Leki na cukrzycę – przewodnik
Cukrzyca to przewlekła choroba metaboliczna charakteryzująca się podwyższonym poziomem glukozy we krwi. Jej leczenie obejmuje zarówno podejście niefarmakologiczne (odpowiednia dieta, regularna aktywność fizyczna), jak i farmakoterapię z wykorzystaniem różnych grup leków przeciwcukrzycowych. Każda z tych grup ma swój specyficzny mechanizm działania, zalety, wady oraz wskazania do stosowania. Ważny jest dobór odpowiedniej terapii dostosowanej do indywidualnych potrzeb pacjenta, etapu rozwoju choroby oraz chorób współistniejących. Nowoczesne podejście do leczenia cukrzycy koncentruje się nie tylko na obniżaniu poziomu glukozy we krwi, ale także na zmniejszaniu ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, ochronie nerek oraz poprawie jakości życia pacjenta.

Cukrzyca typu 2 – istota choroby
Cukrzyca typu 2 to najczęstszy typ cukrzycy, który charakteryzuje się postępującym charakterem. W początkowym etapie rozwoju choroby mamy do czynienia z insulinoopornością, czyli stanem, w którym tkanki organizmu nie reagują prawidłowo na działanie insuliny. Trzustka próbuje kompensować ten stan poprzez zwiększone wydzielanie insuliny, co prowadzi do hiperinsulinemii. Z czasem komórki beta trzustki ulegają wyczerpaniu, co skutkuje zmniejszeniem wydzielania insuliny i postępującą hiperglikemią.
Postępujący charakter cukrzycy typu 2 wymaga dostosowania leczenia do aktualnego etapu rozwoju choroby. Początkowo może wystarczyć modyfikacja stylu życia i dieta, następnie włącza się leki doustne, by ostatecznie, gdy zawiodą inne metody, sięgnąć po insulinoterapię.
Leki stosowane w terapii cukrzycy typu 2
Metformina – lek pierwszego wyboru
Metformina należy do grupy pochodnych biguanidu i jest lekiem pierwszego wyboru w terapii cukrzycy typu 2. Jej główne działanie polega na zmniejszeniu wątrobowej produkcji glukozy oraz zwiększeniu wrażliwości tkanek obwodowych na insulinę.
Mechanizm działania:
- Hamuje wątrobową produkcję glukozy
- Zwiększa wrażliwość tkanek na insulinę
- Zmniejsza wchłanianie glukozy z przewodu pokarmowego
- Pozytywnie wpływa na gospodarkę lipidową
Zalety:
- Nie powoduje hipoglikemii (gdy stosowana w monoterapii)
- Nie prowadzi do przyrostu masy ciała, a nawet może sprzyjać jej redukcji
- Poprawia profil lipidowy (obniża poziom trójglicerydów i LDL, zwiększa HDL)
- Działa korzystnie na układ sercowo-naczyniowy
Działania niepożądane:
- Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego (nudności, biegunka, bóle brzucha)
- Metaliczny posmak w ustach
- Rzadko kwasica mleczanowa (głównie przy nieprzestrzeganiu przeciwwskazań)
Przeciwwskazania:
- Niewydolność nerek (eGFR < 30 ml/min/1,73m²)
- Ciężka niewydolność wątroby
- Niewydolność oddechowa
- Niewydolność serca (zaawansowana)
- Nadużywanie alkoholu
- Odwodnienie, ciężkie infekcje, wstrząs
Metformina jest dostępna w wielu preparatach, takich jak Glucophage, Siofor, Metformax, Formetic, o różnych dawkach (500 mg, 850 mg, 1000 mg) oraz w formach o przedłużonym uwalnianiu (XR, SR).
Pochodne sulfonylomocznika
Pochodne sulfonylomocznika działają poprzez stymulację komórek beta trzustki do zwiększonego wydzielania insuliny, niezależnie od aktualnego stężenia glukozy we krwi.
