Nadczynność przytarczyc – objawy, przyczyny, diagnostyka i nowoczesne metody leczenia

Nadczynność przytarczyc to jedna z najważniejszych chorób endokrynologicznych, która dotyka od 0,4% do 4% populacji na całym świecie, stanowiąc drugą najczęstszą przyczynę hiperkalcemii po nowotworach złośliwych. To złożone schorzenie charakteryzuje się nadmierną produkcją parathormonu (PTH) przez gruczoły przytarczyczne, co prowadzi do zaburzenia delikatnej równowagi gospodarki wapniowo-fosforanowej w organizmie. Mimo że przytarczyce to niewielkie gruczoły – zazwyczaj cztery, każdy wielkości ziarnka ryżu – ich wpływ na funkcjonowanie całego organizmu jest ogromny. Prawidłowe działanie tych gruczołów zapewnia właściwy poziom wapnia we krwi, który jest niezbędny do prawidłowego funkcjonowania mięśni, nerwów, procesu krzepnięcia krwi oraz wielu innych kluczowych funkcji organizmu. Gdy dochodzi do nadczynności przytarczyc, całe to skomplikowane system regulacji ulega zaburzeniu, prowadząc do hiperkalcemii i szeregu poważnych powikłań zdrowotnych. Choroba ta może przez długie lata przebiegać bezobjawowo, będąc wykrywaną przypadkowo podczas rutynowych badań krwi, lub manifestować się przez różnorodne, często nieświadomie łączone z innymi schorzeniami objawy, takie jak przewlekłe zmęczenie, problemy z pamięcią, depresja, bóle kostne czy kamica nerkowa. Współczesna medycyna oferuje skuteczne metody diagnostyki i leczenia nadczynności przytarczyc, od zaawansowanych badań obrazowych po innowacyjne terapie farmakologiczne i precyzyjne techniki chirurgiczne, które pozwalają pacjentom powrócić do pełnej sprawności i jakości życia.

Anatomia i funkcje przytarczyc

Przytarczyce to małe gruczoły dokrewne zlokalizowane na tylnej powierzchni tarczycy, zazwyczaj w liczbie czterech, choć u niektórych osób może ich być więcej lub mniej. Każdy gruczoł ma średnicę około 3-5 mm i waży zaledwie 25-40 mg, co czyni je jednymi z najmniejszych gruczołów w organizmie człowieka. Mimo swoich niewielkich rozmiarów, przytarczyce odgrywają kluczową rolę w utrzymaniu homeostazy wapniowo-fosforanowej organizmu.

Główną funkcją przytarczyc jest produkcja i wydzielanie parathormonu (PTH), hormonu białkowego składającego się z 84 aminokwasów. PTH jest głównym regulatorem poziomu wapnia we krwi i działa przez kilka mechanizmów. Po pierwsze, pobudza osteoklasty w tkance kostnej do uwalniania wapnia i fosforu z kości do krwiobiegu. Po drugie, zwiększa resorpcję zwrotną wapnia w nerkach, zmniejszając jego wydalanie z moczem. Po trzecie, hamuje wchłanianie zwrotne fosforanów w cewkach nerkowych, zwiększając ich wydalanie. Dodatkowo, PTH stymuluje syntezę aktywnej formy witaminy D3 w nerkach, która z kolei zwiększa wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego.

System regulacji działania przytarczyc opiera się na mechanizmie sprzężenia zwrotnego. Gdy stężenie wapnia zjonizowanego we krwi spada poniżej normy, specjalne receptory wapniowe (CaSR) na powierzchni komórek przytarczyc wykrywają tę zmianę i zwiększają produkcję PTH. Gdy poziom wapnia powraca do normy lub ją przekracza, wydzielanie PTH zostaje zahamowane. Ten precyzyjny mechanizm pozwala na utrzymanie stężenia wapnia we krwi w bardzo wąskim zakresie wartości fizjologicznych, co jest niezbędne dla prawidłowego funkcjonowania organizmu.

Rodzaje nadczynności przytarczyc

W zależności od mechanizmu powstawania i przyczyn leżących u podłoża choroby, wyróżniamy kilka rodzajów nadczynności przytarczyc, z których każdy wymaga odmiennego podejścia diagnostycznego i terapeutycznego.

