonu w leczeniu dominujących objawów negatywnych, przy jednoczesnej poprawie funkcjonowania pacjentów. Lek ten dostępny jest już w Polsce.

Agoniści receptora TAAR1 – to nowy kierunek badań nad lekami, które regulują wydzielanie dopaminy, noradrenaliny i serotoniny bez bezpośredniego działania na receptory dopaminergiczne, co może zmniejszyć ryzyko działań niepożądanych.

Leki modulujące układ glutaminergiczny – badane są substancje wpływające na przekaźnictwo glutaminergiczne, co może prowadzić do lepszej kontroli objawów poznawczych schizofrenii.

Modulatory układu endokannabinoidowego – układ ten może mieć działanie przeciwpsychotyczne i ochronne dla funkcji poznawczych, co stanowi obiecujący kierunek badań.

Te nowe kierunki badań dają nadzieję na pojawienie się w przyszłości leków o większej skuteczności, szczególnie w zakresie objawów negatywnych i zaburzeń poznawczych, oraz o lepszym profilu bezpieczeństwa, co przełoży się na znaczącą poprawę jakości życia pacjentów ze schizofrenią.

Kluczowe zasady farmakoterapii schizofrenii

Skuteczne leczenie schizofrenii wymaga przestrzegania kilku fundamentalnych zasad, które każdy pacjent powinien znać i rozumieć. Oto najważniejsze z nich:

Leki przeciwpsychotyczne nie uzależniają – w przeciwieństwie do niektórych innych leków psychotropowych, takich jak benzodiazepiny czy opioidy, leki przeciwpsychotyczne nie powodują uzależnienia fizycznego ani psychicznego. Organizm nie rozwija tolerancji na te leki w sposób typowy dla substancji uzależniających, co oznacza, że nie trzeba zwiększać dawki, aby utrzymać ten sam efekt terapeutyczny. Nagłe odstawienie leku może jednak powodować objawy odstawienne, które nie są wynikiem uzależnienia, ale reakcją organizmu na zmianę stężenia substancji aktywnej oraz zwiększonym ryzykiem nawrotu choroby.

Leki przeciwpsychotyczne nie działają doraźnie – to kluczowa informacja, którą każdy pacjent powinien zrozumieć. Stan psychiczny nie poprawia się natychmiast po zażyciu pojedynczej dawki leku. Pierwsze efekty, takie jak uspokojenie czy poprawa snu, mogą pojawić się już po kilku dniach, jednak pełne działanie przeciwpsychotyczne, szczególnie wpływ na objawy negatywne i poznawcze, rozwija się stopniowo w ciągu 4-6 tygodni regularnego przyjmowania leku. Ustąpienie ostrych objawów choroby lub efekt zapobiegający nawrotom jest wynikiem wielodniowego lub wielotygodniowego, stopniowego rozwijania się działania leku.

Regularne przyjmowanie leków jest absolutnie kluczowe – leki przeciwpsychotyczne przyjmowane nieregularnie, z przerwami lub doraźnie nie tylko tracą swoją skuteczność terapeutyczną, ale również znacznie zwiększają ryzyko nawrotu choroby. Już kilkudniowa przerwa w stosowaniu leków powoduje dwukrotny wzrost ryzyka nawrotu psychozy i ponownej hospitalizacji. Należy je stosować ściśle według zaleceń lekarza, codziennie, o stałych porach.

Samodzielna modyfikacja dawek jest niebezpieczna – bez konsultacji z psychiatrą nie wolno zmieniać dawkowania leku przeciwpsychotycznego. Samowolne zwiększenie dawki grozi wystąpieniem działania toksycznego i poważnych działań niepożądanych, natomiast zmniejszenie lub odstawienie leku prowadzi do utraty jego skuteczności i nawrotu choroby. Jeśli pacjent odczuwa, że lek jest nieskuteczny lub powoduje zbyt dużo działań niepożądanych, powinien omówić to z lekarzem, który może dostosować dawkę lub zmienić preparat.

Leczenie ma charakter długotrwały – terapia lekiem przeciwpsychotycznym zwykle musi być kontynuowana przez wiele lat. Czas trwania terapii zależy od liczby przebytych epizodów: po pierwszym epizodzie psychotycznym zaleca się kontynuowanie leczenia przez co najmniej 1-2 lata po ustąpieniu objawów, po drugim epizodzie – przez około 5 lat, a po trzecim lub kolejnych epizodach – przewlekle, często przez całe życie. Około 30-50% pacjentów, którzy samowolnie odstawiają leki, doświadcza nawrotu choroby w ciągu pierwszego roku.