Główni przedstawiciele:
- Glimepiryd (Amaryl, Diaril, Glibetic)
- Gliklazyd (Diaprel MR, Diabrezide, Diazidan)
- Glipizyd (Glibenese GITS)
- Glikwidon (Glurenorm)
Zalety:
- Szybkie działanie obniżające poziom glukozy
- Łatwe dawkowanie
- Doświadczenie w stosowaniu (wieloletnie)
- Dostępność preparatów o zmodyfikowanym uwalnianiu
Wady:
- Mogą powodować hipoglikemię
- Przyrost masy ciała
- Z czasem tracą skuteczność (wtórna nieskuteczność)
- Możliwe interakcje z innymi lekami
Ze względu na ryzyko hipoglikemii i przyrostu masy ciała, a także pojawienie się nowszych leków przeciwcukrzycowych, pochodne sulfonylomocznika są obecnie rzadziej stosowane jako leki pierwszego rzutu.
Inhibitory SGLT-2 (flozyny)
Inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT-2) to stosunkowo nowa grupa leków przeciwcukrzycowych. Ich działanie polega na blokowaniu reabsorpcji glukozy w nerkach, co prowadzi do zwiększonego wydalania glukozy z moczem.
Główni przedstawiciele:
- Empagliflozyna (Jardiance)
- Dapagliflozyna (Forxiga)
- Kanagliflozyna (Invokana)
- Ertugliflozyna (Steglatro)
Mechanizm działania:
- Obniżenie progu nerkowego dla glukozy (z około 180-200 mg/dl do około 140 mg/dl)
- Zwiększone wydalanie glukozy z moczem (nawet do 70-80 g/dobę)
- Utrata kalorii (około 280-320 kcal/dobę)
Korzyści:
- Redukcja masy ciała
- Obniżenie ciśnienia tętniczego
- Działanie kardioprotekcyjne i nefroprotekcyjne
- Niezależność od insuliny (działanie pozatrzustkowe)
- Niskie ryzyko hipoglikemii przy monoterapii
Działania niepożądane:
- Infekcje dróg moczowych i narządów płciowych
- Zwiększone ryzyko kwasicy ketonowej (choć rzadko)
- Ryzyko odwodnienia i hipotensji
- Zwiększone ryzyko amputacji kończyn dolnych (głównie kanagliflozyna)
Flozyny wykazują dodatkowe korzyści poza obniżaniem poziomu cukru we krwi. Zmniejszają ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca oraz spowalniają progresję choroby nerek. Jest to szczególnie ważne, gdyż choroby sercowo-naczyniowe i nefropatia to najczęstsze powikłania cukrzycy.
Leki inkretynowe
Do leków inkretynowych zaliczamy dwie główne grupy:
1. Agoniści receptora GLP-1
Agoniści receptora GLP-1 naśladują działanie naturalnego hormonu – glukagonopodobnego peptydu-1, który stymuluje wydzielanie insuliny w sposób zależny od poziomu glukozy we krwi.
Główni przedstawiciele:
- Liraglutyd (Victoza)
- Semaglutyd (Ozempic – postać iniekcyjna, Rybelsus – postać doustna)
- Dulaglutyd (Trulicity)
- Eksenatyd (Byetta, Bydureon)
- Liksysenatyd (Lyxumia)
Zalety:
- Niskie ryzyko hipoglikemii
- Redukcja masy ciała
- Działanie kardioprotekcyjne
- Hamowanie apetytu i opóźnianie opróżniania żołądka
- Niektóre preparaty podawane tylko raz w tygodniu
Wady:
- Podawane głównie w formie iniekcji (z wyjątkiem doustnego semaglutydu)
- Dolegliwości żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty, biegunka)
- Wysoki koszt terapii
- Przeciwwskazania przy chorobach trzustki
Nowością w tej grupie jest tirzepatyd (Mounjaro) – podwójny agonista receptorów GIP i GLP-1, który wykazuje jeszcze silniejsze działanie niż pozostałe leki z tej grupy, zarówno w zakresie obniżania glikemii, jak i redukcji masy ciała.