Pierwotna nadczynność przytarczyc (PNP)

Pierwotna nadczynność przytarczyc jest najczęstszą formą tego schorzenia w populacji ogólnej i charakteryzuje się pierwotnym defektem w samych gruczołach przytarczycznych. W tej postaci choroby dochodzi do zaburzenia mechanizmu sprzężenia zwrotnego między stężeniem wapnia we krwi a wydzielaniem PTH – przytarczyce produkują nadmierną ilość hormonu niezależnie od poziomu wapnia w organizmie.

Najczęstszą przyczyną PNP, odpowiedzialną za około 80-85% przypadków, jest pojedynczy gruczolak przytarczyc – łagodny nowotwór jednego z gruczołów. Gruczolak powoduje bezkontrольne namnażanie się komórek produkujących PTH, co prowadzi do nadmiernej produkcji hormonu. Znacznie rzadziej, w około 12-15% przypadków, przyczyną jest pierwotny rozrost gruczołowy przytarczyc (hiperplazja), gdzie dochodzi do powiększenia wszystkich lub większości gruczołów. Mnogie gruczolaki, dotyczące dwóch lub więcej przytarczyc, stanowią około 2-4% przypadków. Najrzadszą, ale najpoważniejszą przyczyną jest rak przytarczyc, który występuje w mniej niż 1% przypadków PNP.

Wtórna nadczynność przytarczyc (WNP)

Wtórna nadczynność przytarczyc rozwija się jako reakcja kompensacyjna na przewlekłe zaburzenia w gospodarce wapniowo-fosforanowej organizmu. W tym przypadku przytarczyce działają prawidłowo, ale są chroniczne pobudzane przez czynniki zewnętrzne, głównie przez przewlekle obniżony poziom wapnia we krwi.

Najczęstszą przyczyną WNP jest przewlekła choroba nerek (PChN), szczególnie w schyłkowym stadium. W niewydolności nerek dochodzi do zaburzenia filtracji i retencji fosforanów, co prowadzi do hiperfosfatemii. Jednocześnie uszkodzone nerki nie są w stanie wytwarzać wystarczającej ilości aktywnej formy witaminy D3, co ogranicza wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego. W efekcie rozwija się hipokalcemia, która jest silnym bodźcem do zwiększonej produkcji PTH przez przytarczyce.

Inne przyczyny wtórnej nadczynności to zaburzenia wchłaniania wapnia z przewodu pokarmowego, niedobory witaminy D, zaburzenia po gastrektomii, krzywica polekowa wywołana długotrwałym stosowaniem kortykosteroidów czy leków przeciwpadaczkowych, oraz rzadkie schorzenia genetyczne.

Trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc

Trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc stanowi szczególną formę choroby, która rozwija się u pacjentów z długotrwałą wtórną nadczynnością. W tej sytuacji przytarczyce, które były chronić pobudzane do nadmiernej produkcji PTH, rozwijają autonomię funkcjonalną – kontynuują nadprodukcję hormonu nawet po usunięciu pierwotnej przyczyny, na przykład po przeszczepieniu nerki.

Ten stan występuje u około 0,97-3% chorych po przeszczepieniu nerki i może prowadzić do trwałej hiperkalcemii wymagającej specjalistycznego leczenia.

Objawy nadczynności przytarczyc

Objawy nadczynności przytarczyc są bezpośrednio związane z podwyższonym stężeniem wapnia we krwi (hiperkalcemią) i jej wpływem na różne układy organizmu. Klasycznie objawy te są określane angielskim mnomenikiem „stones, bones, abdominal groans and psychiatric moans”, co oznacza kamienie (nerkowe), kości, dolegliwości brzuszne i zaburzenia psychiczne.

W początkowych stadiach choroby objawy mogą być bardzo subtelne i niespecyficzne, przez co często są ignorowane lub przypisywane innym przyczynie, takim jak stres, przemęczenie czy proces starzenia. Do najczęstszych wczesnych objawów należą przewlekłe zmęczenie, osłabienie, pogorszenie nastroju, trudności z koncentracją i zaburzenia pamięci. Pacjenci często opisują uczucie „mgły w głowie” i zmniejszoną tolerancję na wysiłek fizyczny.