Współpraca z lekarzem w doborze leku jest ważna – wybór odpowiedniego leku przeciwpsychotycznego powinien być dokonywany przez psychiatrę wspólnie z pacjentem. Lekarz bierze pod uwagę wiele czynników, takich jak profil objawów, wcześniejsze doświadczenia z leczeniem, obecność chorób współistniejących, ryzyko działań niepożądanych oraz preferencje pacjenta. Nie istnieje jeden „najlepszy” lek dla wszystkich – każdy pacjent może reagować inaczej na różne preparaty.

Leczenie może polegać na monoterapii lub politerapii – najczęściej stosuje się jeden lek przeciwpsychotyczny (monoterapia), ale w niektórych przypadkach, szczególnie w schizofrenii lekoopornej, konieczne może być zastosowanie kombinacji dwóch leków przeciwpsychotycznych lub ich kombinacji z lekami uzupełniającymi.

Przedwczesne odstawienie leków jest bardzo ryzykowne – statystyki pokazują, że około połowy pacjentów nie akceptuje diagnozy i nie stosuje się do zaleconego leczenia. To bardzo niepokojące, ponieważ nieuzgodnione z psychiatrą zaprzestanie przyjmowania leków przeciwpsychotycznych stwarza bardzo wysokie ryzyko nawrotu choroby, pogorszenia jej przebiegu, a w konsekwencji – hospitalizacji, utraty pracy i pogorszenia relacji społecznych.

Leki uzupełniające w terapii schizofrenii

W leczeniu schizofrenii, oprócz podstawowych leków przeciwpsychotycznych, stosuje się niekiedy dodatkowe leki uzupełniające. W przeciwieństwie do neuroleptyków, leki te zazwyczaj (choć nie zawsze) stosowane są krótkoterminowo, w celu złagodzenia określonych objawów lub poprawy ogólnego stanu pacjenta.

Leki przeciwdepresyjne – stosowane, gdy schizofrenii towarzyszą objawy depresyjne lub gdy po ustąpieniu ostrej fazy psychozy rozwija się depresja popsychotyczna. Najczęściej wykorzystuje się leki z grupy SSRI (selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny), takie jak sertralina, escitalopram czy paroksetyna. Depresja popsychotyczna występuje u znacznej części pacjentów i wymaga odpowiedniego leczenia, ponieważ zwiększa ryzyko samobójstwa.

Leki uspokajające (benzodiazepiny) – mogą być krótkotrwale stosowane w celu zmniejszenia lęku, pobudzenia czy bezsenności, szczególnie w ostrych stanach psychotycznych. Do tej grupy należą leki takie jak diazepam, lorazepam czy klonazepam. Należy je stosować ostrożnie i przez możliwie krótki czas ze względu na ryzyko uzależnienia.

Leki nasenne – stosowane doraźnie w przypadku zaburzeń snu, które często towarzyszą schizofrenii. Mogą to być benzodiazepiny o krótkim czasie działania, leki z grupy Z (zolpidem, zopiklon) lub antagoniści receptorów histaminowych.

Stabilizatory nastroju – mogą być dodane do leczenia, gdy objawy schizofrenii wiążą się ze znacznymi wahaniami nastroju lub gdy diagnoza obejmuje elementy choroby afektywnej dwubiegunowej (zaburzenie schizoafektywne). Do tej grupy należą: lit, kwas walproinowy, karbamazepina czy lamotrygina.

Metformina – według najnowszych wytycznych z stycznia 2024 roku, opublikowanych w „American Journal of Psychiatry”, metformina (lek pierwotnie stosowany w cukrzycy typu 2) może być włączana profilaktycznie u pacjentów przyjmujących leki przeciwpsychotyczne o wysokim ryzyku metabolicznym. Zaleca się włączenie metforminy jako postępowanie pierwszego rzutu u pacjentów, którym włączono leki o najwyższym ryzyku przyrostu masy ciała (klozapina, olanzapina), oraz u pacjentów, u których w ciągu pierwszego roku leczenia nastąpił przyrost masy ciała o ponad 3%. Metformina działa poprzez zmniejszenie apetytu, obniżenie produkcji glukozy w wątrobie oraz poprawę wrażliwości tkanek na insulinę.

Analogi GLP-1 – jako postępowanie drugiego rzutu w przypadku niewystarczającej skuteczności metforminy, zaleca się rozważenie stosowania analogów GLP-1 (takich jak liraglutyd czy semaglutyd). Leki te będą opcją pierwszego wyboru u pacjentów z jednoczesnym rozpoznaniem cukrzycy typu 2 lub niealkoholowego stłuszczenia wątroby.

Leki przeciwparkinsonowskie – czasami konieczne jest zastosowanie leków zmniejszających nasilenie objawów pozapiramidowych wywołanych przez neuroleptyki. Do tej grupy należą biperiden czy triheksyfenidyl.