2. Inhibitory DPP-4 (gliptyny)
Inhibitory dipeptydylopeptydazy-4 hamują enzym rozkładający naturalne inkretyny, zwiększając tym samym ich stężenie we krwi.
Główni przedstawiciele:
- Sitagliptyna (Januvia)
- Wildagliptyna (Galvus)
- Linagliptyna (Trajenta)
- Saksagliptyna (Onglyza)
Zalety:
- Stosowane doustnie
- Neutralne względem masy ciała
- Niskie ryzyko hipoglikemii
- Dobra tolerancja
Wady:
- Umiarkowane obniżenie glikemii
- Możliwe działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego
- Możliwe zwiększenie ryzyka niewydolności serca (saksagliptyna)
Pozostałe grupy leków przeciwcukrzycowych
Inhibitory alfa-glukozydazy
Akarboza (Glucobay) jest głównym przedstawicielem tej grupy. Hamuje enzymy rozkładające węglowodany złożone w jelicie, co spowalnia wchłanianie glukozy po posiłku.
Zalety:
- Zmniejszenie hiperglikemii poposiłkowej
- Brak ryzyka hipoglikemii w monoterapii
- Może być stosowana u osób starszych
Wady:
- Częste dolegliwości żołądkowo-jelitowe (wzdęcia, biegunka)
- Umiarkowana skuteczność w obniżaniu HbA1c
- Konieczność przyjmowania z pierwszym kęsem posiłku
Pochodne tiazolidynodionu (glitazony)
Pioglitazon jest jedynym przedstawicielem tej grupy dostępnym obecnie na rynku. Zwiększa wrażliwość tkanek na insulinę poprzez aktywację receptorów PPAR-gamma.
Zalety:
- Silne działanie uwrażliwiające na insulinę
- Pozytywny wpływ na profil lipidowy
- Niskie ryzyko hipoglikemii
Wady:
- Retencja płynów i obrzęki
- Przyrost masy ciała
- Zwiększone ryzyko złamań kości
- Przeciwwskazania przy niewydolności serca
Insulinoterapia w cukrzycy typu 2
Insulinoterapia w cukrzycy typu 2 jest zwykle wprowadzana, gdy leki doustne i iniekcyjne inne niż insulina przestają być skuteczne w kontrolowaniu poziomu glukozy we krwi. Może być również wprowadzona wcześniej w przypadku:
- Znacznie podwyższonego poziomu glukozy przy rozpoznaniu
- Ciąży
- Ostrych sytuacji (zawał, udar, ciężka infekcja)
- Zabiegu operacyjnego
- Zaostrzenia niewydolności nerek lub wątroby
W cukrzycy typu 2 insulinoterapię najczęściej rozpoczyna się od wprowadzenia insuliny bazowej (długodziałającej), podawanej raz dziennie, zazwyczaj wieczorem. Jeśli taka terapia nie zapewnia dobrej kontroli glikemii, dodaje się insulinę szybkodziałającą do posiłków.
Rodzaje insuliny:
- Insuliny szybkodziałające (Humalog, NovoRapid, Apidra)
- Insuliny krótkodziałające (Actrapid, Gensulin R, Humulin R)
- Insuliny o pośrednim czasie działania (Insulatard, Gensulin N, Humulin N)
- Insuliny długodziałające (Lantus, Levemir, Tresiba)
- Mieszanki insulinowe (Mixtard, Gensulin M, Humalog Mix)
Wady insulinoterapii:
- Ryzyko hipoglikemii
- Przyrost masy ciała
- Konieczność wykonywania iniekcji
- Potrzeba regularnego monitorowania glikemii
Strategie leczenia cukrzycy typu 2
Obecnie leczenie cukrzycy typu 2 opiera się na indywidualizacji terapii, która uwzględnia następujące czynniki:
- Wiek pacjenta i przewidywaną długość życia
- Czas trwania cukrzycy
- Ryzyko hipoglikemii
- Obecność powikłań makro- i mikronaczyniowych
- Choroby współistniejące (szczególnie sercowo-naczyniowe i nerkowe)
- Preferencje pacjenta i koszty leczenia
Etapy leczenia farmakologicznego
- Pierwszy etap: metformina jako leczenie początkowe wraz z modyfikacją stylu życia.