Objawy ze strony układu kostnego

Nadmierna produkcja PTH prowadzi do zwiększonej resorpcji kości, co skutkuje ich osłabieniem i zwiększonym ryzykiem złamań. Pacjenci mogą odczuwać:

• Bóle kostne i stawowe, szczególnie w okolicy kręgosłupa, miednicy i żeber
• Patologiczne złamania przy niewielkich urazach lub bez wyraźnej przyczyny
• Postępującą osteoporozę widoczną w badaniach densytometrycznych
• Charakterystyczne zmiany radiologiczne, takie jak guzy brunatne kości czy obraz „jersey spine” w kręgosłupie

Objawy nefrologiczne

Nerki są szczególnie wrażliwe na działanie nadmiaru wapnia, co może prowadzić do szeregu powikłań:

• Kamica nerkowa występująca u 18-35% pacjentów z PNP
• Wapnica nerek (nefrocalcynoza) – odkładanie się kryształów wapnia w tkance nerkowej
• Poliuria i polidypsja wynikające z uszkodzenia zdolności nerek do zagęszczania moczu
• Postępująca niewydolność nerek w przypadkach nieleczonych

Objawy gastroenterologiczne

Hiperkalcemia wpływa negatywnie na funkcjonowanie przewodu pokarmowego, powodując:

• Utratę apetytu lub paradoksalnie zwiększone łaknienie
• Nudności i wymioty
• Zaparcia wynikające z osłabienia perystaltyki jelit
• Bóle brzucha
• Zwiększone ryzyko choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy
• Zapalenie trzustki w ciężkich przypadkach

Objawy neurologiczne i psychiatryczne

Wapń odgrywa kluczową rolę w funkcjonowaniu układu nerwowego, dlatego jego nadmiar może powodować różnorodne objawy:

• Zaburzenia pamięci i koncentracji
• Depresję i zaburzenia lękowe
• Drażliwość i zmiany osobowości
• Splątanie i dezorientację w ciężkich przypadkach
• Osłabienie siły mięśniowej
• W skrajnych przypadkach drgawki i śpiączka

Objawy kardiologiczne

Nadmiar wapnia może wpływać na układ sercowo-naczyniowy poprzez:

• Zwapnienia zastawek sercowych i ścian naczyń krwionośnych
• Zaburzenia rytmu serca, szczególnie skracanie odcinka QT w EKG
• Rozwój nadciśnienia tętniczego
• Zwiększone ryzyko zawału serca i udaru mózgu

Diagnostyka nadczynności przytarczyc

Diagnostyka nadczynności przytarczyc opiera się na kombinacji badań laboratoryjnych, obrazowych i oceny klinicznej. Współczesne metody diagnostyczne pozwalają nie tylko na potwierdzenie rozpoznania, ale także na dokładne określenie przyczyny choroby i planowanie optymalnego leczenia.

Badania laboratoryjne

Podstawę diagnostyki stanowią badania biochemiczne surowicy krwi. Kluczowe jest oznaczenie stężenia wapnia całkowitego i zjonizowanego, fosforanów oraz parathormonu. W pierwotnej nadczynności przytarczyc charakterystyczny jest obraz podwyższonego lub nieprawidłowo wysokiego PTH przy jednoczesnej hiperkalcemii i hipofosfatemii.

Ważne jest, aby oznaczenia wykonywać w stanie prawidłowego nawodnienia pacjenta i po okresie wstrzymania leków mogących wpływać na gospodarkę wapniową. Badanie stężenia PTH powinno być wykonywane metodą immunochemiluminescencyjną z użyciem przeciwciał rozpoznających pełną cząsteczkę hormonu (intact PTH).

Dodatkowe badania laboratoryjne obejmują oznaczenie stężenia 25(OH)D3 w celu wykluczenia niedoboru witaminy D, który może wpływać na interpretację wyników, oraz oznaczenie wydalania wapnia z moczem w dobowej zbiórce moczu.

Badania obrazowe

Po potwierdzeniu biochemicznym rozpoznania nadczynności przytarczyc konieczne jest przeprowadzenie badań obrazowych w celu lokalizacji zmienionych gruczołów. Standardowo rozpoczyna się od ultrasonografii szyi, która pozwala na ocenę wielkości i struktury przytarczyc oraz wykrycie ewentualnych zmian ogniskowych.

Scyntygrafia przytarczyc z użyciem 99mTc-MIBI (sestamibi) jest wysokospecjalistycznym badaniem, które pozwala na identyfikację nadczynnych gruczołów dzięki ich zwiększonemu wychwytu znacznika. Czułość tego badania w przypadku pojedynczych gruczolaków sięga 87%, choć jest niższa przy zmianach mnogich.