Warto podkreślić, że stosowanie tych leków uzupełniających zawsze powinno odbywać się pod ścisłym nadzorem lekarza psychiatry, który monitoruje ich skuteczność i bezpieczeństwo w połączeniu z podstawowymi lekami przeciwpsychotycznymi.

Monitoring stanu zdrowia podczas farmakoterapii

Stosowanie leków przeciwpsychotycznych, szczególnie niektórych leków drugiej generacji, wiąże się z ryzykiem wystąpienia zaburzeń metabolicznych i innych problemów zdrowotnych. Dlatego niezwykle ważne jest regularne monitorowanie stanu zdrowia fizycznego pacjenta w trakcie leczenia.

Pomiary podstawowe

Kontrola masy ciała i obwodu pasa – podczas stosowania niektórych leków przeciwpsychotycznych może dojść do wzrostu apetytu i znacznego przyrostu masy ciała. Regularne ważenie się (najlepiej raz w tygodniu w tym samym czasie) i mierzenie obwodu talii (raz w miesiącu) pomaga wcześnie wykryć te zmiany i podjąć odpowiednie działania. Za otyłość brzuszną uważa się obwód talii ≥80 cm u kobiet i ≥94 cm u mężczyzn.

Monitorowanie ciśnienia tętniczego – niektóre leki przeciwpsychotyczne mogą wpływać na ciśnienie krwi, powodując zarówno jego obniżenie (szczególnie hipotonia ortostatyczna), jak i podwyższenie. Regularne pomiary ciśnienia, szczególnie na początku leczenia lub po zmianie dawki, są bardzo istotne.

Badania laboratoryjne

W trakcie terapii lekiem przeciwpsychotycznym konieczne jest wykonywanie okresowych badań laboratoryjnych. Zakres i częstotliwość tych badań zależy od konkretnego leku oraz indywidualnych czynników ryzyka pacjenta.

Podstawowe badania obejmują:

Morfologia krwi z rozmazem – wykonywana w celu wykrycia potencjalnych zaburzeń krwiotwórczych. Szczególnie ważne przy stosowaniu klozapiny, która wymaga regularnej kontroli co 1-4 tygodnie ze względu na ryzyko agranulocytozy.

Próby wątrobowe – AST, ALT, GGTP, bilirubina – w celu monitorowania funkcji wątroby, ponieważ wiele leków przeciwpsychotycznych jest metabolizowanych w wątrobie.

Stężenie glukozy we krwi na czczo – ważne ze względu na ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2. Wartości prawidłowe to <100 mg/dl (5,6 mmol/l). Wartości 100-125 mg/dl wskazują na upośledzoną glikemię na czczo, a ≥126 mg/dl na cukrzycę.

Hemoglobina glikowana (HbA1c) – wskaźnik średniego stężenia glukozy w ciągu ostatnich 2-3 miesięcy, pozwalający na długoterminową ocenę gospodarki węglowodanowej.

Lipidogram – cholesterol całkowity, HDL, LDL, trójglicerydy – w celu wykrycia dyslipidemii, która często towarzyszy leczeniu neuroleptykami. Wartości prawidłowe: cholesterol całkowity <190 mg/dl, LDL <115 mg/dl, HDL >40 mg/dl u mężczyzn i >50 mg/dl u kobiet, trójglicerydy <150 mg/dl.

Poziomy hormonów tarczycy – TSH, fT3, fT4 – niektóre leki mogą wpływać na funkcję tarczycy.

Prolaktyna – szczególnie przy stosowaniu leków powodujących hiperprolaktynemię (risperidon, amisulpryd, neuroleptyki klasyczne).

Elektrolity – sód, potas, wapń, magnez – zaburzenia elektrolitowe mogą wpływać na działanie leków i wywoływać działania niepożądane.

EKG – przed rozpoczęciem leczenia oraz okresowo w trakcie terapii lekami, które mogą wydłużać odstęp QT.

Częstotliwość badań

• Badania wyjściowe – przed rozpoczęciem leczenia lub przy zmianie leku
• Po 3 miesiącach leczenia – pierwsza kontrola
• Następnie co 6-12 miesięcy – w zależności od leku i stanu klinicznego pacjenta
• Częściej – jeśli wyniki są nieprawidłowe lub występują czynniki ryzyka

O dokładnym zakresie i częstości wykonywania badań decyduje lekarz psychiatra prowadzący leczenie. Jeśli dawno nie były one wykonywane, warto zapytać o ich zasadność podczas kolejnej wizyty. Regularne monitorowanie pozwala na wczesne wykrycie działań niepożądanych i wprowadzenie odpowiednich modyfikacji leczenia.

Radzenie sobie z działaniami niepożądanymi leków

Stosowanie leków przeciwpsychotycznych może wiązać się z występowaniem działań niepożądanych, które różnią się w zależności od konkretnego preparatu i indywidualnej wrażliwości pacjenta. Warto wiedzieć, że dla większości pacjentów możliwe jest dobranie leku, którego profil działań niepożądanych będzie najmniej uciążliwy.

