Wycofanie leku Phelinun z obrotu – błąd na etykiecie fiolki z proszkiem

Główny Inspektor Farmaceutyczny wydał decyzję o wycofaniu z obrotu leku Phelinun (Melphalanum) z powodu błędnie nadrukowanych informacji na etykiecie. Decyzja dotyczy serii produktu dostępnej na polskim rynku.

Podstawowe informacje o decyzji

Data wydania: 11 grudnia 2025 r.
Numer decyzji: 44/WC/ZW/2025
Organ wydający: Główny Inspektor Farmaceutyczny

kobieta w czasie chemioterapii

Szczegóły wycofywanego produktu

ParametrWartość
Nazwa produktuPhelinun (Melphalanum)
Dawka200 mg
PostaćProszek i rozpuszczalnik do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji
Opakowanie1 fiolka proszku + 1 fiolka 40 ml rozpuszczalnika
GTIN08051739320404
Podmiot odpowiedzialnyADIENNE S.r.l. S.U., Caponago, Włochy

Wycofana seria

Numer seriiTermin ważności
24P01231.03.2026
Reklama

Charakterystyka leku Phelinun

Substancja czynna

Phelinun zawiera melfalan (melphalan) – lek cytostatyczny z grupy lek alkilujących stosowany w chemioterapii nowotworów.

Wskazania do stosowania

Melfalan jest stosowany w leczeniu:

  • Szpiczaka plazmocytowego (mnogie szpiczaka)
  • Zaawansowanych nowotworów jajnika
  • Niektórych rodzajów chłoniaków
  • W wysokich dawkach jako przygotowanie do przeszczepu szpiku kostnego

Mechanizm działania

Melfalan działa poprzez uszkodzenie DNA komórek nowotworowych, co prowadzi do zahamowania ich podziału i wzrostu. Jako lek alkilujący, tworzy wiązania kowalencyjne z DNA, co skutkuje śmiercią komórek nowotworowych.

Przyczyna wycofania – szczegóły wady jakościowej

Opis problemu

Na etykiecie naklejonej na fiolkę z proszkiem wykryto błędnie nadrukowane informacje dotyczące:

Nieprawidłowe informacje na etykiecie:

  • Zawartość substancji czynnej: podano 50 mg melfalanu zamiast prawidłowych 200 mg
  • Objętość rozpuszczalnika: podano 10 ml zamiast prawidłowych 40 ml
  • Stężenie końcowe: podano 5 mg/ml (na podstawie błędnych danych)

Prawidłowe informacje:

  • Jedna fiolka proszku zawiera 200 mg melfalanu
  • Do rekonstytucji należy użyć 40 ml rozpuszczalnika
  • Stężenie końcowe po rekonstytucji wynosi 5 mg/ml

Gdzie znajdują się prawidłowe informacje

Pomimo błędu na etykiecie fiolki z proszkiem, prawidłowe informacje są zawarte w:

  • Nazwie produktu na etykiecie
  • Etykiecie rozpuszczalnika
  • Opakowaniu zewnętrznym (kartoniku)
  • Ulotce dołączonej do leku

Ryzyko związane z wadą

Potencjalne konsekwencje

Błędna informacja na etykiecie może prowadzić do:

  • Nieprawidłowego przygotowania leku – użycie niewłaściwej ilości rozpuszczalnika
  • Podania błędnej dawki – zbyt wysokie lub zbyt niskie stężenie leku
  • Zagrożenia dla zdrowia pacjenta – szczególnie istotne w przypadku leku cytostatycznego o wąskim oknie terapeutycznym

Zakres decyzji GIF

Główny Inspektor Farmaceutyczny zadecydował o:

  1. Wycofaniu z obrotu serii 24P012 na terenie całej Polski
  2. Zakazie wprowadzania do obrotu tej serii produktu
  3. Nadaniu rygoru natychmiastowej wykonalności – decyzja obowiązuje od momentu doręczenia

Informacje dla podmiotów zajmujących się obrotem lekami

Obowiązki hurtowni i aptek

Zgodnie z przepisami, produkty lecznicze nieodpowiadające wymaganiom jakościowym:

  • Podlegają natychmiastowemu wycofaniu z obrotu
  • Nie mogą być stosowane
  • Podlegają zniszczeniu (chyba że organ zezwoli na inne wykorzystanie)

Dezaktywacja w systemie

Podmiot odpowiedzialny jest zobowiązany do:

  • Wycofania niepowtarzalnego identyfikatora produktu z systemu monitorowania obrotu produktami leczniczymi
  • Oznaczenia produktu jako wycofany w systemie

Inne serie objęte dochodzeniem

W trakcie postępowania wyjaśniającego podmiot odpowiedzialny potwierdził wystąpienie tej samej wady w czterech seriach dystrybuowanych na rynek polski, austriacki i grecki:

SeriaTermin ważnościStatus na polskim rynku
24P01231.03.2026Dostępna – objęta wycofaniem
24P00531.12.2025Analiza dostępności
23P00231.05.2024Przedawniona w momencie zgłoszenia
23P00331.10.2024Przedawniona w momencie zgłoszenia

Co zrobić w przypadku posiadania wadliwej serii?

Dla pacjentów

Jeśli posiadasz lek Phelinun z serii 24P012:

  • Nie stosuj tego leku
  • Skontaktuj się z lekarzem lub farmaceutą
  • Zwróć produkt do apteki

Dla pracowników służby zdrowia

  • Sprawdź numery serii posiadanych opakowań
  • Wycofaj wadliwy produkt z obiegu
  • Poinformuj pacjentów, którym mógł zostać wydany ten lek
  • Zgłoś posiadanie wadliwej serii do odpowiednich organów

Kontekst międzynarodowy

Wycofanie leku Phelinun seria 24P012 zostało również przeprowadzone w Grecji, co potwierdza skoordynowane działania organów nadzoru w ramach Unii Europejskiej.

Podsumowanie

Wycofanie leku Phelinun z obrotu jest działaniem prewencyjnym mającym na celu ochronę zdrowia pacjentów. Błąd w oznakowaniu produktu leczniczego stosowanego w chemioterapii nowotworów może prowadzić do poważnych konsekwencji zdrowotnych. Decyzja Głównego Inspektora Farmaceutycznego zapewnia, że wadliwa seria nie będzie stosowana u pacjentów w Polsce.


Źródło: Decyzja nr 44/WC/ZW/2025 Głównego Inspektora Farmaceutycznego z dnia 11 grudnia 2025 r.

Niniejszy artykuł nie jest poradą medyczną i ma charakter wyłącznie informacyjny.