- Drugi etap: w przypadku nieosiągnięcia celu terapeutycznego dodaje się drugi lek. Wybór zależy od indywidualnych czynników:
- U osób z chorobą sercowo-naczyniową lub wysokim ryzykiem jej wystąpienia – inhibitor SGLT-2 lub agonista receptora GLP-1
- U osób z przewlekłą chorobą nerek – inhibitor SGLT-2
- U osób z otyłością – agonista receptora GLP-1 lub inhibitor SGLT-2
- U osób z niskim ryzykiem hipoglikemii – inhibitor DPP-4, inhibitor SGLT-2 lub agonista receptora GLP-1
- U osób z ograniczonymi środkami finansowymi – pochodna sulfonylomocznika
- Trzeci etap: jeśli terapia dwulekowa nie jest skuteczna, dodaje się trzeci lek z innej grupy lub insulinę bazową.
- Czwarty etap: intensyfikacja insulinoterapii lub dodanie agonisty receptora GLP-1.
Monitorowanie skuteczności leczenia
Kluczowym parametrem oceny skuteczności leczenia cukrzycy jest hemoglobina glikowana (HbA1c), która odzwierciedla średni poziom glukozy we krwi z ostatnich 2-3 miesięcy. Zalecane wartości HbA1c zależą od indywidualnych czynników, ale ogólnie przyjmuje się:
- ≤ 7,0% (53 mmol/mol) dla większości dorosłych pacjentów
- < 6,5% (48 mmol/mol) dla pacjentów z krótkim czasem trwania cukrzycy, długim oczekiwanym czasem życia i brakiem znaczących chorób sercowo-naczyniowych
- < 8,0% (64 mmol/mol) dla pacjentów w podeszłym wieku, z licznymi chorobami współistniejącymi i krótkim oczekiwanym czasem życia
Poza HbA1c monitoruje się także:
- Glikemię na czczo i poposiłkową
- Funkcję nerek (eGFR, albuminuria)
- Parametry lipidowe
- Ciśnienie tętnicze
- Masę ciała
Czy leki na cukrzycę są refundowane?
Większość leków przeciwcukrzycowych jest refundowana w różnym stopniu, zależnie od grupy lekowej i wskazań. Metformina jest refundowana dla wszystkich pacjentów z cukrzycą typu 2. Pochodne sulfonylomocznika również mają wysoki poziom refundacji. W przypadku nowszych leków, takich jak inhibitory SGLT-2 czy agoniści receptora GLP-1, refundacja może być ograniczona do pacjentów spełniających określone kryteria, np. z chorobą sercowo-naczyniową lub przewlekłą chorobą nerek.
Jak brać leki na cukrzycę?
Sposób przyjmowania leków przeciwcukrzycowych zależy od konkretnego preparatu:
- Metformina – najlepiej przyjmować w trakcie lub po posiłku, aby zmniejszyć działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego. Formy o przedłużonym uwalnianiu (XR, SR) można przyjmować raz dziennie, zwykle wieczorem.
- Pochodne sulfonylomocznika – zwykle przed posiłkami. Glimepiryd najczęściej przyjmuje się przed pierwszym głównym posiłkiem dnia. Formy o przedłużonym uwalnianiu (np. Diaprel MR) można przyjmować raz dziennie.
- Inhibitory SGLT-2 – można przyjmować niezależnie od posiłków, najlepiej rano.
- Inhibitory DPP-4 – większość można przyjmować niezależnie od posiłków.