Najczęstsze działania niepożądane i sposoby radzenia sobie z nimi:

Zaburzenia funkcji seksualnych – należą do najczęstszych i najbardziej uciążliwych działań niepożądanych, obejmują spadek libido, problemy z osiągnięciem satysfakcji seksualnej, zaburzenia erekcji u mężczyzn czy suchość pochwy u kobiet. Mogą być one związane z hiperprolaktynemią lub bezpośrednim działaniem leków na receptory. W przypadku wystąpienia takich objawów należy koniecznie powiedzieć o nich lekarzowi – często możliwe jest wprowadzenie modyfikacji w leczeniu, takich jak zmiana leku na preparat o mniejszym wpływie na prolaktynę (np. aripiprazol, kwetiapina), dostosowanie dawki lub dodanie leków wspomagających.

Przyrost masy ciała – jest to bardzo częsty problem przy stosowaniu niektórych leków przeciwpsychotycznych, szczególnie olanzapiny i klozapiny. Ryzyko przyrostu masy ciała jest klasyfikowane jako: wysokie (klozapina, olanzapina), średnie (kwetiapina, risperidon, paliperidon) i niskie (pozostałe leki atypowe, neuroleptyki klasyczne). Aby kontrolować masę ciała należy:

• Regularnie monitorować wagę i obwód talii
• Stosować zbilansowaną dietę bogatą w warzywa, owoce i produkty pełnoziarniste
• Ograniczyć cukry proste, tłuszcze nasycone i żywność wysoko przetworzoną
• Prowadzić regularną aktywność fizyczną dostosowaną do możliwości (minimum 150 minut umiarkowanej aktywności tygodniowo)
• Rozważyć konsultację z dietetykiem
• W przypadku znacznego przyrostu masy – konsultacja z psychiatrą w sprawie zmiany leku lub włączenia metforminy

Senność i spowolnienie psychoruchowe – te objawy często zmniejszają się po pewnym czasie stosowania leku (2-4 tygodnie), gdy organizm przyzwyczai się do leku. Jeśli są bardzo uciążliwe, lekarz może:

• Dostosować dawkę leku
• Zmienić porę przyjmowania leku (np. przyjmowanie głównej dawki wieczorem)
• Rozważyć zmianę na lek o mniejszym działaniu sedatywnym

Objawy pozapiramidowe – sztywność mięśni, drżenie, niepokój ruchowy (akatyzja), spowolnienie ruchowe – występują częściej przy stosowaniu leków pierwszej generacji. Mogą wymagać:

• Zmniejszenia dawki leku przeciwpsychotycznego
• Dodania leków przeciwparkinsonowskich (biperiden, triheksyfenidyl)
• Zmiany na lek drugiej generacji o niższym ryzyku tych objawów

Zawroty głowy i spadki ciśnienia – szczególnie przy zmianie pozycji ciała (hipotonia ortostatyczna). Aby je minimalizować należy:

• Powoli wstawać z pozycji leżącej lub siedzącej
• Unikać nagłych zmian pozycji
• Zapewnić odpowiednie nawodnienie organizmu
• W razie nasilonych objawów – konsultacja z lekarzem w sprawie dostosowania dawki

Suchość w ustach – można ją łagodzić poprzez:

• Częste popijanie wody
• Żucie gumy bez cukru
• Unikanie alkoholu i kofeiny
• Stosowanie sztucznej śliny w postaci żelu lub sprayu

Zaparcia – można im przeciwdziałać poprzez:

• Zwiększenie ilości błonnika w diecie
• Odpowiednie nawodnienie (1,5-2 litry płynów dziennie)
• Regularną aktywność fizyczną
• W razie potrzeby – preparaty normalizujące perystaltykę jelit

Działania niepożądane metaboliczne – obejmujące wzrost stężenia glukozy, cholesterolu i trójglicerydów wymagają:

• Regularnego monitorowania parametrów metabolicznych
• Modyfikacji diety i stylu życia
• Rozważenia włączenia metforminy profilaktycznie
• Ewentualnej zmiany na lek o lepszym profilu metabolicznym
• W razie rozwoju cukrzycy lub dyslipidemii – leczenie zgodnie z zaleceniami diabetologa lub kardiologa

W przypadku wystąpienia jakichkolwiek działań niepożądanych, najważniejsze jest, aby nie odstawiać samodzielnie leku, lecz skonsultować się z lekarzem psychiatrą. Lekarz może dostosować dawkę, zmienić lek, dodać leki łagodzące działania niepożądane lub zalecić odpowiednie postępowanie niefarmakologiczne. Często działania niepożądane ustępują samoistnie po kilku tygodniach stosowania leku, gdy organizm się do niego przyzwyczai.

