Wirus HPV – co to jest, typy, objawy, diagnostyka i leczenie

Wirus brodawczaka ludzkiego (HPV – Human Papilloma Virus) to powszechny patogen, z którym kontakt ma około 80% aktywnych seksualnie osób w ciągu życia. Istnieje ponad 200 typów tego wirusa, z których część może powodować łagodne zmiany (np. brodawki skórne, kurzajki), a inne prowadzą do rozwoju groźnych nowotworów złośliwych, takich jak rak szyjki macicy, rak jamy ustnej, gardła, krtani, odbytu czy prącia. Największe niebezpieczeństwo związane z HPV polega na tym, że zakażenie przez wiele lat może nie dawać żadnych objawów, a w tym czasie wirus może powodować zmiany, które mogą prowadzić do rozwoju nowotworu.

Czym jest wirus HPV?

Wirus brodawczaka ludzkiego należy do rodziny Papillomaviridae. Jest to niewielki wirus DNA, który wykazuje tropizm do komórek nabłonkowych skóry i błon śluzowych. Materiał genetyczny wirusa to DNA o wielkości około 8000 par zasad. Genom HPV tworzą geny wczesne (E, early) oraz późne (L, late).

Późne geny L1 i L2 odpowiadają za syntezę białek otoczki, natomiast wczesne geny E1 i E2 za replikację genomu HPV. Szczególne znaczenie mają onkoproteiny E5, E6 i E7, które biorą udział w procesie transformacji nowotworowej. Białko E4 umożliwia interakcję z keratynami, co powoduje widoczny efekt w postaci zmian brodawkowatych.

Wirusa HPV odkryto po raz pierwszy w latach 50. XX wieku. Przełomowe badania w latach 80. i 90. przeprowadził niemiecki wirusolog profesor Harald zur Hausen, który odkrył związek między wirusem HPV a rakiem szyjki macicy. Za swoje badania otrzymał w 2008 roku Nagrodę Nobla w dziedzinie medycyny.

Typy wirusa HPV

Ze względu na ich potencjał onkogenny, typy wirusa HPV można podzielić na:

Typy wysokiego ryzyka (onkogenne)

Najczęściej spotykane wysokoonkogenne typy HPV to:

• HPV 16 i 18 – odpowiadają za około 70% przypadków raka szyjki macicy
• HPV 31, 33, 45, 52, 58 – odpowiadają za około 20% przypadków raka szyjki macicy
• Inne typy wysokiego ryzyka: 35, 39, 51, 56, 59, 66, 68

Typy te mają zdolność integracji z DNA człowieka, co może prowadzić do transformacji nowotworowej zakażonych komórek.

Typy niskiego ryzyka (nieonkogenne)

Najczęściej spotykane niskoonkogenne typy HPV to:

• HPV 6 i 11 – odpowiedzialne za około 90% przypadków brodawek płciowych (kłykcin kończystych)
• Inne typy niskiego ryzyka: 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81

Te typy wirusa zazwyczaj powodują łagodne zmiany i rzadko są związane z rozwojem nowotworów.

Drogi zakażenia wirusem HPV

Wirus HPV przenosi się głównie poprzez:

1. Kontakty seksualne – jest to najczęstsza droga zakażenia. Do infekcji może dojść podczas stosunku waginalnego, analnego lub oralnego. Co ważne, pełny stosunek seksualny nie jest konieczny do zakażenia – wystarczy kontakt skórny z okolicami intymnymi (skin-to-skin genital contact).
2. Kontakt bezpośredni ze zmianami na skórze lub błonach śluzowych – dotyczy to przede wszystkim brodawek skórnych.
3. Drogę wertykalną – podczas porodu może dojść do zakażenia noworodka przez matkę będącą nosicielką wirusa. Prawdopodobieństwo, że zarażona matka przekaże infekcję HPV noworodkowi wynosi około 60%.

Warto podkreślić, że w odróżnieniu od innych zakażeń przenoszonych drogą płciową, użycie prezerwatywy nie chroni całkowicie przed zakażeniem HPV, a jedynie zmniejsza jego ryzyko. Wynika to z faktu, że wirus może znajdować się na skórze w miejscach nieosłoniętych prezerwatywą.

Objawy zakażenia wirusem HPV

Zakażenie wirusem HPV często przebiega bezobjawowo. Większość infekcji (około 80-90%) ustępuje samoistnie w ciągu 1-2 lat dzięki prawidłowej odpowiedzi układu immunologicznego. Jednak w niektórych przypadkach zakażenie przechodzi w formę przewlekłą, co zwiększa ryzyko rozwoju chorób, w tym nowotworów.