W przypadkach trudnych diagnostycznie mogą być wykorzystane dodatkowe metody obrazowania, takie jak tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny czy PET-CT. U pacjentów kwalifikowanych do reoperacji może być konieczne wykonanie selektywnej flebografii z oznaczeniem stężenia PTH w krwi żylnej odpływającej z różnych regionów szyi.

Ocena powikłań

Kompleksowa diagnostyka nadczynności przytarczyc musi obejmować także ocenę potencjalnych powikłań choroby. Wykonuje się badanie densytometryczne kości w celu wykrycia osteoporozy, ultrasonografię jamy brzusznej dla wykluczenia kamicy nerkowej oraz ocenę funkcji nerek poprzez oznaczenie stężenia kreatyniny i szacowanie filtracji kłębuszkowej.

Leczenie farmakologiczne nadczynności przytarczyc

Farmakoterapia nadczynności przytarczyc obejmuje różne grupy leków, których wybór zależy od typu choroby, jej nasilenia oraz stanu ogólnego pacjenta. Nowoczesne leczenie farmakologiczne pozwala na skuteczną kontrolę objawów i zapobieganie powikłaniom u pacjentów, którzy nie mogą być poddani leczeniu chirurgicznemu lub jako terapia pomostowa przed operacją.

Kalcymimetyki

Kalcymimetyki stanowią przełomową grupę leków w leczeniu nadczynności przytarczyc. Głównym przedstawicielem tej grupy jest cynakalcet (cinacalcet), dostępny w Polsce pod nazwami handlowymi Mimpara, Cinacalcet Accord, Cinacalcet Aurovitas oraz inne preparaty generyczne. Cynakalcet działa jako alosteryczny aktywator receptorów wapniowych (CaSR) na powierzchni komórek przytarczyc, zwiększając ich wrażliwość na wapń pozakomórkowy.

Mechanizm działania cynakalcetu polega na naśladowaniu efektu podwyższonego stężenia wapnia we krwi, co prowadzi do zmniejszenia wydzielania PTH bez konieczności rzeczywistego zwiększania poziomu wapnia. Jest to szczególnie korzystne u pacjentów z hiperkalcemią.

W leczeniu wtórnej nadczynności przytarczyc u dorosłych pacjentów dializowanych cynakalcet stosuje się w dawce początkowej 30 mg raz dziennie, stopniowo zwiększając ją co 2-4 tygodnie do maksymalnie 180 mg dziennie, w zależności od poziomu PTH. U dzieci powyżej 3 lat dawka początkowa wynosi maksymalnie 0,2 mg/kg masy ciała raz dziennie.

W pierwotnej nadczynności przytarczyc i raku przytarczyc cynakalcet stosuje się w dawce początkowej 30 mg dwa razy dziennie, z możliwością zwiększania dawki co 2-4 tygodnie do maksymalnie 90 mg cztery razy dziennie.

Bisfosfoniany

Bisfosfoniany są szeroko stosowane w leczeniu powikłań kostnych nadczynności przytarczyc. Główne substancje czynne z tej grupy to alendronina (Fosamax, Alendromax), ibandronian (Bonviva, Ibandronic Acid), zoledronian (Zometa, Aclasta) oraz risedronian (Actonel).

Bisfosfoniany działają poprzez hamowanie aktywności osteoklaów, komórek odpowiedzialnych za resorpcję tkanki kostnej. Dzięki temu zmniejszają uwalnianie wapnia z kości do krwiobiegu i pomagają w zapobieganiu osteoporozie oraz patologicznym złamaniom kości.

Zoledronian podawany dożylnie jest szczególnie skuteczny w przypadkach ciężkiej hiperkalcemii, gdzie może być stosowany jako terapia pierwszego rzutu. Doustne bisfosfoniany są używane w długoterminowej profilaktyce powikłań kostnych u pacjentów z łagodną do umiarkowanej nadczynnością przytarczyc.

Kalcytonina

Kalcytonina (Miacalcic, Calsynar) to hormon produkowany przez komórki C tarczycy, który obniża stężenie wapnia we krwi poprzez hamowanie resorpcji kostnej i zwiększanie wydalania wapnia przez nerki. W nadczynności przytarczyc kalcytonina jest szczególnie przydatna w leczeniu ostrych stanów hiperkalcemicznych, gdzie zapewnia szybki, choć krótkotrwały efekt hipokacemiczny.