Farmakoterapia schizofrenii a ciąża i laktacja

Kobiety w wieku rozrodczym przyjmujące leki przeciwpsychotyczne powinny być świadome kilku istotnych kwestii związanych z planowaniem ciąży i rodzicielstwem. To bardzo ważny temat wymagający indywidualnego podejścia i dokładnej analizy ryzyka oraz korzyści.

Planowanie ciąży

Leki przeciwpsychotyczne różnią się między sobą stopniem bezpieczeństwa dla płodu, jednak według obecnego stanu wiedzy żaden z nich nie może być uznany za w pełni bezpieczny podczas ciąży. Większość leków przeciwpsychotycznych klasyfikowana jest w kategorii C (badania na zwierzętach wykazały działanie teratogenne, ale brak odpowiednich badań u ludzi) lub D (istnieją dowody ryzyka dla płodu ludzkiego).

Zalecenia przed planowaną ciążą:

• Kobiety przyjmujące leki przeciwpsychotyczne powinny stosować skuteczne metody antykoncepcji
• Przed planowanym zajściem w ciążę należy skonsultować się z psychiatrą w celu:
  • Oceny stabilności stanu psychicznego
  • Rozważenia możliwości odstawienia lub zmiany leku
  • Omówienia indywidualnego ryzyka nawrotu choroby
  • Ustalenia planu monitorowania w czasie ciąży
• Idealna sytuacja to planowanie ciąży w okresie remisji choroby, gdy objawy są dobrze kontrolowane i ryzyko nawrotu jest minimalne
• W niektórych przypadkach możliwe jest stopniowe odstawienie leku przed planowaną ciążą, szczególnie jeśli był to pierwszy epizod choroby i pacjentka pozostaje w remisji przez dłuższy czas

Ciąża nieplanowana

Kobieta, która zaszła w ciążę podczas stosowania leku przeciwpsychotycznego, powinna jak najszybciej skonsultować się z lekarzem prowadzącym. Nie należy samodzielnie odstawiać leku, ponieważ nagłe przerwanie farmakoterapii może spowodować gwałtowny nawrót choroby, co stanowi zagrożenie zarówno dla matki, jak i dla dziecka.

Podejście indywidualne

Decyzje dotyczące leczenia podczas ciąży zawsze powinny być podejmowane indywidualnie, z uwzględnieniem:

• Ciężkości przebiegu choroby i ryzyka nawrotu
• Liczby przebytych epizodów psychotycznych
• Reakcji na odstawienie leków w przeszłości
• Potencjalnego ryzyka dla płodu związanego z konkretnym lekiem
• Ryzyka związanego z nieleczoną chorobą psychiczną matki

W wielu przypadkach korzyści z kontynuowania leczenia mogą przewyższać potencjalne ryzyko dla płodu. Nieleczona psychoza u matki niesie ze sobą poważne zagrożenia, takie jak:

• Zaniedbanie opieki prenatalnej
• Nieprawidłowe odżywianie
• Używanie substancji psychoaktywnych
• Zachowania ryzykowne
• Ryzyko samobójstwa
• Krzywdzenie płodu w przebiegu urojeń

Wybór leku w czasie ciąży

Jeśli decyzja o kontynuowaniu farmakoterapii jest konieczna, preferowane są:

• Leki o dłuższym czasie stosowania i lepiej poznanym profilu bezpieczeństwa
• Monoterapia (jeden lek) w możliwie najniższej skutecznej dawce
• Niektóre źródła sugerują, że leki takie jak kwetiapina czy olanzapina mogą być względnie bezpieczniejszym wyborem, choć dane są ograniczone

Laktacja

Większość leków przeciwpsychotycznych przenika do mleka matki. Decyzja o karmieniu piersią podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych powinna być podejmowana indywidualnie po dokładnej analizie korzyści i ryzyka. W niektórych przypadkach zaleca się karmienie sztuczne, w innych – można kontynuować karmienie piersią przy odpowiednim monitorowaniu dziecka.

Monitorowanie

Kobiety w ciąży leczone lekami przeciwpsychotycznymi wymagają:

• Ścisłego monitorowania stanu psychicznego
• Regularnych badań położniczych i ultrasonograficznych
• Konsultacji z psychiatrą perynatalnym
• Planowania porodu w ośrodku z dostępem do opieki psychiatrycznej
• Szczególnej uwagi w okresie poporodowym ze względu na wysokie ryzyko psychozy poporodowej

Kluczowe jest, aby kobieta w wieku rozrodczym leczona lekami przeciwpsychotycznymi miała dostęp do rzetelnej informacji i wsparcia ze strony zespołu terapeutycznego obejmującego psychiatrę, położnika i ewentualnie psychiatrę perynatalnego.