- Agoniści receptora GLP-1 – różne schematy dawkowania: niektóre podaje się raz dziennie (Victoza), inne raz w tygodniu (Ozempic, Trulicity).
- Akarboza – musi być przyjmowana z pierwszym kęsem posiłku.
Zawsze należy stosować się do zaleceń lekarza i informacji zawartych w ulotce dla pacjenta.
Czy leki na cukrzycę mogą powodować przyrost masy ciała?
Niektóre leki przeciwcukrzycowe mogą prowadzić do przyrostu masy ciała, podczas gdy inne są neutralne pod tym względem lub nawet sprzyjają jej redukcji:
- Mogą powodować przyrost masy ciała: insulina, pochodne sulfonylomocznika, glitazony.
- Neutralne względem masy ciała: inhibitory DPP-4, akarboza.
- Mogą sprzyjać redukcji masy ciała: metformina, inhibitory SGLT-2, agoniści receptora GLP-1.
Przy doborze terapii u pacjentów z nadwagą lub otyłością lekarz powinien uwzględniać wpływ leków na masę ciała.
Czy można odstawić leki na cukrzycę po normalizacji poziomu cukru?
Cukrzyca typu 2 jest chorobą przewlekłą o postępującym charakterze, dlatego zwykle nie zaleca się przerywania farmakoterapii po osiągnięciu docelowych wartości glikemii. W niektórych przypadkach, szczególnie przy znacznej redukcji masy ciała i zmianie stylu życia, możliwe jest zmniejszenie dawek leków lub nawet ich odstawienie, ale zawsze pod ścisłą kontrolą lekarza i przy regularnym monitorowaniu poziomu glukozy.
Które leki na cukrzycę powodują hipoglikemię?
Ryzyko hipoglikemii związane jest głównie z lekami zwiększającymi wydzielanie insuliny niezależnie od poziomu glukozy we krwi:
- Insulina (najwyższe ryzyko)
- Pochodne sulfonylomocznika (umiarkowane ryzyko)
- Glinidy (umiarkowane ryzyko)
Niskie ryzyko hipoglikemii lub jej brak występuje przy stosowaniu:
- Metforminy
- Inhibitorów DPP-4
- Inhibitorów SGLT-2
- Agonistów receptora GLP-1 (w monoterapii)
- Akarbozy
- Glitazonów
Czy leki na cukrzycę mogą chronić przed powikłaniami sercowo-naczyniowymi?
Tak, niektóre nowsze leki przeciwcukrzycowe wykazują działanie kardioprotekcyjne niezależne od ich wpływu na glikemię:
- Inhibitory SGLT-2 (empagliflozyna, kanagliflozyna, dapagliflozyna) – zmniejszają ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca oraz progresji przewlekłej choroby nerek. Empagliflozyna dodatkowo zmniejsza ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych.
- Agoniści receptora GLP-1 (liraglutyd, semaglutyd, dulaglutyd) – zmniejszają ryzyko poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych (zawał serca, udar) szczególnie u osób z chorobą sercowo-naczyniową.
Te korzyści obserwowano w dużych badaniach klinicznych i są one uwzględniane w aktualnych wytycznych leczenia cukrzycy typu 2.
Czy leki na cukrzycę wchodzą w interakcje z innymi lekami?
Tak, niektóre leki przeciwcukrzycowe mogą wchodzić w interakcje z innymi lekami:
- Metformina – może wchodzić w interakcje z jodowymi środkami kontrastowymi, niektórymi antybiotykami i lekami przeciwnowotworowymi.
- Pochodne sulfonylomocznika – mogą wchodzić w interakcje z lekami przeciwzakrzepowymi, niektórymi antybiotykami, lekami przeciwzapalnymi, co może zwiększać ryzyko hipoglikemii.
- Inhibitory SGLT-2 – ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu z diuretykami ze względu na ryzyko odwodnienia.
Zawsze należy informować lekarza o wszystkich przyjmowanych lekach, aby uniknąć potencjalnych interakcji.