Objawy zakażenia HPV mogą być różne w zależności od typu wirusa:

Zmiany łagodne

1. Brodawki zwykłe (kurzajki) – najczęściej wywołane przez HPV typu 2, 4, 7
   • Występują głównie na dłoniach i palcach
   • Mają postać grudkowych zmian o nierównej powierzchni
   • Średnica do kilku milimetrów
2. Brodawki podeszwowe – powodowane przez HPV typu 1, 2
   • Występują na podeszwach stóp
   • Mogą być bolesne, zwłaszcza podczas chodzenia
3. Brodawki płaskie (młodocianych) – wywołane przez HPV typu 3, 10, 27, 28
   • Płaskie, gładkie zmiany, występujące najczęściej na twarzy
   • Często układają się liniowo w miejscach zadrapań
4. Kłykciny kończyste (brodawki narządów płciowych) – powodowane głównie przez HPV typu 6, 11
   • Występują w okolicy narządów płciowych, odbytu, rzadziej w jamie ustnej
   • Mają postać różowych, kalafiorowatych guzków
   • Mogą być pojedyncze lub mnogie
   • Zwykle nie powodują bólu, ale mogą swędzieć lub krwawić
5. Brodawczaki krtani – powodowane przez HPV typu 6, 11
   • Mogą powodować chrypkę, trudności w oddychaniu

Zmiany przednowotworowe i nowotworowe

1. Zmiany dysplastyczne szyjki macicy – mogą prowadzić do raka szyjki macicy
   • Zwykle nie dają objawów i są wykrywane podczas badania cytologicznego
   • Klasyfikowane jako CIN (śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy) I, II lub III stopnia
2. Rak szyjki macicy – głównie związany z HPV typu 16, 18
   • Wczesne objawy: nieprawidłowe krwawienia (pomiędzy miesiączkami, po stosunku)
   • Późne objawy: ból w podbrzuszu, problemy z oddawaniem moczu, obrzęk nóg
3. Rak jamy ustnej i gardła – związany głównie z HPV typu 16
   • Objawy: przewlekły ból gardła, problemy z przełykaniem, guzek na szyi
4. Rak odbytu – związany głównie z HPV typu 16, 18
   • Objawy: krwawienie z odbytu, ból, obecność guza
5. Rak prącia – związany głównie z HPV typu 16
   • Objawy: zmiany na skórze prącia, owrzodzenia, krwawienie

Diagnostyka zakażenia HPV

Diagnostyka HPV obejmuje różne metody w zależności od lokalizacji zmian i podejrzewanego typu wirusa:

Badania cytologiczne

Cytologia (test Papanicolaou, tzw. cytologia konwencjonalna lub płynna – LBC) to podstawowe badanie przesiewowe w kierunku zmian przednowotworowych i raka szyjki macicy. Polega na pobraniu i ocenie komórek z tarczy i kanału szyjki macicy. Badanie to pozwala na wykrycie nieprawidłowych komórek, ale nie identyfikuje bezpośrednio wirusa HPV.

Testy molekularne

Testy DNA HPV wykrywają materiał genetyczny wirusa w pobranych próbkach. Są bardziej czułe niż cytologia i mogą wykryć obecność wirusa zanim pojawią się widoczne zmiany komórkowe. Dzielą się na:

• Testy identyfikujące obecność HPV wysokiego ryzyka (HR-HPV)
• Testy różnicujące konkretne typy HPV (genotypowanie)

Kolposkopia

Badanie z użyciem kolposkopu (rodzaj mikroskopu) pozwala na dokładną ocenę szyjki macicy, pochwy i sromu. Jest wykonywane, gdy wyniki cytologii lub testów HPV są nieprawidłowe. Podczas kolposkopii można również pobrać wycinki do badania histopatologicznego.

Badania histopatologiczne

Polegają na ocenie mikroskopowej wycinka tkanki pobranego z podejrzanej zmiany. Jest to najdokładniejsza metoda diagnostyczna, pozwalająca na ostateczne rozpoznanie zmian przednowotworowych i raka.

Badania obrazowe

W przypadku podejrzenia zaawansowanego procesu nowotworowego wykonuje się badania obrazowe (USG, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny), które pozwalają określić stopień zaawansowania choroby.

Leczenie zakażenia HPV

Obecnie nie istnieje specyficzny lek przeciwwirusowy, który eliminowałby zakażenie HPV z organizmu. Leczenie skupia się głównie na usuwaniu zmian wywołanych przez wirusa oraz wspieraniu układu odpornościowego.

Leczenie zmian łagodnych

1. Brodawki skórne i brodawki narządów płciowych:
   • Krioterapia (wymrażanie ciekłym azotem)
   • Elektrokoagulacja (zniszczenie tkanki prądem elektrycznym)
   • Laseroterapia
   • Leki miejscowe: kwas salicylowy, kwas trichlorooctowy, podofilotoksyna, imikwimod
2. Brodawczaki krtani:
   • Usunięcie chirurgiczne
   • Laseroterapia

Leczenie zmian przednowotworowych

1. Dysplazja szyjki macicy:
   • Konizacja (wycięcie stożkowe części szyjki macicy)
   • LEEP/LLETZ (wycięcie zmiany pętlą elektrochirurgiczną)
   • Ablacja (zniszczenie zmienionej tkanki)

Leczenie zmian nowotworowych

Leczenie nowotworów związanych z HPV zależy od typu i stopnia zaawansowania choroby i może obejmować:

• Chirurgiczne usunięcie guza
• Radioterapię
• Chemioterapię
• Leczenie skojarzone

Warto podkreślić, że nawet po skutecznym leczeniu zmian, wirus może pozostawać w organizmie, co stwarza ryzyko nawrotu choroby.