Kompleksowe podejście do leczenia schizofrenii

Chociaż leki przeciwpsychotyczne stanowią nieodzowną podstawę terapii schizofrenii, same ich stosowanie nie jest wystarczające dla osiągnięcia optymalnych rezultatów leczenia. Skuteczna terapia wymaga kompleksowego, holistycznego podejścia, uwzględniającego różne aspekty życia i funkcjonowania pacjenta.

Psychoterapia

Regularna psychoterapia, szczególnie terapia poznawczo-behawioralna (CBT), stanowi ważny element leczenia schizofrenii. Pomaga ona w:

• Rozpoznawaniu wczesnych objawów nawrotu choroby
• Radzeniu sobie z objawami resztkowymi (urojeniami, omamami)
• Poprawie funkcjonowania społecznego i zawodowego
• Redukcji stresu i lęku
• Zwiększeniu przestrzegania zaleceń leczenia (compliance)
• Poprawie jakości życia

Psychoedukacja

Zrozumienie choroby, jej objawów i metod leczenia zwiększa świadomość pacjenta i jego bliskich, co przekłada się na lepszą współpracę w procesie terapeutycznym. Programy psychoedukacyjne obejmują:

• Informacje o naturze schizofrenii
• Rozpoznawanie objawów i czynników ryzyka nawrotu
• Wiedzę o lekach i zarządzaniu działaniami niepożądanymi
• Umiejętności radzenia sobie z chorobą
• Wsparcie dla rodzin i opiekunów

Styl życia i czynniki środowiskowe

Unikanie substancji psychoaktywnych – alkohol, narkotyki (włącznie z marihuaną, które wbrew powszechnym przekonaniom znacząco zwiększają ryzyko psychozy) i dopalacze mogą nasilać objawy choroby, wywoływać nawroty psychozy i zmniejszać skuteczność leków. Całkowita abstynencja od tych substancji jest kluczowa dla powodzenia leczenia.

Regularny tryb życia – uporządkowany rytm dnia i nocy, z regularnymi porami posiłków, aktywności i snu, stabilizuje stan psychiczny i zmniejsza ryzyko nawrotów. Szczególnie ważne jest utrzymywanie regularnych godzin snu (7-9 godzin na dobę) i unikanie skrajnego niedoboru snu.

Unikanie i zarządzanie stresem – przewlekły stres może nasilać objawy choroby i prowokować nawroty. Ważne jest:

• Uczenie się technik relaksacyjnych (oddychanie przeponowe, mindfulness, medytacja)
• Unikanie sytuacji nadmiernie stresujących
• Rozwijanie umiejętności radzenia sobie ze stresem
• Utrzymywanie równowagi między aktywnością a odpoczynkiem

Zdrowy styl życia

Regularna aktywność fizyczna – umiarkowana aktywność fizyczna przynosi liczne korzyści:

• Pomaga w kontroli masy ciała
• Poprawia nastrój i zmniejsza objawy depresyjne
• Redukuje stres i lęk
• Poprawia funkcje poznawcze
• Zmniejsza ryzyko chorób metabolicznych i sercowo-naczyniowych

Zalecane jest minimum 150 minut umiarkowanej aktywności tygodniowo (np. szybki marsz, jazda na rowerze, pływanie).

Zbilansowana dieta powinna być:

• Bogata w kwasy tłuszczowe omega-3 (ryby morskie, orzechy włoskie, nasiona lnu) – wykazują one potencjalne działanie wspomagające w redukcji objawów
• Zawierająca nienasycone kwasy tłuszczowe (oliwa z oliwek, awokado, orzechy)
• Bogata w warzywa i owoce dostarczające witamin i przeciwutleniaczy
• Oparta na produktach pełnoziarnistych
• Ograniczająca słodycze, białe pieczywo, tłuszcze nasycone i żywność wysoko przetworzoną

Rehabilitacja społeczna i zawodowa

Programy rehabilitacji społecznej i zawodowej są niezwykle ważne dla powrotu pacjentów do normalnego funkcjonowania:

• Treningi umiejętności społecznych – pomagają w odbudowie kompetencji interpersonalnych
• Programy wsparcia w powrocie do pracy – aktywność zawodowa jest ważna dla poczucia wartości i niezależności
• Warsztaty terapii zajęciowej – rozwijają zainteresowania i umiejętności praktyczne
• Grupy wsparcia – umożliwiają wymianę doświadczeń z innymi pacjentami
• Wsparcie w codziennym funkcjonowaniu – pomoc w zarządzaniu finansami, załatwianiu spraw urzędowych, organizacji życia codziennego

Rola rodziny i opiekunów

Wsparcie rodziny ma kluczowe znaczenie w procesie leczenia. Rodzina może pomóc poprzez:

• Edukację na temat choroby
• Wspieranie regularnego przyjmowania leków
• Pomoc w przestrzeganiu terminów wizyt lekarskich
• Obserwację stanu pacjenta i wczesne rozpoznawanie oznak nawrotu
• Tworzenie spokojnego, przewidywalnego środowiska domowego
• Zachęcanie do aktywności i kontaktów społecznych bez nadmiernego naciskania
• Uczestnictwo w grupach wsparcia dla rodzin
• Dbanie również o własne potrzeby i zdrowie psychiczne

Badania pokazują, że ponad 80% chorych z objawami negatywnymi mieszka z opiekunami, którzy często poświęcają swoje życie zawodowe i osobiste dla opieki nad chorym członkiem rodziny.