Kalcytonina może być podawana podskórnie, domięśniowo lub w formie aerozolu donosowego. Jej działanie jest szybkie ale krótkotrwałe, co czyni ją idealną do terapii ratunkowej w przełomie hiperkalcemicznym.

Preparaty wiążące fosforany

W leczeniu wtórnej nadczynności przytarczyc, szczególnie u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, kluczową rolę odgrywają preparaty wiążące fosforany w przewodzie pokarmowym. Do najważniejszych należą węglan wapnia (Calcium Carbonate), octan wapnia (Calcium Acetate), węglan lantanu (Fosrenol) oraz sevelamer (Renagel, Renvela).

Te leki działają poprzez wiązanie fosforanów pochodzących z pożywienia w jelicie, zapobiegając ich wchłanianiu i tym samym zmniejszając hiperfosfatemię, która jest jedną z głównych przyczyn wtórnej nadczynności przytarczyc.

Aktywne metabolity witaminy D

W terapii wtórnej nadczynności przytarczyc stosuje się aktywne postacie witaminy D, takie jak kalcytriol (Rocaltrol), alfakalcydol (Alfa D3, One-Alfa) czy parycalcytol (Zemplar). Te preparaty bezpośrednio wpływają na przytarczyce, hamując produkcję PTH i pomagając w normalizacji gospodarki wapniowo-fosforanowej.

Actywne metabolity witaminy D są szczególnie ważne u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, gdzie zdolność nerek do aktywacji witaminy D jest znacznie ograniczona.

Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne pozostaje metodą z wyboru w przypadku pierwotnej nadczynności przytarczyc, oferując możliwość całkowitego wyleczenia u większości pacjentów. Współczesna chirurgia przytarczyc charakteryzuje się wysoką skutecznością, przekraczającą 95% w ośrodkach specjalistycznych.

Wskazania do leczenia operacyjnego

Zgodnie z wytycznymi międzynarodowych towarzystw endokrynologicznych, bezwzględnymi wskazaniami do paratyreoidektomii są objawowa nadczynność przytarczyc z potwierdzonymi powikłaniami oraz bezobjawowa postać choroby u pacjentów spełniających określone kryteria, takie jak wiek poniżej 50 lat, stężение wapnia przekraczające o więcej niż 1 mg/dl górną granicę normy, osteoporoza lub znaczne obniżenie filtracji kłębuszkowej.

Techniki operacyjne

W przypadku pojedynczego gruczolaka, który stanowi około 85% przypadków PNP, wykonuje się selektywną paratyreoidektomię z usunięciem tylko zmienionego gruczołu. Przy rozroście wszystkich przytarczyc stosuje się subtotalną paratyoreoidektomię, pozostawiając fragment jednego gruczołu o masie około 50-60 mg, lub totalną paratyreoidektomię z autotransplantacją fragmentu gruczołu do mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego przedramienia.

Nowoczesna chirurgia przytarczyc często wykorzystuje śródoperacyjne monitorowanie poziomu PTH, co pozwala na potwierdzenie radykalności zabiegu jeszcze w trakcie operacji. Spadek stężenia PTH o więcej niż 50% w ciągu 10-20 minut po usunięciu gruczołu wskazuje na sukces operacyjny.

Powikłania nadczynności przytarczyc

Nieleczona nadczynność przytarczyc może prowadzić do szeregu poważnych powikłań zdrowotnych, które znacząco wpływają na jakość życia pacjentów i mogą zagrażać życiu.

Powikłania kostne

Przewlekła hiperkalcemia i nadmierna produkcja PTH prowadzą do progresywnej utraty masy kostnej. Rozwija się osteoporoza, szczególnie widoczna w kości korowej, co znacznie zwiększa ryzyko złamań patologicznych. Charakterystyczne są złamania kręgów, żeber oraz kości długich przy niewielkich urazach.

Powikłania nerkowe

Przewlekła hiperkalcemia uszkadza nerki na kilka sposobów. Może prowadzić do powstawania kamicy nerkowej, nefrocalcynozy (odkładania się kryształów wapnia w tkance nerkowej) oraz postępującej niewydolności nerek. U części pacjentów rozwija się moczówka prosta nefrogenna, objawiająca się poliurią i polidypsją.