Profilaktyka zakażenia HPV

Profilaktyka zakażenia HPV obejmuje:

Profilaktyka pierwotna

1. Szczepienia przeciwko HPV – to najskuteczniejsza metoda zapobiegania zakażeniom HPV i związanym z nimi chorobom. Dostępne są trzy rodzaje szczepionek:
   • Dwuwalentna (Cervarix): chroni przed HPV typu 16 i 18
   • Czterowalentna (Silgard/Gardasil): chroni przed HPV typu 6, 11, 16, 18
   • Dziewięciowalentna (Gardasil 9): chroni przed HPV typu 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58
   Szczepienia są najbardziej skuteczne, gdy są wykonywane przed rozpoczęciem aktywności seksualnej. W Polsce od 1 czerwca 2023 roku dostępne są bezpłatne szczepienia przeciwko HPV dla dzieci w wieku 12 i 13 lat.
2. Ograniczenie liczby partnerów seksualnych
3. Stosowanie prezerwatyw – zmniejsza ryzyko zakażenia, choć nie eliminuje go całkowicie

Profilaktyka wtórna

1. Regularne badania cytologiczne – zaleca się, aby kobiety wykonywały badanie cytologiczne regularnie:
   • Co 3 lata w przypadku konwencjonalnej cytologii
   • Co 5 lat w przypadku cytologii płynnej z testem HPV
2. Testy HPV – coraz częściej włączane do programów badań przesiewowych

HPV u mężczyzn

Choć wirus HPV jest powszechnie kojarzony z chorobami kobiecymi, mężczyźni również mogą zostać zakażeni i rozwinąć choroby związane z HPV.

Objawy HPV u mężczyzn

1. Brodawki narządów płciowych (kłykciny kończyste) – występują na penisie, mosznie, w okolicy odbytu
2. Zmiany przednowotworowe i rak prącia
3. Rak odbytu
4. Nowotwory głowy i szyi – szczególnie rak jamy ustnej i gardła

Diagnostyka HPV u mężczyzn

Nie istnieją rutynowe badania przesiewowe w kierunku HPV u mężczyzn. Diagnostyka jest zazwyczaj wykonywana w przypadku wystąpienia objawów:

• Badanie wzrokowe i badanie palpacyjne narządów płciowych
• Anoskopia w przypadku zmian w okolicy odbytu
• Testy molekularne (PCR) wykrywające DNA wirusa

Leczenie HPV u mężczyzn

Podobnie jak u kobiet, nie istnieje leczenie eliminujące wirusa z organizmu. Leczenie skupia się na usuwaniu zmian wywołanych przez HPV oraz leczeniu nowotworów:

• Leczenie miejscowe brodawek płciowych
• Leczenie operacyjne w przypadku zmian nowotworowych

HPV a ciąża

Zakażenie HPV u kobiet w ciąży wymaga szczególnej uwagi:

1. Wpływ na ciążę – samo zakażenie HPV nie wpływa negatywnie na przebieg ciąży, jednak zmiany chorobowe wywołane przez wirusa mogą wymagać leczenia
2. Transmisja wirusa do dziecka – do zakażenia dziecka może dojść podczas porodu, gdy matka ma aktywne zmiany w drogach rodnych. Ryzyko to jest jednak stosunkowo niewielkie
3. Leczenie w ciąży – niektóre metody leczenia zmian wywołanych przez HPV mogą być bezpiecznie stosowane w ciąży, ale decyzja o podjęciu leczenia zawsze powinna być indywidualnie dostosowana do każdej pacjentki
4. Poród – w przypadku obecności dużych zmian w drogach rodnych może być zalecane cięcie cesarskie, aby zmniejszyć ryzyko zakażenia dziecka

Bibliografia

1. de Sanjosé S, Brotons M, Pavón MA. The natural history of human papillomavirus infection. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2018;47:2-13. DOI: 10.1016/j.bpobgyn.2017.08.015 PMID: 28964706
2. Schiffman M, Doorbar J, Wentzensen N, et al. Carcinogenic human papillomavirus infection. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16086. DOI: 10.1038/nrdp.2016.86 PMID: 27905473
3. World Health Organization. WHO guideline for screening and treatment of cervical pre-cancer lesions for cervical cancer prevention, second edition. Geneva: World Health Organization; 2021. License: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. NCBI
4. Lei J, Ploner A, Elfström KM, et al. HPV Vaccination and the Risk of Invasive Cervical Cancer. N Engl J Med. 2020;383(14):1340-1348. DOI: 10.1056/NEJMoa1917338 PMID: 32997908