Profilaktyka chorób somatycznych

Pacjenci ze schizofrenią są bardziej narażeni na rozwinięcie chorób metabolicznych, sercowo-naczyniowych i innych problemów zdrowotnych. Częściowo jest to związane z działaniem niektórych leków przeciwpsychotycznych, ale również z czynnikami stylu życia (niska aktywność fizyczna, nieprawidłowa dieta, palenie tytoniu). Dlatego profilaktyka tych chorób powinna być istotnym elementem kompleksowej opieki, obejmującej:

• Regularne badania profilaktyczne
• Kontrolę parametrów metabolicznych
• Leczenie chorób współistniejących
• Promocję zdrowego stylu życia
• Zachęcanie do zaprzestania palenia tytoniu

Tylko kompleksowe podejście łączące farmakoterapię, psychoterapię, edukację, wsparcie społeczne i zdrowy styl życia daje najlepsze szanse na osiągnięcie trwałej remisji i powrót do satysfakcjonującego życia.

Iniekcje o przedłużonym działaniu – nowoczesna forma podawania leków

Jednym z największych wyzwań w leczeniu schizofrenii jest przestrzeganie zaleceń terapeutycznych przez pacjentów. Badania pokazują, że 30-50% pacjentów nie przyjmuje regularnie przepisanych leków, co dramatycznie zwiększa ryzyko nawrotów i hospitalizacji. Odpowiedzią na ten problem są leki w formie iniekcji o przedłużonym działaniu, zwane również preparatami depot.

Czym są iniekcje depot?

Są to preparaty leków przeciwpsychotycznych podawane w postaci zastrzyków domięśniowych, które uwalniają substancję czynną stopniowo przez okres od 2 tygodni do 3 miesięcy, w zależności od preparatu. Pozwala to na utrzymanie stałego stężenia leku we krwi bez konieczności codziennego przyjmowania tabletek.

Dostępne preparaty depot w Polsce:

Leki pierwszej generacji:

• Dekanian flupentiksolu (Fluanxol Depot) – iniekcja co 2-4 tygodnie
• Dekanian zuklopentiksolu (Clopixol Depot) – iniekcja co 2-4 tygodnie
• Dekanian haloperidolu (Haldol Decanoate) – iniekcja co 4 tygodnie

Leki drugiej generacji:

• Palmitynian paliperidonu (Xeplion) – iniekcja raz w miesiącu
• Palmitynian paliperidonu o przedłużonym działaniu (Trevicta) – iniekcja raz na 3 miesiące
• Risperidon depot (Risperdal Consta) – iniekcja co 2 tygodnie
• Aripiprazol depot (Maintena, Abilify Maintena) – iniekcja raz w miesiącu

Zalety iniekcji depot:

• Zapewnienie ciągłości leczenia – eliminuje problem zapominania o codziennym przyjmowaniu tabletek
• Stałe stężenie leku we krwi – unika wahań stężenia związanych z nieregularnym przyjmowaniem tabletek
• Redukcja ryzyka nawrotów – badania wykazują, że pacjenci stosujący preparaty depot mają niższe ryzyko nawrotu choroby i rehospitalizacji
• Możliwość szybkiego wykrycia braku adherencji – jeśli pacjent nie zgłosi się na zaplanowaną iniekcję, zespół terapeutyczny może szybko zareagować
• Większa swoboda w codziennym życiu – brak konieczności myślenia o lekach każdego dnia
• Redukcja obciążenia opiekunów – nie muszą oni kontrolować, czy pacjent przyjął leki

Wady i ograniczenia:

• Konieczność regularnych wizyt w poradni lub u pielęgniarki środowiskowej
• Niemożność szybkiego odstawienia leku w przypadku działań niepożądanych (choć ich wystąpienie jest podobnie częste jak przy stosowaniu tabletek)
• Początkowy dyskomfort związany z zastrzykami (choć większość pacjentów szybko się przyzwyczaja)
• W Polsce refundacja preparatów depot może być ograniczona

Iniekcje depot stanowią szczególnie dobrą opcję dla pacjentów, którzy:

• Mają trudności z regularnym przyjmowaniem tabletek
• Mieli w przeszłości nawroty związane z nieregularnym przyjmowaniem leków
• Preferują tę formę podawania ze względu na wygodę
• Nie mają dobrego wglądu w chorobę i zapominają o przyjmowaniu leków

Decyzja o zastosowaniu preparatu depot powinna być podejmowana wspólnie przez lekarza i pacjenta, biorąc pod uwagę indywidualne potrzeby i preferencje.