Powikłania sercowo-naczyniowe

Nadmiar wapnia sprzyja zwapnieniu zastawek sercowych i ścian naczyń krwionośnych, co może prowadzić do zaburzeń rytmu serca, nadciśnienia tętniczego oraz zwiększonego ryzyka zawału serca i udaru mózgu. Przełom hiperkalcemiczny może doprowadzić do zagrażającej życiu arytmii.

Powikłanie	Częstość występowania	Objawy kliniczne
Osteoporoza	40-50% pacjentów	Bóle kostne, złamania patologiczne
Kamica nerkowa	18-35% pacjentów	Kolka nerkowa, krwiomocz
Depresja	20-30% pacjentów	Zaburzenia nastroju, apatia
Nadciśnienie	40-60% pacjentów	Podwyższone ciśnienie krwi

Rokowanie i monitorowanie

Rokowanie w nadczynności przytarczyc jest zazwyczaj bardzo dobre, szczególnie przy wczesnym rozpoznaniu i odpowiednim leczeniu. Skuteczność leczenia chirurgicznego pierwotnej nadczynności przytarczyc przekracza 95% w ośrodkach specjalistycznych, a większość pacjentów odzyskuje pełną sprawność po operacji.

Pacjenci po leczeniu operacyjnym wymagają regularnego monitorowania poziomu wapnia, fosforu i PTH, początkowo co kilka miesięcy, a następnie raz w roku. Ważne jest także okresowe wykonywanie badań densytometrycznych dla oceny odbudowy masy kostnej oraz kontrola funkcji nerek.

W przypadku wtórnej nadczynności przytarczyc rokowanie zależy przede wszystkim od możliwości leczenia choroby podstawowej. U pacjentów dializowanych nowoczesne leczenie farmakologiczne pozwala na skuteczną kontrolę objawów i zapobieganie powikłaniom kostno-stawowym.

Bibliografia

1. Yeh MW, Ituarte PH, Zhou HC, Nishimoto S, Liu IL, Harari A, Haigh PI, Adams AL. Incidence and prevalence of primary hyperparathyroidism in a racially mixed population. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(3):1122-1129. DOI: 10.1210/jc.2012-4022 PMID: 23418315
2. Block GA, Martin KJ, de Francisco AL, Turner SA, Avram MM, Suranyi MG, Hercz G, Cunningham J, Abu-Alfa AK, Messa P, Coyne DW, Locatelli F, Cohen RM, Evenepoel P, Moe SM, Fournier A, Braun J, McCary LC, Zani VJ, Olson KA, Drüeke TB, Goodman WG. Cinacalcet for secondary hyperparathyroidism in patients receiving hemodialysis. N Engl J Med. 2004;350(15):1516-1525. DOI: 10.1056/NEJMoa031633 PMID: 15071126
3. Wilhelm SM, Wang TS, Ruan DT, Lee JA, Asa SL, Duh QY, Doherty GM, Herrera MF, Pasieka JL, Perrier ND, Silverberg SJ, Solórzano CC, Sturgeon C, Tublin ME, Udelsman R, Carty SE. The American Association of Endocrine Surgeons Guidelines for Definitive Management of Primary Hyperparathyroidism. JAMA Surg. 2016;151(10):959-968. DOI: 10.1001/jamasurg.2016.2310 PMID: 27532368
4. Walker MD, Silverberg SJ. Primary hyperparathyroidism. Nat Rev Endocrinol. 2018;14(2):115-125. DOI: 10.1038/nrendo.2017.104 PMID: 28885621
5. Khan AA, Hanley DA, Rizzoli R, Bollerslev J, Young JEM, Rejnmark L, Thakker R, D’Amour P, Paul T, Van Uum S, Shrayyef MZ, Goltzman D, Kaiser S, Cusano NE, Bouillon R, Mosekilde L, Kung AW, Rao SD, Bhadada SK, Clarke BL, Liu J, Duh Q, Lewiecki EM, Bandeira F, Eastell R, Marcocci C, Silverberg SJ, Udelsman R, Davison KS, Potts JT Jr, Brandi ML, Bilezikian JP. Primary hyperparathyroidism: review and recommendations on evaluation, diagnosis, and management. A Canadian and international consensus. Osteoporos Int. 2017;28(1):1-19. DOI: 10.1007/s00198-016-3716-2 PMID: 27613721