Schizofrenia lekooporna – co dalej?

U około 20-30% pacjentów ze schizofrenią mimo stosowania odpowiednich dawek różnych leków przeciwpsychotycznych nie udaje się osiągnąć satysfakcjonującej poprawy klinicznej. Mówi się wtedy o schizofrenii lekoopornej (ang. treatment-resistant schizophrenia, TRS).

Definicja schizofrenii lekoopornej

Według kryteriów klinicznych, o schizofrenii lekoopornej mówimy, gdy:

• Pacjent otrzymywał co najmniej 2 różne leki przeciwpsychotyczne (w tym przynajmniej jeden atypowy)
• W odpowiednich dawkach terapeutycznych
• Przez wystarczająco długi okres (co najmniej 6 tygodni każdy)
• I mimo tego nie uzyskano zadowalającej redukcji objawów

Postępowanie w schizofrenii lekoopornej

Klozapina – jest złotym standardem w leczeniu schizofrenii lekoopornej. To jedyny lek, który udowodnił skuteczność w tej populacji pacjentów. Charakteryzuje się najwyższą skutecznością kliniczną spośród wszystkich leków przeciwpsychotycznych, jednak wymaga:

• Regularnego monitorowania morfologii krwi (co 1-4 tygodnie) ze względu na ryzyko agranulocytozy (występuje u około 0,8% pacjentów)
• Stopniowego zwiększania dawki (titration) dla zwiększenia tolerancji
• Monitorowania innych parametrów (ciśnienie, waga, parametry metaboliczne)

Niestety, mimo wysokiej skuteczności, klozapina jest w Polsce stosowana zbyt rzadko – często dopiero po wielu latach nieskutecznego leczenia innymi lekami, podczas gdy powinna być włączona znacznie wcześniej.

Augmentacja (wzmocnienie) klozapiny – jeśli klozapina w monoterapii nie przynosi wystarczającej poprawy, można rozważyć:

• Dodanie drugiego leku przeciwpsychotycznego (najczęściej aripiprazol, amisulpryd lub risperidon)
• Dodanie stabilizatorów nastroju (kwas walproinowy, lamotrygnę)
• Dodanie leków przeciwdepresyjnych
• Stosowanie elektrycznych wstrząsów (ECT) w najcięższych przypadkach

Poprawa przestrzegania zaleceń – przed rozpoznaniem prawdziwej lekooporności należy upewnić się, że:

• Pacjent faktycznie przyjmuje przepisane leki regularnie
• Leki są przyjmowane we właściwych dawkach i o właściwych porach
• Nie występują interakcje z innymi lekami lub substancjami
• Pacjent nie stosuje substancji psychoaktywnych

W wielu przypadkach pozorna „lekooporność” wynika w rzeczywistości z niestosowania się do zaleceń leczenia.

Rozważenie przyczyn wtórnych – należy wykluczyć:

• Współwystępujące uzależnienia
• Choroby somatyczne wpływające na przebieg schizofrenii
• Niewłaściwe rozpoznanie (np. zaburzenie schizoafektywne, które wymaga innego leczenia)
• Czynniki psychospołeczne utrudniające leczenie

Leczenie schizofrenii lekoopornej to szczególne wyzwanie wymagające cierpliwości, współpracy pacjenta i rodziny oraz często pomocy ośrodków wyspecjalizowanych w leczeniu trudnych przypadków.

Bibliografia

1. Kaul I, Sawchak S, Walling DP, Tamminga CA, Breier A, Zhu H, Miller AC, Paul SM, Brannan SK. Efficacy and Safety of Xanomeline-Trospium Chloride in Schizophrenia: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. 2024;81(8):749-756. DOI: 10.1001/jamapsychiatry.2024.0785 PMID: 38691387
2. Németh G, Laszlovszky I, Czobor P, Szalai E, Szatmári B, Harsányi J, Barabássy Á, Debelle M, Durgam S, Bitter I, Marder S, Fleischhacker WW. Cariprazine versus risperidone monotherapy for treatment of predominant negative symptoms in patients with schizophrenia: a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet. 2017;389(10074):1103-1113. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)30060-0 PMID: 28185672
3. McIntyre RS, Kwan ATH, Rosenblat JD, Teopiz KM, Mansur RB. Psychotropic Drug-Related Weight Gain and Its Treatment. Am J Psychiatry. 2024;181(1):26-38. DOI: 10.1176/appi.ajp.20230922 PMID: 38161305